Введение к работе
Актуальность проблемы. Немедикаментозные технологии в сочетании с лекарственными препаратами последних поколений при их дифференцированном и целенаправленном воздействии на различные звенья патогенеза заболеваний способствуют стимуляции процессов восстановления функциональных резервов и повышению адаптационных возможностей организма (А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, 2004; А.В. Шакула, 2007; С.Б. Першин, Н.А. Деревнина, 2008). Разработка и внедрение индивидуальных восстановительных технологий на основе стандартизированных программ для конкретной нозологии является важнейшим этапом адресного назначения комплекса природных и преформированных факторов, фармакосредств и оптимального питания, учитывающих функциональные особенности организма и среды его обитания (В.Д. Григорьева, 2005; В.Д.Сидоров, 2006;). При этом санаторно-курортная помощь с использованием природных лечебных ресурсов является обязательным компонентом восстановительной медицины. Реабилитация, осуществляемая на санаторном этапе, позволяет сократить сроки временной нетрудоспособности, уменьшить риски выхода на инвалидность, вернуть больного к полноценному труду (Л.М. Клячкин, А.М. Щегольков, 2009).
Одним из наиболее распространенных заболеваний является остеоартроз (ОА) - хроническое прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое поражение суставов с болевым синдромом, дегенерацией суставного хряща, изменением субхондральной кости, развитием краевых остеофитов и реактивным синовитом (В.И. Мазуров, 2008; Г.П. Котельников, Ю.В. Ларцев, 2009; K.Morehead, R.E.Sack, 2003; J.Rogers et al., 2004). Тяжелые формы ОА требуют, зачастую, хирургической коррекции, что сопровождается серьезными психологическими проблемами, снижением социальной активности и качества жизни пациентов. Именно поэтому технологии восстановительной медицины, в том числе бальнеологические, особенно на ранних стадиях развития ОА, являются неотъемлемой составляющей комплексного лечения подобных больных (В.И. Мазуров, 2008; Б.Н. Рогозян, А.Ф. Бабякин, 2009). Учитывая сложность патогенеза ОА, современные подходы к его консервативному лечению направлены как на причины его возникновения, так и на стимуляцию механизмов компенсации возникающих нарушений. Показано, что стандартное санаторно - курортное лечение с использование природных лечебных факторов курорта «Янган-Тау» позволяет получать достаточно высокий терапевтический эффект у больных с ОА (Р.Г. Фархутдинов, 1975,1997; Р.Р. Бадретдинов, 2006), который, к сожалению, наблюдается не у всех групп пациентов.
Известно, что нарушения содержания воды, макро- и микроэлементов, в составе симбиотической микробиоты, во взаимоотношениях клеток хозяина и его микрофлоры, в оксидантно/антиоксидантной системе, в особенности на фоне стрессовых воздействий, могут запускать в организме человека вначале функциональные, а затем необратимые изменения в иммунной, гуморальной и нервной системах, в физиологических функциях, метаболических и поведенческих реакциях, приводящие к возникновению разнообразных патологических синдромов (Б.А. Шендеров, 2002, 2008; Н.М. Грачева, 2008; А.Н. Разумов, Е.В. Гусакова, М.Т. Эфендиева и др. 2006). Имеются отдельные наблюдения, что у больных с ОА, выявляется дефицит поступления питьевой воды (Ф. Батмангулидж, 2005), разнообразных макро- и микроэлементов (В.Л. Сусликов, 2000), отмечается дисбаланс кишечной микрофлоры (Б.Н. Фризен, 1998; R.B. Sartor, 1997; J. Rovensky и др. 2009) и/или нарушения в про- и антиоксидантном статусе (A. Ostalowska, 2006). Однако далее констатации факта нарушений водно-солевого обмена, микроэкологического и антиоксидантного статусов, исследования не проводились. Участие представленных выше механизмов в патогенезе и клинических проявлениях ОА обосновывает необходимость проведения более глубоких исследований по комплексной оценке состояния этих регуляторных систем у данной категории больных до и после восстановительного лечения природными бальнеологическими факторами в условиях санатория.
Цель исследования
Совершенствование системы санаторно-курортного лечения больных остеоартрозом на основе комплексного и дифференцированного применения природных лечебных факторов (геотермальные газы горы Янган-Тау и его конденсат) в сочетании с синбиотиком «Бифистим» и применением обогащенной ионами серебра минеральной воды «Кургазак».
Задачи исследования
-
Исследование микробиологических показателей и химического состава ведущих бальнеологических факторов курорта «Янган-Тау»: минеральной воды источника «Кургазак» и конденсата геотермального газа горы Янган-Тау.
