Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Медико-социальные аспекты кесарева сечения. Ранние и отдаленные осложнения у женщин, перенесших кесарево сечение, их профилактика и лечение 13
1.2. Преформированные физические факторы в реабилитации женщин после кесарева сечения. Механизм лечебного действия аппаратно-программного комплекса (АПК-ЭЛМ-01) «Андро-Гин» 19
1.3. Механизм лечебного действия глин-тереклитов Северо-Осетинского месторождения 25
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Материал исследования 30
2.2. Методы исследования 40
2.3. Методы лечения 47
Глава 3. Результаты собственных исследований. Динамика клинических и инструментально-лабораторных данных в процессе этапной реабилитации женщин, перенесших кесарево сечение 52
3.1. Эффективность применения мультифакторного физиотерапевтического комплекса КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» в ранней послеоперационной реабилитации женщин, перенесших кесарево сечение 52
3.1.1. Динамика клинических и объективных данных 54
3.1.2. Динамика показателей системы гемостаза 60
3.1.3. Динамика иммунологических показателей 63
3.1.4. Динамика показателей системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты 66
3.1.5. Динамика параметров регионарного кровообращения 68
3.1.6. Динамика функционального состояния ЦНС и психоэмоциональной сферы 70
3.2. Эффективность использования глин-тереклитов местного месторождения в этапной реабилитации женщин, перенесших операцию кесарева сечения 74
3.2.1. Сравнительный анализ поздних осложнений кесарева сечения у пациенток, прошедших восстановительное лечение с использованием КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин», с использованием КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и глинолечения и, получивших только медикаментозную терапию 75
3.2.2. Сравнительный анализ отдаленных результатов у пациенток после кесарева сечения, прошедших восстановительное лечение с использованием КАП ЭЛМ-01 «Андро-Гин», с использованием КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и глинолечения и, получивших только медикаментозную терапию 84
Заключение 87
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список используемой литературы
- Преформированные физические факторы в реабилитации женщин после кесарева сечения. Механизм лечебного действия аппаратно-программного комплекса (АПК-ЭЛМ-01) «Андро-Гин»
- Методы исследования
- Динамика клинических и объективных данных
- Сравнительный анализ поздних осложнений кесарева сечения у пациенток, прошедших восстановительное лечение с использованием КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин», с использованием КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и глинолечения и, получивших только медикаментозную терапию
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на преимущества абдоминального родоразрешения при тяжелых формах гестозов, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и ее предлежании, некоторых видах экстрагенитальной патологии, частота его применения, достигшая по России за последние 15 лет 15-17%, а в перинатальных центрах 30-40% [Серов В.Н., 2004; Чернуха Е.А., 2005; Кулаков В.И., 2006; Пекарев О.Г. и соавт., 2007; Савельева Г.М. и соавт., 2007; Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2008], вызывает беспокойство у клиницистов. Даже неосложненное кесарево сечение ограничивает репродуктивную функцию женщин фертильного возраста. В условиях низкой рождаемости это обстоятельство становится социальной проблемой [Чернуха Е.А. 2005; Краснопольский В.И., Логутова и соавт., 2007, 2008; Густоварова Т.А., 2007].
Несмотря на кажущуюся техническую простоту, кесарево сечение следует отнести к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой послеоперационных осложнений (до 54,4%) [Комисарова Л.М. и соавт., 2000; Серов В.Н., 2004; Чернуха Е.А., Ананьев Е.В., 2007]. Частота послеродовых воспалительных осложнений, наиболее частым из которых является эндометрит, остается достаточно высокой и не имеет тенденции к снижению, несмотря на достигнутые успехи в диагностике, профилактике и лечении. Отсутствует полная уверенность в предупреждении развития латентных форм заболевания, трудно диагностируемых особенно после проведения курсов антибактериальной терапии [Баев О.Р., Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2007; Абрамченко В.В., 2008; Brumfield C.G., Hauch J.C., Andrews W.W. 2000; Hofmeyr G.J., Smaill F., 2000]. Не до конца решена проблема ведения родильниц с субинволюцией матки, обусловленной нарушением анатомической целостности, сократительной и ретракционной способности эндометрия. Акушерский и гинекологический прогноз для женщин, перенесших кесарево сечение, не всегда благоприятен. У данных пациенток возрастает риск развития поздних осложнений, высока частота гинекологических заболеваний, вторичного бесплодия, нарушений менструальной, сексуальной и детородной функций [Побединский Н.М.. 2004; Густоварова Т.А., 2007; Горбачева А.В., 2008]. По данным отечественных и зарубежных авторов роды через естественные родовые пути не только возможны у 40-70% беременных с благоприятным исходом как для матери, так и плода, но и более предпочтительны, чем повторное кесарево сечение [Стрижаков А.Н., Кузьмина Т.Е., 2003; Краснопольский В.И., Логунова Л.С., 2003; Minakami H., Koike T et al., 1998; Flamm B.L., 2001].
