Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Основные аспекты этиологии и патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 12
1.2 Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 51
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 51
2.2 Макроскопическая (эндоскопическая) характеристика слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки обследованных больных 55
2.3 Выявление инфицирования Helicobacter pylori обследованных больных...59
2.4 Состояние кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка и двенадцатиперстной кишки у обследованных больных 59
2.5 Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у обследованных больных 60
2.6 Состояние иммунного статуса у обследованных больных 62
2.7 Методы исследования, использованные в работе 68
ГЛАВА 3. Методы лечения, использованные в работе 73
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований 75
4.1 Динамика клинических проявлений заболевания под влиянием лечения...75
4.2 Динамика макроскопической (эндоскопической) картины желудка и двенадцатиперстной кишки под влиянием лечения 77
4.3 Эффективность эрадикации Helicobacter pylori под влиянием лечения 82
4.4 Динамика функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки под влияние лечения 83
4.5 Динамика показателей внешнесекреторной функции поджелудочной железы под влиянием лечения 84
4.6 Динамика показателей иммунного статуса под влиянием лечения 85
4.7 Изучение отдаленных результатов лечения 91
4.8 Показания к применению импульсного ИК НЛИ в режиме ПМЧ 93
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследований 95
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения
- Макроскопическая (эндоскопическая) характеристика слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки обследованных больных
- Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у обследованных больных
- Динамика макроскопической (эндоскопической) картины желудка и двенадцатиперстной кишки под влиянием лечения
Введение к работе
Актуальность работы
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) занимает одно из первых мест среди патологии желудочно-кишечного тракта. Несмотря на то, что с 1996 года в отдельных регионах России снизилась распространенность данного заболевания (107), что в значительной мере обусловлено улучшением диагностики, повышением эффективности консервативной терапии и хирургического лечения, тем не менее, ЯБДК до настоящего времени остается основной причиной потери трудоспособности среди больных гастроэнтерологического профиля. Это влечет за собой большие экономические потери (21).
У 30% больных ЯБДК имеет место тяжелое течение, характеризующееся возникновением осложнений и нередко с летальным исходом (60). По данным ряда авторов длительно незаживающие язвы наблюдаются у 20-40% больных, страдающих этим заболеванием (57). Несмотря на значительные успехи в лечении ЯБДК, число пациентов с частыми рецидивами, по данным некоторых исследователей, достигает 31-38% (3).
Этиология и патогенез этого заболевания сложны и многообразны. Среди факторов риска развития ЯБДК превалируют повышенная психоэмоциональная нагрузка, связанная с увеличением нагрузок на работе (если профессиональная деятельность связана с увеличенной продолжительность рабочего времени, психоэмоциональным напряжением, нерегулярным питанием, недостаточным отдыхом и т.д.), а также изменения сложившегося стереотипа жизни на фоне социальных преобразований в стране (115).
В возникновении и развитии ЯБДК важную роль играют функциональные нарушения центральных нервных, гормональных и иммунных регулирующих механизмов (59).
Оценивая результаты лечения этой категории больных, можно придти к выводу, что, несмотря на значительные успехи в лечении ЯБДК, современная медицина еще не располагает средствами и способами воздействия, которые обеспечили бы стойкую ремиссию заболевания.
На основе современных представлений о патогенезе ЯБДК, где одно из основных мест занимает бактериальная природа заболевания, можно предположить, что присутствие Helicobacter pylori (Нр) в слизистой оболочке желудка оказывает влияние на иммунные процессы, приводя к их дисбалансу. Это, в свою очередь, создает выгодные условия для проявления патогенности, агрессивности и токсичности Нр, что способствует возникновению рецидивов заболевания. Поэтому следует предположить, что эрадикация Нр и устранение иммунодефицита может привести к стойкой и продолжительной ремиссии (265, 267).
