Введение к работе
Актуальность темы. Аллергический ринит (АР) – одно из самых распространённых аллергических заболеваний человека, обуславливающее различные ограничения в его физических, психологических и социальных аспектах жизни, являющееся причиной существенного снижения качества жизни, нарушений сна и, в тяжелых случаях, создающее проблемы в обучении и профессиональной карьере больного (Голевцова З.Ш. с соавт.,2005; Староха А.В., 2009; , et al., 2012; , ., 2013; . et al.,2013; ., et al, 2013). Частота АР неуклонно растёт (. et al., 2013). За последние 20 лет она возросла среди взрослого населения в три раза (Agawa T. et al., 2007), среди населения в целом – в 4-6 раз. Отмечается тенденция к учащению начала заболевания в молодом возрасте (Баранова Н.И., 2009; Galassi C., 2006; . et al., 2013).
Аллергический ринит не должен рассматриваться как лёгкое безобидное заболевание, т.к. часто он выступает предвестником и предрасполагающим фактором развития более тяжёлых, нередко инвалидизирующих заболеваний (. et al., 2013; . et al., 2013). Так, многие исследователи, отмечают тесную взаимосвязь АР и бронхиальной астмы (БА) и отрицательное влияние АР на течение БА. (Bousquent J. et al., 2008; Rosseau M.C.,2011). Доказано, что больные, страдающие АР имеют в 5-6 раз более высокий риск развития БА (. et al., 2013). Частота сочетания АР и БА указывает на общность их патогенетических механизмов возникновения и развития, Последние годы всё чаще высказывается мнение о том, что АР и БА представляют собой глобальное аллергическое воспаление, тотально поражающее респираторный тракт и усугубляющее течение друг друга (. et al., 2007; Rosseau M.C., 2011; , ., 2013; . et al., 2013). Данный факт объясняется единством эмбриологического происхождения, наличием особенностей анатомического строения и морфо - функциональных характеристик верхних и нижних отделов дыхательных путей (Быков В.Л., 2004; Holgate S.T. еt al., 2004).
Сопутствующий АР у больных БА рассматривается как фактор, индуцирующий обострения, утяжеляюший течение БА, повышающий усточивость к проводимой терапии и не позволяющий достичь качественного контроля течения заболевания (Rosseau M.C., 2011; ., 2012). Однако исследований, изучающих влияние БА на течение АР, - практически нет.
В вопросах терапии больных с сочетанной патологией (АР и БА) преобладают рекомендации по использованию медикаментозных средств: лечение АР базируется на подходах и схемах, сформулированных в Международном консенсусе лечения АР (2000) и ARIA (2008), а БА – на данных Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA,2006).Это предусматривает увеличение лекарственной нагрузки на пациента, что крайне нежелательно. Возникла необходимость поиска других методов лечения с минимизацией приема лекарственных препаратов. Токсикологическая безопасность, хорошая сочетаемость с базисной терапией, нетравматичность природных и преформированных физических методов лечения обуславливают перспективность их применения при сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей. Тем не менее, на сегодня вопросы комплексного использования природных и преформированных физических факторов в реабилитации больных АР ассоциированного с БА остаются малоизученными. Поэтому выполнение исследований в этом направлении будет не только актуальным, но и новым, имеющим большую научную и практическую значимость.
ЦЕЛЬ: Клинико-лабораторное обоснование нового подхода к использованию пелоидотерапии в комплексном лечении больных аллергическим ринитом, ассоциированным с бронхиальной астмой, физическими факторами.
ЗАДАЧИ:
1. Изучить клинико-лабораторные особенности течения аллергического ринита при наличии сопутствующей бронхиальной астмы;
2. Разработать новый способ лечения аллергического ринита, ассоциированного с бронхиальной астмой, с помощью физических факторов и изучить его воздействие на клиническое течение этих заболеваний;
3. Исследовать влияние разработанного способа лечения на активность воспалительного процесса, состояние местного и системного иммунитета больных с сочетанной патологией;
4. Изучить воздействие лечения на функциональное состояние верхних и нижних дыхательных путей, частоту и выраженность мукоцилиарных нарушений покровного эпителия слизистой дыхательных путей;
5. Дать комплексную оценку результатам использования разработанного способа лечения у больных с сочетанной патологией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые показано, что ассоциация аллергического ринита с бронхиальной астмой изменяет характер течения аллергического ринита: усиливается выраженность воспаления в дыхательных путях, меняется клеточный состав покровного эпителия слизистой, снижается местная иммунологическая защита, меняется эозинофильный паттерн воспаления на эозинофильно - нейтрофильный, становится более выраженным нарушение проходимости верхних дыхательных путей.
