Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о механизме кератинизации, патогенезе, клинических особенностях и принципах лечения ладонно-подошвенных кератодермии (обзор литературы)
1.1. Современные представления о процессах кератинизации кожи
1.2. Роль витаминов в нарушениях процессов кератинизации
1.3. Клинические особенности, классификация и патогенез ладонно-подошвенных кератодермий (ЛПК)
1.4. Методы лечения нарушений кератинизации кожи
Глава II. Клинические материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2. Характеристика методов исследования (Методики лабораторных методов исследования витаминов, патогенных грибов)
2.3. Математические и статистические методы анализа
Глава III. Собственные результаты
3.1. Результаты изучения содержания витаминов А,Е,С, В2, В6, РР в крови и моче больных ЛПК
3.2. Результаты комплексной терапии больных ЛПК" с использованием витаминных препаратов и средств, влияющих на процессы кератинизации
3.3. Клиническая эффективность применения витаминных комплексов, ретиноидов, лазеротерапии, ПУВА - терапии с наружным применением фотосенсибилизатора в лечении пациентов приобретенными ЛПК
Обсуждение результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Современные представления о процессах кератинизации кожи
- Методы лечения нарушений кератинизации кожи
- Результаты изучения содержания витаминов А,Е,С, В2, В6, РР в крови и моче больных ЛПК
- Клиническая эффективность применения витаминных комплексов, ретиноидов, лазеротерапии, ПУВА - терапии с наружным применением фотосенсибилизатора в лечении пациентов приобретенными ЛПК
Современные представления о процессах кератинизации кожи
Процесс кератинизации, является основным патогенетическим звеном в формировании данной группы кожных заболеваний. Защитная функция эпидермиса кожи в значительной степени обусловлена наличием на его наружной поверхности рогового слоя. Различают кератин type I и type II, а также 20 подтипов кератина от 1-20 (Ghu P.G.; Weiss L.M., 2002). Эпидермис ладоней и стоп отличается от других участков кожи формой и толщиной, а также распределением keratin 9. Так как keratin 9 исключительно выражает ладонно-подошвенные супрабазальные нарушения кератиноцитов, он может полноправно считаться маркером для кожи ладоней и стоп (Warmuth I. et al., 2000) и регулятором функции дермальных фибробластов (Yamachi Y.J. et al., 1999).
Роговой слой располагается над блестящим слоем, он состоит в норме из безъядерных, оксифильно окрашенных, черепицеобразно расположенных роговых чешуек. Толщина его изменяется в зависимости от локализации: на ладонях и подошвах он наиболее выражен и достигает 0,5 мм, на других участках он меньше, около 0,02 мм (Архангельская Е.И., Деменкова Н.В., 1987). Формирование этого слоя является специфической функцией многослойного плоского ороговевающего эпителия, который собственно и представляет собой эпителий кожи. Роговой слой эпидермиса образуется в результате сложного и постепенного превращения эпителиальных клеток в омертвевшие роговые чешуйки с одновременным образованием кератина (Takahashi К. et al., 1999).
Кератинизация - специфический процесс дифференцировки клеток эпидермиса по мере их продвижения к поверхностным слоям и образование кератина - основного белка эпидермиса (Мордовцев В.Н., Цветкова Г.М.,1993). На подошвах и ладонях многослойный плоский ороговевающий эпителий кожи толще, и особенно утолщен в нем слой кератина. Соотношение рогового слоя и остальных слоев эпидермиса участков кожи в среднем составляет 1:3, на подошвах 3:1, на ладонях 2:1 (Чернух A.M., Фролов Е.П., 1982).
