Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные аспекты медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после литотрипсии 10
1.1. Актуальные аспекты терапии больных с мочекаменной болезнью 10
1.2. Вопросы медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
Глава 3. Результаты собственных исследований особенности клинико-функционального состояния, обменно-метаболических параметров, антиоксидантнои защиты, цитокинового статуса и качество жизни больных с мочекаменной болезнью до и после дистанционной ударно-волновой литотрипсии 46
Глава 4. Эффективность разработанных лечебных комплексов у больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии 58
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 87
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы 105
- Актуальные аспекты терапии больных с мочекаменной болезнью
- Вопросы медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии
- Результаты собственных исследований особенности клинико-функционального состояния, обменно-метаболических параметров, антиоксидантнои защиты, цитокинового статуса и качество жизни больных с мочекаменной болезнью до и после дистанционной ударно-волновой литотрипсии
- Эффективность разработанных лечебных комплексов у больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии
Введение к работе
Актуальность темы. Одной из основных задач восстановительной медицины является разработка и научное обоснование эффективных нелекарственных технологии медицинской реабилитации и профилактики распространенных заболеваний, куда относится и мочекаменная болезнь. Мочекаменная болезнь занимает ведущее место среди урологических заболеваний, составляет 28,3-33,9%, наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста и имеет тенденцию к неуклонному росту, что определяет актуальность поиска новых методов профилактики, лечения и реабилитации (Аляев Ю.Г., 2006; Лопаткин Н.А.,2007).
Внедрение в урологическую практику методов ударно-волновой литотрипсии принципиально изменило подходы к лечению мочекаменной болезни, открыло новые перспективы снижения заболеваемости и инвалидности. Результаты литотрипсии в дальнейшем во многом определяются уровнем организации послеоперационной реабилитации, направленных на ускорение отхождения фрагментов разрушенных камней, а также на профилактику рецидивов заболевания и осложнений. При этом до сих пор нет единого мнения в отношении целесообразности и эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий после удаления конкрементов из мочевыводящих путей (Колпаков И.С. 2006; Борисов В.В., Дзеранов Н.К., 2006; Дзеранов Н.К. и соавт. 2007; Новиков А.И., Назаров Т.Х., 2008).
Известно, что при ударно-волновом воздействий происходит повреждение клубочкового аппарата и верхних мочевых путей, что требует профилактики повреждений почек с последующей реабилитацией со снижением частоты рецидивного уролитиаза, осложнений и восстановлением трудоспособности (Аляев Ю.Г. и соавт. 2001; Голованов С.А. 2002; Бешлиев Д.А. 2003; Gordetsky J., Hislop S., et al. 2008; Toro K., et al. 2008; Eassa W. A., et al. 2008;).
Мочекаменная болезнь (МКБ) является результатом нарушений обмена веществ, требует долгосрочного проведения лечебных и профилактических противорецидивных мероприятий. Учитывая высокую распространенность МКБ у лиц трудоспособного возраста, широкое применение при этом ударно-волновой литотрипсии, своевременная коррекция имеющихся нарушений в послеоперационном периоде является актуальной, в чем особую значимость имеет как медикаментозная терапия, так и применение природных и преформированных лечебных физических факторов. Известны данные, подтверждающие эффективность хлоридно-натриевых, йодобромных, углекислых ванн, методов аппаратной физиотерапии у больных после литотрипсии с улучшением почечной гемодинамики. В то же время практически не изученной остается возможность реабилитации больных после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛТ) с применением питьевых минеральных вод, фитокомплексов, в том числе в сочетании с методами биоэлектро- и акустикомагнитотерапии. Кроме того, существующие подходы к реабилитации таких больных до конца не учитывают клинико-функциональные, обменно-метаболические изменения в до- и послеоперационном периоде, их реакцию на лечебно-реабилитационные процедуры. В связи с этим, изучение, разработка и научное обоснование новых эффективных комплексов реабилитации больных с мочекаменной болезнью, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию с учетом изменений клинико-функциональных и обменно-метаболических параметров, остается одной из актуальных проблем на современном этапе.
Цель исследования
Разработка и научное обоснование эффективных комплексов медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии на основе применения технологии восстановительной медицины.
Задачи исследования
1. Дать характеристику особенностей клинико-функционального состояния почек и мочевыводящих путей, оксидантно-антиоксидантной системы и обменно-метаболических изменений, иммунологического статуса у больных с мочекаменной болезнью до и после дистанционной ударно-волновой литотрипсии в раннем послеоперационном периоде.
2. Разработать комплексы медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии на основе питьевой минеральной воды, фитокомпозиции и аппаратной физиотерапии.
3. Изучить воздействие разработанных комплексов на динамику ведущих клинико-функциональных параметров, на скорость отхождения резидуальных фрагментов камней, разрушенных дистанционной литотрип-сией, а также оценить значение применения питьевой минеральной воды и фитокомплексов до литотрипсии в профилактике травматического воздей-ствия ударной волны на паренхиму почек.
4. Исследовать динамику показателей оксидантно-антиоксидантной системы, обменно-метаболических показателей и цитокинового профиля на фоне реабилитационных комплексов у больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии в ближайший и отдаленные периоды (до 12 мес).
