Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Цель исследования 40
2.2. Объём предоперационного обследования 43
2.3. Комплексное использование физических факторов в лечении больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей 44
Глава 3. Диагностика хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей. Лечение неосложненных и осложнённых форм варикозного расширения вен 68
3.1. Диагностика хронической лимфовенозной недостаточности 68
3.2. Принципы выбора методов лечения 73
3.3. Показания к эндоскопической диссекции перфорантных вен 74
Глава 4. Виды медицинской реабилитации больных с хронической лимфовенозной недостаточностью 78
4.1. Дифференцированное применение физических факторов при лечении хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей 78
4.2. Задачи физиотерапевтического лечения 80
4.3. Применение физических факторов при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей 81
4.4. Показания и противопоказания к применению методов физиотерапии 84
4.5. Методы восстановительного лечения больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей 84
4.5.1. Прерывистая пневмокомпрессия 84
4.5.2. Гипербарическая оксигенация 85
4.5.3. Лазерная терапия 86
4.5.4.Магнитотерапия 87
4.5.5. Пелоидотерапия и бальнеотерапия 89
4.5 6. Лимфодренирующий массаж 100
4.5.7. Лечебная гимнастика 112
4.5.8. Метод электроэлиминации 114
4.5.9. Крайневысокочастотная терапия 114
4.5.10. Комбинация методик восстановительного лечения 114
4.5.11. Санаторный (комплексный) этап 115
Глава 5. Комплексная медицинская реабилитация больных с лимфовенозной недостаточностью. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий 116
5.1. Комплексы реабилитационных методик 116
5.2. Комплексное применение физических факторов 124
5.3. Методы восстановительного лечения больных с лимфедемой нижних конечностей 128
5.3.1. Методы электростимуляции сократительной функции лимфотических сосудов 133
5.4. Сочетание лечебной гимнастики с физиопроцедурами 137
5.5. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий. Мультидисциплинарная реабилитация больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей 138
Заключение 145
Выводы 148
Практические рекомендации 148
Список литературы 150
Приложение 159
- Цель исследования
- Показания к эндоскопической диссекции перфорантных вен
- Пелоидотерапия и бальнеотерапия
- Оценка эффективности реабилитационных мероприятий. Мультидисциплинарная реабилитация больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность проблемы.
По данным, представленным на XIV Всемирном конгрессе международного общества флебологов (2001) в странах Европы и Северной Америке около 25% трудоспособного населения страдают хронической венозной недостаточностью (ХВН).
В России более 35 миллионов человек страдают различными ее формами, у 15% из них ХВН осложняется трофическими язвами. ХВН снижает трудоспособность больного, часто приводит к временной ее утрате, является причиной инвалидности. На лечение ХВН затрачивается в странах ЕЭС до 1,5 % бюджета здравоохранения, в России - 2%; в среднем, экономический ущерб при лечение одного больного ХВН составляет примерно 3,5–4 тысячи американских долларов. (Романовский А.В., Васютков В.Я., Садов С.В., 1999; Шимко В.В., Сприк М.Д., Носкова Н.В., 1999; Лаинг У., 1992).
Консервативное лечение было, есть и еще долгие годы будет, очевидно, основным методом оказания помощи больным с ХВН. Оно может являться самостоятельным видом лечения или дополнять хирургические вмешательства при подготовке больного к операции, а также служить методом профилактики рецидива заболевания в послеоперационном периоде.
Хроническая венозная недостаточность — патологическое состояние, к которому приводят два основных наиболее распространенных заболевания вен нижних конечностей: варикозная и посттромбофлебитическая (посттромботическая) болезни.
Патология венозной системы нижних конечностей, представляет собой одну из важнейших медико-социальных проблем в современном мире, поскольку они занимают ведущее место в структуре причины заболеваемости, смертности и инвалидности населения (Веденский А.Н., 1986; Савельев В.С., 2002; Лукъянов А.В., 2002; Покровский А.В., 2003). Актуальность проблеме придает принятая новая концепция инвалидности, которая определила необходимость углубления и объективизации методов экспертно–реабилитационной диагностики и совершенствования индивидуальных программ реабилитации с учетом последних достижений функциональной клинической медицины (Осадчих А.Н. и др., 2003).
Внедрение в широкую практику таких информативных методов исследования как ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, усовершенствованной функциональной флебографии, сегодня позволяет комплексно оценить состояния венозной системы нижних конечностей при различных формах ХВН на разных стадиях ее развития (Яблоков Е.М и др., 1999; Стойко Ю.М., Лыткин М.И., 2002; Савельев В.С., 2003; Покровский А.В., 1979, 2003). Возможность неинвазивной количественной и качественной оценки минимальных анатомо–функциональных изменений в венах конечностей дает новые возможности улучшенного качества реабилитации этих больных.
