Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клиническом течение и терапии атопического дерматита 11
1.2. Физиотерапия атопического-дерматита 18
1.3. Использование инфракрасного импульсного лазерного излучения в дерматологии 22
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 28
2.2. Специальные методы исследования 33
2.2.1. Определение индексов тяжести патологического процесса 33
2.2.2. Оценка качества жизни больных 36
2.3. Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы 39
2.3.1. Исследование дермографизма 39
2.3.2. Исследование вегетативного статуса методом кардиоинтервалографии 40
2.4. Иммунологические методы исследования 40
2.5. Клинико-биохимические методы исследования 42
2.6. Методы и методики лечения 43
2.7. Методы статистического анализа 44
Глава 3. Применение инфракрасного лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты у больных с ограниченной формой атопического дерматита
3.1. Влияние лазеротерапии на клиническое течение атопического дерматита 45
3.2. Анализ влияния различных методических подходов лазеротерапии на отдельные показатели клеточного звена иммунитета 52
3.3. Анализ влияния различных методических подходов лазеротерапии на показатели гуморального иммунитета 57
3.4. Сравнительный анализ влияния различных методик лазеротерапии на вегетативный статус у пациентов с атопическим дерматитом 59
3.5. Клинико-биохимическое обследование больных с атопическим дерматитом до и после лазеротерапии 65
3.6. Исследование показателей качества жизни у пациентов с атопическим дерматитом под влиянием различных методов лечения 72
3.7. Терапевтическая эффективность различных методических подходов лазеротерапии 77
Глава 4. Сравнение отдаленных результатов лазеротерапии и традиционной терапии у пациентов с атопическим дерматитом
4.1. Отдаленные результаты различных методов лечения 79
4.2. Анализ эффективности превентивного применения лазеротерапии 81
Заключение 84
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Современные представления об этиологии, патогенезе, клиническом течение и терапии атопического дерматита
- Влияние лазеротерапии на клиническое течение атопического дерматита
- Клинико-биохимическое обследование больных с атопическим дерматитом до и после лазеротерапии
- Анализ эффективности превентивного применения лазеротерапии
Введение к работе
Актуальность работы
Атопический дерматит (АтД) - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи. По данным ВОЗ заболеваемость АтД за последнее десятилетие увеличилась в два раза и регистрируется у 5-20% населения планеты (Хаитов Р.М., Кубанова А.А., 2004; Proksch E. 2008; Thurmond R., 2009). В настоящее время в дерматологической практике применяются современные высокоэффективные фармакологические средства для лечения атопического дерматита, однако не у всех пациентов удается достичь выраженного стойкого терапевтического эффекта. Нерациональная терапия данного дерматоза различными лекарственными препаратами нередко приводит к существенной медикаментозной нагрузке, опасности развития побочных реакций или непереносимости лекарственных средств. В этой связи разработка эффективных методов немедикаментозного лечения пациентов с АтД представляется перспективной задачей (Кочергин Н.Г., 2009; Масюкова С.А., 2009; Короткий Н.Г., 2010; Takiguchi R., Tofte S., Simpson B. et al., 2007; Simon D., 2008; Sheinkopf L.E., 2008).
Лечение больных АтД представляет сложную проблему для специалистов различных специальностей (Хаитов Р.М., Кубанова А.А., 2002).
Несмотря на то, что в последние годы появились работы, свидетельствующие об эффективности применения различных видов фототерапии при атопическом дерматите (Хан М. А., 2006; Круглова Л.С., 2009; Олисова О. Ю., 2010), эта проблема еще далека от решения и требует дальнейшего изучения. В настоящее время имеются веские теоретические предпосылки для применения импульсное лазерноого излучения в режиме постоянно меняющейся частоты, обладающего иммуномодулирующим и вегетокорригирующим эффектами (Кончугова Т.В., 2008, 2010).
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Дать научное обоснование применения низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты в лечении и профилактике атопического дерматита.
Задачи исследования.
-
Выявить особенности влияния низкоэнергетического импульсного инфракрасного лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты на клеточный и гуморальный иммунитет у больных атопическим дерматитом.