5. Оценить эффективность и динамику параметров качества жизни на фоне реабилитационных комплексов, разработать методические рекомендации по оптимизации медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии.
Научная новизна
В настоящей работе дана комплексная оценка особенностей клинико-функциональных, обменно-метаболических изменений, состояния оксидантно-антиоксидантной системы и цитокинового статуса у больных с мочекаменной болезнью до и после дистанционной ударно-волновой литотрипсии в ранний послеоперационный период. Выявлены нарушения клинико-функциональных, обменно-метаболических параметров в до- и послеоперационном периоде.
Впервые разработаны и научно обоснованы новые реабилитационные комплексы на основе слабоминерализованной гидрокарбонатной сульфатно-кальциевой минеральной воды, фитосбора оригинального состава «Верес» в сочетании с биоэлектро- и акустикомагнитотерапией. Показано, что применение разработанных комплексов у больных с МКБ после дистанционной ударно-волновой литотрипсии способствует ускорению отхождения фрагментов камней из мочевыводящих путей, с возрастанием эффектов при включении сеансов магнитотерапии. Доказано, что применение слабоминерализованной гидрокарбонатной сульфатно-кальциевой минеральной воды и фитосбора «Верес» ослабляют отрицательное влияние ударно-волновых импульсов на паренхиму почки в ходе дистанционной литотрипсии.
Установлено, что применение слабоминерализованной гидрокарбонатной сульфатной кальциевой минеральной воды, фитосбора «Верес» приводит к улучшению обменно-метаболических показателей, восстановлению активности антиоксидантных ферментов с уменьшением содержания малонового диальдегида на 15,2-25,3% в крови и на 23,8% в моче, способствует коррекции цитокинового баланса со снижением уровня провоспалительных цитокинов- ИЛ-1 -на 20,1%, ИЛ-6-на 37,9%,, ФНО - на 27,8%, с возрастанием содержания противовоспалительных цитокинов, улучшает функциональное состояние почек и мочеточников, почечной гемодинамики с регрессом клинических симптомов заболевания. Включение сеансов биоэлектро- и акустикомагнитотерапии, а также применение питьевой минеральной воды и фитокомплекса «Верес» до сеансов ДУВЛТ усиливает эффективность реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.
Показано, что применение разработанных реабилитационных комплексов на основе питьевой минеральной воды, фитосбора оригинального состава и биоэлектро и акустикомагнитотерапии у больных с мочекаменной болезнью после ДУВЛТ повышает эффективность реабилитационных мероприятий, уменьшает частоту рецидива заболевания, инфекционно-воспалительных осложнений в течение первого года после оперативного вмешательства, способствует улучшению параметров качества жизни.
Практическая значимость
Для практического применения разработаны и обоснованы эффективность реабилитационных комплексов на основе немедикаментозных технологии - слабоминерализованной гидрокарбонатно- сульфатной кальциево-магниевой минеральной воды, фитокомпозиции «Верес» в сочетании с биоэлектро и акустикомагнитотерапией у больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии.
Результаты проведенных исследований показали, что для повышения эффективности реабилитационных мероприятий, снижения рецидива заболевания и послеоперационных осложнений, рационально использовать питьевую минеральную воду, фитосбор «Верес» и их сочетание с биоэлектро и акустикомагнитотерапией, способствующих улучшению клинико-функциональных, обменно-метаболических и иммунологических параметров у больных с МКБ после дистанционной ударно-волновой литотрипсии и оказывающих защитный эффект от повреждающего воздействия ударных волн.
Клинико-функциональные, обменно-метаболические, оксидантно-антиоксидантные, иммунологические параметры у больных с МКБ могут быть использованы как информативные критерии для подбора эффективных программ комплексной медицинской реабилитации после дистанционной ударно-волновой литотрипсии и оценки ее эффективности.
Разработанные дифференцированные реабилитационные комплексы у больных с МКБ после дистанционной ударно-волновой литотрипсии рекомендуются к применению в условиях стационаров, санаторно-курортных и амбулаторно-поликлинических учреждений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для больных с мочекаменной болезнью до и в раннем послеоперционном периоде после дистанционной ударно-волновой литотрипсии характерны клинико-функциональные, обменно-метаболические нарушения, активация процессов перекисного окисления липидов, угнетение активности антиоксидантных ферментов, нарушение цитокинового баланса с превалированием провоспалительных цитокинов.
2. Применение разработанных реабилитационных комплексов на основе гидрокарбонатной сульфатной кальциево-магниевой слабоминерализованной минеральной воды, фитокомпозиции «Верес» способствует ускорению отхождения резидуальных фрагментов камней из мочевыводящих путей, улучшению клинико-функциональных, обменно-метаболических показателей, восстановлению оксидантно-антиоксидантного, цитокинового баланса с повышением эффективности клинической реабилитации при сочетанном использовании с биоэлектро- и акустикомагнитотерапией.
