Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 Клинические проявления БП 10
1.2 Немедикаментозная терапия
1.2.1 Физические упражнения 17
1.2.2 Коррекция ходьбы 23
1.2.3 Тренировка равновесия с использованием биологической обратной связи 27
1.2.4 Эрготерапия 29
1.3 Рекомендации и риски, связанные с физическими упражнениями 29
1.4 Применение мультидисциплинарной программы реабилитации 33
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 36
2.2 Методы исследования 38
2.3 Дизайн исследования 40
Глава III. Результаты исследования
3.1 Оценка и динамика двигательных нарушений на фоне реабилитации 45
3.1.1 Оценка нарушений ходьбы 46
3.1.2 Динамика нарушений ходьбы
3.1.3 Оценка постуральной неустойчивости 55
3.1.4 Динамика постуральной неустойчивости 57
3.1.5 Влияние реабилитации на двигательные флуктуации 62
3.2 Влияние двигательной реабилитации на когнитивные и аффективные нарушения 65
3.2.1 Оценка и динамика когнитивных нарушений 65
3.2.2 Оценка и динамика аффективных нарушений 69
3.3 Влияние двигательной реабилитации на повседневную активность и качество жизни у больных БП 72
3.4 Сравнение эффективности базовой программы двигательной реабилитации в зависимости от частоты занятий. 79
3.5 Долгосрочная эффективность двигательной реабилитации 80
Глава IV. Обсуждение 84
Заключение 91
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы
- Немедикаментозная терапия
- Эрготерапия
- Дизайн исследования
- Влияние двигательной реабилитации на когнитивные и аффективные нарушения
Немедикаментозная терапия
Базальные ганглии тесно связаны с лобной корой и лимбической системой, которые участвуют в регуляции психических функций [13], при поражении которых, возникают психические расстройства, условно подразделяющиеся на три основные группы: когнитивные, аффективные и психотические [10,11,14,22].
Условно когнитивные нарушения при БП могут проявлятся от легких, не сопровождающихся существенным снижением когнитивного статуса, до деменции [45,85,86]. Когнитивные нарушения у больных БП представлены в виде нарушения гнозиса, праксиса, мышления, памяти, ориентации, внимания, зрительно-пространственных функций, речи и т.д. [23,24]. При переходе от начальных к поздним стадиям заболевания происходят количественные изменения в виде увеличения степени интеллектуального дефекта [5,11] и качественные изменения нейропсихологических расстройств. В начальных стадиях обычно доминируют нейродинамические и регуляторные расстройства, в поздних стадиях растут операциональные нарушения [24,25,184,272]. У больных с БП часто выявляются аффективные расстройства в виде депрессии, апатии, обсесивно-компульсивного синдрома, реже маниакального синдрома [23,38,49,62]. Аффективные нарушения обычно сопровождают когнитивные расстройства, но могут возникать и независимо от них [14].
Чаще всего аффективные расстройства проявляются в виде депрессии [10,39,53,66]. В структуре депрессии чаще встречается апатия, которая не сопровождается тревогой или тоской [67]. По мере нарастания выраженности дофаминергической недостаточности у больных БП депрессия может трансформироваться в апатию [130].
Многие наиболее инвалидизирующие симптомы (постуралытя неустойчивость, нарушения ходьбы, когнитивные расстройства) плохо поддаются медикаментозной коррекции в связи со сложным патофизиологическим механизмом их возникновения [17,21,25,40]. Поэтому в последние годы становится все более актуальным применение реабилитационных мероприятий как патогенетически обоснованного вида лечения [6,8,18,30].
Еще в конце XIX столетия возникали попытки использовать физические факторы для воздействия на различные симптомы паркинсонизма наряду с неспецифической медикаментозной терапией. Уже в 1914 году Фриндлендером была предложена система упражнений, совершаемых в определенной последовательности, целью которой было научить больного активно расслаблять мышцы, противодействовать насильственной позе, улучшать двигательную активность. В СССР в 1979 году впервые была опубликована монография по реабилитации больных паркинсонизмом. В ней авторы (Л.Г.Столярова, А.С.Кадыков и др.) указывали на разработку методов комбинированного медикаментозного и физиотерапевтического воздействия на синдром паркинсонизма [70].