Выявлено, что аппликации пелоида, назначенные в комплексе с преформированными физическими факторами, позволяют уменьшить выраженность клинических проявлений аллергического ринита и бронхиальной астмы. Однако при этом более выраженная позитивная динамика наблюдается со стороны нижних дыхательных путей, а со стороны верхних – не достигается полного восстановления покровного эпителия и проходимости полости носа, не полностью купируется воспалительный процесс.
Разработан новый подход к лечению больных с сочетанной патологией, оптимизирующий его результаты и базирующийся на принципе этапности, в виде: короткого курса элиминационной терапии на первом этапе и комплексного назначения физических факторов - на втором. Доказано, что такой подход позволяет без увеличения медикаментозной нагрузки существенно снизить активность воспалительного процесса в верхних и нижних дыхательных путях, повысить их местную иммунологическую защиту, восстановить проходимость, расширить показания к лечению за счет пациентов с тяжелым течением АР, достичь длительной ремиссии со стороны основного и сопутствующего заболеваний.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выполненное исследование показало целесообразность одновременного лечения заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Предложен способ лечения таких пациентов, новизна которого защищена патентом РФ на изобретение (Способ реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом № 2454088 от 27.06.2012 г.). Составлены методические рекомендации по лечению этих пациентов (Двухэтапное лечение больных бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом), утвержденные Федеральным медико - биологическим агентством 21.08.2013, Рег. №50-13. Практическое использование новой лечебной технологии позволяет достичь высоких и стойких позитивных результатов лечения ринита и бронхиальной астмы.
1. Ассоциация аллергического ринита и бронхиальной астмы сопровождается снижением выраженности клинической симптоматики аллергического ринита, которая происходит на фоне изменения его течения: усиления выраженности воспалительного процесса, морфологической перестройки со стороны покровного эпителия, изменения паттерна воспаления с эозинофильного на нейтрофильно - эозинофильный, снижения местной иммунологическая защиты, ухудшения проходимости полости носа.
2. Комплексное назначение аппликаций пелоида, токов надтональной частоты, ингаляций, лечебной физкультуры и массажа способствует улучшению клинического состояния больных, улучшению ряда показателей системного иммунитета, проходимости бронхов, повышению контролируемости бронхиальной астмы, но при этом выраженность противовоспалительного действия относительно верхних дыхательных путей незначительна, отсутствуют восстановление клеточного состава покровного эпителия слизистой и улучшение проходимости полости носа.
3. Двухэтапное лечение больных аллергическим ринитом ассоциированным с бронхиальной астмой, включающее элиминационные мероприятия на первом этапе и комплексное назначение физических факторов на втором, способствуют усилению местного противовоспалительного действия, восстановлению клеточного состава покровного эпителия дыхательных путей, улучшению проходимости полости носа, повышению эффективности лечения больных с тяжелым течением аллергического ринита, увеличению сохраняемости лечебного эффекта, снижению частоты последующих обострений.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока «Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Томск,2011), VII межрегиональной конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации» (Новосибирск, 2012), научно-практической конференции «Современные технологии санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации» (Томск, 2012), VI Всероссийской конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2013), на заседании кафедры оториноларингологии СибГМУ (2013), заседании Томского областного общества оториноларингологов (2013), на ученом совете ФГБУН ТНИИКиФ ФМБА РФ (2013).
ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Разработанная лечебная технология используется в лечебном процессе клиник ФГБУН «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства России», в работе клиники Томского филиала ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», 81 клинической больнице ФМБА г. Северска. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии и оториноларингологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России».
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 3 научных статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований. Материалы диссертационного исследования вошли в монографию «Пелоидотерапия больных бронхиальной астмой с сопутствующей патологией» (Томск, 2012. Глава 5).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций для практики, списка литературы, включающего 178 источников (из них 81 - отечественных и 97 -зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками и содержит 36 таблиц.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автором проводилось обследование ЛОР органов всех взятых в научную разработку пациентов с сочетанной патологией: сбор анамнеза и жалоб, диагностическая эндоскопия полости носа с оценкой выраженности воспалительных изменений, забор материала для получения риноцитологических данных, исследование проходимости верхних дыхательных путей методом передней активной риноманометрии.
Автором лично был выполнен набор здоровых лиц для получения нормативных значений клеточного состава мазков-отпечатков со слизистой носа и содержанию цитокинов в назальных смывах, а так же выполнен набор группы пациентов с изолированным аллергическим ринитом, проведено сопоставление результатов их обследования с таковыми у больных с сочетанной патологией. Весь фактический материал был проанализирован лично диссертантом: составлена компьютерная база данных, выполнены математическая обработка, написание статей, подготовка выступлений, оформление заявки на изобретение, методических рекомендаций, написание и оформление диссертации.