3. Применение разработанных комплексов реабилитации способствует уменьшению послеоперационных осложнений с усилением эффектов при их использовании в дооперационной подготовке, имеют отдаленный (в течение 12 мес.) результат с улучшением параметров качества жизни.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2009), Всероссийском Форумах «Здравница» (Москва, 2009-2010), на Российских и республиканских научно-практических конференциях (Уфа, 2010-2012; Янган-Тау, 2012), на заседаниях общества врачей физиотерапевтов, ЛФК и спортивной медицины, реабилитологов РБ, урологов РБ (Уфа, 2009-2012). Диссертация обсуждена на заседании профильной проблемной комиссии БГМУ (Уфа, май, 2012 г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность МУЗ клиническая больница №8 г.Уфы, ГУП санаторий «Танып», применяются в учебном процессе на кафедрах медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии ИПО, урологии с курсом ИПО БГМУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 4- в рекомендуемых ВАК изданиях.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включает 147 отечественных и 89 зарубежных источников. Работа изложена на 126 листах компьютерного набора, иллюстрирована 26 таблицами, 19 рисунками.
Актуальные аспекты терапии больных с мочекаменной болезнью
Проблема терапии и реабилитации больных с мочекаменной болезнью является одной из важнейших задач современной медицины, так как мочекаменная болезнь занимает ведущее место среди урологических заболеваний, уступая по частоте только инфекциям мочевых путей и патологии предстательной железы, составляет 28,3-33,9%, наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста и имеет тенденцию к неуклонному росту [6, 11, 120, 127, 236].
За последние годы заболеваемость мочекаменной болезнью увеличилась и составляет более 600 случаев на 100 тысяч взрослого населения [87, 115, 153]. В Европе уровень первичной заболеваемости МКБ составляет 0,1% ежегодно, в США МКБ страдают 7% мужчин и 3% женщин. У мужчин риск МКБ в 3-4 раза выше из-за более низхкой концентрации цитрата в моче. В странах с высоким уровнем жизни чаще возникают камни в почках, что связано с большим потреблением белка. В слаборазвитых странах распространены камни мочевого пузыря. При этом известно, что у мужчин преобладают камни из мочевой кислоты и солей кальция, у женщин-инфицированные камни [87, 120, 153, 236].
МКБ наиболее часто встечается у лиц трудоспособного возраста - в 30-50 лет. При этом финансовые расходы на стационарное и амбулаторное лечение больных МКБ и связанных с ним осложнений значимы и являются поводом для поиска новых методов профилактики и лечения МКБ [127,153].
В настоящее время основными направлениями терапии больных с МКБ являются: 1) разрушение или выведение камней из почек методами как литолиз, при котором камень растворяется путём приёма медикаментов, либо непосредственным подведением к камню растворяющего препарата (местный литолиз); литолапоксия, когда раздробленный камень удаляется с помощью специальных инструментов; литотрипсия - дробление камня путём ввода дробящих инструментов в организм через мочевыводящие пути (контактная), либо с помощью ультразвука (дистанционная); симптоматическое лечение, при котором устраняются отдельные симптомы (применяестя при почечных коликах); и 2) коррекция метаболических нарушений. Дополнительными методами лечения МКБ являются применение немедикаментозных технологии, включая питьевой и диетический режимы, физиотерапию и санаторно-курортное лечение [127,153].
При этом консервативная терапия не является альтернативой удалению камня одним из методов оперативного лечения, а является одним из этапов в комплексном лечении больного. В консервативной терапии особо значимыми являются коррекция метаболических нарушений, проведение противовоспалительной терапии, воздействие на органную гемодинамику и иммунологическая коррекция [26, 87, 115, 142, 146, 236].
Комплексный подход к лечению с применением немедикаментозных технологии имеют широкий спектр лечебного и профилактического действия, обладают низкой токсичностью, мягкостью действия, способны устранять симптомы обострения, предупреждать рецидивы и способствовать восстановлению нарушенных функций мочевыделительной системы. Возможность рационального сочетания немедикаентозных методов и лекарственных препаратов позволяет расширить их терапевтические возможности. Нефармакологические методы уменьшают количество пятилетних рецидивов примерно на 60 % [120, 127, 234].
Лечебное питание зависит от состава камней, запрещено употребление крепкого чая, кофе, шоколада, алкоголя. Важно увеличение объема употребляемой жидкости, обильное питье до 2,5-3 л ежедневно, чтобы диурез превышал 2 л/сутки. Следует снизить потребление животного белка. При гиперкальциурии следует назначать гипонатриевую диету. При всех случаях рекомендуется ограничение приема препаратов, способствующих камнеобразованию[6, 7, 24, 53, 120].
Камнеобразование при мочекаменной болезни в немалой степени зависит от рН мочи (в норме - 5,8-6,2). Прием тех или иных видов пищи изменяет концентрацию ионов водорода в моче, что позволяет самостоятельно регулировать рН мочи [120, 153].
Распространенными современными методами хирургического удаления камней из почек и мочеточников стали дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ), чрескожная или трансуретральная эндохирургическая литотрипсия, и «открытая» операция[3, 28, 55, 209].
Дистанционная (экстракорпоральная) ударно-волновая литотрипсия признана во всем мире как наиболее эффективный способ лечения камней почек и мочеточника. Известно, что впервые дистанционная ударно-волновая литотрипсия была выполнена в 1980г. С. Chaussy в урологической клинике Университета Мюнхена (Германия). В России первая литотрипсия была выполнена в 1987г. в клинике НИИ урологии МЗ России [120].