В арсенале применяемых методов лечения данного заболевания важное место отводится использованию искусственных физических факторов. В последние годы в клинику все шире внедряются лазерные методы лечения ЯБДК, о перспективах которых свидетельствуют многочисленные публикации (154, 161). В настоящее время наиболее активно применяются лазерные аппараты, обеспечивающие генерацию излучения в импульсном режиме инфракрасного диапазона длин волн (0,8-0,9 мкм), обладающего большой импульсной мощностью (до 25Вт и более) и высокой степенью проникновения вглубь тканей (до 6 и более см), что позволяет осуществлять чрескожное воздействие на внутренние органы (83, 94, 124). Это послужило предпосылкой к использованию данного фактора при лечении ЯБДК.
Включение в терапию ЯБДК импульсного инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения определяется его анальгезирующим (73, 156, 163, 211), регенеративным (24, 85, 130, 142), иммуностимулирующим (43, 66, 146, 149) и другими действиями.
Несмотря на значительное количество исследований, посвященных раскрытию механизмов биологического и лечебного действия ИК ИЛИ, до сих пор недостаточно изучено влияние ИК НЛИ на иммунный статус пациентов при ЯБДК в фазе обострения при часто и умеренно рецидивирующем течении заболевания, не выяснена связь иммунологических сдвигов с характером рубцевания.
7 Остается так же окончательно нерешенным вопрос об оптимальных локализациях и
параметрах воздействия чрескожной ЛТ (133) при ЯБДК для более быстрого и качественного
рубцевания язвенного дефекта, устранения симптомов заболевания и иммунологического
дисбаланса, а также для использования метода в качестве профилактики частых рецидивов
болезни (149).
На основе достижений современной науки и техники на сегодняшний день существуют предпосылки осуществления новых лазерных технологий, в частности, воздействий с изменением биологически значимых частот следования импульсов от 10 до 1500 Гц за одну процедуру (так называемый режим постоянно меняющихся частот). Преимущество такого режима заключается в существенном усилении микроциркуляции крови и лимфы в зоне воздействия в несколько раз (по сравнению с фиксированными частотами), что, как установлено, является определяющим при всех воспалительных и репаративных процессах. Данный режим воздействия импульсного ИК НЛИ в лечении ЯБДК до настоящего момента в должной мере не востребован, ввиду отсутствия научного обоснования его применения у этой категории больных.
В связи свышеизложенным, представляется актуальной разработка нового эффективного метода с использованием лазерного излучения в режиме постоянно меняющихся частот с изучением его лечебных возможностей при часто и умеренно рецидивирующем течении ЯБДК в фазе обострения.
Цель исследования:
Научное обоснование использования импульсного инфракрасного (0,8-0,9 мкм) низкоинтенсивного лазерного излучения в режиме постоянно меняющихся частот при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с часто и умеренно рецидивирующим течением в фазе обострения.
8 Задачи исследования:
Разработать методику лечения ЯБДК с использованием импульсного ИК НЛИ в режиме ПМЧ с учетом клинических особенностей заболевания.
Исследовать влияние импульсного ИК НЛИ в режиме ПМЧ на течение ЯБДК, морфологию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, уровень Нр в биоптате слизистой оболочки, секреторную активность желудка и двенадцатиперстной кишки у данной категории больных.
Изучить влияние импульсного ИК НЛИ в режиме ПМЧ на состояние иммунной системы больных ЯБДК с часто и умеренно рецидивирующим течением в фазе обострения.
Определить терапевтическую эффективность использования импульсного ИК НЛИ в режиме ПМЧ при ЯБДК с часто и умеренно рецидивирующим течением в фазе обострения по непосредственным и отдаленным результатам.
Положения, выносимые на защиту:
Воздействие импульсного ИК НЛИ в режиме ПМЧ обладает высокой противоязвенной активностью, проявляющейся обезболивающим, противовоспалительным и регенерирующим действием и может быть использовано в комплексном лечении больных ЯБДК с часто и умеренно рецидивирующим течением заболевания.