Кератин характеризуется стойкостью по отношению к механическим, физическим и химическим факторам, обладает малой тепло-и электропроводимостью. Кератин практически водонепроницаем и поэтому предохраняет кожные покровы от испарения воды, а также от чрезмерного ее поглощения. Молекула кератина представляет собой длинную спиралевидную цепь, состоящую их трех полипептидных цепей : альфа-, бета-, гамма -, имеет много дисульфидных связей, благодаря которым молекулы кератина прочно удерживаются между собой. Всего в состав кератина входит 18 аминокислот, среди которых особое значение имеет цистин, придающий кератину механическую твердость (Хэм А., Кормак Д., 1983). Кроме дисульфидных имеют значение водородные и солевые связи, обеспечивающие также устойчивость кератина к переваривающим энзимам.
Образование кератина происходит в результате двух процессов:
1) синтеза молекул кератина внутри клеток эпидермиса;
2) дезинтеграции цитоплазматических и ядерных структур клеток по мере их продвижения к поверхности кожи. Эти процессы начинаются еще в базальном слое, продолжаются в шиповатом и заканчивается в зернистом слое эпидермиса. В цитоплазме базальных клеток обнаруживается значительное количество филаментов, связанных с рибосомами и иногда с наружной мембраной митохондрий, что свидетельствует о синтезе в этих клетках фибриллярного белка. Эти филаментозные структуры обозначают как тонофиламенты, являющиеся предшественниками кератина (Ackerman А.В., 1970).
В шиповатом слое в результате деления клеток формируются кератиноциты. Методом дифракции рентгеновских лучей доказано, что тонофибриллы, и фибриллы а-кератина в клетках шиповатого слоя имеют одинаковую спектроскопическую картину, что доказывает их общность ( Михайлов И.Н., 1979). Данные фибриллярные белки ассоциируются с десмосомами, которые также имеют большое значение в процессе кератинизации и представляют собой важнейший эпидермальный адгезивный комплекс (Цветкова Г.М., Сыч Л.И., 1984; McMillan J.R.; Shimizu Н.,2001).
В зернистом слое происходит уплощение клеток и образование кератиносом, которые участвуют в образовании межклеточного вещества рогового слоя, также синтезируется гранулярный кератогиалин - комплекс липидов и протеинов, богатых гистидином (Цветкова Г.М., Гетлинг З.М., 1980). По мере перемещения клетки в верхние слои эпидермиса ядра, и другие клеточные органеллы утрачиваются, но тонофиламенты остаются.
В эпидермисе пальцев, ладоней и подошв определяется блестящий слой, в коже же остальных участков тела он отсутствует (Афанасьев Ю.И., 1989). В блестящем слое определяется белковое вещество элеидин, представляющий собой комплекс кератогиалина с тонофибриллами, являющийся также предшественником кератина. Пропадают также гранулы кератогиалина под действием внутриклеточных лизосомальных ферментов (Хэм А., Кормак Д., 1983). Механизм внезапного освобождения лизосомальных ферментов остается неясным. По представлениям A. Jarret (1973) их высвобождение связано с дендрическими клетками, которые своими отростками, содержащими кислые гидролазы, оплетают кератиноциты. Под влиянием; нервных импульсов отростки ; клеток Лангерганса освобождают гидролитические энзимы, которые провоцируют лизосомальную реакцию кератиноцитов. Роль лизосомальных ферментов сводится? как к деструктивной; функции, так и способствующей/образованию; связей между кератиновыми субстанциями. В ферментативном процессе принимают участие кислые фосфатазы, кислые нуклеазы, липазы, Ь- глюкуронидазы, арил-сульфатаза: (Пирс Э:, 1962); Лизосомы кератиноцитов находятся под двойным; контролем:; цАМФ (стабилизация мембран) и. цГМФ (лабилизация мембран). Гистамин стимулирует образование цГМФ, адреналин и глюкокортикоиды действуют в; обратном направлении. (Чернух A.M., Фролов Е.П., 1982). Кортизон, преднизолон стимулируют ороговение, которое происходит укороченным путем (Ефимов Е.А, 1975).