Ударно-волновая литотрипсия-метод лечения МКБ с помощью регулируемых ударных ультразвуковых волн, которые используют для дробления камней. Преимуществом ДУВЛТ является то, что дробление камней происходит дистанционно (на расстоянии) под воздействием волн определенной интенсивности. Применение данного метода позволило значимо уменьшить число запущенных форм заболевания, требующих оперативного лечения [42, 45, 123, 209].
Принцип ДУВЛТ заключается в том, что энергия, сфокусированных ударных волн высокого давления высвобождается на границе двух сред с разным акустическим импедансом, в результате чего разрушается камень. Ультразвук при распространении в однородных тканях даже достаточно высокой интенсивности поглощается монотонно и не вызывает деструкции, но ударная волна фокусируется на камне, при этом энергия, посылаемая через ткани в конкремент, заставляет его асинхронно колебаться, что в итоге приводит к фрагментации (разделению на мелкие части) камня. Эффективность отражения ультразвуковой волны тем выше, чем больше различаются механические свойства (акустический импеданс) мягких тканей и твердых конкрементов [65, 120, 209].
Ультразвуковую литотрипсию проводят давлением ультразвука до 10 Па, продолжительность импульсов 1 мс, количеством посылок импульсов до 10. ДУВЛТ проводится в виде сеансов от 1 до 3. Проведение ДУВЛТ более 3 сеансов допускается в виде исключения в особо редких случаях [87, 98].
Метод ДУВЛТ эффективен в 90% случаях у лиц всех возрастов уролитиазом, может применяться при всех клинических формах заболевания, в том числе при наличии сопутствующей патологии. При ДУВЛТ удается полностью разрушить 92% струвитных, 87% оксалатных, 67% уратных и 60% цистиновых камней [50, 127, 213].
Показаниями к процедурам ДУВЛТ являются: камень почки (чашки, лоханки) размером 5-20 мм, камень мочеточника размером 6 мм и более, коралловидный камень почки несложной конфигурации.
Противопоказаниями для проведения ДУВЛТ являются: острый воспалительный процесс, блокированная, нефункциональная почка, обструкция мочевых путей ниже месторасположения камня, хроническая почечная недостаточность [28, 209].
При выборе того или иного метода терапии больных МКБ, включая оперативное вмешательство, необходимо учитывать локализацию, размеры и форму камня, наличие воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, степень окклюзии мочеточника камнем и длительность его пребывания в мочеточнике, частота и интенсивность болевых приступов, анатомо-функциональные изменения в почках и мочевыводящих путях, длительность медикаментозного и санаторно-курортного лечения, общее состояние больного, а также пол, возраст, сопутствующие заболевания и предшествующие оперативные вмешательства [28, 77]. Новые литотрипторы, конструкция которых включает две головки, позволяют делать синхронные или асинхронные удары [83, 84].
Преимуществами дистанционной литотрипсии является малая травматичность, легкая переносимость больными, сокращение сроков лечения и реабилитации и возможность неоднократного повторения сеансов литотрипсии[77, 209].
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) в виде монотерапии больных с МКБ, не может гарантировать успех лечения на 100%. На сегодняшний день доля малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни в виде монотерапии составляет до 90-95%, куда относится и дистанционная ударно-волновая терапия. А сочетание ДУВЛТ, чрескожной пункционной нефростомии и стентирования мочеточников во многих случаях позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с МКБ [3, 97, 118,].
Вопросы медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии
Основными реабилитационными мероприятиями после ДУВЛТ, по мнению ряда авторов, является устранение причин, вызывающих хроническое течение процесса, профилактика рецидивов заболевания и ранняя диагностика его осложнений [87].
Особое внимание уделяется удалению камней из мочевыводящих путей как этап в комплексе лечения и метафилактике больных нефролитиазом[18]. В профилактике рецидива камнеобразования существенную роль играют мероприятия, направленные на предупреждение заболеваемости МКБ, мезофилактика, т.е. мероприятия, проводимые во время операции и направленные на ликвидацию факторов, способствующих камнеобразованию и метафилактика - мероприятия, проводимые после удаления конкремента и направленные на профилактику рецидива камнеобразования [87, 115].
Причиной рецидива камнеобразования являются те же причины, что и первичного МКБ, а также осложнения, как нарушение оттока мочи и инфекции мочевыводящих путей, нарушение техники операции и неадекватная послеоперационная терапия [6, 68].
Для метафилактики МКБ эффективными считаются ингибиция кристаллизации солей, образующих камень и удаление из почки слизи, гноя, фибрина, сгустков крови, песка, мелких камней, могущих быть основой рецидивного камня, а также борьба с инфекцией мочевыводящих путей, коррекция рН мочи и восстановление пассажа мочи [7, 8, 39].
Наиболее часто рецидивы камней выявляются в течение первых трех лет после проведения операции[87].
По мнению ряда авторов, после удаления камня из мочевых путей, персистирующее течение хронического калькулезного пиелонефрита способствует нарушениям уродинамики, усугубляет структурные и функциональные изменения в почках и может явиться причиной рецидивного камнеобразования. Проведение при этом реабилитационных мероприятий в период послеоперационного наблюдения должно быть направлено на ликвидацию обострений хронического воспалительного процесса в почке [88]. Профилактическое применение антибактериальных препаратов после операции на почках в случаях, не имеющих явных очагов инфекции, в целом, нецелесообразно [102].