Облучение импульсным ИК НЛИ в режиме ПМЧ области эпигастрии и области проекции тимуса вызывает позитивные изменения иммунного статуса, что способствует ускоренному заживлению язвенного дефекта у больных ЯБДК с часто и умеренно рецидивирующим течением заболевания.
Присоединение воздействия импульсного ИК НЛИ в режиме ПМЧ к противоязвенной лекарственной терапии больных ЯБДК с часто и умеренно рецидивирующим течением приводит к удлинению сроков ремиссии и уменьшению частоты рецидивов заболевания.
9 Научная новизна исследования:
Осуществлено разностороннее обоснование целесообразности применения накожного импульсного ИК НЛИ в режиме ПМЧ, не использовавшегося ранее, в лечении ЯБДК с часто и умеренно рецидивирующим течением в фазе обострения.
Впервые по результатам работы научно обоснованы параметры лечебных процедур (при импульсной мощности 5-7 Вт и экспозиции воздействий 5 минут) импульсного ИК НЛИ в режиме ПМЧ для достижения обезболивающего, противовоспалительного и регенераторного эффектов.
По материалам диссертации расширены представления о механизмах лечебного действия импульсного ИК НЛИ в режиме ПМЧ и, в частности, выявлено его влияние на клиническое течение ЯБДК, сроки и характер рубцевания язвенного дефекта, морфологические изменения слизистой, секреторную активность желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с часто и умеренно рецидивирующим течением заболевания.
По итогам диссертации получены новые сведенья, указывающие на то, что воздействие импульсного ИК НЛИ в режиме ПМЧ на область проекции тимуса обладает иммунокорригирующим эффектом, что способствует устранению иммунного дисбаланса у больных ЯБДК. Это позволяет ускорить сроки рубцевания язвенного дефекта и является важным звеном в формировании пролонгированного лечебного эффекта данного физиофактора.
Практическая значимость:
Впервые воздействие импульсного ИК НЛИ в режиме ПМЧ использовано при лечении ЯБДК. Разработанный метод, ранее не использованный при данной патологии, в комплексе с лекарственной терапией способствует ускорению процесса рубцевания язвенного дефекта, улучшению качества рубцевания, устранению клинических проявлений заболевания,
10 нормализации иммунного дисбаланса, а, следовательно, уменьшению частоты рецидивов
заболевания и увеличению сроков ремиссии. Присоединение воздействия импульсного ИК
НЛИ в режиме ПМЧ к противоязвенной лекарственной терапии больных ЯБДК способствует
уменьшению случаев госпитализации в течение года после проведенного лечения. В связи со
всем вышеперечисленным данный метод ЛТ может быть рекомендован для лечебного
применения при ЯБДК.
Метод легко осуществляется с помощью малогабаритного серийного отечественного
аппарата «Азор-2К» при небольших временных затратах на процедуру и может быть
рекомендован для широкого использования в лечебных учреждениях.
Внедрение:
Разработанная методика внедрена в практику работы отдела физиотерапии и отделения заболеваний органов пищеварения Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ и СР РФ, Реабилитационной клиники Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии (п. Юдино, Московская область), Поликлиники Центральной Клинической Больницы Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации, а также Центрального научно-исследовательского Института гастроэнтерологии.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: ежегодном Международном конгрессе «Здравница-2001» (Москва, 2001 г.), ежегодной научно-практической конференции Поликлиники Центральной клинической больницы Медицинского Центра Управления делами Президента РФ (Москва, 2003 г.), на научно-практической конференции «Новые медицинские технологии» в Центральной городской
больнице города Королева (2003 г.), ежегодном Международном конгрессе «Здравница-2004» (Санкт-Петербург, 2004 г.).
Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции клинического отдела и отдела физиотерапии Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ и СР РФ 30 сентября 2004 года.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, методы лечения, использованные в работе, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследований), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 217 отечественных и 58 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 5 графиками.
Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения
Известно, что основными целями терапевтических воздействий при неосложненной ЯБДК являются: устранение симптомов заболевания, достижение рубцевания язвенного дефекта, ликвидация спазма гладкой мускулатуры желудка, снятие отека СО желудка и ДК, улучшение микроциркуляции в области язвы, нормализация секреции желудочных желез, коррекция иммунологических сдвигов, а также профилактика рецидивов и осложнений данного заболевания (22).
Принято считать, что лечение ЯБДК должно быть комплексным и при его проведении необходимо учитывать все функциональные нарушения, а также местные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке (39, 46, 136). Успехи фармакологии позволили значительно улучшить результаты медикаментозного лечения больных с данным заболеванием.
Обычно лечение ЯБДК включает так называемую «базисную» терапию, в том числе диету, вяжущие и обволакивающие препараты, антациды, холинолитики, антибактериальные препараты, противовоспалительные и антиаллергические средства, Нг-блокаторы (активно подавляют секреторную активность желудка и вызывают «медикаментозную ваготомию»), ингибиторы протонной помпы (ИПП) и витамины (42,128).
Эффективность медикаментозной терапии составляет в среднем 55-80% при сроках рубцевания от 4 до 8 недель (37). Однако, чем интенсивнее терапия, тем больше возрастает вероятность побочного действия используемых препаратов (токсические, аллергические реакции и т.д.), а также развитие резистентности к ним, а значит и всевозможные осложнения. Не решается проблема профилактики рецидивирования язвенной болезни (245).
По современным представлениям пути повышения эффективности лечения ЯБДК следует искать в области немедикаментозных (физических) методов терапии (9, 47, 122, 182, 209,245).
Как отмечают многие авторы, механизм действия физического фактора основан на поглощении тканями его энергии с последующей трансформацией в биохимические реакции (124). Это сопровождается изменением соотношения ионов в клетке, рН среды, образованием биологически активных веществ, возбуждением рецепторов, в результате чего формируются специфические реакции, и образуется тепло. Эти процессы «создают» афферентную импульсацию в центральную нервную систему и на различные уровни регуляции (172). В свою очередь гипоталамо-гипофизарная система оказывает влияние на функцию эндокринных желез и состояния иммунной системы. Эфферентная импульсация, формирующаяся в ответ на афферентные сигналы, поступает к различным органам и системам, изменяя их функциональное состояние. Биологически активные вещества, в свою очередь, поступая в кровь, оказывают действие на вегетативные центры и эндокринные железы (105). Характер реакций организма на действие физического фактора зависит не только от его специфических особенностей, но и от функционального состояния организма, а также от локализации и продолжительности воздействия (190).
На сегодняшний день из всех физических факторов наиболее перспективным представляется лазерная терапия (134, 185, 207). В последние годы в терапевтической практике чаще всего применяют полупроводниковые лазеры, обеспечивающие генерацию излучения в инфракрасном диапазоне (0,8-0,9 мкм) (269). Они обладают импульсной мощностью до 10 Вт и более, возможностью модуляции несущей частоты, проникающей способностью в биоткани до 3-6 см (17, 77, 81, 124, 187).
Как известно лазерный свет в отличие от других электромагнитных излучений оптического диапазона имеет ряд преимуществ: высокую монохроматичность, когерентность и поляризованность излучения. В основе его лечебного эффекта лежит биостимулирующее действие излучения на ткани (223). Стимулирующее действие лазерного излучения во многом определяется фоточувствительностью клетки, ее реактивностью, индуцированием биологических систем и, прежде всего, участиехМ активных форм кислорода. Согласно существующим представлениям о механизме лазерного воздействия, часть квантов при прохождении через вещество поглощается молекулами клеток биологической ткани (273). Межмолекулярные связи при этом ослабевают и разрушаются, что приводит к образованию свободных радикалов, обладающих большой реакционной способностью. Активируя ряд ферментов, они усиливают процессы метаболизма и повышают функциональную активность клеточных элементов в целом. Возможность влиять на биосинтетические реакции в клетках различного происхождения является существенным фактором терапевтической эффективности лазерного света.