-
Изучить влияние различных видов импульсной лазеротерапии на механизмы аллергизации и сенсибилизации, неспецифические факторы защиты у больных атопическим дерматитом.
-
В сравнительном аспекте исследовать влияние низкоэнергетической импульсной лазеротерапии в режиме постоянно меняющейся частоты на состояние вегетативной нервной системы.
-
Оценить терапевтическую и профилактическую эффективность лазеротерапии по данным непосредственных и отдаленных результатов с учетом качества жизни больных атопическим дерматитом.
Научная новизна
В работе впервые научно обосновано применение низкоэнергетического импульсного инфракрасного лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты у больных с различными клиническими формами атопического дерматита.
Установлено, что применение лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты в комплексном лечении больных атопическим дерматитом способствует коррекции дисбаланса клеточного и гуморального звеньев иммунитета, в том числе нормализации уровня общего иммуноглобулина Е.
Доказано десенсибилизирующее и противоаллергическое действие инфракрасного лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты, о чем свидетельствует восстановление функциональной активности нейтрофилов, достоверное снижение уровня гистамина и серотонина и нормализации количества эозинофилов в периферической крови.
Результатами проведенного исследования установлено, что низкоэнергетическая лазеротерапия в режиме постоянно меняющейся частоты оказывает более выраженное, по сравнению с лазерным излучением в режиме постоянной частоты, корригирующее влияние на вегетативную дисфункцию у больных атопическим дерматитом, что проявляется в устранении явлений гиперсимпатикотонии.
Доказано, что инфракрасное лазерное излучение в режиме постоянно меняющейся частоты обладает более высокой клинической эффективностью (92%), по сравнению с лазеротерапией с фиксированной частотой (74,3%), как при лихеноидной форме, так и при эритемато-сквамозной с лихенизацией форме, что подтверждается индексами тяжести процесса (ДИШС, SCORAD, BRS) и качества жизни (ДИКЖ) у больных атопическим дерматитом.
Установлена высокая профилактическая эффективность превентивных курсов применения низкоэнергетического лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты у больных атопическим дерматитом, что способствует удлинению периода ремиссии в 2 раза у 70% пациентов и сокращению в 2 раза количества обострений в год.
Практическая значимость и внедрение
Практическому здравоохранению предложен новый высокоэффективный метод лечения ограниченных форм атопического дерматита с помощью применения оптимизированных лазерных воздействий в виде использования режима постоянно меняющейся частоты.
Разработанный метод инфракрасной импульсной лазеротерапии в сочетании с медикаментозной терапией целесообразно назначать больным атопическим дерматитом при легкой и среднетяжелой степени тяжести патологического процесса независимо от клинической формы заболевания.
Предложенные способы терапии позволяют улучшить качество жизни больных атопическим дерматитом, сократить сроки терапии и снизить затраты на лечение в целом.
Новый метод безопасен, прост в осуществлении, предусматривает использование отечественной малогабаритной сертифицированной аппаратуры, в связи, с чем может быть рекомендован для применения при атопическом дерматите в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе специализированных кожно-венерологических диспансерах и отделениях больниц, в том числе в санаторно-курортных условиях.
Разработанные технологии внедрены в практику работы отделения физиотерапии реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ ВМ и К Росздрава», клиники ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова, кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, кафедре кожных и венерических болезней Тюменской Государственной Медицинской Академии.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение низкоэнергетического импульсного инфракрасного лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты положительного влияет на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных атопическим дерматитом.
-
Инфракрасное импульсное лазерное излучение в режиме постоянно меняющейся частоты обладает более выраженным, чем при фиксированной частоте вегетокорригирующим, десенсибилизирующим и противоаллергическим действием, положительно влияя на функциональные резервы организма больных атопическим дерматитом.