Ряд авторов [12,34,35,207] подчеркивают, что физические упражнения при БП направлены на обучение ходьбе, улучшение гибкости за счет увеличения объема всех движений, улучшение способности к инициации движений, стимулирование произвольного контроля за позными реакциями для повышения устойчивости. Кадыков А.С, Черникова Л.А. и др. (2008) указывают па необходимость при построении физических упражнений принимать во внимание форму болезни, стадию заболевания, наиболее оптимальное время занятий (период действия дозы препарата леводопы), наличие сопутствующего заболевания [29]. Реабилитация должна быть направлена на увеличение двигательной активности, профилактику падений, повышение мышечной силы путем применения различных методик [36,48,49].
Применение физических упражнений в качестве двигательной реабилитации на всех стадиях БП имеет достаточное теоретическое обоснование, подтвержденное большим количеством экспериментальных работ и рандомизированных клинических исследований [264,267]. В 1973 году Wroe и Greer подчеркивали целесообразность упражнений для мышц шеи и спины (преимущественно разгибателей), упражнений для улучшения осанки и сохранения равновесия, дыхательной гимнастики [264]. Большинство исследований изучали влияние различных методов двигательной реабилитации на выраженность основных симптомов заболевания [135,265,277].
В настоящее время применяемые реабилитационные методики направлены на снижение ригидности, предупреждение и уменьшение контрактур, увеличение объема движений, улучшение ходьбы, повышение физической и эмоциональной активности больных с влиянием на противопаркиисоническую терапию, уменьшая осложнения леводопатерапии и дозы препаратов леводопы [51].
Кроме того, в ряде исследований был подтвержеи иейропротекторный эффект при применении физических упражнений на моделях экспериментального паркинсонического синдрома, индуцированного нейротоксипом 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидро-пиридином (МФТП) у животных [282]. Применение аэробной нагрузки привело к увеличению нейротрофических факторов, приводящих к изменениям ангиогенеза, синаптогепеза, защите от оксидантного стресса, понижению воспалительной реакции и улучшению митохондриальнои защиты [260]. Очевидно, что упражнения увеличивают экспрессию генов многих нейротрофических факторов, особенно глиальных нейротрофических факторов и снижают уязвимость дофаминовых нейронов [245]. Более того, эффект от упражнений приводил к изменениям в черной субстанции и стриатуме. А также было доказано, что физические упражнения могут тормозить развитие деменции и депрессии [131,269].
За последние десять лет, ежегодное количество и качество контролируемых исследований, оценивающих эффективность немедикаментозной терапии при БП, существенно возросло. В 2004 году были разработаны первые принципы немедикаментозной терапии на основе фактических данных, обеспечивающие практические рекомендации [29,70,176,177]. Рекомендации были рубрифицированными в соответствии с принятыми уровнями доказательств [267]. В таблице 1.1 показаны убедительные доказательства эффективности тренинга равновесия и ходьбы (на примере беговой дорожки), данстерапии, тай чи, физических упражнений на силу и гибкость, направленные на повышение повседневной активности при БП. Однако, не достаточно доказательств влияния реабилитации на качество жизни.
