Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Эпидемиология ХСН 9
1.2. Понятие о хронической сердечной недостаточности 13
1.3. Этиология и патогенез хронической сердечной недостаточности на современном этапе 15
1.4. Современная диагностика ХСН. Проблемы в диагностике ранней доклинической стадии 20
1.5. Особенности психологического статуса пациента с ХСН и его влияние на эффективность терапевтического вмешательства 24
1.6. Общие принципы лечебно-профилактических мероприятий у больных ХСН 27
1.7. Профилактика ХСН Г...28
1.8. Немедикаментозное лечение ХСН 28
1.8.1. Образовательные программы для больных ХСН 30
1.8.2. Низко-интенсивная лазерная терапия 32
1.9. Медикаментозная терапия ХСН 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика больных ХСН 43
2.2. Социально-демографическая характеристика обследованного контингента 45
2.3. Клинико-инструментальная характеристика больных ХСН 52
2.4. Клинико-инструментальные и лабораторные методы обследования...56
2.5. Образовательная программа для больных ХСН 59
2.6. Психологические методы исследования 60
2.7.Методика низкоинтенсивного лазерного облучения (НИЛИ) 66
2.8. Методика проведения физических нагрузок 67
2.9. Методы психологической реабилитации 68
2.6. Математические методы обработки информации 69
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований клинико-психологические особенности больных хронической сердечной недостаточностью
3.1. Особенности психологического статуса больных ХСН 70
3.2. Особенности реакции на болезнь у больных ХСН 85
3.3. Психосоциальный стресс и особенности клинического течения ХСН...91
3.4. Многофакторный анализ особенностей клинического течения ХСН в зависимости от психологических факторов и типа отношения к болезни 97
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований клиническая эффективность комплексной терапии и образовательных программ у больных хронической сердечной недостаточностью
4.1. Клинико-инструментальная и социально-демографическая характеристика групп сравнения 104
4.2. Анализ клинической эффективности комплексной терапии ХСН 112
4.3. Оценка динамики показателей психологического статуса, реагирования на болезнь и психосоциального стресса у больных ХСН 119
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы
- Эпидемиология ХСН
- Общая характеристика больных ХСН
- Особенности психологического статуса больных ХСН
- Клинико-инструментальная и социально-демографическая характеристика групп сравнения
Введение к работе
Актуальность темы. С современных клинических позиций хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме (Оганов Р.Г., 2008; АСС/АНА 2005: Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult).
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - один из наиболее распространенных и тяжелых синдромов в клинике внутренних болезней, финальная стадия большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы. Распространенность ХСН неуклонно возрастает с возрастом: от 1% у лиц в возрасте 50-59 лет до 10% - в возрасте 80-89 лет (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002; Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Cowie M.R. et al., 2002). С появлением ХСН резко ухудшаются качество жизни и работоспособность пациентов. Для всех случаев ХСН независимо от причины и функционального класса ежегодная смертность составляет 10%; 5-летняя смертность - 62% среди мужчин и 43% среди женщин (RemmeWJ. et al., 2001; Hunt S. A. et al., 2005).
В последние годы в лечении ХСН применяются медикаментозные и немедикаментозные методы, причем среди последних наряду с коррекцией образа жизни, физической, психической и социальной реабилитацией все большее значение приобретает ведение пациентов в амбулаторных условиях по программе «Школы для больных ХСН» (Беленков Ю.Н. и соавт., 2006). Данный подход способствует установлению партнерских взаимоотношений между врачом и пациентом, улучшению качества жизни и комплайнса больных, что в свою очередь приводит к снижению частоты обращений за медицинской помощью и уменьшению затрат на медицинское обеспечение данной категории пациентов. Однако существующие в настоящее время образовательные программы для больных ХСН не учитывают различия между обу-
чаемыми лицами по социально-демографическим, клиническим и психологическим характеристикам.