Из кератогиалина в роговом слое образуется фибриллярный белок а-кератин. Кератин содержит мало; кислорода, много азота и серы, жир и полисахариды, что выявляется при; окраске Суданом и; реактивом Шиффа; гликогена и фосфолипидов в роговом слое меньше, чем в шиповатом. Роговая клетка снаружи окружена электронно-плотной оболочкой, а внутри заполнена кератиновыми фибриллами, разделенными аморфным веществом 1:1. Скорость,созревания кератиноцитов не зависит от возраста и колеблется от 15 до 27 дней в различных анатомических областях (Гржебин 3;Н., ЦераидисF.G., I960);
В: конечном; итоге происходит потеря- клеткой воды= с уменьшением ее массы и.гибель клетки, ядра и цитоплазматические органеллы исчезают. Все превращается; в однородный матрикс, состоящий преимущественно из кератина и других белков в виде чешуек, имеющих форму плоских тетрадекаэдррв, .или шестиугольников; (Хэм А., Кормак Д:, 1983); Это единственная геометрическая фигура, которую можно сложить в правильные колонки, чтобы между ними не оставалось промежутков (Menton D.N. 1976).
Благодаря такой структуре обеспечивается устойчивость рогового слоя к механическим воздействиям и его водонепроницаемость. Существуют некоторые ферменты, считающиеся маркерами для различных стадий кератинизации - пролиферативной активности, дифференцировки, конечной стадии кератинизации (Мордовцев В.Н., Цветкова Г.М., 1983). Процессы происходят постоянно, и соотношение между обновленными и отшелушивающимися клетками эпидермиса должно быть строго пропорционально и определять гомеостаз эпидермиса. Только в клетках эпидермиса происходит удаление белкового соединения - кератина механическим путем, а не с помощью ферментов как в других тканях и органах (Кормейн Р.Х., Асгар С.С, 1983). Различают мягкий и плотный кератин. Плотный кератин С образуется минуя стадию зернистого слоя, ядра становятся плоскими, но полностью не исчезают, из него состоят волосы и ногти.
Методы лечения нарушений кератинизации кожи
Для лечения ладонно-подошвенных кератодермии применяют современные синтетические ретиноиды. При диффузной кератодермии назначают тигазон 0,5мг/кг, либо ацитретин (неотигазон) (Lambiris A.G.; Newman P.L., 2001). Средне терапевтическая доза для неотигазона составляет 30 мг в сутки (Thestrup-Pedersen К. et al., 2001). Средняя суточная доза для взрослых составляет 27+/- 11 mg в сутки и 0,7 +/- 0,2 mg/ kg для детей подросткового возраста (Blanchet-Bardon С. et al., 1991). Назначение более высоких доз нежелательно, так как в этом случае возможно возникновение эрозий и буллезных реакций. Лечение проводят от 45-60 дней до 4 месяцев. При выраженном эффекте через 3-4 недели доза может быть снижена до 0,3 мг/кг, а затем до поддерживающей, в среднем равной 10 мг в сутки. При очаговой форме кератодермии эффективны и меньшие дозы тигазона 0,3 мг/кг, особенно если его применяют в комбинации с лазерным излучением, характер которого различен в зависимости от типа кератодермии (Машкиллейсон А.Л., 1990). Кератодермии без микоза или после санации инфекции лечили с помощью ретиноидов (неотигазон, ретинола пальмитат) по индивидуальным схемам (Васенова В.Ю., 2000). Ацитретин 0,5 мг/кг применяли для лечения кератодермии Бушке-Фишера (Hesse S. et al., 1993), синдрома Папийона-Лефевра (Kressin S. et al., 1995; Куклин B.T., Хитров В.Ю., 1996).