В свете сказанного реабилитация женщин после кесарева сечения является актуальной проблемой современного акушерства, имеющей большое социальное значение. Сама операция не должна быть заключительным этапом ведения родильницы и для ее полного выздоровления необходима дальнейшая восстановительная терапия, направленная на устранение факторов риска развития послеоперационных осложнений. Как свидетельствует большой опыт, ведущим компонентом восстановительной терапии в послеоперационном периоде, являются физиотерапевтические средства, оказывающие благоприятное влияние на функциональное состояние различных органов и систем, предупреждающие развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Стругацкий В.М., 2000; Стругацкий В.М., Арсланян К.Н., 2000). Многочисленные экспериментальные и клинические исследования убедительно доказали преимущество сочетанного и комбинированного их применения [Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1996; Боголюбов В.М., 2009]. Региональные особенности территории, ее природные ресурсы также имеют немаловажное значение при проведении реабилитационных мероприятий.
Вопросы этапных реабилитационных мероприятий после кесарева сечения недостаточно освещены в научной литературе и представлены лишь в виде очень кратких рекомендаций и нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании. До сих пор не используются в должной мере местные курортные факторы, нет четких разработанных форм этапного и преемственного лечения этой категории пациентов, устоявшихся схем, которые могли бы широко использовать практические врачи республики. Настоящая работа посвящена решению обозначенных проблем, в конечном итоге – повышению уровня медицинской помощи женщинам, перенесшим кесарево сечение.
Цель исследования
Повышение качества и эффективности специализированной медицинской помощи женщинам, перенесшим операцию кесарева сечения, путем создания патогенетически обоснованной системы этапных реабилитационных мероприятий с использованием современных физиотерапевтических технологий и местных курортных факторов.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинического течения послеоперационного периода у женщин, перенесших кесарево сечение.
2. Изучить показатели системы гемостаза, иммунологического статуса и антиоксидантной защиты, регионарного кровообращения, функционального состояния центральной нервной системы, психоэмоциональной сферы и качества жизни в динамике этапной реабилитации женщин после кесарева сечения.
3. Оценить влияние мультифакторного воздействия КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» на состояние системы гемостаза, иммунологического статуса и антиоксидантной защиты, регионарного кровообращения, функционального состояния центральной нервной системы, психоэмоциональной сферы и качества жизни в динамике раннего послеоперационного периода после кесарева сечения.
4. Определить роль местного глинолечения в этапной реабилитации женщин, перенесших операцию кесарева сечения.
5. Провести сравнительный анализ отдаленных осложнений и гинекологических заболеваний после оперативного родоразрешения у женщин, прошедших этапную комплексную реабилитацию с использованием КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и глинолечения и, получивших только стандартную медикаментозную терапию, для оценки их репродуктивного здоровья.
6. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение новую патогенетически обоснованную схему этапных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий после абдоминального родоразрешения с использованием КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и глинолечения.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования. В результате проведенных исследований впервые: разработана новая патогенетически обоснованная схема этапных реабилитационных мероприятий после проведения абдоминального родоразрешения с использованием мультифакторного воздействия КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и глинолечения; изучено влияние мультифакторного воздействия АПК-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» на показатели системы гемостаза, иммунологического статуса и антиоксидантной защиты, регионарного кровообращения, функционального состояния центральной нервной системы, психоэмоциональной сферы и качества жизни в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения; доказано увеличение эффективности медикаментозной терапии при использовании АПК-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» в комплексе лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде у женщин, перенесших кесарево сечение, и его мионейростимулирующее, иммунокоррегирующее, антиоксидантное, противовоспалительное действие; показано благоприятное влияние сочетанных электро-лазеро-магнитных воздействий на кровообращение органов малого таза и сроки инволюции матки после родов; изучены отдаленные осложнения и гинекологические заболевания после абдоминального родоразрешения и их влияние на репродуктивную функцию женщин; установлена патогенетическая направленность глинолечения и выявлено его значимое позитивное влияние на анатомо-функциональное состояние органов малого таза, эндокринную функцию яичников, состояние психоэмоциональной сферы, сохранение репродуктивного здоровья и качества жизни женщин, перенесших абдоминальное родоразрешение; показана взаимная интегрирующая роль мультифакторного воздействия при помощи АПК-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и глинолечения на этапах предгестационной подготовки женщин, перенесших кесарево сечение.
Практическая значимость работы. На основании полученных результатов исследования разработана и внедрена в практику родовспоможения новая методология предгестационной подготовки женщин, перенесших кесарево сечение, основанная на этапном использовании: в раннем послеоперационном периоде мультифакторного воздействия АПК-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» на фоне медикаментозной терапии; в отдаленном после операции периоде; в отдаленном после операции периоде природных факторов региона (глин - тереклитов Северо-Осетинского месторождения).
Определены оптимальные режимы и параметры сочетанных физиотерапевтических воздействий от аппаратно-программного комплекса ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и аппликационного глинолечения, показания к этапному использованию данных методов как в профилактике ранних послеоперационных осложнений, так и для коррекции отдаленных осложнений кесарева сечения.
Проведение этапных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде позволило снизить частоту повторного кесарева сечения и расширить контингент беременных, у которых возможны самопроизвольные роды.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Течение послеоперационного периода у женщин, перенесших кесарево сечение, характеризуется значительными нарушениями адаптивно-регуляторных механизмов, патологическими изменениями в системе гемостаза, иммунной и антиоксидантной системы, нарушениями морфо-функционального состояния матки и кровообращения в ее сосудистом бассейне, изменениями функционального состояния центральной нервной системы и психоэмоционального статуса.
2. Мультифакторное воздействие с помощью АПК-ЭЛМ-01 «Андро-Гин»
является патогенетически обоснованными методом ранней реабилитации женщин после кесарева сечения. Укомплектованность аппарата специальными внутриполосными магнитолазерными излучателями с электростимулятором позволяет максимально приближать проводники энергии к органам малого таза и обеспечивает выраженный анальгезирующий, мионейростимулирующий, противовоспалительный эффект, приводит к нормализации системы гемостаза и микроциркуляции, иммунного ответа и антиоксидантной защиты, регионарного кровообращения, способствует улучшению процессов репарации тканей, профилактике спаечного процесса в малом тазу. Цветоритмотерапия оказывает регулирующее влияние на ЦНС, коррегирует психоэмоциональное состояние родильниц, перенесших кесарево сечение
3. Проведение этапной реабилитации после абдоминального родоразрешения с использованием КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и курортных факторов региона оказывает выраженное положительное воздействие на течение раннего и поздего послеоперационных периодов, позволяет сохранить репродуктивную функцию данного контингента женщин и улучшить их социальное и физическое здоровье.
4. Внедрение в практику родовспоможения предложенной методологии этапных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде у женщин, перенесших абдоминальное родоразрешение, позволило снизить частоту повторного кесарева сечения и расширить контингент беременных, у которых возможны самопроизвольные роды.