Таким образом, учитывая вышесказанное, представляется актуальной проблема разработки образовательных программ для больных ХСН с учетом многофакторности лечебно-диагностического процесса, применением немедикаментозных методов воздействия (диетотерапии, низкоинтенсивного лазерного излучения, физических тренировок, психосоциальной реабилитации и др.).
Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №29 по физико-химической и лазерной медицине на 2005-2008 год «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально значимых заболеваний человека», подготовленной на основании Указа МЗ РФ №468-J от 12.05.2000.
Цель диссертационной работы - изучить влияние комплексной программы реабилитации в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) на клиническое течение и психологический статус больных ХСН на начальных стадиях заболевания.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
изучить и проанализировать клиническое течение ХСН в зависимости от типа отношения к болезни и уровня психосоциального стресса;
оценить влияние психологических, социально-демографических, поведенческих и соматических факторов на клиническое течение ХСН;
изучить возможности повышения эффективности образовательных программ у больных ХСН в зависимости от степени тяжести заболевания и психологических факторов;
проанализировать динамику клинических показателей у больных ХСН наначальных стадиях заболевания, получавших в комплексной терапии НИЛИ и оценить отдалённые результаты лечения.
7 Научная новизна
Выявлены основные факторы, определяющие эффективность лечебно-профилактических мероприятий у пациентов, обучавшихся в школе для больных ХСН;
Предложена обучающая программа с включением психологической и физической реабилитации для больных ХСН на начальных стадиях заболевания, позволяющая повысить эффективность лечебной профилактических мероприятий при данном заболевании;
Доказана эффективность влияния низкоинтенсивной лазерной терапии на клиническое течение ХСН на начальных стадиях заболевания в течение 1 года наблюдения.
Практическая значимость
В работе получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность терапии НИЛИ ХСН на ранних стадиях. В работе показаны основные направления совершенствования образовательных программ при ХСН. Получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность обучения больных ХСН методике самоведения и самоконтроля как за счет снижения сроков госпитализаций в кардиологических стационарах г. Воронежа, так и за счет изменения типа отношения к болезни.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных ХСН I стадии клиническое течение ХСН (ФК заболевания, показатели теста с шестиминутной ходьбой) и клиническое течение АГ (уровень АД, приверженность к терапии) зависит от психологических характеристик пациентов (уровня личностной и ситуативной тревожности), типа отношения к болезни и уровня психосоциального стресса.
Включение в комплексную терапию ХСН на ранних стадиях заболеваниях на амбулаторно-поликлиническом этапе низкоинтенсивного лазерного излучения способствует снижению функционального класса ХСН, повышению толерантности к физическим нагрузкам и фракции выброса левого же-
8 лудочка, снижению толщины задней стенки левого желудочка, снижению
уровня ситуативной тревожности и уровня психосоциального стресса. 3. В комплексную реабилитационную программу для больных с ХСН I стадии необходимо включать психологические методы коррекции и курсовую терапию НИЛИ по предложенной методике.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ ГО г. Воронеж «Городская поликлиника №1», а так же в клинический, научно-педагогический и учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней с терапией ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на VI Российской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005), II Национальном терапевтическом конгрессе (Москва, 2007), III научно-практической конференции «Паллиативная медицина: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2008).
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 5 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, списка литературы из 271 наименований (163 отечественных, 108 зарубежных), основное содержание работы изложено на 154 страницах, содержит 109 таблиц и 56 рисунков.