Хорошо изучены и применяются такие методы физиотерапии, как гальванизация, электрофорез, магнитотерапия, дарсонвализация, УВЧ-терапия, прерывистая пневматическая компрессия, ультрафиолетовое облучение, бальнеотерапия, грязелечение. Недостаточно применяется при лечении ХВН - магнитолазерная терапия и лимфодренирующий массаж, лечебная гимнастика, гипербарическая оксигенация.
Наряду с компрессионной терапией, использованием флеботропных препаратов, все большее значение приобретают природные и преформированные физические факторы, оказывающие корригирующее влияние на венозный отток, реологические свойства крови, процессы микроциркуляции и репарации. Физические методы могут применяться как монофакторы, но с целью повышения терапевтической эффективности целесообразно создание на их основе лечебных комплексов, разработка дифференцированных показаний и противопоказаний к назначению того или иного фактора или комплекса. Не изучено применение медицинской реабилитации по степеням хронической лимфовенозной недостаточности, исхода клинического течения при использовании физических факторов как реабилитационных механизмов.
Физические факторы могут применяться как начальный этап лечения на ранних стадиях заболевания или, как дополнительное лечение, к медикаментозному, компрессионному и методам ЛФК. В нашей работе представлены новые методы лечения, новые методики лечебного применения уже известных физических факторов, а также даны рекомендации по оптимальному сочетанию физио-бальнеофакторов в зависимости от стадии заболевания, по расстановке процедур в лечебном комплексе. Тем не менее, несмотря на значительную распространенность ХВН, в практической медицине отсутствуют систематизированные рекомендации для врачей по применению физических факторов у данной категории больных. Настоящая работа решает эту задачу. В работе представлены новые методы лечения, новые методики лечебного применения уже известных физических факторов, а также даны рекомендации по оптимальному сочетанию физио-бальнеофакторов в зависимости от стадии заболевания, по расстановке процедур в лечебном комплексе.
В специальной научно-методической литературе имеется ряд примеров применения методик по реабилитации больных с хронической венозной недостаточностью. К сожалению таких примеров мало и они носят узконаправленный не комплексный характер.
Цель исследования:
Повышение эффективности восстановительного лечения больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей путем разработки и внедрения дифференцированных методик медицинской реабилитации.
Задачи исследования:
1.Изучить динамику клинико-анамнестических показателей у больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей.
2.Разработать оптимальные программы реабилитации с использованием физических факторов лечения у больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей.
3.Оценить влияние дифференцированных программ реабилитации у больных с нарушением лимфовенозного оттока нижних конечностей.
4.Разработать критерии оценки эффективности применения средств и программ медицинской реабилитации у больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей.
Научная новизна.
Впервые на основе различных методов исследования разработаны и апробированы методики медицинской реабилитации больных с лимфовенозной недостаточностью.
В результате анализа закономерностей, принципов и методик впервые предложен алгоритм подбора реабилитационной программы исходя из степени тяжести хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей.
Впервые на основании оценки эффективности реабилитационных программ доказано значительное уменьшение сроков социально-трудовой и медицинской реабилитации данного контингента.
Практическая значимость исследования.
Обоснована возможность проведения медицинской реабилитации в более короткие сроки, с максимальной эффективностью.
Предложенный алгоритм подбора программ реабилитации позволяет эффективно решать лечебные задачи у данного контингента больных.
Предложены критерии оценки эффективности реабилитационных программ для больных с различными степенями хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Предлагаемые методики медицинской реабилитации различными физическими факторами позволяют более эффективно и в короткие сроки проводить восстановительное лечение больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей.
2.Разработан алгоритм дифференцированного подбора реабилитационной программы с учетом степени тяжести лимфовенозной недостаточности.
3.Предложены критерии оценки эффективности восстановительного лечения больных с лимфовенозной недостаточностью.
Апробация работы.
Работа доложена на конференциях в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава» (2009, 2010 гг..); на госпитальных конференциях Московского региона: в Главном военном клиническом госпитале им Н.Н.Бурденко, ФГУ «150 Центральный военный госпиталь», ФГУ «25 Центральный военный госпиталь», ФГУ «7 Центральный научный исследовательский авиационный госпиталь», ФГУ «6 Центральный военный клинический госпиталь» (2009, 2010 гг..).
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования используются в хирургических и физиотерапевтических отделениях ФГУ «150 ЦВГ КВ», ФГУ «6 ЦВКГ» при восстановительном лечении больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей.
Внедрение результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в издании, рекомендованном ВАК.
Личный вклад автора.
Личное участие автора выразилось в определении идеи исследования, методологии его выполнения, разработке методов для реализации. Диссертант самостоятельно проводил сбор информации, осмотр больных, статистическую обработку полученных данных, анализ результатов исследования, построение рисунков, схем и таблиц, иллюстрирующих результаты.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована схемами, таблицами, рисунками, фотографиями. Библиографический указатель содержит 141 источник: 77 отечественных и 64 зарубежных авторов.
Цель исследования
Повышение эффективности восстановительного лечения больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей путем разработки и внедрения дифференцированных методик медицинской реабилитации.