-
Изучение функционального состояния, микроэкологического и микроэлементного статусов у больных ОА и сопутствующим кишечным дисбиозом до и после стандартного санаторно-курортного лечения с использованием природных лечебных факторов курорта «Янган-Тау» .
-
Изучение функционального состояния и микроэкологического статуса больных ОА после санаторно-курортного лечения с применением мониторной очистки кишечника минеральной водой «Кургазак».
-
Изучение функционального состояния и микроэкологического статуса больных ОА после санаторно-курортного лечения с применением синбиотического комплекса «Бифистим».
-
Изучение функционального состояния и микроэкологического статуса больных ОА до и после санаторно-курортного лечения с применением обогащенной ионами серебра минеральной воды «Кургазак».
-
Разработка показаний для дифференцированного назначения традиционных и новых приемов коррекции клинико-функционального состояния, микробиологических и метаболических нарушений у больных ОА, для повышения эффективности восстановительного лечения и улучшения качества жизни.
Научная новизна исследований
Впервые обнаружено присутствие в минеральной воде "Кургазак" и пароконденсате горы Янган-Тау только им присущих автохтонных микроорганизмов: микробный комплекс пароконденсата представлен бактериями, относящимися к 8 физиолого-трофическим группам (гетеротрофные, олиготрофные, маслянокислые, углеводородокисляющие, спорообразующие аэробные, олигонитрофильные, нитрифицирующие, денитрифицирующие), а также микроскопическими грибами; в составе сапротрофной микрофлоры воды источника "Кургазак" преобладали аммонифицирующие микроорганизмы, олигокарбофилы, углеводородокисляющие бактерии, нитрифицирующие и денитрифицирующие микроорганизмы; минеральная вода и пароконденсат характеризуются высоким уровнем антиоксидантного биологического потенциала (соответственно 1083 и 939 антиоксидантных единиц) изученных с использованием фотометрического анализа.
Получены новые данные об особенностях химического состава минеральной воды «Кургазак». Установлено, что в ней присутствуют не менее 25 макро- и микроэлементов. При потреблении до 2 л в сутки эта вода способна удовлетворить суточные потребности взрослого человека в кремнии, магнии, кальции, хроме, цинке, селене, железе и литии до 62% и на 100% - в питьевой воде, что позволяет рассматривать минеральную воду «Кургазак». как натуральный функциональный пищевой продукт.
Впервые установлено, что у больных с ОА при поступлении на курортное лечение имелись выраженные нарушения в микробной экологии толстого кишечника, Это проявлялось в уменьшении в фекалиях больных общего содержания полноценных кишечных палочек (у 90,7% пациентов), наличии в них повышенного числа гемолитических кишечных палочек (14,5%), других грамотрицательных оппортунистических патогенов (24%), а также в заметном снижении числа лактобацилл (32,7%) и бифидобактерий (41,7%). После курса лечения у большинства пациентов выявлена положительная динамика в микробиоте толстой кишки: у 70% больных общее содержание полноценных кишечных палочек приблизилось к нормативным показателям, (3-7 х 107-8 КОЕ/г фекалий); снижение числа условно-патогенных энтеробактерий и кишечных палочек, обладающих способностью к гемолизу эритроцитов, отмечалось соответственно у 74,5 и 71,7% больных; увеличение количества кокковых форм за счет повышения в них эпидермальных стафилококков и представителей рода Enterococcus с одновременным снижением гемолитических стафилококков и грибов рода Саndida обнаруживалось у 70% больных; увеличение количества лактобацилл и бифидобактерий выявлялось соответственно у 49,9% и 25,1% больных.
Установлено, что на момент поступления в санаторий в содержимом толстого кишечника взрослых людей, страдающих ОА различной степени тяжести, содержится такое количество бора, магния, селена и цинка, которое позволяет удовлетворить суточные потребности человека в этих элементах на протяжении 3-21 дней; кобальта, меди, марганца и кремния - 25-193 суток. Выявлен широкий размах колебаний индивидуального содержания исследованных химических элементов в фекалиях больных ОА. Так, для As, B, Ca, Cu, K, Li, Mg, Mn, Ni, P, Se, Zn он составил 4-10 раз, для Cd, Cr, Si, V – 10-20 раз, для Hg, Co, Fe, I, Na - 20-40 раз. Наиболее существенными индивидуальные колебания были обнаружены для Al (в 74 раза) и Sn (в 237 раз). У больных ОА после проведенного стандартного санаторно-курортного лечения происходит взаимосвязанное заметное улучшение функций опорно-двигательного аппарата, состояния кожи, пищеварительного тракта, микрофлоры толстого кишечника и изменений количественного содержания многих (прежде всего, Ca, Mg, P, Se, Zn, Cr, Si, K) из 25 изученных макро- и микроэлементов в крови и фекалиях.