Эпидемиология ХСН
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из ведущих клинических проблем современной медицины и характеризуется широкой распространенностью в популяции, значительными финансовыми затратами, крайне неблагоприятным прогнозом, несмотря на успехи в лечении ССЗ за последние 20 лет. Распространенность и заболеваемость ХСН неуклонно возрастает в последние годы, что обусловлено рядом важных моментов — старение населения, повышение продолжительности жизни лиц из социально благополучных групп, увеличение пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе переживших инфаркт миокарда (ИМ), и доли прогностически неблагоприятных больных с ХСН ишемической этиологии, возрастание в популяции лиц с артериальной гипертонией (АГ), улучшение диагностики кардиомиопатии при уменьшении количества больных с ревматическими пороками сердца, таким образом, основными причинами увеличения ХСН по-прежнему являются ИБС И АГ (Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М., 2001; Фомин И.В. и соавт., 2002; Беленков Ю.Н. и соавт., 2002, 2006; Мареев В.Ю. и соавт., 2007; Беленков Ю.Н. и соавт., 2008; Гуревич М.А., 2008; МсМштау JJ. et al., 1998; Cleland J.G.F., 2001; Braunwald E., 2001) Хронической сердечной недостаточностью страдает почти 1% населения земного шара (Гуревич М.А., 2008). Распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 1 до 1,5%, значительно увеличиваясь с возрастом и достигая уже 10% среди лиц старше 60 лет (Фомин И.В., 2006; Dargie H.J., 1997; Мс. Murray J. et al., 1998).
Данные о распространенности ХСН получены из большого числа международных популяционных и клинических исследований, отличающихся между собой определенной вариабельностью, обусловленной различной методологией исследований и отсутствием стандартизированной оценки признаков и симптомов ХСН (Фомин И.В., 2006). Фремингемское исследование (1949) показало, что распространенность ХСН зависит от пола и возраста. В популяции сердечной недостаточностью (СН) страдает около 0,8-1% населения в возрасте 50-59 лет и достигает 10% у лиц 80-89 лет. В возрасте 45 лет и старше частота ХСН равна 2,4% у мужчин и 2,5% у женщин, с возрастом распространенность СН у женщин встречается чаще и к 80-89 годам в среднем на 1-1,3% выше, чем у мужчин (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2006; Беленков Ю.Н. и соавт., 2008). В Европе распространенность ХСН от 1,5% по данным исследования MONICA (Глазго, 1992) до 4%, по результатам Роттердамского исследования (1998). В России распространенность колеблется от 5,55% (при использовании жестких специфических критериев ХСН) до 8,9% («ЭПОХА-ХСН», организатор - ОССН при участии ВНОК, 2003) до 9,7% (Н.Новгород, 2002) (Фомин И.В. и соавт., 2001, 2002; Беленков Ю.Н и соавт., 2002, 2008).
Результаты эпидемиологических исследований последних лет показали, что у 30-50% больных с клинически подтвержденным диагнозом ХСН систолическая функция сердца сохранена (Беленков Ю.Н., 1997; Агеев Ф.Т., 1997; Преображенский Д.В.и соавт., 2001; Терещенко СН. и соавт., 2002; Vasan R.S. et al., 1995; Tresch D.D., McGough M.F., 1995; Task Force, 1995; Мс.Сопсеу D.I et al., 1996; Cowie M.R., Wood D.A., 1999; Van den Berg M.P. et al., 2000) в среднем от 3 до 20 человек на тысячу населения имеют асимптоматическую дисфункцию левого желудочка (Cowie M.R. et al., 1999). По данным Европейского общества кардиологов (ЕОК) систолическая дисфункция миокарда (без клинических признаков ХСН) может достигать 5-6% в популяции, что составляет в Европе с населением около 900 млн. человек еще 20 млн. (с учетом «мягких критериев» - ФВЛЖ 42%) (МсМштау et all, 1993; Оганов Р.Г. и соавт., 2001; Ольбинская Л.И., 2001; Беленков Ю.Н., 2001, 2008). По данным Ф.Т. Агеева (2004 г.) распространенность в России ХСН 1-Й функционального класса (ФК) в 4 раза больше, чем II-IV ФК. В России более чем 55% пациентов с СН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВЛЖ 50%) и число таких больных будет неуклонно увеличиваться (Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2006).