Внедрение результатов работы в практику. В клиническую практику родовспомогательных учреждений г. Владикавказа и г. Нальчик внедрена новая методология этапных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде у женщин, перенесших абдоминальное родоразрешение, позволяющая снизить частоту повторного кесарева сечения и расширить контингент беременных, у которых возможны самопроизвольные роды. Оформлен акт внедрения в практику клинического родильного дома № 2 г. Владикавказа результатов кандидатской диссертации «Этапная реабилитация родильниц после кесарева сечения с использованием современных немедикаментозных технологий». Разработана и внедрена в практическую деятельность родильного дома № 2 г. Владикавказа в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения методика мультифакторного воздействия с помощью АПК-ЭЛМ-01 «Андро-Гин». Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологи ГБОУ ВПО СОГМА Минсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минсоцразвития России (г. Владикавказ, 2008, 2009 гг.), III международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2009), ІІ региональной конференции «Мать и дитя» (Сочи, март, 2008), совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ФПДО СОГМА, акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей (ФУВ) ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России от 10 мая 2011г.
Публикация материалов диссертации
По теме диссертации опубликовано 7 научных трудов, из них 3 в рецензируемых ВАК изданиях.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, материалов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Библиография включает 220 источников, в том числе 141 отечественных и 79 зарубежных авторов.
Работа изложена на 132 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 10 рисунками.
Преформированные физические факторы в реабилитации женщин после кесарева сечения. Механизм лечебного действия аппаратно-программного комплекса (АПК-ЭЛМ-01) «Андро-Гин»
Кесарево сечение (КС) в развитых странах в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией [103, 105, 143, 171, 176]. Этому способствует развитие и совершенствование акушерской науки, внедрение в акушерскую практику современных диагностических методов исследования состояния матери и плода, совершенствование техники операции, развитие анестезиологии и реаниматологии, службы переливания крови, совершенствование реанимационно-интенсивной помощи новорожденным, развитие фармакологии, асептики и антисептики, применение новых антибиотиков широкого спектра действия, нового шовного материала и другие факторы [95, 125, 142, 160, 162,178, 185, 186, 193, 214,217, 218].
Однако необходимо отметить, что расширение показаний к кесареву сечению в целях снижения перинатальной смертности, по мнению многих авторов и рекомендациям ВОЗ (1985), оправдано лишь до определенных пределов- 10-15% [20, 58. 71, 72,105,125].
Последние годы многие акушеры связывали благоприятный прогноз для плода только с абдоминальным родоразрешением. Это привело к тому, что в России частота кесарева сечения растет и составляет в среднем 16%. Во многих клинических учреждениях России, являющихся коллекторами различной акушерской и эксрагенитальной патологии, частота кесарева сечения превышает 30%-40% [71,105, ПО, 129].
Однако, по данным многих исследователей, дальнейший рост частоты этой операции существенно не повлиял на перинатальные показатели, но увеличил материнскую заболеваемость и смертность [82, 104].
Во многих зарубежных странах частота КС выше, чем в России, кроме некоторых европейских и скандинавских стран (Швеция, Финляндия, Германия, Австрия, Бельгия) [176]. В развивающихся странах частота кесарева сечения очень низкая, составляя в некоторых из них 0,6%, что указывает на низкий уровень оказания акушерской помощи [157, 167].
Кесарево сечение относится к разряду сложных оперативных вмешательств. Известно, что во время выполнения операций образуется значительное количество продуктов метаболизма и распада травмированных и коагулированных тканей, вазоактивных веществ, в результате воздействия которых нарушаются процессы микроциркуляции, повышается коагуляционный потенциал и снижается фибринолитическая активность крови [73, 81]. Изменения реологических свойств крови, обусловленные хирургическим и анестезиологическим стрессом, в сочетании с интраоперационной кровопотерей, приводят к нарушениям репаративной регенерации тканей, дизрегуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, отрицательно влияющих на течение послеоперационного периода, восстановление общего здоровья в целом и репродуктивного, в частности.
Несмотря на усовершенствование техники операции, шовного материала, профилактического назначения антибиотиков широкого спектра действия, процент гнойно-воспалительных осложнений после операции остается высоким . и колеблется от 6,6 до 47,7% [36, 50, 82].