Эрготерапия
Комплексная программа двигательной реабилитации применялась как дополнение к стабильной схеме противопаркинсонической терапии. Критериями включения больных в исследование были: 1. больные с верифицированным диагнозом болезнь Паркинсона II - III стадии по Хен-Яру; 2. возраст был не старше 75 лет; 3. стабильный прием адекватной дозы противопаркинсонических препаратов в течение 3 месяцев до включения в исследование; 4. больные с подписанным добровольным информированным согласием на проведение исследования. Критериями невключения больных из исследования были: 1. больные с поздними стадиями БП по Хен-Яру; 2. наличие выраженных когнитивных нарушений (деменция); 3. наличие выраженных соматических заболеваний и заболеваний костно мышечной системы, выраженных нарушений ходьбы и равновесия; 4. наличие ортостатической гипотензии, препятствующей проведению тренинга па стабилоплатформе. Этапы исследования 1. Этап. Основной этап, на котором проводилась базовая комплексная двигательная реабилитация в подгруппах А и Б. 2. Этап. Продолжение двигательной реабилитации в домашних условиях в течение 6 месяцев, включающей применение Скандинавской ходьбы и лечебной физкультуры с оценкой полученных результатов через 3 месяца и 6 месяцев по окончанию домашней двигательной реабилитации. Основная группа 55 больных БП Базовая программа реабилитации Контрольная группа больных 10 занятий 2 раза в неделю 5 недель больных 10 занятий 5 раз в неделю 2 педели больной с болезнью Паркин сона, получающих адекватные дозы противопаркинсони-ческой терапии мес Домашняя программа реабилитации З мес больных Физические упражнения и Скандинавская ходьба ежедневно на протяжении 6 месяцев больных с болезнью Паркин сона, получающих адекватные дозы противопаркинсони-ческой терапии мес
Базовая программа двигательной реабилитации состояла из 10 занятий с частотой 2 или 5 раз в неделю. В основной программе применялись следующие реабилитационные методики:
1. Лечебную физкультуру, состоящую из комплекса разработанных нами физических упражнений, направленных на увеличение объема движение в конечностях и туловище, улучшение осанки, стимулирование двигательных навыков произвольного контроля позой, улучшение способности к инициации движений, ходьбы. Продолжительность занятий составляла 20 минут (Приложение 4).
2. Скандинавскую ходьбу - лечебную ходьбу по определенной методике с использованием специальных палок в течение 15 минут. Скандинавская ходьба как аэробная тренировка улучшает работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Научные исследования показали, что посредством скандинавской ходьбы улучшается координация движений, уменьшаются позиые нарушения. Каждое занятие состояло из разминки в виде подготовительных упражнений перед ходьбой, непосредственно интенсивной ходьбы, и завершалось упражнениями на растяжение и дыхание. Темп ходьбы подбирался в зависимости от пульса (115-135 ударов в минуту). Продолжительность составляла 15 минут (Приложение 6).
3. Активный тренинг мышц ног и рук на эллиптическом тренажере па аппарате TECHNOGYM Synchro 500 MD (Italy) с выполнением движений имитирующий катание на коньках или ходьбу на лыжах. Показаниями для тренировки на тренажере были наличие ходьбы с застываниями, умеренные и выраженные постуральные нарушения. Тренировка позволяет автоматизировать ходьбу и улучшать координацию и чувство равновесия, больным БП с нарушениями ходьбы и равновесия. Поскольку на тренажере фиксированная амплитуда шага, скорость ходьбы больной выбирал комфортной для себя. Учитывая, что все движения управляемы, тренировка на данном тренажере не требует высокой степени координации. Тренинг проводился в течение 15 минут.
4. Баланс тренинг на стабилоплатформе «АмблііокорТМ-ОІР». (Стабилоплатформа, ООО «Ыаучно-Производствениый Центр «ИН ВИТРО», 2009) в течение 15 минут. Метод обучения произвольному управлению вертикальной позой с использованием биологической обратной связи у больных БП. Использовались статические и динамические тесты, отражающие способность пациента управлять общим ЦМ с помощью биологической обратной связи (БОС), отраженной на мониторе. Перенося вес тела в определенную зону опорной платформы, испытуемый управляет ЦМ и может выполнить поставленную задачу. Для оценки результативности выполненного задания используют параметры, характеризующие возможные отклонения ЦМ, ошибки движения ЦМ по предложенной траектории, количество правильно выполненных действий.
Сущность метода заключается в двухэтапном контроле систем поддержания вертикальной позы больного. На первом этапе оценка функционального состояния проводится на не подвижной стабилоплатформе — контролю подвергаются системы поддержания вертикальной позы в покое (статический компонент). На втором этапе проводится оценка способности удерживать равновесие (динамический компонент). С физиологической точки зрения такой контроль необходим для точности диагностики и качественного улучшения оценки вертикальной позы (Приложение 5).
5. Эрготерапия - обучение комплексу методик, направленных на восстановление и поддержания навыков повседневной деятельности больного, с учетом имеющихся у него физических ограничений (Приложение 7). Методики двигательной реабилитации проводились последовательно с перерывом в 10-15 минут. Домашняя программа реабилитации. Данная программа включала ежедневное применение физических упражнений в течение не менее 25 минут и скандинавской ходьбы не менее 20 минут на протяжении 6 месяцев.