Другой важнейший показатель - число новых случаев за год, который так же зависит от возраста, и во Фремингемском исследовании возрастал в 9 раз: с 3 случаев на 100 мужчин 50-59 лет до 27 на 1000 мужчин в возрасте 80-89 лет, причем число случаев у женщин на 1/3 меньше, чем у мужчин того же возраста. В возрасте 45 лет и старше новые случаи ХСН составляют 7,2% в год у мужчин (McMurray J.J., Petrie М.С. et al., 1998) и 4,7% у женщин -примерно 400 тыс. новых случаев ХСН в год в США (McMurray J.J., Petrie М.С. et al., 1998). В Европе этот показатель несколько ниже - 1,3% по данным крупного Хиллингдонского исследования в Великобритании (Cowie M.R., 1999) с учетом «жестких» критериев ХСН (Cottone S. et al., 2000; Hogg К. et al., 2004). В России более 1 млн. новых случаев ХСН диагностируется ежегодно (Мареев В.Ю., 1997; Гуревич М.А., 2008).
Для ХСН характерен высокий уровень инвалидизации и смертности. Около 70% мужчин и 63% женщин умирают в течение первых 6 лет после появления первых признаков заболевания (Centers of Disease Control. Mortality from congestive heart failure - United States, 1980-1990), причем до половины всех смертельных исходов приходится на первый год болезни (Kannel W.B., Belanger A.J., 1991; Adams K.F. et al., 1998). Для всех случаев ХСН независимо от причины и функционального класса ежегодная смертность составляет 10%, 5-летняя смертность - 62% среди мужчин и 43% среди женщин (Cowier M.R. et al., 1997) Уровень выживаемости при ХСН сравним с таковым при ряде злокачественных заболеваний (рак молочной железы, рак предстательной железы и рак толстой кишки). Среднее время выживаемости больных ХСН по данным Фремингемской модели составляет 1,7 года у мужчин и 3,2 года у женщин. В специальном докладе, распространенном в Интернете в конце 1999г.- «Пять миллионов сердец с недостаточностью», говорилось, что ежегодная смертность от СН возросла с 1970 года более чем в 4 раза, достигнув 450 тысяч смертей; двухлетняя смертность от ХСН составляет не менее 40%, а пятилетняя - около 65%. Ежегодно диагностируется до 700 тыс. новых случаев СН (Гуревич М.А., 2008; SOLVD Investigators, 1991; Cohn J.N. et al., 1991, 1996; Cook S.A., 1999). Риск внезапной смерти у пациентов с СН в 5 раз выше, чем в популяции в целом (Малая Л.Т., Горб Ю.Г., 2004). Внезапная смерть регистрируется в 40-50% случаев (Carlier I., 1988; Dollery СТ., Corr L., 1998). Примерно в половине случаев больные I-II ФК ХСН умирают внезапно без нарастания явлений сердечной декомпенсации (Стинг С.Н., 1995), причиной смерти больных III-IV ФК ХСН в большинстве случаев являются необратимые гемодинамические расстройства, декомпенсация СН (Новикова Н.А., 2002).
Известно, что в 70-90% случаев в развитых странах мира основными причинами ХСН являются ИБС и артериальная гипертония (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1997; Степура О.Б. и соавт., 2000; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 1997; Полубоярова Н.М., Алексеева Л.А., 2002; Adams J., 1995; Cohn J.N., 1996). В европейской популяции 87% случаев ХСН обусловлены ИБС и АГ или ИБС и гипертонией одновременно (Ghali J.K., 1990; Терещенко С.Н., Демидова И.В., 2000). ХСН чаще развивается у мужчин, чем у женщин и находится в прямой зависимости от уровня АД (Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М., 2001; Kyriakides Z.S., Markianos М., 1995).
Таким образом, значение сердечной недостаточности для системы здравоохранения будет неуклонно возрастать, причем этот рост неизбежен, поскольку он стимулируется улучшением профилактики, ранней диагностики и совершенствованием методов лечения ССЗ.
Общая характеристика больных ХСН
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВГМА им. Н.Н. Бурденко (заведующий кафедрой - профессор А.В. Никитин), городской поликлиники № 1 (главный врач - Е.В. Белозерова).