-
Инфракрасное импульсное лазерное излучение в режиме постоянно меняющейся частоты при локализации воздействий на область тимуса у больных атопическим дерматитом в период ремиссии обладает более выраженным профилактическим эффектом, чем традиционная лазеротерапия.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на:
- Ежемесячных городских симпозиумах по дерматовенерологии и смежным специальностям (г. Москва, 2009 - 2010);
- Международном конгрессе «Daily Beauty» (г. Москва, 2009);
- VII Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (г. Москва, 2010);
- IV Российской научно-практической конференции «Дерматологические чтения» (г. Санкт-Петербург, 2010);
- заседаниях кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 118 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 16 рисунками. Список литературы включает 165 источников (из них 105 отечественных и 60 зарубежных).
Современные представления об этиологии, патогенезе, клиническом течение и терапии атопического дерматита
Широкая распространенность, тенденция к росту заболеваемости, торпидное течение, в ряде случаев социальная дезадаптация определяют актуальность изучения вопросов этиологии, патогенеза и терапии больных атопическим дерматитом. Благодаря появлению, так называемого, западного стиля жизни (сокращение рождаемости, урбанизация, повышение социально-экономического статуса, рост числа инфекционных заболеваний, широкое использование антибиотиков и др.) атопический дерматит становится лидирующей патологией в экономически развитых странах [82, 84, 132, 145].
Имеющиеся в литературе данные показывают, что механизмы развития атонического дерматита достаточно сложны и многогранны. В последние годы расширились представления об АтД, однако существуют достаточно. разноречивые данные в отношении участия вегетативной и иммунной систем в развитии заболевания. На основании проведенных исследований не удается установить четких предикторов, указывающих на возможные варианты течения заболевания или определяющих прогностически тяжесть течения [21, 27, 29, 47].
На долю атопического дерматита приходится 30% от всех аллергических заболеваний. Термин «Атопический дерматит», предложенный в 1935г. M.S. Sulzberger, согласно «Международной классификации болезней Десятого пересмотра», применяется для обозначения аллергических поражений кожи у лиц с наследственной предрасположенностью, обусловленных атопией и реализующихся под влиянием различных факторов [34,123,130]. Наследственная отягощенность по атопии выявляется у 60-80% больных АтД и является одним из обязательных диагностических критериев [37, 76, 80, 123]. Выявлено, что у детей с атопическим дерматитом один из родителей страдает аллергией в 45-55% случаев. Когда аллергией страдают оба родителя, то вероятность развития- атопического дерматита у ребенка возрастает до 80 % [22, 32, 42, 122]. Кроме того, доказано, что.у 80% больных АтД прослеживается также наследственная, отягощенность по- таким атопическим заболеваниям, как бронхиальная астма, аллергический конъюнктивит, крапивница, вазомоторный ринит [49, 136, 165].
Согласно современным представлениям, этот дерматоз имеет генетически обусловленный характер, хроническое, рецидивирующее течение с определенными возрастными особенностями морфологии кожных высыпаний. У большинства больных дебют заболевания приходится на ранний детский возраст и у 45-50% продолжает персистировать и во. взрослом состоянии [139, 146, 149]: Атопический дерматит, в большей степени (66%) поражает женщин, чем мужчин (35%). По мнению многих исследований;, у жителей мегаполисов атопический дерматит встречается чаще, чем у жителей сельской местности и у служащих, занимающихся интеллектуальным трудом выше, чем у рабочих, что связано с психоэмоциональным перенапряжением и нарушением функционального состояния центральной нервной системы [91, 102, 131, 164].
В соответствие с согласительным документом по атопическому дерматиту [6, 97] для постановки диагноза необходимо наличие 3 и более обязательных и 3 и более дополнительных диагностических критериев. В клинической практике наиболее значимыми являются следующие признаки: зуд кожи, возрастные изменения характерных поражений кожи, хроническое рецидивирующее течение, наличие атопических заболеваний у пациента или у родственников, начало в раннем возрасте, сезонность обострений, ксероз, белый дермографизм, хейлит, повышение IgE и эозинофилия периферической крови [17, 120, 128, 140].