Дизайн исследования
Постуральиая неустойчивость характеризовалась нарушением способности удерживать равновесие при изменении позы и оценивалась по шкале равновесия и двигательной активности М. Tinetti и шкале равновесия Berg (Berg Balance Scale). Постуральиая неустойчивость была диагностирована у 61 (57,5%) всех больных, преимущественно более старшего возраста (R=0,43, р 0,05), а также с большей длительностью заболевания (R=0,48, р 0,05) и длительным приемом препарата леводопы (R=0,43, р 0,05). Больные без постуралыюй неустойчивости и с постуралыюй неустойчивостью достоверно отличались друг от друга (таблица 3.8).
Постуральиая неустойчивость Количество больных Возраст Длительность заболевания Длительность леводопотерапии Больные без постуралыюй неустойчивости 45 55,9 + 4,7 3,9+1,7 2,4 ±0,4 Больные с постуралыюй неустойчивостью 61 68,1 + 5,1 р 7,4+2,7 р 4,2 + 0,5 р Примечание: Р - сравнение с больными без постуралыюй неустойчивости - р 0,05 Выраженность постуралыюй неустойчивости по шкале равновесия (М Tinetti) коррелировала со стадией заболевания (R=-0,77, р 0,05), наличием застываний (R=-0,43, р 0,05), выраженностью гипокинезии (R=-0,53, р 0,05) и ригидностью (R=-0,43, р 0,05). Выраженность постуралыюй неустойчивости по шкале устойчивости Berg также негативно коррелировала со стадией заболевания (R=-0,77, р 0,05), наличием застываний (R=-0,43, р 0,05), выраженностью гипокинезии (R=-0,55, р 0,05), ригидностью (R=-0,44, р 0,05), и наличием тремора (R=-0,443 р 0,05) по шкале UPDRS (III часть). Оценка постуралыюй устойчивости на стабилоплатформе «Амблиокор -01Р»
Больные с постуралыюй неустойчивостью при выполнении динамических тестов на стабилоплатформе «Амблиокор-01Р» были менее устойчивы при движении, как по фронтальной, так и по сагиттальной плоскостям. Амплитуда смещения центра массы (ЦМ) у больных с постуралыюй неустойчивостью была меньше как во фронтальной (р 0,05) так и в сагиттальной плоскости (р 0,05) в сравнении с больными без постуралыюй неустойчивости и контрольной группой. Амплитуда смещения ЦМ по сагиттальной плоскости у больных без постуралыюй неустойчивости и с постуралыюй неустойчивостью была меньше за счет выраженности позных нарушений. Обе группы достоверно отличались друг от друга и от возрастной нормы (таблица 3.9).
В группе здоровых лиц, сопоставимых по возрасту, амплитуда смещения ЦМ по фронтальной плоскости в среднем составила 40,2 мм, по сагиттальной плоскости - 33,1 мм, при движении по кругу по фронтальной оси в среднем -43,1мм и сагиттальной оси - 34,7 мм.
Отмечена корреляция амплитуды смещения ЦМ по фронтальной плоскости с возрастом (R=-0,48, р 0,05), длительностью заболевания (R=-0,43, р 0,05), длительным приемом препарата леводопы (R=-0,46, р 0,05), гипокинезией (R= 57 0,44, р 0,05), наличием застываний (R=-0,52, р 0,05). Кроме того, амплитуда смещения ЦМ по сагиттальной плоскости коррелировала с возрастом (R=-0,49, р 0,05), гипокинезией (R=-0,49, р 0,05), наличием застываний (R=-0,44, р 0,05).
При движении по кругу амплитуда смещения ЦМ по фронтальной плоскости коррелировала с возрастом (R=-0,49, р 0,05), длительностью заболевания (R=-0,47, р 0,05), длительным приемом препарата леводопы (R=-0,47, р 0,05), гипокинезией (R=-0,58, р 0,05), наличием застываний (R=-0,47, р 0,05), в то время как по сагиттальной плоскости амплитуда смещения ЦМ коррелировала с возрастом (R=-0,47, р 0,05), длительностью заболевания (R=-0,41, р 0,05), длительным приемом препарата леводопы (R=-0,46, р 0,05), гипокинезией (R=-0,46, р 0,05).