Макроскопическая (эндоскопическая) характеристика слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки обследованных больных
У всех обследованных больных до лечения наблюдалась макроскопическая картина обострения заболевания.
При изучении язвенных дефектов и состояния СО желудка и ДК до начала лечения в первой группе больных (30 человек) у 63,3% пациентов были обнаружены одиночные язвы, у 36,7%о их было по две («целующиеся» язвы). Небольшие язвы размером менее 0,5 см были обнаружены у 20% обследованных, от 0,5 до 1,0 см (средние язвы) — у 50%» больных, от 1,1 до 3,0 см (крупные язвы) — у 30% пациентов. У большинства пациентов язвы локализовались на задней (60%) и на передней (46,7%)стенке луковицы ДК. У 23,3% пациентов язва была обнаружена по большой кривизне, и у 6,7% — по малой кривизне ДК. Рубцово-язвенная деформация была выявлена у всех больных.
У 20% обследованных данной группы обнаружены эрозии желудка и у 50% пациентов эрозии ДК размером от 0,2 до 0,3 см. Практически у всех пациентов имелись явления гастрита и дуоденита (с различной степенью изменений слизистой оболочки). У 36,7% больных выявлен дуодено-гастральный рефлюкс.
Во второй группе у 66,7%) больных до лечения обнаружены одиночные язвы, у 33,3% пациентов их было по две («целующиеся» язвы). У 26,7% больных язвы были небольших размеров — менее 0,5 см. у 50% — от 0,5 до 1,0 см и у 23,3% — от 1,1 до 3,0 см. Язвы локализовались на задней (56,7%о) и на передней (56,7%) стенках луковицы ДК. Рубцово-язвенная деформация была выявлена у всех пациентов. У многих обследованных пациентов обнаружены эрозии желудка (10%) и ДК (40%) размером от 0,2 до 0,3 см. У всех пациентов имелись явления гастрита и дуоденита с различной степенью изменений слизистой оболочки. У 33,3% обнаружен дуодено-гастральный рефлюкс.
В третьей группе до лечения у 63,3%) пациентов выявлена одна язва, 36,7% — две («целующиеся» язвы). Язвенные дефекты размером менее 0,5 см были выявлены у 23,3%, от 0,5 до 1,0 — у 56,7%, от 1,1 до 3,0 см — у 20% больных данной группы. Локализованы язвы у большинства больных (подобно первой и второй группам) были на передней (56,7%) и задней (53,3%) стенках луковицы ДК. Выраженная рубцово-язвенная деформация луковицы ДК была отмечена у всех пациентов. У части пациентов обнаружены эрозии желудка (20%) и ДК (50%) размером от 0,2 до 0,4 см. У всех больных в разной степени имелись явления гастрита и дуоденита. Дуодено-гастральный рефлюкс выявлен у 46,7% больных.
В сравниваемых группах язва локализовалась чаще на задней (60%, 56,7%, 53,3% — соответственно) и на передней (46,7%, 56,7%, 56,7% — соответственно) стенках луковицы ДК, реже — на большой или малой кривизне (табл. 6).
Более чем у одной трети больных каждой группы в луковице ДК обнаружено по 2 язвы («целующиеся» язвы), остальные пациенты имели по одной язве (табл. 6). Во всех группах преобладали средние (от 0,5 до 1,0 см) и крупные (1,1-3,0 см) язвенные дефекты. Форма язвы в первой, второй и третьей группах больных чаще была округлой (43,3%, 46,7%, 46,7%), реже овальной (33,3%, 30,0%, 26,7%) и неправильной (полигональной) — у 23,3%, 23,3% и 26,7% пациентов соответственно.