По мнению большинства исследователей в развитие заболевания ведущую роль по прежнему играют пищевые аллергены и аэроаллергены. Также среди триггерных факторов, вызывающих сенсибилизацию организма, у пациентов с АтД, следует отметить, ирританты, гормональные факторы, психо-эмоциональные стрессы, климатические факторы, инфекции; полютанты [77, 148]. При атопическом дерматите может быть я раздельное влияние этих факторов? на патогенез- и их разнообразное сочетание при наличии? действия; множественных факторов- внешней среды, плохой экологической; обстановки,, провоцирующих, начало, последующие обострениями хронизацию данного дерматоза[85 88;91]..
Первостепенную роль в инициировании обострения заболевания играет психоэмоциональные расстройства, отмечаемые у 70%-95% больных атоническим, дерматитом [52,92,107]; Причем, по данным ряда авторов, появление: первых признаков зуда отмечаетсяібуквально через секунды после стрессового воздействия. [86,101,157]. Пограничные нервно-психические расстройства в, большей степени (около 96%) выявляются: у подростков; страдающих атопическим дерматитом [92,35,123].. При этом стрессовые ситуации сопровождаются вегетативной: дисфункцией, и, в первую очередь, нарушением функции симпатического отдела нервной системы [43-48»87]. Предвестниками развития:атопического дерматита, по мнению «ряда авторов, могут служить похолодание конечностей, мраморность, и сухость КОЖИ;. с появлением гипергидроза ладоней и акроцианоза при эмоциональных нагрузках [24, 36]:
Основными клиническими проявлениями атопического дерматита являются:, зуд, эритема, выраженная лихенизация, изолированные или групповые мелкопапулезные высыпания; при этом для. ранних возрастных периодов характерно преобладание процессов экссудации,, в более старшем возрасте - инфильтрации и лихенизации [58,74,150]: Кожный процесс при этом характеризуется значительной клеточной инфильтрацией, включающей лейкоциты, клетки моноцит-макрофагального ряда и тучные клетки [27,46]. В очагах, поражения, кроме того накапливаются лимфоциты, среди которых преобладают Т-клетки фенотипа СД4+ (хелперы). Активированные лимфоциты могут из пораженных участков кожи попадать в кровь, существенно усугубляя Т-клеточный дисбаланс [147,153]. Как в коже, так и в сыворотке крови активированные Т-лимфоциты, по мнению многих авторов, могут рассматриваться как маркеры активности заболевания [46,128].
Кроме того, указанные Т-лимфоциты (СД4+) являются клетками памяти, что указывает на уже бывший ранее контакт с антигеном [29, 119], что важно учитывать и при вторичной профилактике рецидивов заболевания.
В коже больных атопическим дерматитом в области поражения определяется повышенное количество клеток Лангерганса, в том числе измененного фенотипа, несущих на своей поверхности большое количество молекул IgE. На сегодняшний день, по мнению большинства исследователей, иммуноглобулины Е являются пусковым механизмом реакций гиперчувствительности немедленного типа, которые лежат в основе атопических состояний [37, 113, 120].
В настоящее время установлено, что клетки Лангерганса и моноциты периферической крови больных атопическим дерматитом могут связывать мономерный IgE [ИЗ]. Патологическая активность клеток Лангерганса при атопическом дерматите может иметь значение как в поддержании воспалительного процесса в коже, так и в изменении направления иммунного ответа в сторону гиперпродукции IgE, эозинофилов и подавлении реакций замедленной гиперчувствительности [54, 107].
Сравнительно недавно были описаны эпидермальные дендритные клетки, которые присутствуют в поврежденной коже при атопическом дерматите и большинстве других воспалительных кожных заболеваний, но отсутствуют в нормальной коже человека. Многие авторы считают, что эпидермальные дендритные клетки занимают центральное место в патогенезе атопического дерматита. Они так же как клетки Лангерганса могут служить маркерами воспаления, в связи с чем получили название «воспалительные дендритные эпидермальные клетки» (ЮЕС). На мембранах этих клеток при атопическом дерматите определяется большое количество высокочувствительных IgE-рецепторов. Воспалительные дендритные эпидермальные клетки могут играть ключевую роль в повышении продукции IgE и патогенезе атопического дерматита [29, 106, 144].