В исследование было включено 144 пациента (74 мужчины и 70 женщин) в возрасте от 59 до 74 лет (средний возраст - 65,4±0,4 года), наблюдавшихся у кардиолога в ГП № 1 с диагнозом ХСН I стадии I-II функционального класса (ФК), причиной которой были ишемическая болезнь сердца (ИБС) и/или артериальная гипертензия (АГ) (табл. 2.1.1). Средняя длительность ХСН составила 2,11±0,09 года.
Диагноз ХСН устанавливался на основании Национальных Рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр, 2006); АСС/АНА 2005: Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult (анализ жалоб больного, результаты объективного обследования и данных инструментальных исследований). ФК ХСН оценивался согласно рекомендациям Нью-Йоркской ассоциации по изучению сердца (NYHA) с помощью 6-ти минутного теста.
Диагноз ИБС устанавливался на основании анамнестических (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, госпитализация по поводу других коронарных синдромов), клинических и инструментальных данных обследования. Диагноз АГ определяли на основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментальных данных в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999), Российских рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» второго пересмотра ВНОК (2004). Критерии исключения из исследования: 1) ревматические митральные и аортальные пороки сердца, 2) гипертрофическая кардиомиопатия, 3) постоянная форма фибрилляции предсердий, 4) сахарный диабет типа 2, 5) стабильная стенокардия IV ФК, 6) дыхательная недостаточность П-Ш стадии, 7) хронический алкоголизм.
В табл. 2.1.2 представлена характеристика больных ХСН ишемического генеза. ИБС, стабильная стенокардия напряжения была причиной ХСН у 40 пациентов (27,78%). 44 человека (30,55%) перенесли ИМ, из них повторный -16(11,11%). Сочетание ИБС, ССН и постинфарктного кардиосклероза было у человек (27,78%). Наиболее частой причиной ХСН у 120 обследованных больных была АГ (83,33% случаев).
АГ была выявлена у 120 пациентов (83,81%), 24 человека (16,67%) имели нормальное АД. ИБС, ССН имела место у 35 пациентов с АГ (24,31%) (табл. 2.1.3). Инфаркт миокард перенесли 37 больных АГ (25,69%), из них повторный ИМ - 16 (11,11%) (табл.2.1.4). Биохмический анализ крови: общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы (АлАТ, АсАТ), уровень общего холестерина сыворотки крови (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды. Изучение состояния липидного обмена проводилось с применением биохимического анализатора "Reflotron", фирмы Boehringer Mannheim Osterreich. Пипетка "Reflotron", с наконечниками высшего класса типа "Eppendorf для работы с неразбавленной (цельной) кровью, сывороткой, плазмой. Капиллярная кровь собиралась с помощью ланцета "Autoclix", аппликатора и стеклянных капилляров. 5. Исследование глазного дна. 6. Электрокардиография. 7. ЭХОкардиография
Особенности психологического статуса больных ХСН
Как показали результаты тестирования с помощью шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина, среди больных ХСН I были выявлены лица с высоким и уровнем ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ).
В зависимости от уровня СТ и ЛТ пациенты распределились следующим образом (рис. 3.1.1-3.1.2). Высоко тревожными по субшкале СТ были признаны 61 человека (42,36%), умеренно тревожными - 83 (57,64%), низко тревожных пациентов не было (табл. 3.1.2). Среднее значение показателя СТ составило 43,09±0,41 балла.
По критерию % среди больных ХСН II ФК было достоверно больше вы соко тревожных пациентов (индекс ЛТ), через среди больных ХСН I ФК {% =14,40, р=0,00001, с поправкой Иетса на непрерывность - % =12,66, р=0,0004) (табл. 3.1.3). По критерию х2 среди больных ХСН II ФК было достоверно больше высоко тревожных пациентов (индекс СТ), через среди больных ХСН I ФК (х2=21,17, р=0,0000, с поправкой Йетса на непрерывность - х2=19Д4, р=0,00001) (табл. 3.1.4).