Весь объем исследования в период 2002-2009 гг. был реализован на базе кафедры физических методов лечения и спортивной медицины ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Росздрава» и ФГУ «150 центральный военный госпиталь», ФГУ «6 центральный военный клинический госпиталь» (филиал №4 ГВКГ им Н.Н.Бурденко и филиал №2 ЦВКГ им А.А.Вишневского), в которых выполнялись анкетирование, проводились антропометрические, физиометрические, клинико-лабораторные, и специальные функциональные исследования, комбинированные флебэктомии с использованием эндоскопической техники, курсы лечебной гимнастики и сеансы лимфодренирующего массажа, различные методики физиотерапевтических процедур как в до - так и в послеоперационном периодах.
Реализация целей и задач клинического исследования осуществлялась на основе анализа историй болезней 352 больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей.
Больных с варикозной болезнью прооперировано - 284 (80,68% больных), из них 40 выполнено оперативное вмешательство с эндодиссекцией перфорантных вен голени. Консервативно пролечено 68 (19,32% больных), из них: с лимфедемой -20 чел., посттромботической болезнью - 15, трофическими изменениями нижних конечностей на фоне варикозной и посттромботической болезни — 33.
Исходно больные предъявляли жалобы на отек , чувство тяжести, зуд, боли, судороги в икроножных мышцах нижних конечностей, а пациенты с 4,5,6 степенями ХЛВН- на явления дерматита, гиперпигментацию кожного покрова, трофические язвы на пораженной конечности.
Анамнез заболевания; составил от 3 до 25 лет. Трофические расстройства локализовались, в нижней и средней трети голени и носили характер гиперпигментации.и индурации кожи и подлежащей клетчатки (30 больных)/т длительнО незаживающихтрофическихязв Юбольных).
Обследование больных включало» в? себя? ультразвуковую доплерографию! поверхностно» и глубокой венозныхсистем нижней; конечностис определением функциональной состоятельности; клапанного , аппарата глубоких, поверхностных и перфорантных вен.
Триплексное сканирование сосудов нижних конечностей было использовано у всех пациентов в дооперационном периоде, и как контролирующее, в послеоперационном периоде: При этом, этот метод, обладая исключительной информативностью и безопасностью, полностью вытеснил инвазивную методику - флебографии.
Основными принципами диагностической методики являются: оценка проходимости глубоких вен, уточнение причины трофических нарушений, картирование несостоятельных перфорантных вен голени.
Оценивали степень варикозной трансформации подкожных вен и наличие в. их просвете тромбов.
В качестве классификации степеней хронической венозной недостаточности нижних конечностей, использовалась международная клиническая классификация по системе ЄЕАР. В настоящее время в отечественных и зарубежных публикациях используется классификация? хронических заболеваний вен нижних конечностей, предложенная экспертами международной согласительной группы в 1994 г., которая учитывает клинические (Glinical), этиологические (Etiological) и анатомические (Anatomical) моменты, а также характер патофизиологических (Pathophysiological) расстройств .
Клинический раздел данной классификации позволяет оценить степень поражения вен и определить стадию заболевания. Вместе с тем, как отмечают сами хирурги, создание идеальной классификации ХЛВН, удовлетворяющей все потребности и запросы врачей, невозможно.
Больные составили два массива клинических наблюдений (284" прооперированных больных — 80,68% и 68 леченных консервативно —19;32%).
Мужчин - 128 (41,7±9 лет), женщин - 224 (39,6±8лет).
Больные были разделены на 3 группы: 1 группа (35 больных - 9,94%, из них: 22 женщин, 13 мужчин) - больные, перенесшие операции, которым не выполнялись, реабилитационные методики — контрольная; 2 группа (284 больных— 80,68%, из них: 184 женщин, 100 мужчин) -больные перенесшие операции и которым выполнялись реабилитационные методики с использованием физических факторов; 3 группа (33 больных —9,38%, из них: 19 женщин, 14 мужчин) прошла консервативно, без операции, но с использованием реабилитационных методик. В эту же группу вошли пациенты с лимфедемой ( 20 больных-5,68%). С 1 стадией - 9 больных — 2,56% (6 женщин и 3 мужчин), со 2 стадией - 6 больных-1,7% (4 женщины и 2 мужчин), с 3 стадией - 3 больных — 0,85% (женщины) и с 4 стадией - 2 больных - 0,57% (женщины).
Статистическая обработка включала следующие этапы:
1. В рамках статистической обработки была получена описательная статистика (среднее арифметическое, дисперсия и ошибка средней) для всех экспериментальных данных.
2. Для каждой выборки были оценены достоверности различия средних по t-критерию Стьюдента. В зависимости от характера исходных данных использовались различные модификации метода: с одинаковыми дисперсиями и с различными дисперсиями. Обработки подвергались данные до начала исследования с целью проверки правильности комплектования групп. Затем обрабатывались данные после исследования, оценивалась эффективность предложенных методик.