Целесообразно применять ретиноиды в сочетании с наружными средствами и лучами лазера (Артамонова Л.И., Ракчеев А.П., 1988). С целью лечения диффузных кератодермии применяют низкоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера; удельная плотность мощности 2-5 мВт/см, экспозиция 8-10 мин на один участок, за сеанс облучают до 8 участков, 25-30 сеансов на курс. При очаговых формах со значительными гиперкератотическими изменениями используют высокоинтенсивное лазерное излучение аргонового или углекислого лазера мощностью до 4 Вт, на курс 10-15 облучений. До начала лазеротерапии производят отслойку роговых масс кератолитическими средствами. В связи с тем что назначение тигазона детям противопоказано, наиболее эффективным методом лечения кератодермии в детском возрасте является лазеротерапия в комбинации с наружными средствами и витамином А (Машкиллейсон А.Л., 1990). Имеются сведения о положительном действии жидкого азота при очаговых кератодермиях (Жуков Н.А., 1980).
Для того чтобы эффект от лечения сохранялся как можно дольше больным рекомендуют избегать длительной механической нагрузки на кожу ладоней и подошв (Мордовцев В.Н., Рассказов Н.И., 1996).
Для лечения кератодермии Хакстхаузена применяют эстрогены в течение 2-3 недель, тиреоидные препараты, аевит, теплые ванны для рук и ног, мази с 5-10% салициловой кислотой, пасты и мази с нафталаном, дегтем, кортикостероидами (Каламкарян А.А. и соавт., 1984; Иванов О.Л. и соавт., 1997). Бухариной Е.В. (1985) предлагалась методика лечения кремом с синестролом в сочетании с компламином, витаминами А, Е, С, седативными, антигистаминными препаратами. Сонин Д.Б. (1992) использовал в лечении локальную ПУВА - терапию в сочетании с 13-цис ретиноевой кислотой (ректально), ретинола пальмитат, тигазон. В течение месяца больные получают 200000 ME (2 мл) ретинола пальмитата 1 раз в день на ночь, затем доза снижается до 100000 ME ежедневно или через день в течение 2-3 месяцев. Одновременно проводится локальная ПУВА-терапия 4 раза в неделю с начальной дозой 1 Дж/ кв.см при плотности излучения 10-12 мВт/кв.см, постепенно увеличивая дозу до 10 Дж/к.см (всего на курс 18-25 процедур). Поддерживающую терапию ретинола пальмитатом продолжают в течение 3 месяцев (Сонин Д.Б.,1993).
Также проводится лечение антигистаминными средствами, аевитом, беллоидом, ксантинола никотинатом (Шеварова В.Н., 2001). Есть сообщения об успешном использовании для лечения климактерической кератодермии этретината (неотигазона) 0,78 мг/кг в сутки (Deschamps P. et al., 1986).
Имеются данные об эффективности мази 0,5%ретинола пальмитата (видестим) 2 раза в день в течение 1 месяца у больных ладонно-подошвенными кератодермиями (Альбанова В.И. и соавт., 2001). Однако, незначительный эффект от применения мази может объясняться слабым проникновением через слой гиперкератоза. Использование обосновано для профилактики рецидива.
Лечение больных с мутилирующей формой кератодермии должно сочетаться с назначением препаратов, улучшающих трофику и периферическое кровообращение - ксантинола никотинат по 0,15 г 3 раза в день; никотиновая кислота по 0,05 3 раза в день после еды; солкосерил по 2 мл внутримышечно ежедневно в течение 3-4 недель (Каламкарян А.А.. Мордовцев В.Н., 1989).
Для лечения мозолей и омозолелостей применяют средства, размягчающие роговые образования. Назначают горячие местные ванны 2-3 раза в день с добавлением соды или зеленого мыла продолжительностью от 30 до 60 минут, после ванн накладывают мази: 5-10% салициловая мазь, салицилово-молочный коллодий. Когда мозоль будет размягчена, ее можно удалить (Потоцкий И.И., 1977). Для лечения кератодермии стоп применяют дермабразию (Daoud M.S. et al., 1995), а также C02 лазер (Babaev O.G. et al., 1993).