Средние значения данных ТШХ (м) у больных ХСН в зависимости от индекса СТ (1 —умеренно тревожные, 2 — высоко тревожные)) Среднее значение ТШХ у больных ХСН с высоким уровнем ЛТ реагирования на болезнь было достоверно ниже, чем у лиц с умеренной ЛТ и составило 323,58±6,99 и 389,60±4,95 соответственно (F=59,35; р=0,00001) (рис. 3.1.5). Среднее значение ТШХ у больных ХСН с высоким уровнем СТ реагирования на болезнь было достоверно ниже, чем у лиц с умеренной СТ и составило 321,33±5,34 и 401,60±4,57 соответственно (F=130,44; р=0,00001) (рис. 3.1.6).
Инфаркт миокарда в анамнезе имели 16 умеренно тревожных пациентов (11,11%) и 12 высоко тревожных (8,33%), повторный - 6 умеренно (4,17%) и 10 (6,94%) высоко тревожных больных по субшкале ЛТ соответственно. Различия по частоте инфаркта миокарда между высоко и умеренно тревожными пациентами были достоверны (х =9,69, р=0,0079) (табл. 3.1.7).
Инфаркт миокарда в анамнезе имели 16 умеренно тревожных пациентов (11,11%) и 12 высоко тревожных (8,33%), повторный - 6 умеренно (4,17%) и 10 (6,94%) высоко тревожных больных по субшкале СТ соответственно. Различия по частоте инфаркта миокарда между высоко и умеренно тревожными пациентами были близки к достоверным (% =5,93, р=0,0516) (табл. 3.1.8). Таблица 3.1.8 Распределение больных ХСН в зависимости от ИМ в анамнезе и индекса
Средние значения ФВ ЛЖ (%) у больных ХСН в зависимости от индекса ЛТ (1 —умеренно тревожные, 2 — высоко тревожные))
ФВ ЛЖ у высоко тревожных пациентов по субшкале ЛТ была несколько ниже - 53,13±0,41%, чем у умеренно тревожных (53,57±0,29%), однако различия были не достоверными (F=0,78; р=0,3798) (рис. 3.17).
ФВ ЛЖ у высоко тревожных пациентов по субшкале СТ была несколько выше - 53,85±0,37%, чем у умеренно тревожных (53,11±0,31%), однако различия были не достоверными (F=2,38; р=0,1252) (рис. 3.1.8). 54,4
Средние значения ФВ ЛЖ (%) у больных ХСН в зависимости от индекса СТ (1 —умеренно тревожные, 2 - высоко тревожные)
ИБС, стабильная стенокардия напряжения была у 18 умеренно тревожных больных (12,50%) и у 22 (15,28%) высоко тревожных пациентов (табл. ) по субшкале ЛТ (табл. 3.1.9) и у 22 умеренно тревожных больных (15,28%) и у 18 (12,50%) высоко тревожных пациентов (табл. 3.1.10) по субшкале СТ. Достоверных различий по ФК ССН между высоко и умеренно тревожными пациентами по субшкалам ЛТ и СТ выявлено не было (р 0,05).
Диастолическая дисфункция ЛЖ была у 21 высоко тревожного больного (14,58%) и у 36 (25%) умеренно тревожных пациентов по субшкале ЛТ (табл. 3.1.11) и у 21 высоко тревожных больных (14,58%) и у 36 (25,00%) высоко тревожных пациентов (табл. 3.1.12) по субшкале СТ. Достоверных различий по наличию диастолической дисфункции ЛЖ между высоко и умеренно тревожными пациентами по субшкалам ЛТ и СТ выявлено не было (р 0,05). Таблица 3.1.12 Распределение больных ХСН е зависимости от диастолической дисфунк ции ЛЖ и индекса СТ
Как следует из табл. 3.1.13, больные с высоким уровнем ЛТ характеризовались более высоким уровнем САД (рис. 3.1.9), длительным анамнезом АГ и не регулярным приемом гипотензивных средств (р 0,05). По уровню ДАД высоко и умеренно тревожные пациенты достоверно не различались (р 0,05) (рис. 3.1.10).