Частота и тяжесть трофических расстройств у оперированных(40 больных) больных (по Widman), с использованием ЭДГТВ.
Показания к эндоскопической диссекции перфорантных вен
1. Хроническая венная недостаточность II —III ст. - трофические расстройства кожи нижней конечности в виде дерматосклероза, гиперпигментации, активной или зажившей трофической язвы.
2. Наличие несостоятельных перфорантных вен голени в количестве от 3 и более, в том числе при отсутствии клинических проявлений хронической венной недостаточности (по данным УЗДГ).
Недостаток традиционной операции Линтона:
1. Значительная травматизация изменённых тканей при выполнении операционного доступа.
2. Высокая опасность развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде.
"3. Необходимость полного заживления язвенного дефекта до операции.
4. Частый рецидив активной венозной язвы в раннем послеоперационном периоде.
5. Плохой косметический эффект.
Оперативное лечение было выполнено всем пациентам с хронической венозной недостаточностью 2-3 стадии с проявлениями в виде отёка, дерматосклероза, белой атрофии, гиперпигментации, зажившими или активными язвами.
Принципиально важным считаем предоперационную подготовку, которая включала полноценное обследование, уменьшение флебостаза и флебогипертензии, борьба с раневой инфекцией, лейкоцитарной агрессией, нарушением микроциркуляции, нарушением лимфооттока, сенсибилизацией организма, стимуляцию ревитализации раневой поверхности.
Все операции были выполнены под эпидуральной анестезией с использованием видеоэндохирургической техники и инструментов фирмы Эндомедиум.
Задача операции эндоскопической диссекции недостаточности перфорантных вен состоит в том, чтобы расширить возможности радикального хирургического лечения у пациентов с наиболее тяжелыми трофическими нарушениями за счет снижения операционной травмы и риска гнойно-некротических осложнений, а соответственно и наиболее оптимальными сроками медицинской и социальной реабилитации.
Совершенствование методов хирургического лечения варикозной болезни сосудов нижних конечностей, осложнённой хронической венной недостаточностью и трофическими расстройствами на основе использования эндовидеохирургической техники для скорейшего восстановления функции пораженных конечностей.
Хирургическое лечение варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей является наиболее радикальным методом лечения больных с варикозом нижних конечностей. Целью, операции является устранение патогенетических механизмов, приводящих к расширению поверхностных вен (ликвидация всех венозных рефлюксов). Это достигается путем удаления основных стволов измененных подкожных вен и лигированием несостоятельных перфорантных вен.
Противопоказаниями к его проведению являются тяжелые сопутствующие и конкурирующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек и иные, исключающие возможность выполнения любой другой операции. Хирургическое лечение не показано в период беременности, у больных с острыми воспалительными и гнойными заболеваниями различного происхождения.
Перед операцией производят маркировку основных венозных стволов, их притоков и перфорантных вен, желательно - под ультразвуковым контролем. Операцию начинают с пересечения и лигирования основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и ее добавочных ветвей (операция Троянова).
Удаление большой подкожной вены производится с помощью зонда-венотома, вводимого со стороны медиальной лодыжки до паховой области. Малую подкожную вену удаляют аналогичным способом из небольших разрезов в подколенной ямке и по латеральному краю ахиллова сухожилия. Сильно извитые участки вен, которые нельзя удалить при помощи зондов, удаляют через отдельные разрезы длиной 1см. Обязательной является перевязка несостоятельных перфорантных вен, которые чаще всего локализуются на внутренней поверхности голени и бедре (в количестве до 35-39).
После операции ноге придают возвышенное положение. На 1-е сутки после операции, больному разрешается ходить. На 2-3 сутки после вмешательства по поводу неосложненных форм варикозного расширения вен, больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга. Швы снимают на 10-12 сутки. Эластическую компрессию применяют в послеоперационном периоде до 2-3 месяцев. Послеоперационная летальность в ведущих лечебных центрах не превышает 0,02%.
Существуют также комбинированные методы лечения, сочетающие возможности хирургии и склеротерапии. В каждом конкретном случае выбор того или иного метода лечения проводится только квалифицированным специалистом.
Этапы операции с эндодиссекцией перфорантных вен:
1. Выделение ствола большой подкожной вены.
2. Доступ в субфасциальное пространство осуществляли через разрез кожи на медиальной поверхности голени на границе верхней и средней трети. При этом длина операционного доступа составляла 1,0—1,5см, что зависело от степени развития подкожно-жировой клетчатки. Фасциотомию во всех случаях проводили на протяжении 0,5см.
Используя препаровочный тупфер, создавали первичную рабочую полость, в которую устанавливали троакар №1 (5мм с каналом подачи углекислого газа). В субфасциальное пространство инсуфлировали около 1,5 литров углекислого газа, тем самым, создавая рабочую полость (рис. 2)
3. После постановки троакара №2 (5мм) в рабочую полость вводили эндоскоп с 30 градусным расположением оптической системы и диссектор.