При сочетании ладонно-подошвенных кератодермии и микотической инфекции проводят ее санацию с использованием антифунгальных препаратов, используют итраконазол по стандартной схеме, а также для наружного лечения наследственных и приобретенных кератодермии применяют 3-12 % мазь салициловой кислоты, мазь с дегтем (Sehgal V.N. et al, 2001).
Из физиотерапевтических методов показаны: УФ-облучения, ультразвук, грязевые аппликации, электрофорез, ванны общие и местные, гелио- и талассотерапия (Сосин И.Н., Буявых А.Г., 2001; Марзеева Г.И., Кирсанова М.М., 1992). Применяют сульфидные ванны по умеренно-интенсивному режиму; ультразвуковая терапия сегментарной зоны паравертебрально, УФ-облучение местное; новокаин-электрофорез области стоп или кистей (Сосин И.Н., Сергеев М.А., 1996).
Методика ПУВА - терапии основана на способе сенсибилизации кожи больных к длинноволновому УФ - излучению и стимуляции образования в меланоцитах пигмента меланина (Тимошин Г.Г., 1983; Abel Е.А. et al., 1980). Это комбинированное воздействие длинноволновых УФ - лучей (320-400 нм) с фотосенсибилизирующими средствами (пувален, псорален, оксаролен, аммифурин и др.). Препараты, используемые в качестве фотосенсибилизатора, высокочувствительны к длинноволновым УФ - лучам, под влиянием которых в их молекулах образуются свободные радикалы, вступающие в связь с азотистыми основаниями ДНК клеток, следствием этого является редукция репликации ДНК и подавление частоты митозов делящихся клеток кожи (Владимиров В.В., 1981). Аммифурин в виде 0,3% раствора, из расчета 0,6-0,8 мг/кг веса больного, наносится на очаги на коже за 1 час до воздействия-УФО - излучения. Общее количество процедур при ритме 3-4 раза в неделю, составляет от 10 до 20. Методику локальной ПУВА 58 - терапии целесообразно применять в детской практике (Kaskel P. et al., 2000).
Имеются сообщения о применении, так называемой « Aqua — SUP » терапии, заключающейся в использовании бальнеотерапии и селективной УВ фототерапии (SUP) (Hunziker Т. et al., 1987).
Пациентам с явлениями гиперкератоза ладоней и подошв, особенно в пожилом возрасте необходимо рекомендовать ношение специальной комфортной и функциональной обуви (George DH., 1993).
Большое значение в лечении и профилактике ладонно-подошвенного псориаза должно отводиться мерам защиты рук от внешних воздействий. Это в полной мере можно отнести и к ладонно-подошвенным кератодермиям (Henry H.Roenigk, Howard I.Maibach., 1991).
Результаты изучения содержания витаминов А,Е,С, В2, В6, РР в крови и моче больных ЛПК
При исследовании показателей содержания витаминов А, Е, С, В2, В6, РР в крови и моче больных ЛПК было выявлено изменение их содержания по сравнению с:контрольной группой и рекомендуемой нормой.
Под нашим: наблюдением находилось 160 пациентов с явлениями л адонно-подошвенного кератоза. Из них 106 пациентов были обследованы на содержание витаминов различных групп. Определялось содержание в сыворотке крови имочи витаминов А, Е, С, В2, В6, РР.] Контрольная группа состояла из, 61 человек без дерматологической: патологии; которая включала практически: здоровых лиц, без сопутствующей соматической патологии, и состояла из: 28 (45,9%) мужчин и 33 (54,1%) женщин, в возрасте от 19 до 47 лет. Исследования проводились за период с 1999-2003 г.г., в течение 4-х лет на базе Сургутского городского клинического кожно-венерологического диспансера и в лаборатории витаминов и микроэлементов. Сургутского государственного университета.