По существующей в настоящее время гипотезе, специфическую картину атопического дерматита предопределяют спонгиозный дерматит, гипериммуноглобулинемия Е, угнетенный клеточно-медиированный иммунитет, эозинофилия и сильно измененный профиль лимфокинов, продуцируемых активированными Т-лимфоцитами. Способность иммунной системы кожи осуществлять различные типы иммунного ответа регулируются, по мнению этих авторов, многочисленными медиаторами, к которым, в первую очередь, относятся цитокиньт [29, 54, 106].
Эпидермальные кератиноциты способны синтезировать широкое разнообразие цитокинов, которые в зависимости от концентрации могут стимулировать или ингибировать клеточные функции и которые могут регулировать как воспалительные, так и иммунные ответы в коже, т.е. кератиноциты способствуют непрерывному поддержанию иммунного воспаления в коже [54, 58].
В поврежденной коже больных АтД в повышенном количестве определяются моноциты, которым также отводится важная диагностическая роль [37, 75]. Так в коже, пораженной атопическим дерматитом, увеличено содержание триптаз-положительных тучных клеток. При этом отмечается высокая степень положительной корреляции между количеством этих клеток и индексом SCORAD, интенсивностью зуда, уровнем сывороточного IgE [29, 54,107, 113].
Влияние лазеротерапии на клиническое течение атопического дерматита
Для выявления особенностей влияния лазеротерапии при различных методических подходах на клиническое течение АтД, были проведены в сравнительном аспекте исследования дерматологического статуса с оценкой индексов SCORAD, EAST, ДИШС, которые отражают степень выраженности клинических проявлений заболевания и распространенность патологического процесса. Так же рассчитывался международный общепринятый индекс зуда - BRS.
Под влиянием ИК НЛИ ПМЧ (1 группа) общие проявления всех объективных симптомов заболевания сохранялись в среднем лишь у 10% больных, в то время как в группах сравнения они были выражены в 30% и 50% случаев. Динамика регресса клинических симптомов атопического дерматита после различных методов лечения представлена на рисунке 1.
Наиболее наглядно регресс клинической симптоматики представлен динамикой изменения показателей индексов дерматологического статуса SCORAD, EASI и ДИШС (табл. 7, 8,9).
Так после комплексного лечения в 1 группе SCORAD при легкой степени тяжести процесса снизился на 83,2%, при средне-тяжелом течении на 82,2%. После применения ИК НЛИ с фиксированной частотой SCORAD улучшился на 65,9% при легкой степени тяжести и на 71% при средне-тяжелой степени тяжести. После традиционного медикаментозного лечения SCORAD снизился на 50% при легкой степени тяжести и на 47,8% при средне-тяжелом течении кожного процесса (табл. 7).
Аналогичная динамика отмечалась и в отношении индекса EASI. Так в 1 группе он улучшился в среднем на 82%), во 2 группе на 65% и в 3 группе на 50%) (табл.8).
После комплексного лечения в 1 группе индекс ДИШС при легкой степени тяжести кожного процесса снизился на 78,6%, при средне-тяжелом течении на 84,1%о. После применения ИК НЛИ с фиксированной частотой ДИШС улучшился на 68,4% при легкой степени тяжести и на 59% при средне-тяжелой степени тяжести. После традиционного медикаментозного лечения ДИШС снизился на 50% при легкой степени тяжести и на 46,5% при средне-тяжелом течении кожного процесса (табл. 9).
Таким образом, в среднем в 1 группе индекс SCORAD улучшился на 93%, EASI - на 92,1%, ДИШС - на 93,9%, при чем такая тенденция отмечалось как при лихеноидной форме, так и при эритемато-сквамозной с лихенизацией форме.
Во 2 группе снижение индексов составило: при лихеноидной форме SCORAD - 70,5%, EASI - 70%, ДИШС - 65,3%, при эритемато-сквамозной с лихенизацией форме: SCORAD - 65%, EASI - 58%, ДИШС - 51,4%. 48 В среднем в 3 группе индекс SCORAD снизился на 54%, EASI - на 51%, ДИШС - на 42% при лихеноидной форме и на - 51%, 43%, 30% при эритемато-сквамозной с лихенизацией форме соответственно (рис.2).