Следуя параллельно мышечной массы и ахиллову сухожилию по направлению к лодыжкам, разъединяем ткани и верифицируем перфорантные вены. Ориентиром служат данные УЗДГ, полученные при дооперационном обследовании.
4. После выявления несостоятельных перфорантных вен выполняли их диссекцию. При этом сосуды до 5мм пересекали L-образным термодиссектором, а вены диаметром более 5мм предварительно коагулировали биполярным электродом или клипировали.
5. На заключительном этапе фасцию не ушивали, дренирования субфасциального пространства не проводили. После выполнения эндоскопического этапа выполняли, принятую в клинике, комбинированную флебэктомию подкожных вен. После операции накладывали компрессионную повязку. Послеоперационную оценку проводили на основании опроса больных, и результатов физикального обследования. Эффективность метода оценивали в ближайшем и отдалённом (через 1/2года) послеоперационном периодах у всех больных. В ближайшем послеоперационном периоде отмечена возможность ранней активизации больного, уменьшение сроков рубцевания и эпителизации активных язв в среднем до 2 недель.
Для объективной оценки были использованы параметры, предложенные G.Hauer в 1999 году: рубец, боль, рецидив варикоза в зоне операции и вне её, количество перфорантов, отёк.
На основании предлагаемой оценки в 74% случаев получены отличные результаты лечения больных.
Критерии оценки:
1.Наличие трофических изменений ( цвет кожного покрова в области трофической язвы, изменение в диаметре язвы).
2. Боли в области голеней.
3. Чувство тяжести в ногах.
4. Качество движений в голеностопном суставе.
5. Отеки.
6. Гнойно-некротические изменения со стороны трофической язвы и послеоперационных ран.
Для больных с ВРВ как в послеоперационном периоде, так и при консервативном лечении предлагается широкий выбор специальных чулок и колготок, которые берут на себя часть эластической функции вен и, поэтому с полным основанием, могут называться "функциональными протезами". Ношение эластических чулок и колготок позволяет уменьшить выраженность застойных явлений за счет: повышения эффективности насосной функции мышц нижних конечностей, улучшения оттока крови и лимфы, функциональной "поддержки" вен.
Широко рекомендовавшееся в прошлом бинтование ног эластичными бинтами является мерой вынужденной и для длительного применения в домашних условиях не приемлемо, так как не позволяет создать правильно дозируемую компрессию, и часто, при неправильной технике наложения бинта, вызывает ухудшение венозного оттока (венозные "жгуты", перегрузка клапанного аппарата глубоких вен и др.). Бинтование обычно используется в условиях стационара, в раннем послеоперационном периоде, когда больной большую часть время лежит. Больным, которые в силу различных обстоятельств, вынуждены пользоваться эластичными бинтами необходимо напомнить, что ноги лучше бинтовать в положении сидя, после подъема с постели. Бинтуемая конечность вытянута или слегка согнута в коленном суставе и опирается на стул. Ногу бинтуют от пальцев стопы до коленного сустава, при этом каждый тур бинта покрывает предыдущий наполовину. Бедро бинтуют от верха коленного сустава (который остается свободным) до верхней трети бедра.
Пелоидотерапия и бальнеотерапия
Больным с IV—VI степенями заболевания, когда имеются кожные изменения в виде пигментации, венозной экземы и ЛД, целесообразно назначение факторов местного действия, в частности грязелечения. Начиная с III степени заболевания можно и нужно использовать пелоидо- и бальнеотерапию. На следующих рисунках это наглядно отображено.
Мы использовали лечебную грязь Сестрорецкого месторождения. Благодаря своему составу и химическим свойствам она улучшает микроциркуляцию крови и лимфы, улучшает тканевое дыхание, обменные и детоксикацион-ные процессы, стимулирует регенерацию, нормализует работу сальных и потовых желез, а также обладает фунгистатическим и фунгицидным действием.
Преимуществом используемых тонкослойных аппликаций из ультракислой лечебной грязи сестрорецкая является возможность применения их не только в фазе ремиссии, как это обычно принято при классическом грязелечении. Это обусловлено тем, что при использовании тонкослойных аппликаций сохраняется действие химического фактора и снижается значение теплового и механического (компрессионного) факторов воздействия, что позволяет избежать обострения. Больным с выраженными трофическими расстройствами, сопровождающимися дерматитом с кожным зудом, применяли лечебную грязь сестрорецкая с ментолом. Присутствие в лечебной грязи ментола - вещества, вызывающего анестезирующее действие и улучшающего трофику тканей, позволяет повысить эффективность грязелечения при использовании тонкослойных аппликаций. Техника проведения процедур грязелечения. На места с выраженным ЛД и ГП накладывают тонкослойные грязевые аппликации, температура грязи 20-30С. Места аппликаций закрывают пищевой пленкой или медицинской клеенкой, затем закрывают полотном. Продолжительность процедуры 15— 30 мин, на курс 10-15 процедур. Для выявления эффективности лечебного действия рассматриваемых физических факторов на клинические признаки ХВН НК были проведены специальные исследования группы больных с IV стадией ХВН, так как именно в этой стадии заболевания проявляется большинство клинических признаков, кроме язвы. Возраст пациентов составлял от 40 до 60 лет (наиболее социально значимая группа), средний возраст 50,38 ± 0,9 года. Причиной развития ХЛВН у 120 пациентов была ВБ, у 109 пациентов - ПТБ. Клиническая эффективность действия исследованных физических факторов на клинические признаки представлена в табл. 7.