По данным Пытель Ю.А. и соавторов, цитратные препараты, аллопуринол и его аналоги, группа бензбромарона эффективно позволяют добиться явных профилактических результатов при мочекислом нефролитиазе, оказывая урикостатическое и урикозурическое действие [115].
Коррекция рН мочи, водный режим, лечебное питание, прием антисклеротических препаратов и витаминов является основой метафилактики нефролитиаза и состоит из приема препаратов, улучшающих почечное кровообращение (функциональный цикл), коррекции рН мочи (коррекционный цикл, при кислой реакции - прием препаратов пепсиноподобного действия, при щелочной реакций-препаратов трипсиноподобного действия), приема антибиотиков и уросептиков в соответствии с антибиотикограммой (антибактериальный цикл) [114].
Увеличение заболеваемости МКБ значительно повышает затраты на ее лечение. Расходы на амбулаторное и стационарное лечение нефролитиаза и связанных с ним осложнений составляют значительную и ежегодно возрастающую затратную часть бюджета, во многом определяя концептуальные изменения в лечебной тактике. Все это послужило мотивом к поиску принципиально новых подходов к лечению, реабилитации и профилактики заболевания, в том числе с применением немедикаментозных технологии [66, 89].
Для объяснения причин камнеобразования предложено множество теорий, однако, ни одну из них нельзя считать устоявшейся. Вероятность формирования конкремента усиливают генетически обусловленные метаболические нарушения, гормональный дисбаланс, факторы окружающей среды, особенности питания, анатомические аномалии. Патогенез камнеобразования в почках различается в зависимости от вида диатеза, рН мочи, от экскреции того или иного вида минеральных солей и других факторов. Образование камней в органах мочевой системы — сложный процесс, который патогенетически является следующим этапом развития хронической кристаллурии [87, 115, 120].
Ранняя диагностика нефролитиаза, выявление обструкции до наступления осложнений, выбор наиболее оптимального метода терапии и сроков курса лечения и программ реабилитации пациентов, определяют подходы к реабилитации после ДУВЛТ, позволяют добиться лучшего качества жизни больных нефролитиазом. В научной литературе до сих пор эти вопросы освещены недостаточно и носят фрагментарный характер. При этом проблема предупреждения рецидивов болезни, метафилактики нефролитиаза, алгоритмы хирургической и консервативной терапии, клинической реабилитации непосредственно после ДУВЛТ и постгоспитальноой реабилитации имеет недостаточное освещение в научной литературе.
При этом существующий арсенал технологии восстановительной медицины, их эффективное применение как до, так и в послеоперационном периоде после литотрипсии позволило бы ускорению отхождения фрагментов разрушенных камней, уменьшению осложнений, ускорению процессов восстановления почек и мочевыводящих путей. К таким технологиям относятся методы аппаратной физиотерапии, лечебная физкультура, бальнеологические факторы, фитотерапевтичекие средства.
Минеральные воды широко используются при заболеваниях мочевыводящих путей (кроме туберкулезной этиологии). При нарушениях солевого обмена назначение питьевых минеральных вод зависит от реакции мочи (рН) или вида нарушения, обусловившего образование мочевых камней. Мочекислые камни лучше растворяются либо в щелочной среде (ураты, оксалаты), либо в кислой (фосфаты) [21, 25].
Для лечения на курортах с питьевыми минеральными водами показаны такие заболевания, как оксалатный, уратный, уратно-оксалатный, фосфатный уролитиаз, пиелонефрит, начальные формы почечной недостаточности, хронический простатит, наличие конкрементов в мочевом пузыре, а также для профилактики образования конкрементов в мочевом пузыре, а также мочевыводящих путей у больных, перенесших операцию по удалению камней [36, 57, 72].
Лечение на курортах минеральной водой проводят обычно только при наличии небольших камней, которые не создают серьезного препятствия для оттока мочи и могут свободно пройти через мочевыводящие пути. Выбор типа воды зависит от состава мочевых камней. При наличии оксалатных кальциевых камней эффективны минеральные воды с низким содержанием кальция. Воды, способствующие повышению рН мочи, приводят к растворению солей мочевой кислоты и уменьшению образовавшихся из них камней. Однако при значительном ощелачивании мочи повышается интенсивность образования фосфата кальция и аммоний-фосфата кальция, что способствует выпадению этих солей в осадок. Выраженное ощелачивание мочи обычно связано с инфекцией мочевых путей, которая усиливается при наличии уролитиаза. Поэтому воздействие минеральной водой на инфекцию мочевых путей является одной из мер предупреждения образования конкрементов, особенно аммоний-фосфата магния [57, 72, 80].
Воды малой минерализации повышают диурез, усиливает перистальтику мочевыводящих путей, снижают удельный вес мочи, усиливают экскрецию кристаллов мочевой кислоты, магния, натрия, способствуют увеличению коэффициента Mg/Ca и Na/Cl в моче, что благоприятно влияют на течение мочекаменной болезни. При мочекислом уролитиазе применяют гидрокарбонатные натриевые минеральные воды в количестве 2-3 л в сутки, если нет противопоказаний для введения в организм большого количества ионов натрия[21, 25, 120, 140].