Комплексная программа двигательной реабилитации оказала положительное влияние на показатели постуральнои устойчивости. При этом в основной группе отмечалось достоверное увеличение показателей постуральнои устойчивости как по шкале М Tinetti (р 0,05) так и по шкале Berg (р 0,05) в группах А и Б. Различий в результатах групп А и Б не отмечалось (таблица 3.10).
Таблица 3.10 Динамика показателей равновесия по шкалам М.Tinetti и Berg у больных БП под влиянием комплексной двигательной реабилитации (в баллах)
Нарушенияравновесия(баллы) До реабилитации Через 10 занятий базовойпрограммыреабилитации Па фоне домашней программы реабилитации через 3 месяца через 6 месяцев Основ пая Контро ль Основная Контро ль Основна я Контрол ь Основна я Контроль Группа А Группа Б Нарушениеравновесия(шкала МTinetti) 19,6 ±0,1 19,3 ±0,6 22,2±0,2 р 22,4 ±0,5 р 18,1+ 0,5 22,2 ±0,5 р 17,4± 0,35 22,1±0,6 р 16,9±0,3 р Нарушениеравновесия(шкала Berg) 45,5 ±1,3 46,0±1,4 51,8 +1,2 р 53,6 +1,3 р 44,5 ±1,3 52,7 +1,5 р 42,2 + 1,7 51,1 ±1,8р 40,1 ±1,3 р Примечание: Р: сравнение с исходными данными - р 0,05 Достигнутые результаты сохранялись и на фоне домашней программы реабилитации (через 3 и 6 месяцев).
В контрольной группе отмечалось достоверное снижение показателей постуралыюй устойчивости к концу исследования по шкалам М Tinetti (р 0,05) и Berg (р 0,05) (рисунок 3.6). - до реабилитации, 2 - на фоне базовой реабилитации, 3 - через 3 месяца домашней реабилитации, 4 - через 6 месяцев домашней реабилитации
Анализ динамики показателей нарушения равновесия по шкале Berg показывает, что под влиянием программы двигательной реабилитации достоверное улучшение показателей равновесия отмечается за счет субтестов -вставание со стула (р 0,05), сесть на стул (р 0,05), оглянуться назад (р 0,05), повернутся на 360 градусов (р 0,05), наступать на ступеньку (р 0,05), ставить ноги тандемно (р 0,05), стоять на одной ноге (р 0,05). Через 3 месяца домашней программы реабилитации достигнутые показатели нарушения равновесия по шкале Berg сохранялись за счет субтестов - встать из положения сидя (р 0,05), оглянуться назад (р 0,05), повернуться на 360 градусов (р 0,05), стоять на одной ноге (р 0,05) (таблица 3.11). Таблица 3.11 Динамика показателей равновесия по шкале Berg у больных БП с постуралыюй неустойчивостью в сравнении с больными контрольной группы
Влияние двигательной реабилитации на когнитивные и аффективные нарушения
В качестве метода обучения произвольному контролю вертикальной позы и улучшения равновесия в нашем исследовании внимание было уделено тренировке постуралыюй неустойчивости па платформе «АмблиокорТМ-01Р». Как и многие авторы [32,63,72, 74,84] мы проводили оценку способности удержать равновесие во время проведения динамических тестов и выявили, что у больных с постуралыюй неустойчивостью смещение ЦМ по фронтальной и сагиттальной линиям было значительно меньше, чем у больных без постуралыюй неустойчивости и в 2 раза меньше в сравнении с возрастной нормой. В результате занятий на стабилоплаторме было отмечено увеличение амплитуды смещения ЦМ по фронтальной плоскости па 37,1%, по сагиттальной плоскости па 12,2%. При движение по кругу смещение ЦМ по фронтальной оси увеличилось на 29,3%, а по сагиттальной - на 22,6%. Как мы заметили, смещение ЦМ по фронтальной оси больше, чем по сагиттальной. Это, возможно, связано с наличием позных нарушений.