Впервые установлено, что происходит снижение свободных радикалов и повышение в крови общего антиоксидантного потенциала у больных ОА (АМК с 358,2±14,3 до 305, 3± 7,8 ед. Карр; р0,001 и АП с 1865,8 ±72,5 до 2005± 89 мкмоль/л; р0,05) после стандартного курса санаторно-курортного лечения.
Впервые проведена сравнительная оценка результатов коррекции выявленных микробиологических и метаболических нарушений и их зависимость от степени тяжести заболевания. Наиболее отчетливые позитивные сдвиги в исследованных показателях обнаруживались у больных ОА с НФС 0-I, НФС I, НФС I-II и, в меньшей степени, с другими более выраженными нарушениями функций суставов.
В пользу коррекции количественного и качественного состава кишечной микрофлоры под влиянием сочетанного использования традиционных бальнеологических факторов курорта «Янган-Тау» и синбиотического препарата «Бифистим» свидетельствовал факт заметного увеличения в фекалиях больных (у 69,8%) накануне выписки из санатория бифидобактерий, а также существенная нормализация микробиологических показателей по основным группам микроорганизмов.
Включение в комплексную программу бальнеологического лечения больных ОА трехдневного курса мониторной очистки кишечника природной или обогащенной ионами серебра (1000 мкг/л) минеральной водой «Кургазак», оказало заметное нормализующее воздействие на микробную экологию кишечника больных. Сравнительный анализ динамики содержания индикаторных для дисбиоза толстой кишки групп микроорганизмов выявил существенную коррекцию количественного и качественного состава кишечной микрофлоры в этих группах больных. Об этом свидетельствовал факт многократного увеличения общего количества полноценной кишечной палочки, лактобактерий и бифидобактерий, а также уменьшение кокковых форм в общей сумме микробов, в том числе S.epidermidis, S.aureus, грибов рода Саndida и оппортунистических энтеробактерий (представителей родов Сitrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Proteus). У 33,4% больных происходила полная нормализация кишечного микробиоценоза, а количество больных, у которых проявления дисбиотических нарушений уменьшились, превысило 50%.
Выявлена высокая клиническая и микробиологическая эффективность восстановительного лечения бактериального вагиноза у всех обследованных женщин, больных ОА, с использованием влагалищных тампонов, пропитанными свежеприготовленной серебросодержащей (1000 мкг/л) минеральной водой «Кургазак».
Практическая значимость
В результате комплексных исследований установлена значимость дисбаланса микробной экологии толстой кишки, кожи и женских гениталий, нарушений микроэлементного и антиоксидантного статусов в патогенезе ОА, при оценке его тяжести и прогнозе эффективности санаторно-курортного лечения при использовании природных бальнеологических факторов в отдельности и в сочетании с синбиотиками и другими приемами восстановительной медицины.
Апробированные в данной работе традиционные и новые коррегирующие технологии эффективно восстанавливают нарушения функций суставов, микроэкологический, микроэлементный и антиоксидантный статусы у больных ОА с дисбактериозом кишечника, функциональными нарушениями и хроническими заболеваниями пищеварительного тракта. Эти данные явились основанием для подготовки усовершенствованных программ восстановительного лечения, включающих комплексное использование природных пароконденсата и минеральной воды, синбиотика «Бифистим», мониторной очисткой кишечника натуральной и обогащенной ионами серебра минеральной водой «Кургазак».
Предложен широкий спектр методических рекомендаций по пробоподготовке различного биоматериала (кровь, фекалии, минеральная вода, пароконденсат) для проведения их исследования с использованием современных аналитических и микробиологических методов: фекалии - для определения в них макро- и микроэлементов методом масс-спектрометрии; кровь, минеральная вода, пароконденсат – для определения в них уровня свободных радикалов и биологического антиоксидантного потенциала; минеральная вода, пароконденсат - для изучения состава, присутствующих в них микроорганизмов; минеральная вода и пароконденсат - для обнаружения их способности подавлять рост оппортунистических патогенов и другие.
На основе выполненных клинических, лабораторных и микробиологических исследований предложено использовать в санаторно-курортном лечении ряд новых методик и аппаратурное оформление к ним: метод и аппарат для обогащения минеральной воды ионами серебра; процедура и аппарат для мониторной очистки кишечника; методы коррекции дисбиоза толстого кишечника и кожи.