Эндоскопическое исследование обследованных больных не ограничивалось выявлением дефекта СО. оно включало также оценку состояния СО (гистологическое исследование прицельных биоптатов СО различных отделов) пищевода, желудка и ДК, характера и выраженности моторно-эвакуаторных нарушений эзофагогастродуоденальной системы.
В первой группе при эндоскопическом обследовании функциональные и макроскопические изменения пищевода выявлены у 83,3% больных. Гастроэзофагальный рефлюкс наблюдался у 20% больных, недостаточность функции розетки кардии — у 13,3% пациентов, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — у 16,7%) больных, эзофагит — у 26,7% больных. Гастрит (все формы) был выявлен у 96,7%, а наличием эрозии — у 20% больных первой группы. Дуоденогастральный рефлюкс наблюдался среди пациентов данной группы в 36,7% случаев. Частота изменения слизистой ДК у больных первой группы представлена в таблице 7. Рубцово-язвенная деформация луковицы отмечалась у всех пациентов данной группы.
Во второй группе при эндоскопическом обследовании также были выявлены функциональные и макроскопические изменения пищевода. Гастроэзофагальный рефлюкс наблюдался у 20% больных, недостаточность функции розетки кардии — в 16,7%, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — в 23,3%, эзофагит — в 30% случаев. Гастрит (все формы) установлен у 93,3% больных, эрозии диагнозтированы в 10% случаев. Дуоденогастральный рефлюкс наблюдался у 33,3% больных. Выраженные изменения были также выявлены в ДК (табл. 6, 7). Рубцово-язвенная деформация луковицы отмечалась у всех больных.
Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у обследованных больных
Исследование кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка и ДК проводилось у 45 больных (по 15 человек из каждой группы).
У обследованных больных выявлено значительное увеличение кислотной продукции в базальную фазу секреции. Базальное кнслотообразование, контролируемое преимущественно блуждающим нервом, превышало нормальные значения в 2-3 раза. По данным интрагастральной рН-метрии, у большинства больных выявлено непрерывное декомпенсированное кнслотообразование с резким и постоянным закислением пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
Результаты, полученные при исследовании пациентов сравниваемых групп до лечения, были следующими. У 93,3% больных первой группы отмечалась повышенная кислотопродукция в базальную фазу секреции, что отразилось на низких показателях рН. Средние показатели рН тела желудка — 1,43±0,23, антрального отдела — 2,24±0,32. Это приводило к постоянному закисленню среды в луковице ДК, где среднее значение рН — 4,31±0,26. У 86,7% пациентов второй группы отмечалась повышенная кислотопродукция в базальную фазу секреции. Средние показатели рН тела желудка — 1,47±0,1, антрального отдела желудка — 2,53±0,2. Среднее значение рН в луковице ДК — 4,18±0,23. В третьей группе наблюдались изменения сопоставимые с показателями других групп рН: в теле желудка — 1,40±0,12, в антралыюм отделе — 2,48±0,21 и в луковице ДК — 4,46±0,21.
Изменение показателей рН в данной группе наблюдалось также достаточно часто — у 93,3% больных.
Полученные данные свидетельствуют о повышенном кислотообразовании и недостаточности нейтрализующей функции антрального отдела желудка и ДК у подавляющего числа больных сравниваемых групп.
Важность изучения функционального состояния поджелудочной железы у обследованных больных была обусловлена тем, что у пациентов, страдающих ЯБДК более 5 лет (а таких больных в сравниваемых группах было более 60%), происходит вовлечение в патологический процесс смежных с гастродуоденальной системой органов (печени и поджелудочной железы), связанных анатомически и функционально.
Внешнесекреторная (ферментообразующая) функция поджелудочной железы изучена у 54 больных (по 18 человек из каждой группы). За норму были приняты значения, полученные при обследовании группы из 10 практически здоровых людей в возрасте от 25 до 50 лет.