Проведенное нами исследование не только подтвердило эффективность двигательной реабилитации, но и продемонстрировало стойкость эффекта при непрерывной реабилитации. Наше исследование показало, что под влиянием комплексной программы двигательной реабилитации хороший эффект отмечался у 30,9% больных, умеренный эффект - у 34,6% больных. Это соответствует результатам других проведенных ранее исследований [122,132,138]. Через 3 месяца после реабилитационной программы хороший эффект (по оценке III части UPDRS) у больных составил 27,3%, умеренный эффект 32,7%, через 6 месяцев хороший эффект составил 25,5%, умеренный - 30,9%, что сопоставимо с другим долгосрочным исследованием [113]. Однако, ряд авторов в своих исследованиях [135,223,249,253] отмечали, что эффективность реабилитации со временем возвращалась к исходному уровню.
В результате исследования было получено значительное улучшение двигательной активности по оценке III части UPDRS на фоне базовой двигательной реабилитации, с постепенным уменьшением эффекта в течение реабилитации, что сопоставимо с результатами многих исследований [135,156,263,264]. Кроме того, двигательная реабилитация оказала значительный эффект на скоростные показатели ходьбы, удлинение шага, уменьшение гипокинезии, уменьшение постуралыюй неустойчивости, что было ранее отмечено и в других исследованиях [58,76,84,178,200,209].
В исследовании использовался тест «Встань и иди» для оценки уровня подвижности. Среднее значение для выполнения теста составляло менее 20 секунд, что означало хорошее выполнение теста и определяло больных как независимых, что было сопоставимо с результатами другого исследования [156]. Показатели по тесту 2х минутной ходьбы после базовой реабилитации в группе А увеличились на 11,5%, в группе Б - на 9,8%), что также сопоставимо с результатами другого исследования [156].
Учитывая положительный эффект на фоне двигательной реабилитации, возможно, больные с БП способны к формированию компенсаторных корковых механизмов для облегчения выполнения заданий на моторику в условиях дефицита дофамина в лобиостриариых моторных кругах [83]. Влияние двигательной реабилитации на гипокинезию, скорость ходьбы па ранней стадии было выше, чем на развернутой стадии, что подтверждается в другом исследовании [135]. Это отражает тот факт, что гипокинезия в основном зависит от стриарного дефицита дофамина, обусловленного прогрессированием БП. Это может быть связано с увеличением на ранней стадии заболевания числа стриарных дофаминовых D2 рецепторов [235] и уменьшением их числа на развернутой стадии [83,164].
Эффективность двигательной реабилитации была выше у больных более молодого возраста, с более короткой продолжительностью заболевания, менее выраженными двигательными нарушениями и менее выраженными когнитивными и аффективными нарушениями. Стойкость эффекта от реабилитации в большей степени зависела от этих показателей. Но и у больных с развернутой стадией реабилитация оказывала положительное влияние, прежде всего, благодаря уменьшению депрессии, двигательных нарушений.
При сравнении эффективности базовой двигательной реабилитации у больных с разной частотой занятий в среднем эффект был одинаков, что сопоставимо с данными исследования [114,124,135,218].
Нами было отмечено, что двигательная реабилитация у больных БП показала положительное влияние па нейродинамические, зрительно-пространственные и регуляторные функции. У больных БП с легким и умеренно выраженным исходным когнитивным дефицитом влияние двигательной реабилитации было более значимым. Влияние реабилитации на нейропсихологические функции коррелировало с улучшением двигательных функций.
Отмечалось достоверное улучшение выполнения тестов на внимание, вербальную активность, конструирование геометрических фигур, но достоверного улучшения выполнения тестов на логическую память не отмечалось. Это может быть обусловлено участием в их обеспечении недофаминергических механизмов [204,271].
Нами было отмечено положительное влияние программы двигательной реабилитации на аффективное состояние больных, что оказало непосредственное существенное влияние на повышение качества жизни больных. Депрессия уменьшилась преимущественно за счет симптомов апатии, тревоги и тоски, что было сопоставимо с результатами другого исследования [209].