Разработан и клинически апробирован алгоритм оценки состояния микроэкологического, микроэлементного и антиоксидантного статусов и составления программ коррекции нарушений этих систем для поддержания гомеостаза у больных, страдающих ОА. Научно обоснована необходимость включения в стандартные восстановительные программы синбиотиков и мониторной очистки кишечника, способствующих более быстрому появлению и длительному сохранению клинического эффекта у больных ОА, осложненных сопутствующими функциональными и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, за счет коррекции дисбиотических и метаболических нарушений.
Разработана и реализована на федеральном уровне новая медицинская технология «Методика применения раствора нитрата серебра в комплексном лечении вагиноза» (ФС 2010/197 от 31 мая 2010 г.). Методические рекомендации «Забор, хранение и транспортировка фекальных масс для определения химических элементов», утверждены Министром Здравоохранения Республики Башкортостан 20.07. 2010г.
Установление новых механизмов действия изученных технологий восстановительной медицины позволило усовершенствовать систему их дифференцированного и комплексного применения в санаторно-курортном лечении больных ОА и кишечным синдромом. Предлагаемые подходы предусматривают оценку клинико-функционального, микроэкологического, микроэлементного и антиоксидантного состояния больных, микробного и элементного состава его природных бальнеологических факторов, могут быть успешно использованы всеми специалистами, занимающимися санаторно-курортным лечением заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Разработанные технологии лечения больных ОА внедрены в практическую работу санаториев «Янган-Тау», «Танып», «Ассы» (Башкортостан), а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре восстановительной медицины Башкирского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Минеральная вода «Кургазак» содержит широкий спектр неорганических и органических соединений, включая 25 макро- и микроэлементов, оригинальную автохтонную микрофлору и обладает высоким уровнем антиоксидантного потенциала. Наличие в них ионов бора, кремния, кальция, цинка, кобальта, магний, селена способствует повышению эффективности санаторно-курортного лечения больных ОА.
-
Выявлены функциональные нарушения в микрофлоре, элементном составе и антиоксидантном потенциале крови у больных ОА, которые имеют патогенетическое значение в возникновении и развитии данного заболевания и являются показаниями для коррекции эндоэкологического состояния организма в процессе санаторного лечения. Степень выраженности нарушений гомеостатических систем организма взаимосвязана с тяжестью клинических проявлений ОА.
-
Использование стандартных бальнеологических факторов курорта «Янган-Тау» позволяет проводить эффективное восстановительное лечение больным ОА и коррекцию нарушенных показателей базовых систем поддержания гомеостаза, участвующих в поддержании водного, минерального, микроэкологического и антиоксидантного гомеостаза больных ОА.
-
Разработанная система дифференцированного применения парогазотермальных источников в сочетании с синбиотиком «Бифистим» и мониторной очисткой кишечника минеральной водой «Кургазак», обогащенной ионами серебра, позволяет реализовать индивидуальный подход к восстановительному лечению больных ОА в зависимости от степени нарушения микроэкологического, микроэлементного статусов и функциональной недостаточности суставов.
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на научно-методическом совете ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» (март 2010г.), на IV Международной конференции «Высокотехнологичные методы диагностики, лечения и реабилитации, перспективы их развития» (Испания. Бенидорм, 2005); Международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», «Здравница – 2006» (Сочи, 2006); Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины, реабилитации и курортологии» (Germany. Baden-Baden, 2006); I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007); II Международной научно-практической конференции «Биоэлементы» (Оренбург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70 - летию санатория «Янган-Тау» («Здравница – 2007», Янган-Тау, 2007); Международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» («Здравница -2008», Москва, 2008); IV Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2008); V Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2008); Международном симпозиуме «Профессиональное здоровье и качество жизни» (Китай, 2008; Куба, 2009); Международном конгрессе «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации» («Здравница – 2009», Самарская обл., 2009); Международном конгрессе и косметологической выставке «Daily Beauty» (Москва, 2009); XI Международной Конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитологии» и I Национальном конгрессе по медицине антистарения (Сочи, 2010); X Международном конгрессе «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации» («Здравница - 2010», Москва, 2010) и Межрегиональной конференции «Новые технологии восстановительной медицины» (Уфа, 2010).
Публикации
Основные результаты работы и научные положения диссертации опубликованы в 48 печатных работах, включая 4 монографии и 44 статьи и тезисов докладов, в том числе 9 статей – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 291 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 205 литературных источника, в том числе 141 отечественных и 64 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 59 таблицами и 21 рисунком.
