Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Демографическую ситуацию в России большинство специалистов оценивают как критическую (Серов В.Н. и соавт., 1997). Преобладание смертности, в том числе перинатальной, над рождаемостью по прогнозам демографов, сохранится и в первое десятилетие XXI века. Большинство всех случаев перинатальной смерти составляет внутриутробная гибель плода (ВГП). С медицинской точки зрения важно то, что ВГП в силу своих осложнений представляет угрозу для последующих беременностей, полноценности потомства, а иногда - и жизни матери (Тимошенко Л.В., Клигерман М.М. 1990, Репина М.А. и соавт., 1991, Пестрикова Т.Ю., 1994, Салов И.А., 1998; Mazor М., 1995, Ragtsa А., 1994, Shaani S.K., 1994). Таким образом, проблема ВГП имеет значение и социальное, и медицинское. Выраженность осложнений ВГП прямо пропорциональна сроку гестации и продолжительности пребывания погибшего плодного яйца в матке. Задержке погибшего плода в матке и развитию различных расстройств, прежде всего коагулопатических, способствует возникающая, поданным различных ааторов (Российская И.М., 1967; Гуртовой Б.Л. и соавт., 1984; Чиладзе A3, и соавт., 1984; Пестрикова Т.Ю., 1982; H.G.Kerr, 1971; R.L.Hatch et al.1985; A.Ragusa et al.1994 и др.), в 10 - 30% случаев слабость родовой деятельности (инертность или гипоактивность матки). Знание механизмов развития этого нарушения и его возможная коррекция - необходимое условие для успешного лечения женщин с ВГП.
Формирование нарушений сократительной деятельности матки (СДМ) при ВГП -процесс, малоизученный до настоящего времени. Полагают, что ведущую роль в нем играет сохранение и после ВГП секреторной функции плаценты, а следовательно, продукция гормонов и иммунодепрессивных пептидов, ингибирующих СДМ, -прогестерона (П), трофобластического бета-і-гликопротеина (ТБГ), плаценто-специфического альфа-1-микроглобулина (ПАМГ) (Чиладзе А.З. и соавт., 1984; Винницкий О.И., 1986,1988; Зайцева И.В., Салов И.А., 1990; Беккер СМ.,1975; Spraitz, 1980; York А.С. et al., 1984; Kurster M., 1991). Это тем более важно, что уровень эстрогенов резко падает, т.к. их предшественники в большей мере вырабатываются надпочечниками плода (Siiteri Р.К. et MacDonald Р.С, 1996), вследствие чего возникает относительное преобладание прогестерона, которое способствует снижению моторной функции матта. В системе окситоцин - окситоциназа, активно участвующих в регуляции СДМ, также происходит дисбаланс. На фоне продолжающегося в трофобласте синтеза окситоциназы (ОЦ) прекращается синтез плодового окситоцина (ОТ), которому в настоящее время придается инициирующая сократительную активность роль, что поддерживает инертность матки при ВГП. Кроме того, имеются данные, подтверждающие влияние расстройств в системе гемостаза на
4 сократительную активность матки (Серов В.Н. и Макацария А.Д., 1987, Соколова И.В., 1990, Зайцев Л.М. и соавт., 1997, Кулаков В,И и соавт., 1997, SherG. et Statland В.Е., 1985). Этот фактор нельзя не учитывать при ВГП, когда эти расстройства ярко выражены.
Однако в осуществленных ранее научных исследованиях комплексного изучения механизмов формирования нарушений СДМ при ВГП не проводилось. Вопросы ранней диагностики и профилактики этих нарушений разработаны недостаточно. Используемые методы прерывания погибшей беременности не учитывают особенностей данной патологии и поэтому не всегда эффективны.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего исследования - изучение механизмов возникновения нарушений сократительной деятельности матки при внутриутробной гибели плода, разработка методов их профилактики и коррекции. В рамках поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Провести качественный и количественный анализ гистерограмм у беременных с ВГП.
-
Определить у беременных уровень секреции окситоцина и окситоциназы при ВГП и установить его влияние на СДМ.
-
Изучить особенности динамики прогестерона, кортизола, эстрадиола, дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови при ВГП и их влияние на СДМ.
4. Выполнить исследование, подтверждающее влияние гемокоагуляционных
расстройств при ВГП на СДМ.
5. Предложить на основании полученных данных современные методы коррекции
и профилактики нарушений СДМ при ВГП.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведенный клиника-эпидемиологический анализ позволил выявить особенности анамнеза, развития гестационного процесса, течения настоящего заболевания у беременных с внутриутробной гибелью плода, осложненной нарушениями сократительной деятельности матки. В ходе гистерографичесжсго исследования четко определена форма нарушений сократительной деятельности матки, способствующая внутриутробной задержке погибшего плода, - слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки). Установлена зависимость выраженности нарушений сократительной деятельности матки от длительности пребывания погибшего плода (эмбриона) в матке и гестационного срока: инертность матки наиболее выражена во II триместре на протяжении первых трех недель после гибели плода (эмбриона). Выявлено и статистически подтверждено, что возникновению инертности матки при
5 внутриутробной гибели плода способствует ситуация, при которой на фоне продолжающегося синтеза веществ, угнетающих сократительную деятельность матки, - прогестерона и окситоциназы, полностью исключены плодовые факторы, инициирующие маточную активность, - кортизол, дэгидроэпиандростерона сульфат, окситоцин. Доказана роль нарушений в системе гемостаза при внутриутробной гибели плода в угнетении сократительной деятельности матки за счет блока рецепторов мембран миометрия продуктами паракоагуляции. Для прерывания погибшей беременности предлагаются новые комбинации окситоцина, обзидана, гипертонического раствора натрия хлорида, различных лекарственных форм простагландинов, ламинариев и др. Принципиально новым является предложение включить в комплекс лечебных мероприятий по преодолению инертности матки при данной патологии коррекцию гемокоагуляцмокных осложнений.
Предложены дополнительные прогностические критерии инертности матки при внутриутробной гибели плода - определение соотношения прогестерон/эстрадиол; уровня продуктов паракоагуляции в крови, иммунного статуса.
С учетом данных о патогенетических механизмах слабости родовой деятельности при внутриутробной гибели плода разработан новый метод программированного прерывания погибшей беременности, который отвечает требованиям безопасности, доступности и простоты исполнения.
Так как повышение в крови уровня продуктов деградации фибрина и фибриногена является причинным фактором угнетения сократительной способности миометрия, в комплекс мероприятий по подготовке к прерыванию погибшей беременности предложено включить эфферентные методы терапии и медикаментозные средства, корригирующие нарушения в системе гемостаза.
Полученные данные расширяют возможность прогнозирования и коррекции нарушений сократительной активности миометрия при ВГП, что позволило значительно снизить процент осложнений при данной патологии.