При цистиновых камнях показаны эти же воды при увеличении потребляемой воды до 4 л в сутки. Больным с оксалурией рекомендованы сульфатные кальциевые воды до 2-3 л в сутки. При наличии конкрементов, содержащих фосфаты, аммониевые и магниевые соединения, эффективны маломинерализованные воды с низкой концентрацией магния и фосфата. При кальциевом уролитиазе - минеральные воды с повышенным содержанием магния [21, 25, 93, 127].
Результаты собственных исследований особенности клинико-функционального состояния, обменно-метаболических параметров, антиоксидантнои защиты, цитокинового статуса и качество жизни больных с мочекаменной болезнью до и после дистанционной ударно-волновой литотрипсии
Нами обследованы 114 больных с МКБ, поступившие в плановом порядке в клиническую базу Башкирского государственного медицинского университета-урологическое отделение МУЗ больница №8 г.Уфы, для дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Возраст больных колебался от 17 лет до 73 лет, мужчин оказалось 60 (52,6%)), женщин -54 (47,4%).
Лица в возрасте 30-59 лет составили 69,3% от общего количества пациентов (табл.1., рис.5.).
Среди обследованных 8 больных (6,3%) имели различные аномалии развития почек: 2 человека (1,6%) с удвоенной почкой, 5 (3,9%) - с поясничной дистопией почек, 1 (0,8%) - с подковообразной почкой.
Большая часть больных имела давность заболевания от 1 года до 5 лет. Всем больным ДУВЛТ проведена в плановом порядке.
У всех обследуемых выявлены камни в почках, одностороннее поражение почек выявлено у 98, двустороннее - у 16 больных. Количество камней в правой почке составляло 57% от общего количества конкрементов, в левой почке - 43% (табл.2.).
В почках камни чаще локализовались в области лоханки премущественно с размерами до 15 мм, что являются наиболее благоприятными для ДУВЛТ.
В клинической симптоматике наиболее частым проявлением заболевания при поступлении была боль в поясничной области на стороне поражения - в 81,8% случаях. Характер боли был от тупой, ноющей, различной интенсивности до острой - до почечной колики.
В 17 (14,9%) случаях больные не испытывали каких-либо болевых ощущений. Диагноз этой категории пациентов устанавливался на основе клинико-инструментального исследования.
В некоторых случаях симптомами заболевания были: подъем температуры тела (чаще с ознобом), дизурические расстройства, симптоматическая артериальная гипертензия. Чаще всего клиническая картина складывалась из сочетания нескольких симптомов (табл.5.).
Лейкоцитурия различной степени выраженности выявлена у 79 больных (69,2%). Гематурия встречалась в 42% случаях.
Посев мочи на питательную среду для определения микрофлоры и чувствительности к антибактериальным препаратам провели у всех (100%) больных. Бактериурия от 103 до 105 КОЕ/мл имела место (по результатам посева мочи) различной степени у 49 (42,9%) больных (в половине случаев -E.coli). Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам определяли методами, основанными на способности препаратов подавлять рост микрофлоры на различных питательных средах (табл.6.).
При отсутствии патогенной микрофлоры уроантисептики и антибиотики назначались всем пациентам после оперативного вмешательства по стандартной схеме. Антибактериальная терапия до и после оперативного вмешательства проводилась с учетом определения чувствительности.
Анализ биохимических параметров в плазме крови выявил увеличение уровня азотистых шлаков у 74% больных, при этом уровень креатинина составил 132 ± 24,0 мкмоль/л, против 53 - 115 мкмоль/л у здоровых (р 0,05). Отмечено повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови до 0,452 ± 0,09 ммоль/л, увеличение натрия до 144,8 ± 3,3 ммоль/л, против 123-140 ммоль/л у здоровых (табл. 7.).
До сеанса ДУВЛТ при биохимическом исследовании анализа мочи выявлено значимое увеличение уровня мочевой кислоты у 84 больных, что составили 74% от общего количества. Кроме того, отмечается повышение уровня общего кальция до 9,23 ± 0,78 ммоль/сут, против 2,5 - 7,5 ммоль/сут у здоровых(р 0,05), так же выявлено повышение уровня оксалатов и уменьшение объема мочи по сравнению со здоровыми (табл.8.).
После ДУВЛТ изменения биохимических параметров в моче в сравнении с дооперационным периодом носили недостоверный характер.
В дооперационном периоде у больных с МКБ выявлено активизация процессов ПОЛ с возрастанием уровня малонового диальдегида на 17,7% (р 0,05), снижение активности антиокислительных ферментов в крови с уменьшением активности супероксиддисмутазы на 7,8%(р 0,05) и каталазы на 5,4% (табл.9.).
Непосредственно после сеанса ДУВЛТ отмечается возрастание уровня МДА в крови на 44,8% (р 0,05) от исходного уровня на фоне снижения активности СОД и каталазы (соответственно на 18,7% и 24,7%, р 0,05).
Сеансы ДУВЛТ привели к резкому возрастанию содержания МДА в моче на 88,9% (р 0,05) от уровня здоровых и на 37,8% (р 0,05) от данных со до ДУВЛТ. Такие результаты свидетельствуют о снижении антиоксидантного потенциала и увеличении содержания биологически агрессивных форм свободнорадикального окисления на фоне сеансов ДУВЛТ.