Таким образом, совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей индексов дерматологического статуса свидетельствовала о преимуществах инфракрасного лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты, по сравнению с лазеротерапией в режиме фиксированной частоты, особенно при лихеноидной форме АтД.
Основной жалобой у обследованных больных был зуд, с различной интенсивностью: от умеренного до сильно выраженного, с локализацией от небольшой зоны высыпаний до нескольких зон, даже на участках тела без характерных кожных высыпаний.
До лечения в 1 группе индекс BRS составил 6,83±0,11 балла (р 0,001), во 2 группе - 6,43±0,14 балла (р 0,001) и в 3 группе - 5,8±0,21 балла (р 0,001). Более выраженная положительная динамика в отношении индекса зуда отмечалась в 1 группе, так уже ко 2 недели лечения индекс снизился более чем на 60%, в то время как, во 2 и 3 группе BRS снизился лишь на 30% и 21%. К концу лечения индекс зуда составил: в 1 группе - 0 баллов, во 2 и 3 группах - 1,34±0,04 и 2,81±0,12 балла (р 0,01) соответственно (рис. 3).
Снижение индекса BRS к концу лечения в 1 группе пациентов составило 100%, во 2 и 3 группах - 79% и 53% соответственно.
Аналогичная динамика отмечалась в отношении варианта Пруриндекса. В 1 группе Пруриндекс составил 4,75±0,12 балла, во 2 группе - 4,82±0,02 балла и в 3 группе - 4,6±0,63 балла (р 0,001). Динамика снижения индекса зуда более выражена была в 1 группе, так уже ко 2 недели лечения индекс снизился более чем на 50%, в то время как, во 2 и 3 группе Пруриндекс снизился на 33,3% и 15,2%. К концу лечения индекс зуда составил: в 1 группе - 0 баллов, во 2 и 3 группах - 1,5±0,06 и 1,9±0,09 балла (р 0,01) соответственно (рис. 4).
Снижение Пруриндекса к концу лечения в 1 группе пациентов составило 100%, во 2 и 3 группах - 68,8% и 58,7% соответственно.
Таким образом, ИК НЛИ, в большей степени в режиме постоянно меняющейся частоты, обладает выраженным положительным влиянием на объективные (SCORAD, EASI, ДИШС) и субъективные (BRS) симптомы заболевания, что доказано снижением данных индексов более, чем на 90%.
Клинико-биохимическое обследование больных с атопическим дерматитом до и после лазеротерапии
Атопический дерматит относится к классическим аллергическим заболеваниям, в патогенезе которого ведущую роль играет сенсибилизация организма на различные аллергены экзогенного и эндогенного происхождения; в том числе и аутоаллергены. В работе в сравнительном аспекте были изучены основные признаки сенсибилизации организма по морфологической картине периферической крови, которыми, по современным представлениям, могут служить показатели эозинофилов и лимфоцитов, а также нейтрофилов с изучением их функциональной активности.
При обследовании больных атопическим дерматитом было выявлено повышение общего количества лимфоцитов в периферической крови. Учитывая, что лимфоциты и их функциональная активность,имеют большое значение в- развитие иммунопатологических реакций, их повышение хотя и не является патогномоничным признаком АтД, однако достаточно часто встречается у пациентов особенно с отягощенным анамнезом по атопической патологии (бронхиальная астма, поллиноз и др.). До лечения при обследовании у наблюдаемых больных в 86% случаев отмечалась выраженная эозинофилия - в среднем 0,81±0,011 (р 0,05) и 11,9± 0,2% от общего количества лейкоцитов, что в 6 раз выше нормальных значений. Общее количество нейтрофильных лейкоцитов до лечения у 75% пациентов было достоверно значимо снижено - 3,35±0,23 (р 0,001) против 5,62 ±0,16 (табл.15).
После применения различных методов лазеротерапии была отмечена позитивная динамика изучаемых клинико-лабораторных показателей, наиболее выраженная под влиянием ИК низкоэнергетического лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты (1 группа).