Средние значения САД (ммрт. ст.) у больных ХСН в зависимости от уровня ЛТ (1 -умеренно тревожные, 2 - высоко тревожные) 91 ; J { 88
Средние значения ДАД (мм рт, ст.) у больных ХСН в зависимости от уровня ЛТ (1 -умеренно тревожные, 2 - высоко тревожные)
Как следует из табл. 3.1.13, больные с высоким уровнем СТ характеризовались более высоким уровнем САД (рис. 3.1.11) и ДАД (рис. 3.1.12), длительным анамнезом АГ и не регулярным приемом гипотензивных средств (р 0,05). Таблица 3.1.14 Особенности клиники и терапии АГу больных ХСН в зависимости от уровня СТ
Средние значения ДАД (мм рт. ст.) у больных ХСН в зависимости от уровня СТ (1 —умеренно тревожные, 2 — высоко тревожные)
Для больных ХСН с высокой личностной тревожностью были характерны достоверно более высокие значения показателей общего ХС сыворотки крови (5,80±0,08 ммоль/л), ХС ЛПНП (1,02±0,04 ммоль/л), индекса атероген-ности (4,94±0,19 ед.) и более низкие значения ХС ЛПВП (1,02±0,04 ммоль/л), по сравнению с умеренно тревожными пациентами (5,51±0,06, 1,23±0,05 и 2,86±0,05 ммоль/л соответственно).
Для больных ХСН с высокой ситуативной тревожностью были характерны достоверно более высокие значения показателей общего ХС сыворотки крови (6,03±0,06 ммоль/л), ХС ЛПНП (3,37±0,04 ммоль/л), индекса атерогенности (5,39±0,11 ед.), триглицеридов (1,51±0,06 ммоль/л), и более низкие значения ХС ЛПВП (1,48±0,06 ммоль/л), по сравнению с умеренно тревожными пациентами (5,51±0,06, 1,23±0,05 и 2,86±0,05 ммоль/л соответственно) (табл. 3.1.15).
Таким образом, среди умеренно тревожных пациентов по показателю ЛТ преобладали лица со І ФК заболевания, более высокой толерантностью к физическим нагрузкам, доброкачественным течением и более коротким анамнезом АГ, достоверно менее выраженными проатерогенными изменениями липидного спектра сыворотки крови по показателям ОХС, ЛПНП и ЛПВП, ИА, достоверно более регулярным приемом антигипертензивных средств, у них реже встречался инфаркт миокарда в анамнезе.
Среди умеренно тревожных пациентов по показателю СТ также преобладали лица со І ФК заболевания, отличавшиеся более высокой толерантностью к физическим нагрузкам, менее выраженными проатерогенными изменениями липидного спектра сыворотки крови по показателям ОХС, ЛПНП и ЛПВП, ИА, триглицеридов, доброкачественным течением и более коротким анамнезом АГ, достоверно более регулярным приемом антигипертензивных средств.
Полученные данные позволяют предположить, что высокая тревожность является преморбидной личностной характеристикой пациентов, от которой может зависеть адаптивный или дезадаптивный тип поведения личности в ситуации болезни, уровень сознательной готовности пациента содействовать успеху в лечении и эффективность образовательных программ.
Клинико-инструментальная и социально-демографическая характеристика групп сравнения
В исследование было включено 144 пациента (74 мужчины и 70 женщин) в возрасте от 59 до 74 лет (средний возраст - 65,4±0,4 года), основной причиной ХСН у которых была ИБС и АГ, которые были изначально распределены на 2 группы сравнения.
Первая группа (п=70): 34 мужчины и 36 женщин (средний возраст 64,21±0,51 года), полностью прошли образовательный курс, предусмотренный программой «Школы для больных ХСН» и физическую реабилитацию по методике, описанной ниже. Они получали наряду с традиционной медикаментозной терапией 10 сеансов низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ).
Вторая группа (п=74): 40 мужчин и 34 женщины (средний возраст 67,01±0,54 года), полностью прошли образовательный курс, предусмотренный программой «Школы для больных ХСН» и физическую реабилитацию, получали только традиционную медикаментозную терапию.