Полученные результаты показали, что активность амилазы была выше показателей нормы у 55,6% обследованных первой группы. В среднем, в данной группе наблюдалась тенденция к повышению активности амилазы по сравнению со здоровыми: 7,81±0,76 мг/с л
против 6,1±0,12 мг/схл. Во второй группе у 50,0% больных активность амилазы также превышала показатели нормы. В среднем по этой группе наблюдалась лишь тенденция к повышению показателей амилазы (табл. 9). В третьей группе было отмечено повышение показателей активности амилазы у 61,1% больных, что в среднем по группе дало достоверное увеличение данного показателя до 7,72±0,64мг/схл против 6,1±0,12 мг/схл, в норме (р 0,05).
Изменение активности трипсина наблюдалось у 61,1% пациентов первой, у 66,7% — второй и у 66,7% — третьей группы. Во всех трех группах было отмечено достоверное увеличение активности трипсина (табл. 9).
Уровень ингибитора трипсина был выше границы нормальных значений у 72,2% больных первой группы, у 61,1%о — второй группы и у 66,7%) — третьей группы. Однако достоверного увеличения данного показателя в среднем по группам отмечено не было (табл. 9).
Результаты обследований показали, что у 38,9% больных первой, у 33,3% — второй и у 38,9% — третьей группы наблюдалось параллельное увеличение трипсина и его ингибитора.
Таким образом, установлено, что у обследованных нами больных имелись определенные нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Иммунный статус исследовали у всех обследованных больных. За норму были приняты показатели, полученные при обследовании группы из 40 практически здоровых людей в возрасте от 25 до 50 лет.
Нарушения в иммунной системе были выявлены в той или иной степени у пациентов всех трех исследуемых групп. Они касались как содержания Т- и В-лимфоцитов, так и соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов/индукторов и Т-супрессоров/цитотоксических киллеров) в периферической крови. Другие показатели гуморального и клеточного иммунитета также были изменены (табл. 10-12).
При оценке исходных показателей состояния иммунитета больных первой группы (табл. 10) выявлено, что средний показатель лейкоцитов в периферической крови был снижен до 5390±242,13х]0/л (р 0,05). Уровень Т-лимфоцитов (Е-РОК) был снижен по абсолютным показателям у 80% больных. Среднее абсолютное значение Т-лимфоцитов в этой группе составило 743,17±47,03 х 106/л, что также ниже нормального (р 0,05). По относительным показателям Т-лимфоцитов наблюдалась тенденция к их снижению (табл. 10).
Снижение абсолютного количества В-лимфоцитов (ЕАС-РОК) определялось в 80% случаев. Относительное количество В-лимфоцитов, в среднем по группе соответствовало нормальным значениям.
Динамика макроскопической (эндоскопической) картины желудка и двенадцатиперстной кишки под влиянием лечения
Под влиянием ЛТ при первой контрольной ЭГДС (табл. 14) полное заживление язвенного дефекта наблюдалось у 83,3% больных (25 человек) первой группы. Уменьшение размеров язвы было отмечено у 10% пациентов (3 человека). У 6,7% (2 человека) положительной динамики выявлено не было. У этих пациентов имело место тяжелое течение заболевания (длительность — свыше 10 лет) с рецидивами более 2-х раз в год и размером язвы более 1,0 см на фоне выраженной рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. При изучении характера рубцевания было отмечено следующее: у 26,7% больных данной группы было выявлено заживление эпителизацией, у 53,3% — на месте бывшей язвы выявлялся нежный рубец, а у 20% пациентов рубец был грубый (линейной или звездчатой формы) с конвергенцией складок слизистой и ограниченной зоной гиперемии вокруг.
Обращало на себя внимание определенная зависимость между локализацией язвы и ее заживлением. Так отмечено, что рубцевание язвы протекало быстрее и качественнее при расположении ее на передней стенке луковицы ДК. Рубцевание язв, расположенных на задней стенке, произошло более чем у половины пациентов (у 16 из 18 больных).