"Физические факторы проранжированы по степени эффективности их действия на различные клинические признаки и выбраны наиболее эффективные факторы для каждого признака. Так, для клинического признака "тяжесть в ногах" (ТН) наиболее эффективными являются ППК, МТ, ПТ; для клинического признака "отек" — ППК, МТ, ПТ; для клинического признака ГП — ПТ, КВЧ, ППК; для клинического признака "боль" — ППК, КВЧ, МТ; для клинического признака "судороги" — ППК,МТ,ЛТ,БТ,ГБО; для клинического признака ЛД.
На схеме показано, что исследуемые факторы действуют на клинические признаки с разной эффективностью и нет ни одного фактора, который бы оказывал одинаково выраженное влияние на все клинические признаки одновременно.
В связи с этим возникает проблема выбора эффективного лечебного физического фактора в зависимости от степени тяжести заболевания и соответственно выраженности клинических признаков. Алгоритм выбора физических факторов в зависимости от тяжести заболевания может быть представлен в виде следующей последовательности действий. На первом этапе необходимо оценить тяжесть заболевания (степень ХВН по системе СЕАР) и наличие сопутствующих заболеваний, ограничивающих применение основных лечебных физических факторов. На втором этапе определяют физические факторы, которые целесообразно использовать для разных степеней ХВН, причем, если на ранних стадиях заболевания (III степень) еще существует различие в лечении ВБ и ПТБ, то по мере утяжеления заболевания (начиная с IV степени) эта разница стирается.
На третьем этапе необходимо проверить возможность применения выбранных физических факторов с учетом сопутствующих заболеваний и других индивидуальных особенностей пациента.
Рассмотрим алгоритм выбора лечебных физических факторов для разных степеней ХВН. Основными клиническими признаками III степени ХЛВН является отек и ТН, соответственно целесообразно выбрать одним из основных факторов лечебного комплекса ППК, наиболее эффективно влияющую на указанные признаки. Кроме отека, больных с III степенью заболевания часто беспокоят боль и судороги, особенно при статических нагрузках, у больных с ПТБ и больных пожилого возраста с большой длительностью заболевания. В этих случаях целесообразно дополнительно использовать факторы, которые способствуют улучшению микроциркуляции и уменьшению выраженности клинических проявлений: МТ и ЛТ.
У больных с IV степенью ХЛВН, кроме клинических симптомов, характерных для III степени, которые становятся более выраженными, появляются новые в виде ЛД. Продолжают прогрессировать трофические нарушения, приводящие к усиленной ГП и. возникновению дерматита. Нарастают симптомы нарушения микро- и макрогемодинамики. Проведенные исследования показали, что более выраженное действие на указанные признаки оказывает КВЧ-излучение и ПТ с использованием лечебной грязи с ментолом. Таким образом, для лечения пациентов с IV степенью ХЛВН целесообразно использовать ППК, МТ, КВЧ, ПТ.
В V степени заболевания симптомы в виде болевых ощущений, судорог, повышенной утомляемости преобладают. Прогрессирование заболевания сопровождается появлением отеков в области голеностопного сустава. В области стопы и голеностопного сустава проявляется густая сеть мелких вен, придающая синеватый оттенок дистальным отделам конечности. При небольших травмах, ушибах, укусах насекомых в этой области образуются кровоизлияния с выпадением гемосидерина с последующим развитием ГП кожи на этих участках, индурация кожи и подкожной клетчатки. Кожа приобретает темно-коричневый фон с отдельными пятнами багрового или сине-багрового цвета. Такие трофические изменения сопровождаются мучительным кожным зудом, особенно по вечерам и ночью. На таком фоне создаются условия для рецидивирующих рожистых воспалений, что часто предшествует развитию ТЯ или их рецидивам. Эта стадия заболевания характеризуется наличием зажившей ТЯ (ЗТЯ). Главной задачей в лечении данной стадии ХВН является улучшение трофики и профилактика открытия ТЯ. Поэтому для лечения пациентов с V степенью целесообразно использовать ППК, МТ, КВЧ + ФРИ, ПТ.