До сеанса ДУВЛТ у больных с МКБ отмечалось достоверное возрастание уровня провоспалительных цитокинов - ИЛ-1р\ ФНОа (р 0,05), ИЛ-6, сниженные уровни противовоспалительных цитокинов-ИЛ-4 и ИЛ-10 в сыворотке крови (табл. 11.).
После ДУВЛТ уровень ИЛ-ір выше уровня здоровых на 52,9% (р 0,001), ФНОа -на 63,8% (р 0,001), ИЛ-6-в 1,3 раза (р 0,001), при этом уровни противовоспалительных цитокинов снижены: ИЛ-4-на 42,3% (р 0,001), и ИЛ-10-на 39,2% (р 0,001) в сравнении со здоровыми.
Параметры качества жизни оперированных больных отличались низкими значениями по основным шкалам. 98 (85,9%) больных негативно отнеслись к ограничению физического функционирования, 84(73,6%)-ограничениям активности в повседневной жизни, 75(65,7%)-социального функционирования. Отмечена зависимость качества жизни (КЖ) от объема оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода. Самые низкие показатели КЖ получены у пациентов с МКБ с повторными сеансами ДУВЛТ(табл.13.) Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у больных с МКБ при поступлении в стационар на плановые сеансы ДУВЛТ имеются нарушения обменно-метаболических параметров в крови и в моче, снижение антиоксидантного потенциала и дисбаланс цитокинового статуса с возрастанием уровня провоспалительных цитокинов. Проведение ДУВЛТ достоверно не сказывается на обменно-метаболических параметрах, при резком возрастании окислительного потенциала со снижением антиоксидантной защиты при снижении параметров качества жизни и психоэмоционального статуса больных с МКБ.
Эффективность разработанных лечебных комплексов у больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии
Очищение мочевыводящих путей от фрагментов дезинтегрированных конкрементов оценивали в динамике на 7, 14 и 28-е сутки ультразвуковым исследованием и рентгенологическими методами.
В результате ДУВЛТ полностью разрушить камень сразу удалось у 82(71,9%) пациентов. Повторные сеансы ДУВЛТ понадобились 32(28,1%) больным и проводились через 7-Ю дней.
Результаты показали, что у больных на фоне разработанных лечебных комплексов на 5-7-е сутки наблюдалось полное отхождение осколков разрушенных камней у 67,5% больных 1-й группы: соответственно у 65% пациентов на фоне MB, и у 73,6% при сочетании MB с сеансами акустикомагнитотерапии (1а и 16 подгруппы). У больных 2-й группы при этом полное отхождение резидуальных фрагментов отмечается у 66,6% больных: соответственно на фоне фитосбора «Верес» - у 60% и при сочетании фитосбора «Верес» и Бемер-терапии у 70% больных (2а и 26 подгруппы), при полном отхождении фрагментов у 31,4% пациентов группы сравнения (табл.14.).
К 14 дню после ДУВЛТ элиминация разрушенных конкрементов отмечалась у большинства больных 1-й и 2-й групп: соответственно у 80%) и 89,4%о больных 1а и 16 подгрупп, у 80% и 95% пациентов 2а и 26 подгрупп. При этом у остальных пациентов оставались клинически незначимые единичные микролиты (3-4 мм) или скопления "песка" без акустической тени (по данным УЗИ).
У больных 3-й группы (сравнения) элиминация фрагментов проходила достоверно медленно, с полным отхождением на 14-е сутки у 18 больных (51,4%), на 28-е сутки - у 22 (62,8%) больных. Наиболее часто встречались камни, которые состояли из солей оксалата кальция (вевеллит, ведделлит).
Следовательно, лечебные комплексы на основе MB, фитосбора «Верес» в сочетании с биоэлектро- и акустикомагнитотерапией ускоряют отхождение фрагментов дезинтегрированных конкрементов из мочевыводящих путей у пациентов после ДУВЛТ во все сроки наблюдения. Окклюзионные осложнения в 1-2 группах отмечались достоверно реже по сравнению с группой сравнения, и они легче устранялись повторными сеансами ДУВЛТ на фоне применения разработанных комплексов. Ускорение отхождения фрагментов дезинтегрированных конкрементов из мочевыводящих путей на фоне приема MB и фитосбора «Верес», вероятно обусловлены спазмолитическими, мочегонными и противовоспалительными их эффектами, а процедуры магнитотерапии усиливают позитивное воздействие лечебных комплексов. Учитывая высокую эффективность разработанных комплексов на основе MB, фитокомплекса и акустико-биоэлектромагнитотерапии в комплексе с базовой терапией, включающей также лечебную физкультуру с элементами постуральной терапии, в изгнании фрагментов камня, разрушенного дистанционной литотрипсией, они могут использоваться для профилактики обструктивных осложнений после ДУВЛТ.
Для ликвидации окклюзии мочеточника отдельными фрагментами, а также крупно- и мелкодисперсной "каменной дорожки" длиной от 1 до 5 см в 18 (14%) случаях проводились повторные сеансы ДЛТ, которые способствовали более быстрому их отхождению.
Результаты исследования показывают, что у первых двух групп, получавших комплексное лечение с применением базисной терапии, MB и фитосбора, физиопроцедур показатели превосходили результаты третьей группы, получавшей только базисное лечение.
