Введение к работе
Актуальность темы. Бронхиальная астма как одно из наиболее распространённых хронических заболеваний в детском возрасте (10-12% популяции) является серьезной проблемой современной медицины (Геппе Н.А., Каганов С.Ю., 2002). Широкая распространенность бронхиальной астмы, а также возрастание удельного веса этого заболевания, особенно среди детского населения привело к тому, что проблема бронхиальной астмы рассматривается Всемирной Организацией Здравоохранения как приоритетная (GINA - Global INitiative for Asthma). Особенно актуальным для педиатрии явилось появление общероссийского медицинского документа – научно-практической Национальной программы по бронхиальной астме у детей (Национальная программа 2008).
Современное медикаментозное лечение (современные ингаляционные глюкокортикостероиды, b2- агонисты, комбинированные препараты, антилейкотриеновые препараты) и совершенствование средств доставки этих препаратов в дыхательные пути привело к уменьшению удельного веса больных с тяжелой БА и существенному расширению социальной адаптации и физической активности больных с данной патологией (Балаболкин И.И., Тарасова И.В., 2009). Вместе с тем, базовое фармакологическое лечение приводит к ряду побочных эффектов: ингаляционные глюкокортикостероиды, особенно в высоких дозах, вызывают нарушение роста и метаболизма костной ткани, остеопороз, дисфонию, кандидоз дыхательных путей, рефлекторный кашель и бронхоспазм, диссеминированную герпетическую инфекцию. При лечении кромонами возможен кашель и усиление бронхообструкции. При лечении b2–агонистами пролонгированного действия нередко возникает тахикардия, аритмии, увеличение пульсового давления, мышечный тремор, головокружение, головная боль, кардиалгия, потливость, повышение или понижение артериального давления (Княжеская Н.П., 2006, Лазарева Н.Б., Прозорова В.К., Архипов В.В., 2008). В тоже время известно, что методы немедикаментозного восстановительного лечения (рефлексотерапия, нормобарическая гипооксигенация, галотерапия и др.), согласно целому ряду клинических исследований весьма эффективны при терапии бронхиальной астмы (Геппе Н.А., Каганов С.Ю., 2002, Намазова-Баранова Л.С. с соавт., 2011). В научно-практической программе «Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения и профилактика» (2008) отмечено, что немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы хорошо сочетаются с базисной терапией; позволяют уменьшить объем и длительность применения лекарственных препаратов; психологически хорошо переносятся детьми; при правильно выбранных показаниях не приводят к каким-либо осложнениям.
Основное лечебное действие методов немедикаментозного лечения состоит в том, чтобы путём максимально достижимого устранения причиннозначимых факторов внешней среды и применения методов тренирующей немедикаментозной терапии восстановить собственные саногенетические возможности организма, добиться компенсации биологических дефектов, которые на этапе клинически выраженной БА стали механизмами патогенеза, и добиться ремиссии БА при максимальном сокращении объёма лекарственной терапии или полной отмены лекарств. Лекарственная терапия действует на клеточном и субклеточном уровне, она либо добавляет недостающее, либо убирает избыточное. Тогда как немедикаментозная терапия – всегда организменное воздействие, работа на систему. Немедикаментозное лечение – это тренирующий метод, направленный на реставрацию того, что существовало до болезни, то есть восстановление нормального соотношения всех систем (Новик Г.А., 2001, Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., 2006; Barnes, 1998; Wang Y. et al 2006).
Среди немедикаментозных методов нет таких, которые можно рассматривать как панацею для лечения больных БА (Частная аллергология …, 2001, Новик Г.А. 2001, Эфендиева К.Е 2005, Алексеева А.А. и соавт 2007). Каждый метод немедикаментозного лечения имеет свои показания и противопоказания, без учёта которых невозможно добиться ощутимого положительного результата. При правильном отборе больных для назначения тех или иных методов немедикаментозного лечения и при хорошей технике выполнения лечебных процедур хороший и отличный отдалённый (через 1–1,5 года) результат достигается у 60–80 % больных. (Новик Г.А., 2001; Алексеева А.А. и соавт., 2007).
Однако использование немедикаментозных методов лечения, а также их сочетание с медикаментозной терапией недостаточно подтверждено контролируемыми клиническими исследованиями. В связи с вышесказанным, актуальным можно считать изучение возможности применения немедикаментозных методов для повышения эффективности лечения. Это требует разработки системного подхода к выбору адекватных комплексов немедикаментозной и медикаментозной терапии, что, безусловно, повысит эффективность лечения.
Цель исследования:
Повысить эффективность лечения детей с бронхиальной астмой путем использования немедикаментозных методов в комплексной терапии.
Задачи исследования:
1. Разработать оригинальную методику ингаляционных проверочных тестов с возрастающими концентрациями NaCl для выявления и определения степени выраженности неспецифической гиперреактивности бронхов у детей с бронхиальной астмой.
2. Определить возможность применения ингаляционных проверочных тестов с возрастающими концентрациями NaCl, а также эндоназальных проверочных тестов с возрастающей концентрацией неинфекционного аллергена для оптимизации выбора немедикаментозных методов лечения у детей с бронхиальной астмой.