Так, в отличие от 2 и 3 группы, в 1 группе до нормы снизилось содержание эозинофилов - 0,22±0,01 (р 0,001) и увеличилось количество нейтрофильных лейкоцитов до 4,88±0,14 (р 0,001).
Как видно из таблицы 15, динамика вышеуказанных показателей была достоверной и при применении инфракрасной лазеротерапии с фиксированной частотой (2группа). Так во 2 группе снизилось содержание эозинофилов - 0,28±0,03 (р 0,05) и увеличилось количество нейтрофильных лейкоцитов до 4,46±0,03 (р 0,01).
После медикаментозного лечения наблюдалась лишь положительная динамика, однако достоверно значимых изменений отмечено не было. При изучении функциональной активности нейтрофилов количество спонтанно активированных нейтрофилов в исходе у больных атопическим дерматитом, при постановке НСТ-теста составило 13,7±1,1%, что было достоверно выше чем у здоровых лиц 6,4±0,9%, при р 0,001.
При изучении индекса активации нейтрофилов, отражающего их реакцию в ответ на внешний стимул І было выявлено его снижение в целом по группе более чем в 1,8 раза по сравнению с нормой - 4,4±0,2 и 8,2±0,6 соответственно (р 0і001).
Нарушение функциональной активности нейтрофилов подтверждалось также достоверным снижением фагоцитарной активности нейтрофилов у больных атопическим дерматитом и составило 59,7±2,6%, при норме 72,0±3,4 % (р 0і05).
Как видно из данных, приведенных в таблице 16, после применения ИК НЛИ ПМЧ значительно изменились все параметры функциональной активности нейтрофилов. Так количество спонтанно активированных нейтрофилов уменьшилось с 13,2± 1,0% до 7,0±0,3% (р 0,001).
По данным НСТ-теста фагоцитарная активность нейтрофилов по отношению к латексу увеличилась с 56,5±1,8% до 69,4±2,1% (р 0,05), что сопровождалось повышением индуцированной активности нейтрофилов с 60,7±1,4% (р 0,05) до 70,3±2,5% (р 0,05). При этом отмечалось увеличение индекса активации в 1,7 раза - с 4,6 ±0,1 до 7,9 ±0,3 (р 0,001). Эти изменения приводили к нормализации спонтанной активности нейтрофилов, значительно увеличенной в исходном состоянии у больных атопическим дерматитом (табл.16).
Во 2 группе хотя и отмечалась положительная динамика, однако, показатели функциональной активности нейтрофилов еще значительно отличалась от нормы. По данным НСТ-теста фагоцитарная активность нейтрофилов по отношению к латексу увеличилась с 56,5±1,8% до 63,5±2,6% (р 0,01), что сопровождалось повышением индуцированной активности нейтрофилов с 60,7±1,4% (р 0,05) до 68,3±1,9% (р 0,05). При этом отмечалось увеличение индекса активации в 1,7 раза - с 4,6 ±0,1 до 6,2 ±0,3 (р 0,05). Эти изменения приводили к нормализации спонтанной активности нейтрофилов, значительно увеличенной в исходном состоянии у больных атопическим дерматитом
Поскольку лизоцим, является ферментом, который содержится в нейтрофилах, то уровень сывороточного лизоцима отражает уровень фагоцитарной активности нейтрофилов и неспецифической иммунологической резистентности организма. В работе было изучено его содержание в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом под влиянием различных методов лечения. В исходном состоянии лизоцим сыворотки крови был достоверно снижен и составил 11,5±0,3 ед. (р 0,01) при норме 16,8±0,4 ед., что также свидетельствует о снижении фагоцитарной активности нейтрофилов (рис.8).
После лечения, включающего применение инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты (ИК НЛИ ПМЧ) в 1 группе,, отмечалась стимуляция неспецифической резистентности организма и фагоцитарной» активности нейтрофилов, что подтверждалось увеличением содержания лизоцима сыворотки крови до нормальных значений. Во 2 и 3 группах также отмечено повышение содержания лизоцима, однако, его значения достоверно отличались от физиологической нормы.