У больных с VI степенью ХЛВН основной проблемой являются открытые ТЯ (ОТЯ). Несмотря на то, что использование ППК позволяет в 1,5-2 раза ускорить заживление ТЯ, в ряде случаев, особенно при больших язвах, применения одного фактора бывает недостаточным. Для ускорения процессов регенерации в лечебный комплекс целесообразно включать лазерное излучение красного диапазона, которое обладает выраженным регенерирующим действием. КВЧ-воздействие длиной волны 5,6 мм и ФРИ пролонгируют действие лазерного излучения, устраняя при этом нежелательные явления (развитие гипергрануляций). Таким образом, для лечения больных с VI степенью ХВН целесообразно использовать ППК, ЛТ красного диапазона (ЛТкр.), КВЧ-терапию длиной волны 7,1 мм как общее воздействие, КВЧ-терапию длиной волны 5,6 мм на ОТЯ, ФРИ местно.
Следует отметить, что ПТ целесообразно назначать больным с VI степенью только на стадии регенерации при отсутствии выраженного воспаления, так как в противном случае можно вызвать обострение процесса.
Бальнеотерапия. "Хлоридные натриевые ванны широко распространены в природе и легко приготавливаются искусственно, путем растворения поваренной соли в пресной воде. Минеральные, соли,.оседая на кожу, образуют так называемый "солевой плащ", который, раздражая рецепторы кожи, оказывает рефлекторное влияние на функциональные системы. Под влиянием ванн повышается тонус вен и венозный отток, улучшаются обменные процессы в коже и подлежащих тканях, увеличивается объем капиллярного кровотока, снижается агрегационная способность тромбоцитов. Клинически эффект проявляется уменьшением ощущения тяжести в ногах, снижением интенсивности или прекращением болей, уменьшением отеков голеней, трофических нарушений кожи, в ряде случаев эпителизацией язв. Улучшается сон, что немаловажно для больных с ночным зудом.
Методика лечения. Первые две ванны назначаются минерализацией 20 г/л, последующие две - 25 г/л, в дальнейшем 30 г/л. Температура воды в ванне 36-37С, продолжительность процедур 15 мин, на курс лечения назначают 12 ванн.
Оценка эффективности реабилитационных мероприятий. Мультидисциплинарная реабилитация больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей
Необходимым исходным компонентом реабилитационного вмешательства в венозной практике является стабилизация состояния пациента, что обеспечивается адекватной физиобальнеотерапией и соответствующим хирургическим лечением. Клинический аспект восстановительного лечения в рамках настоящей работы не рассматривается, поэтому следует подчеркнуть, что условием безопасности мультидисциплинарных физических и психологических реабилитационных мероприятий является компенсированное стабильное состояние больного, поддерживаемое обязательной постоянной адекватной фармакотерапией и компрессионной терапией.
Физическая реабилитация больных с лимфовенозной недостаточностью и оценка ее эффективности
Успех физической реабилитации определяется положительным воздействием регулярных физических нагрузок на самочувствие и состояние пациентов. Аэробные динамические нагрузки умеренной интенсивности оказывают, преимущественно, системное воздействие за счет:
нормализации активности симпато-адреналовой системы и оптимизации гемодинамической реакции на нагрузку;
улучшения эндотелиальной функции и роста продукции оксида азота, уменьшения вазоконстрикторной активности и снижения периферического сопротивления;
нормализации функционирования барорецесторов;
улучшения митохондриальной ферментной активности, снижения активности перекисного окисления липидов и интенсивности анаэробного обмена;
- увеличения эффективности доставки и периферической экстракции кислорода тканями, роста системной артерио-венозной разницы по 02 и повышения пикового потребления кислорода;
положительных ультраструктурных изменений скелетной мускулатуры;
уменьшения ИМТ и увеличения содержания липопротеидов высокой плотности;
позитивного психо-эмоциональнога воздействия.
Результативность физического реабилитационного вмешательства, изменения состояния и самочувствия больного контролируются в динамике с помощью функциональных стресс-тестов, а также методик оценки субъективной переносимости нагрузок и качества жизни.
1. К стандартным стресс-тестам относят кардиопульмональную нагрузочную пробу с определением пикового (максимального) потребления кислорода и анаэробного порога, а также более безопасные и, следовательно, наиболее часто используемые у больных с ССЗ субмаксимальные или симптом-ограниченные тредмил-тест и велоэргометрию. Симптом ограниченные стресс-тесты дают возможность оценить индивидуально меняющуюся на фоне проводимого восстановительного лечения толерантность к нагрузке - ее пороговую мощность и пороговый уровень частоты сердечных сокращений (ЧСС). Дополнение стандартного стресс теста эхокардио-графическим исследованием позволяет судить о состоянии перфузии и сократительной способности миокарда на высоте нагрузки.
Абсолютными противопоказаниями к проведению стандартных стресс-тестов следует считать: нестабильную стенокардию, острый период ИМ до формирования отрицательной фазы зубцаТ, неконтролируемую гемодинамически значимую аритмию, пароксизмальную форму желудочковой тахикардии, гемодинамически значимый аортальный стеноз, декомпенсацию сердечной недостаточности, тромбоэмболию легочной артерии или инфаркт легкого, острый миокардит или перикардит, расслаивающую аневризму аорты, тромбоз вен конечностей и малого таза, выраженную дыхательную недостаточность, острые инфекционные заболевания, неврологическую мозговую симптоматику, миопию высокой степени. Относительными противопоказаниями к нагрузочным пробам являются: стеноз левой коронарной артерии, умеренные стенозы клапанных отверстий сердца, электролитные расстройства, неконтролируемая АГ, тахи- и брадиаритмии, атрио-вентрикулярная блокада высокой степени, гипертрофическая кардиомиопатия, психические и физические расстройства, делающие пробу невозможной.