3. Изучить и сопоставить влияние на специфическую чувствительность и неспецифическую гиперреактивность дыхательных путей различных методов немедикаментозного лечения (галотерапия, нормобарическая гипооксигенация, иглорефлексотерапия) и медикаментозных методов (блокатора лейкотриеновых рецепторов-монтелукаста, специфическую иммунотерапию).
4. Изучить эффективность выбранных методов немедикаментозного и медикаментозного лечения с помощью анализа количества вызовов скорой помощи и госпитализаций у детей с бронхиальной астмой, наблюдающихся в ЦВЛ.
Научная новизна:
Впервые использованы оригинальные ингаляционные проверочные тесты с возрастающими концентрациями NaCl для определения адекватности выбранного медикаментозного или немедикаментозного лечения.
Впервые изучено влияние нормобарической гипооксигенации на неспецифическую гиперреактивность и специфическую чувствительность дыхательных путей, а также на степень контроля основных симптомов бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей с бронхиальной астмой легкого течения (в соответствии с рекомендациями GINA).
Впервые изучено и сопоставлено влияние специфической иммунотерапии с аллергоидами Фосталь, рефлексотерапии и монтелукаста на специфическую чувствительность слизистых оболочек носа и степень контроля основных симптомов бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей с бронхиальной астмой легкого течения.
Впервые изучено влияние курсов плацебо-контроля рефлексотерапией, нормобарической гипооксигенацией на динамику неспецифической гиперреактивности бронхов (по данным ингаляционных проверочных тестов с гипертоническими растворами NaCl) у детей с аллергической бронхиальной астмой.
Практическая значимость:
-
Разработаны и внедрены методы сочетанного медикаментозного и восстановительного лечения у детей с бронхиальной астмой
-
Показана возможность применения ингаляционных проверочных тестов с возрастающими концентрациями NaCl для выявления НГБР с целью выбора и оценки эффективности изолированного и комплексного лечения бронхиальной астмы у детей
-
Предложена программа по использованию средств немедикаментозного лечения у больных с бронхиальной астмой, в зависимости от фазы заболевания, сопутствующей аллергической и неаллергической патологи.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение ингаляционных проверочных тестов с возрастающими концентрациями NaCl и эндоназальных проверочных тестов с возрастающими концентрациями неинфекционного аллергена позволяет оценить степень выраженности неспецифической гиперреактивности и специфической чувствительности дыхательных путей, а также помогает осуществить выбор и объективизацию оценки эффективности лечения у детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом.
-
Методы немедикаментозного восстановительного лечения (нормобарическая гипооксигенация, рефлексотерапия),специфическая иммунотерапия и монтелукаст эффективны в снижении неспецифической гиперреактивности и специфической чувствительности дыхательных путей; комплексное лечение позволяет существенно повысить степень контроля симптомов бронхиальной астмы у детей.
-
Использование средств немедикаментозного восстановительного лечения в сочетании с базовой медикаментозной терапией (ИГКС , недокромил натрия, монтелукаст, пролонгированные В2-агонисты) позволяет существенно снизить количество вызовов скорой помощи и частоту госпитализаций детей с бронхиальной астмой.
Личный вклад автора в получении результатов. Автором произведены: планирование диссертации, разработка формализованных информационных бланков (ФИБ), для изучения различных аспектов диагностики и лечения бронхиальной астмы. Доля участия автора в сборе информации - 80 %, а в анализе и обобщении материала – 100 %. Отдельные исследования выполнены совместно со специалистами ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава, Центра восстановительного лечения для детей с аллергическими заболеваниями Московского административного района Санкт-Петербурга. Самостоятельно выполнены все проверочные тесты и спирометрические исследования.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на следующих конгрессах:
-
X Международный конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» посвященного 100-летию со дня рождения академика АМН А.Д.Адо, 2009 г.
-
III Всероссийская Конференция «Аллергология и иммунология для практической педиатрии», 2010 г.
-
V Российский форум «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний», 2011 г., Санкт-Петербург
-
«Проблемы и перспективы развития современной медицины», Гомель, 2011г.
-
IV Всероссийская Конференция «Аллергология и иммунология для практической педиатрии», Москва, 2011 г.
-
Проект по диссертации представлен на конкурс молодых ученых Союза педиатров России. Получил дипломы 1 и 2 степени (под руководством д.м.н. профессора Сусловой Г.А.), Санкт-Петербург, 2011г.
Реализация результатов исследования. Основные результаты работы используются при проведении практических занятий с врачами на кафедре реабилитологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава. Метод ИПТ с возрастающими концентрациями NaCl для объективизации выбора противорецидивного лечения у детей с аллергической бронхиальной астмой внедрен в работу СПбГУЗ «Биосвязь 3», ГБОУ ВПО СПбГПМА клиническая больница.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 17 таблицами. Список литературы содержит 185 источников, в том числе 66 зарубежных авторов.