Язвы небольших размеров (менее 0,5 см) зарубцевались к первому контрольному сроку у всех больных. При средних размерах (0,5-1,0 см) рубцевание наступило также у всех пациентов, при крупных размерах язвы (1,1-3,0см) — у 4 из 9 больных.
Отмечено, что под влиянием воздействия импульсного ИК ИЛИ в режиме ПМЧ наибольший процент рубцевания язв к 12-14 дню после начала лечения наблюдался у больных с длительностью заболевания до 10 лет (66,6%), при локализации язвенного дефекта на передней и задней стенках луковицы ДК и размерах язв до 1,0 см.
К этому сроку эпителизация эрозий в желудке и ДК была отмечена у 76,7% больных, у большинства больных (83,3%) уменьшились воспалительные явления в желудке и двенадцатиперстной кишке, дуодено-гастральный рефлюкс исчез у 56,7% пациентов.
Во второй группе под влиянием лечения полное заживление язв наблюдалось у 76,7% обследованных. Уменьшение размеров язвенных дефектов к первому контрольному сроку отмечено у 13,3% больных. У 10% пациентов положительной динамики не было. Последние — это больные с тяжелым течением заболевания (длительностью свыше 10 дет и частотой рецидивов более 2-х в год) и размерами язвы более 1,0 см на фоне выраженной рубцово-язвенной деформации луковицы ДК. У больных, язва которых к первому контрольному сроку лишь уменьшилась в размере, воспалительный вал вокруг язвы, отек, и гиперемия окружающей слизистой оказались более выраженными по сравнению с первой группой.
Эндоскопическая картина с точки зрения характера рубцевания язвенного дефекта после лечения была следующей: заживление язвы эпителизацией произошло у 23,3%» больных, нежный рубец выявлен у 53,3% пациентов, грубый рубец — у 23,4% больных второй группы.
Высокий процент рубцевания наблюдался у больных с длительностью заболевания до 5 лет (у всех больных), при размерах язв менее 1,0 см (у 20 из 23 пациентов) и локализацией на передней стенке луковицы ДК (у всех больных).
Эпителизация эрозий в желудке и ДК отмечена у 73,3% больных. У 76,7% больных уменьшились воспалительные явления в желудке и ДК. Дуодено-гастральный рефлюкс исчез у 53,3% пациентов данной группы.
Суммарно изменение эндоскопической картины под влиянием лечения у больных У больных третьей группы при первом контрольном эндоскопическом исследовании (табл. 16) установлено, что рубцевание язв наступило у 30 % больных. Это значительно меньше по сравнению с первой и второй группами (83,3% и 76,7% соответственно). Уменьшение размеров язвенного дефекта к этому сроку произошло у 36,7% пациентов. Положительная динамика не наблюдалась у 33,3% пациентов, у которых отмечалось тяжелое течение заболевания (с рецидивами 2 и более в год), длительность анамнеза более 6 лет, язвы средних и крупных размеров на фоне выраженной рубцово-язвенной деформации луковицы ДК.
Выявлены значительные различия в качестве рубцевания язвенного дефекта между данной группой и первыми двумя. Нежный рубец в третьей группе больных образовался лишь у 23,3% больных. У остальных пациентов (76,7%) на месте язвенного дефекта образовался грубый рубец с конвергенцией складок слизистой и зоной гиперемии вокруг. Заживления эпителизацией язвенного дефекта в данной группе не наблюдалось.
Отмечено, что сроки рубцевания не зависили от локализации язв. Полное рубцевание к 12-14 дню от начала лечения у больных с длительностью заболевания свыше 6 лет отмечалось только в 6,7% случаев. Сроки рубцевания средних и крупных язв превышали 15 дней. Наиболее быстрое и качественное рубцевание отмечалось у больных с длительностью заболевания до 5 лет (у 7 из 9 больных), размерами язвенного дефекта менее 0,5 см (у всех пациентов).