Средние значения ТШХ у пациентов первой и второй групп сравнения достоверно не различались (рис. 4.1.1) и составили 356,59±6,29 и 360,44±6,14 м (р 0,05). В табл. 4.1.4 представлена характеристика больных первой и второй групп сравнения в зависимости от медикаментозной терапии АГ и/или ИБС. Наиболее часто встречающимися препаратами в составе монотерапии сердечно-сосудистой патологии были р-блокаторы; ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Из комбинаций антиангинальных и/или антигипертензив-ных средств чаще всего больные первой группы получали диуретики +ингибиторы АПФ, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, больные, входившие во вторую группу - ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, диуретики +ингибиторы АПФ.
В качестве основной причины ХСН АГ была у 7 (10,00%) пациентов с ФК I и 51 (72,86%) пациентов со II ФК первой группы и 7 (9,46%) пациентов с ФК I и 55 (74,32%) со II ФК пациентов первой группы (табл. 4.1.5-4.1.6). Среднее значение САД составило в первой группе 142,86±1,69 мм рт. ст., ДАД - 92,30±1,05 мм рт. ст., во второй группе - 139,85±1,65 мм рт. ст. и 88,63±1,09 мм рт. ст. соответственно, различия статистически не значимы (р 0,05).
В зависимости от степени повышения АД пациенты распределились следующим образом (рис. 4.1.2). 1 степень повышения АД была у 19 больных (32,76%) первой группы и 24 (38,71%) лиц, входивших во вторую группу, 2 степень - у 39 (67,24%о) и 38 (61,29%) человек соответственно. Различия не достоверны (р 0,05).
В первой группе инфаркт миокарда в анамнезе имели 16 пациентов (22,86%), повторный - 6 (8,57%), во второй группе - 12 (16,22%) и 10 (13,51%) пациентов соответственно (табл. 4.1.7-4.1.8). Различия между груп-пами по критерию % недостоверны (р 0,05).
Патогенетическое действие НИЛИ при ХСН связано со способностью непосредственно воздействовать на нервные клетки и влиять на механизмы нейрогуморальной регуляции (Карандашов В.И. и соавт., 2001; Буйлин В.А., 2000-2002, 2006;Москвин СВ., 2003; Москвин СВ., Буйлин В.А., 2006).
Помимо этого, в основе клинической эффективности НИЛИ у больных ХСН лежат следующие механизмы действия: улучшение микроциркуляции крови: тормозится агрегация тромбоцитов, повышается их гибкость, снижается концентрация фибриногена в плазме и усиливается фибринолитическая активность, уменьшается вязкость крови, улучшаются реологические свойства крови, увеличивается снабжение тканей кислородом; уменьшение или исчезновение ишемии в тканях органов: увеличивается сердечный выброс, уменьшается общее периферическое сопротивление, расширяются коронарные сосуды, повышается толерантность к нагрузкам; нормализация энергетического метаболизма клеток, подвергшихся гипоксии или ишемии, накопление в клетках циклических АМФ, сохранение клеточного гомеостаза; нормализация липидного обмена: повышение активности липопротеинлипазы, снижение уровня атерогенных липопротеинов (Москвин СВ., 2000; Васильев А.П. и соавт., 2008).
По данным И.Н. Шуваловой (1998-1999) у больных ИБС при воздействии лазерного излучения красного и инфракрасного диапазонов на область акупунктурных точек отмечалось улучшение общего психоэмоционального состояния, исчезновение или урежение приступов стенокардии, снижение дозы потребляемых медпрепаратов.
![Ремоделирование левого желудочка и функционирование вегетативной нервной системы у больных хронической сердечной недостаточностью в процессе длительной физической реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4300/208333.png "Ремоделирование левого желудочка и функционирование вегетативной нервной системы у больных хронической сердечной недостаточностью в процессе длительной физической реабилитации [Электронный ресурс] Сазанова Инна Юрьевна")