В ходе исследования пациенты были разделены на следующие группы:
І.пациентьі симптоматическими ладонно-подошвенными кератодермиямщ где проявления кератоза- ладоней и подошв являются синдромом! основного кожного заболевания: (псориаз, тилотическая экзема, красный плоский лишай и пр;). Количество обследованных в группе до и после лечения - 19 человек.
2. пациенты приобретенными ладонно-подошвенными кератодермиями, где явления кератоза ладоней и подошв являются единственным симптомом заболевания, проявляющегося в течение жизни. Пациенты были обследованы до и после лечения. Количество обследованных в группе 63 человека.
3. контрольная группа пациентов, состоящая из практически здоровых лиц, без дерматологических заболеваний. Количество обследованных в группе 61 человек. Полученные данные представлены в таблице 4.
Таким образом, при сравнении показателей содержания витаминов в различных группах ладонно-подошвенных кератодермий до лечения было выявлено статистически достоверное снижение ( р 0,05) по нескольким показателям.
А именно, в группе симптоматических ЛПК: показатели содержания витамина С в моче (0,27±0,05 Мг/час) были ниже в сравнении с рекомендуемой нормой (0,85±0,15 Мг/час) в 3,1 раза и с группой контроля в 2,6 раза (0,72±0,05 Мг/час); содержание витамина А в сыворотке крови (0,51±0,03 Мг/л) было ниже показателей в контрольной группе (1,11±0,18 Мг/л) более чем в 2 раза; содержание витамина Е сыворотки крови (5,29±1,13 Мг/л) было также снижено в сравнении с рекомендуемой нормой (11,5±2,5 Мг/л) в 2,1 раза и с группой контроля (9,44±0,97 Мг/л) в 1,8 раза; при экскреции витамина В6 (0,1±0,02 Мкмоль/л) была значительно снижена (в 3 раза) в сравнении с рекомендуемой нормой (0,30±0,03 Мкмоль/л); экскреция витамина РР с мочой (0,21±0,05 Мкмоль/ч) была также снижена более чем в 2 раза в сравнении с рекомендуемой нормой (0,45±0,05Мкмоль/ч).
В группе приобретенных ЛПК были отмечены следующие результаты: показатели содержания витамина С в сыворотке крови (0,39±0,03 Мг/100г) были снижены в сравнении с рекомендуемой нормой (0,95±0,25 Мг/100г) в 2,4 раза, а с группой контроля (0,58±0,1 Мг/100г) в 1,5 раза; показатели содержания витамина С в моче (0,33±0,03 Мг/час) были также ниже в сравнении с рекомендуемой нормой (0,85±0,15 Мг/час) в 2,6 раза и с группой контроля (0,72±0,05 Мг/час) в 2,2 раза; показатели витамина А в сыворотке крови (0,59±0,05 Мг/л) были ниже показателей содержания в контрольной группе (1,11±0,18 Мг/л) в 1,8 раза; показатели витамина Е сыворотки крови (5,71±1,04 Мг/л) были ниже в сравнении с рекомендуемой нормой (11,5+-2,5 Мг/л) в 2 раза и с группой контроля (9,44±0,97 Мг/л) в 1,6 раза; показатели экскреции витамина В6 в моче (0,09+-0,02 Мкмоль/л) также значительно снижены в сравнении с рекомендуемой нормой (0,30+-0,03 Мкмоль/л) в 3,3 раза; экскреция витамина РР с мочой (0,18+-0,05 Мкмоль/ч) была значительно снижена (в 2,5 раза) в сравнении с рекомендуемой нормой (0,45+-0,05Мкмоль/ч). В контрольной группе было выявлено снижение показателей в сравнении с рекомендуемой нормой по витаминам В6 (0,11+-0,02 Мкмоль/л) и РР (0,12+-0,02 Мкмоль/ч) в 2,7 и 3,7 раза соответственно. По витаминам С, В2, А, Е достоверные различия с рекомендуемой нормой получены не были.