Идентификацию минерального состава проводили путем сравнения с эталонными спектрами химически чистых веществ - стандартов либо со спектрами мочевых камней известного состава.
Наиболее часто встречались камни, которые состояли из солей оксалата кальция (вевеллит, ведделлит), фосфаты (карбонатапатит), фосфаты магния аммония (струвит), также соли смешанного характера (табл.15.).
В дооперационном периоде у больных с МКБ выявлено активизация процессов ПОЛ с возрастанием уровня малонового диальдегида на 17,7% (р 0,05), снижение активности антиокислительных ферментов в крови и в моче с уменьшением активности супероксиддисмутазы на 7,8%(р 0,05) и каталазы на 5,4%.
Непосредственно после сеанса ДУВЛТ отмечается возрастание уровня МДА в крови на 36,2% (р 0,05) и в моче на 88,9% (р 0,05) на фоне резкого снижения активности СОД и каталазы, что свидетельствует о снижении уровня антиоксидантной защиты и увеличении содержания биологически агрессивных форм свободнорадикального окисления.
У больных, принимавших в дооперационном периоде MB или фитосбор «Верес», степень снижения активности антиокислительных ферментов и степень возрастания уровня МДА оказались менее значимыми относительно группы сравнения, что свидетельствует о возрастании резистентности почек к воздействию ударной волны и его антиоксидантного потенциала на фоне приема MB и фитокомплекса «Верес» (табл.16, 18).
Также выявлено, что после ДУВЛТ возрастает экскреция АЛТ и ACT с мочой соответственно на 39,1% и 54,2% (р 0,05). Уровень ферментурии на фоне разработанных комплексов снижалась до исходных величин к 3 -суткам, при более длительном восстановлении у больных группы сравнения (на 5-7 сутки), что свидетельствует о целесообразности дооперационной реабилитации с применением MB и фитокомплекса «Верес», способствующих ускорению восстановления повреждающего действия сеансов ДУВЛТ (табл.17, 19).
Следовательно, MB и фитокомплекс «Верес» обладают антиоксидантными (антиокислительными) и антигипоксантными свойствами, а сочетание их в послеоперационном периоде с сеансами магнитотерапии по разработанной методике усиливают антиоксидантную защиту.
Результаты показали, что прием MB и фитосбора «Верес», физиотерапевтичекие процедуры не нарушают функционального состояния почек, не выявлено также их влияния на концентрацию калия, натрия и общего кальция.
В дооперационном периоде в анализах крови выявлено увеличение уровня азотистых шлаков (креатинина и мочевины) у 74% больных, отмечено повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови у большинства. После сеанса ДУВЛТ изменения обменно-метаболических параметров в крови в сравнении с дооперационным периодом носили недостоверный характер.
При анализе влияния разработанных лечебных комплексов на обменно-метаболические показатели крови установлено снижение уровня креатинина у больных 1-й гр. на 14,6% (до 112 ± 4,5 мкмоль/л, против 131,2 ± 6,1, р 0,05), у больных 2-й гр. - на 17,4% (до 109,1 ± 5,2 мкмоль/л, против 132,1 ± 4,7, р 0,05) от исходного уровня при снижении на 4,2% (р 0,05) у больных группы сравнения (табл.20.).
Уровень мочевины при этом достоверно снижается у больных 1 -й группы до 5,44 ± 0,18 ммоль/л, 2-й гр-до 5,28± 0,16 ммоль/л, от исходного -7,65 ± 0,21 ммоль/л (на 28,8% и на 31,1%, р 0,05). Отмечается значимое снижение содержания мочевой кислоты на 19,5% (р 0,05), на 22,2% (р 0,05) и на 4,4% соответственно у больных 1-й, 2-й и 3-й групп (рис.14).
До сеанса ДУВЛТ биохимическое исследование мочи выявило значимое увеличение уровня мочевой кислоты, оксалатов и неорганических фосфатов, уровня общего кальция у 74% больных от общего количества при уменьшении объема мочи по сравнению со здоровыми. После ДУВЛТ изменения биохимических параметров в моче в сравнении с дооперационным периодом носили недостоверный характер.
Результаты показали, что у больных 1-й группы под действием разработанных комплексов происходит достоверное уменьшение концентрации мочевой кислоты в моче на 24,1% (до 3,52 ±0,13 ммоль/сут, против 4,64 ± 0,21, р 0,05), содержания оксалатов - на 28,1% (до 0,46 ± 0,06 мг/кг в сутки, против 0,64 ± 0,05, р 0,05) неорганических фосфатов на 14,4% (до 22,5 ± 1,7 ммоль/сут, против 26,3 ± 1,4, р 0,05) в моче, а также снижение уровня гиперкальциурии на 39,8% (до 5,70 ± 0,34 ммоль/сут, против 9,48 ± 0,46, р 0,05) от исходных данных при достоверном увеличении объема мочи на 11% (р 0,05)(табл.21.).
Динамика параметров у пациентов 16 и 26 подгрупп на фоне сочетанного применения MB, фитокомплекса с сеансами магнитотерапии более существенны по сравнению с подгруппами 1а и 2а. При этом достоверных изменений биохимических параметров в моче у больных группы сравнения не выявлено, при их однонаправленном смещении с группами вмешательства (табл.21.).