Основными- биохимическими маркерами зуда являются гистамин и серотонин. В исходном состоянии, у обследованных больных, содержание серотонина было повышено в 2,9 раза, а гистамина в, 3 раза по сравнению с нормой. Такое состояние, отражает сенсибилизацию организма и степень выраженности аллергического воспаления, которая находится в прямой зависимости от выраженности зуда.
Влияние различных методов лечения на содержание серотонина и гистамина в сыворотке крови у пациентов 1-3 групп представлено в таблице 17.
Как видно из приведенных в таблице 18 данных, после применения ИК НЛИ отмечено восстановление повышенных в исходном состоянии показателей серотонина и гистамина до нормальных значений - 0,61±0,03 мкмоль/л и 0,84±0,05 мкмоль/л (р 0,001) соответственно.
Во 2 группе была отмечена выраженная позитивная динамика показателей гистамина и серотонина, содержание которых уменьшилось в 1,7 раза, и составило 1,05±0,02 мкмоль/л (р 0,01) и 1,34±0,07 мкмоль/л (р 0,01) соответственно.
Под влиянием традиционной фармакотерапии отмечалось доставерно значимое уменьшение количества биохимических маркеров зуда, однако эти показатели еще значительно отличались от нормальных значений.
Таким образом, приведенные данные исследования свидетельствуют о выраженном, преимуществе ИК НЛИ ПМЧ по сравнению с лазеротерапией в режиме фиксированной частоты, проявляющемся в формировании десенсибилизирующего и противовоспалительного эффектов.
Анализ эффективности превентивного применения лазеротерапии
Тактика ведения пациентов с атопическим дерматитом включает долгосрочные программы первичной, вторичной профилактики и медицинской реабилитации. Реабилитационно-профилактические мероприятия направлены, прежде всего, на улучшение качества жизни пациентов. Вторичная профилактика включает в себя мероприятия, направленные на предотвращение прогрессирования заболевания и профилактику рецидивов. Исходя из актуальности проблемы медицинской реабилитации и профилактики атопического дерматита, возникла потребность в разработке и применении различных методов физиотерапии в межрецидивный период для восстановления функциональных резервов, и адаптивных возможностей организма, нарушенных болезнью.
Основываясь на полученных данных отдаленных результатов лечения в период через 24 недели после основного курса лечения у пациентов с сохраненной клинической ремиссией были проведены профилактические курсы различных видов лазеротерпии, аналогичных основному.
Основываясь на полученных данных о более выраженном положительном влиянии на течение атопического дерматита инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты (ИК НЛИ ПМЧ) и инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения в режиме постоянной частоты (ИК НЛИ ПЧ) при локализации воздействий на область тимуса, учитывая патогенетическую направленность данных видов физиовоздействий и возможность широкого применения, нами узучено влияние этих методов на продолжительность периода ремиссии при применении их в профилактических целях. В качестве профилактического курса через 24 недели у больных АтД, при отсутствии отрицательной динамики клинической симптоматики проводили воздействие ИК НЛИ на область проекции тимуса: 10 ежедневных процедур.
Одним из критериев эффективности профилактического курса стали длительность ремиссии и количество обострений в год (табл. 20,21).
Как видно из приведенных в таблице 20 данных включение в профилактическое лечение различных видов ЛИ фототерапии у больных с ограниченной формой заболевания удлиняет период ремиссии. Так при применении инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты (ИК НЛИ ПМЧ)-у 60% больных ремиссия составила год и более.
При использовании инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения в режиме постоянной частоты ИК НЛИ ПЧ у 70% пациентов ремиссия составила более полугода.
В исходе в среднем по группам количество обострений было 4,8±0,6 раза в год. После проведения профилактического лечения количество обострений значительно снизилось: в 2,3 раза и 1,8 раза соответственно (рис. 15,16).
Совокупная оценка длительности периода ремиссии и количества обострений после превентивных курсов лазеротерапии, позволила с достаточной степенью объективности установить высокую эффективность ИК НЛИ ПМЧ в профилактике обострений у больных атопическим дерматитом с ограниченной формой заболевания.