2. К наиболее часто используемой в сосудистой практике «полевой», или нагрузочной, пробе с ходьбой относится тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ-тест шаговой ходьбы). ТШХ используется у ослабленных, пожилых или пациентов со значительными функциональными ограничениями, у которых выполнение стандартного стресс-теста может оказаться небезопасным или невозможным. Для проведения ТШХ необходимы секундомер и достаточно длинный прямой коридор, размеченный однометровыми отметками. Испытуемому предлагается- двигаться по коридору с максимально-переносимой скоростью- в течение 6 минут. При-необходимости больной может останавливаться- и отдыхать, однако должен возобновить выполнение пробы при улучшении самочувствия. Результатом. ТШХ является- сумма пройденных пациентом за 6 минут метров. Для-больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка выполненная работа при преодолении за 6 минут пробы дистанции менее ЗООметров является низкой, а при результате ТШХ более 450метров работа расценивается как достаточная. Таким образом, ТШХ определяет индивидуальную субъективную переносимость не навязываемых по мощности или ЧСС повседневных нагрузок. Пробу целесообразно использовать для преимущественной динамической оценки состояния пациента или результатов реабилитационного вмешательства.
3. Степ-тесты для определения функциональных возможностей кардиологических больных в настоящее время чаще всего применяются в виде «лестничных» проб. В зависимости от количества пройденных испытуемым этажей ступней эти степ-тесты могут рассматриваться как максимальные или субмаксимальные.
4. Суточное мониторирование ЭКГ и АД дает возможность оценить переносимость обычных, повседневных бытовых нагрузок.
5. К методикам количественной (балльной) оценки субъективной переносимости нагрузки относят 11- и 20-балльные шкалы Борга (табл. 12 13), которые позволяют определить нарастание/снижение субъективных ощущений (например, одышки, сердцебиения, усталости) пациента на фоне физической нагрузки в динамике - до и после восстановительного лечения.
С помощью шкалы Дьюка (ОА31) возможно проведение количественной (балльной) оценки интенсивности выполняемой повседневной бытовой физической нагрузки (табл. 15) и анализ ее динамики на фоне реабилитационного комплекса.
6. Анализ качества жизни (КЖ) может осуществляться1 с помощью болезнь-специфических (Seattle Angina Questionnaire; MLHFQ; Heart Patients Physiological Questionnaire и т. п.) и неспецифических методик (SF-36; Nottingham Health Profile; General Well-being Questionnaire и т. п.) (Новак А.А. и др., 2000; Сыркин А.Л. и др., 2001; Lamas G.A. et al.3 1998). КЖ представляет собой интегративный (объективно-субъективный) показатель удовлетворенности субъекта своей жизнью, в том числе ее физической и психической составляющими в текущий момент времени оценки. КЖ является надежным и эффективным методом динамического контроля состояния пациента.
По предложенной методике электростимуляции было проведено лечение 20 больных первичной и вторичной лимфедемой нижних конечностей в возрасте от 29 до 65 лет.
При постановке диагноза мы основывались прежде всего на анамнестических данных и неинвазивных клинических методов исследования, включавшие антропометрические измерения, определение толщины кожной складки, реовазографию и термографию. Для получения информации о структуре и функции лимфатических сосудов и узлов мы выполняли лимфографическое и лимфосцинтиграфическое исследования.
По данным лимфографии, у выбранных нами для лечения методом электростимуляции больных отмечались стадии компенсации и субкомпенсации. После проведенного лечения у всех пациентов наблюдалось уменьшение основных клинических симптомов заболевания - отека, чувства тяжести и утомляемости конечностей. Регрессия избыточного объема составила в среднем 62,5 ± 6,2%. Достоверно повысились реографический индекс кровенаполнения и температура конечностей. После курса лечения больным давались рекомендации по проведению самомассажа, лечебной гимнастики и гидротерапии в домашних условиях.
Положительные результаты лечения, по данным опросов и контрольных осмотров, сохранялись у большинства пациентов в среднем 4-6 месяцев (у 5 человек - до года и более), после чего появлялась тенденция к увеличению отека и больным проводился повторный курс физиотерапевтического лечения.
Комплексное восстановительное лечение больных в послеоперационном периоде может быть эффективным только под постоянным медицинским контролем, что позволяет правильно выбирать и дозировать режим активности, лечебные мероприятия и оперативно их корригировать. Бесконтрольное проведение реабилитационных мероприятий представляет опасность для здоровья пациентов.