На диаграммах, представленных на рис. 6,7. наглядно представлено соотношение показателей между группами. В сравнении с рекомендуемой нормой выявлено состояние гиповитаминоза по витамину С по показателям сыворотки крови и мочи как в контрольной группе, так и в исследуемых группах. В группе приобретенных ЛПК имелось более низкое содержание витамина С, чем в группе симптоматических ЛПК и контрольной группе. После лечения в группе симптоматических и приобретенных ЛПК показатели содержания витамина С приблизились к группе контроля и рекомендуемой норме. Существует зависимость содержания витамина С от поступления его с пищей, всасывания в кишечнике, интенсивности протекания обменных процессов в организме, наличия заболеваний (Волгарев М.Н., 1987).
В сравнении с рекомендуемой нормой и группой контроля не выявилось достоверных различий по витамину В2 при экскреции с мочой в группе симптоматических и приобретенных ЛПК. После лечения в группе симптоматических и приобретенных ЛПК результаты значительно превышали норму. Рибофлавин содержится практически во всех продуктах питания, проявляет устойчивость к нагреванию, поэтому его потери при тепловой обработке невелики. Экскреция витамина с мочой, главным образом, отражает существующий на данный момент уровень потребления его с пищей. Величина экскреции рибофлавина может зависеть от возраста, физической активности, температуры тела, функциональной способности почек, кислородного баланса организма, наличия сопутствующей патологии и т.д. Полученные данные представлены на рис 8.
Результаты исследования витамина А в сыворотке крови не показали достоверных различий между рекомендуемой нормой и исследуемыми группами. Однако выявились достоверные отличия в группах симптоматических ЛПК и приобретенных ЛПК от контрольной группы. Это может быть связано с индивидуальными регионарными показателями для северных регионов, превышающие таковые для средней полосы России. В регионах, где население использует в питании продукты с высоким содержанием витамина А (сливочное масло, печень, морские продукты и др.), его содержание превышает его средний уровень. После лечения показатели значительно повысились, что связано со способностью жирорастворимого витамина А депонироваться в клетках печени и жировой ткани на длительный срок. Полученные результаты представлены на рис 9.
Клиническая эффективность применения витаминных комплексов, ретиноидов, лазеротерапии, ПУВА - терапии с наружным применением фотосенсибилизатора в лечении пациентов приобретенными ЛПК
В ходе работы оценивалась клиническая эффективность применения витаминных комплексов, ретиноидов, лазеротерапии, ПУВА - терапии с наружным применением фотосенсибилизатора. Эффект лечения больных ЛПК оценивался после проведения курса терапии и через 3 и 6 месяцев после окончания лечения. Результаты воздействия терапии на клинические проявления ЛПК оценивались критериям, представленным в таблице 9.
Опираясь на результаты, полученные в ходе исследования, представленные на рис. 13, можно утверждать, что у больных приобретенными ЛПК терапия ацитретином (неотигазон) и наружная терапия, а также комплекс витаминов в сочетании с наружным лечением и локальной ПУВА- терапией оказывает лучший клинический эффект. На основании собственных данных по результатам лечения пациентов ПЛПК получены результаты, представленные на рис.18.
Результаты лечения приобретенных ЛПК в 1-группе (52 пациента): клиническая ремиссия наблюдалось у 10 (19,2%); значительное улучшение в виде уменьшения гиперкератоза, шелушения, эпителизации трещин удалось достичь у 31 (59,6 %); улучшение в форме снижения инфильтрации, гиперкератоза было у 7(13,5 %), без эффекта у 4 (7,6 %) пациентов. В группе 2 (18 пациентов) клиническая ремиссия наблюдалось у 3 (16,7%); значительное улучшение в виде уменьшения гиперкератоза, шелушения, эпителизации трещин удалось достичь у 10 (55,6%); улучшение в форме снижения инфильтрации, гиперкератоза было у 4 (22,2 %); без эффекта у 1 (5,5 %) пациента.
В 3 группе (12 пациентов) значительного улучшения и клинической ремиссии удалось достичь у 5 (41,7%) и 6 (50%) соответственно. При лечении ацитретином не наблюдалось ни одного случая с полным остутствием клинического эффекта. Положительные результаты лечения сопоставимы с 4 группой пациентов.
В 4 группе (38 пациентов) результаты лечения приобретенных ЛПК: клиническая ремиссия наблюдалось у 17 (44,7%); значительное улучшение в виде уменьшения гиперкератоза, шелушения, эпителизации трещин удалось-достичь у 15 (39,5%); улучшение в форме снижения инфильтрации, гиперкератоза было у 4 (10,5 %), без эффекта у 2 (5,2 %) пациентов. Так как. назначение ацитретина зачастую противопоказано определенной категории пациентов, методика с применением локальной ПУВА-терапии может широко использоваться в практике при лечении приобретенных ЛПК.
Изучение клинической эффективности данных способов лечения продемонстрировало хорошую- их переносимость и отсутствие серьезных побочных реакций. У 2 пациентов в 4 группе получавших локальную ПУВА-терапию, имело место усиление гиперемии и появление пузырных высыпаний при нанесении раствора фотосенсибилизатора за границы пораженного участка кожи. При лечении ацитретином пациенты отмечали сухость слизистых оболочек полости рта и губ, общую сухость кожи. Проводившиеся на фоне лечения ацитретином клинические и биохимические анализы крови и мочи не показали каких -либо значительных отклонений от нормы, что позволяет считать данные эффекты кратковременными и существенно не ухудшающими переносимость использованных в лечении препаратов.
100 О положительном эффекте терапии свидетельствует и нормализация лабораторных показателей исследуемых групп витаминов после окончания лечения, результаты исследования приведены в главе 3.1.
В основе этиопатогенетических принципов лечения лежит положение и о лечении сопутствующих заболеваний пациентов. Особое внимание уделялось лечению заболеваний, связанных с патологией щитовидной железы, гормональных нарушений репродуктивной системы у женщин. Лечение проводилось после консультации соответствующих специалистов.
Эффективность проводимого лечения оценивалась после проведения курса терапии и через 3 и 6 месяцев после его окончания. Определялось среднее время наступления клинического эффекта у пациентов различных групп. Результаты отображены на рис. 19.
Клинический эффект достигался через наиболее короткое время (18 дней) в 3 группе пациентов, применявших ацитретин. Время достижения положительного эффекта в терапии у 4 группы пациентов составило в среднем 22 дня. У пациентов, использовавших в лечении гелий-неоновый лазер эффект наступал в среднем через 25 дней. Самое продолжительное время достижения результата наблюдалось в 1 группе пациентов и составило около 28 дней. Краткосрочного положительного результата не удавалось достичь ни в одной группе пациентов, что свидетельствует о упорном течении заболевания и трудностях в достижении клинической ремиссии.
Оценивая продолжительность ремиссии заболевания при различных способах лечения, представленных на рис.20, необходимо отметить, что у больных с приобретенными ЛПК, после проведения методики с назначением комплекса витаминов, наружного лечения и локальной ПУВА - терапии продолжительность ремиссии статистически значительно выше (6,7 месяцев), чем у пациентов проходивших лечение другими методиками (р=0,05). Длительность ремиссии при лечении ацитретином зависела от приема поддерживающей дозы препарата.
Таким образом, на основании проведенного исследования можно утверждать, что методика лечения, включающая комплекс витаминов в сочетании с наружным лечением и локальной ПУВА-терапией является высокоэффективной и доступной в использовании для всех групп пациентов приобретенными ЛПК. Данная методика позволяет получить устойчивый терапевтический результат с более длительной ремиссией, превышающей таковую при использовании других методов. Полученные результаты служат основанием рекомендовать данную терапию приобретенных ЛПК для широкого использования в лечении.