Гнойно-септические осложнения после КС встречаются в 8-10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов [2, 46, 47] и представляют собой до сих пор значительную акушерскую проблему, так как не имеют тенденции к снижению и занимают одно из первых мест в структуре материнской смертности [29, 37,73, 81, 164, 165, 211, 212]. В связи с высокой частотой оперативного родоразрешения проблема профилактики воспалительных осложнений становится особенно актуальной [14, 65, 66, 148, 156, 162, 181, 210, 211, 212]. Приоритетное место в предупреждении гнойно-септических осложнений (ГСО) после кесарева сечения, наиболее частым из которых является эндометрит [3, 93, 114, 153, 201], занимают антибактериальные препараты широкого спектра действия [94, 163, 172, 179, 183]. В литературе широко обсуждены дозировка, кратность, пути введения антибиотиков [3, 83, 114, 164, 205, 209, 215], разработаны схемы их интра- и послеоперационного назначения [84, 182,196].
Разработанные интраоперационные способы профилактики гнойно септических осложнений при абдоминальном родоразрешении [38, 84, 106, 198] позволяют уменьшить число родильниц с ГСО. Однако использование антибактериальных препаратов не обеспечивает полностью желаемого результата. В ряде случаев гнойный процесс в матке принимает затяжное, торпидное течение, приводит к развитию локального или тотального панметрита, гнойно-инфильтративного параметрита, некрозу миометрия в области швов на матке с расхождением краев раны, генерализации инфекции, образованию ограниченного перитонита и гнойных тубоовариальных образований [108, 175, 181, 211]. Развитие хронических форм заболевания, в свою очередь, нередко приводит к утрате репродуктивной функции. Также известным является факт неблагоприятного влияния этих средств на состояние иммунитета больных и становление лактации [114]. Наряду с этим отсутствует полная уверенность в предупреждении развития латентных форм заболевания, трудно диагностируемых особенно после проведения курсов антибактериальной терапии [3, 14,114]. j " Существуют определенные сложности с восстановлением оттока лохий из полости матки в связи с деформацией и отеком тканей в области операционного шва, что приводит к развитию гематолохиометры. Не до конца решена проблема ведения родильниц с субинволюцией матки [3, 63, 64]. В этой связи поиск неинвазивных немедикаментозных методов воздействия на сократительную способность матки, профилактику и лечение эндометритов после кесарева сечения в настоящее время также является весьма актуальным [52,58, 107].
Кесарево сечение не исключает возможности травматизации плода во время рассечения стенки матки скальпелем или ножницами, при перфорации стенки матки пальцем. Возможен перелом трубчатых костей у плода при его экстракции при тазовом предлежании, поперечном положении и т.д. [128]. Шведскими исследователями при обследовании пациенток через 2 дня после экстренного кесарева сечения (ЭКС) было выявлено, что 55% женщин испытывали сильный страх за свою жизнь и жизнь ребенка [207]. Психическая травма, нанесенная ЭКС, у всех пациенток соответствовала, согласно DSM-IV (справочник по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации), критериям стрессора. Эти же авторы через несколько дней после ЭКС выявили признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у 3/4 родильниц, а через 6 недель - у 1/3 женщин. Этим женщинам было свойственно нарушение сна, трудности засыпания, гипермнительность, болезненно увеличенные реакции на информацию о ребенке, чувство страха за свою жизнь и жизнь новорожденного, отсутствие желания еще иметь детей. V. Коо et al. (2003) также отмечают, что женщины после ЭКС испытывали стресс почти в два раза чаще, чем после обычных родов. A. Rohde (2004) при обследовании немецких женщин, родивших в течение 2000-2001 гг. симптомы ПТСР на 6-8 неделе после родов выявил у 13% пациенток. Из 11% женщин с субклиническим ПТСР 69% были родоразрешены путем операции кесарева сечения [68,191,206].
В настоящее время остаются недостаточно изученными отдаленные осложнения и гинекологические заболевания женщин с рубцом на матке после родов. Акушерский и гинекологический прогноз для женщин, перенесших кесарево сечение, не всегда благоприятен, особенно если операция проводилась в условиях инфицирования, сопровождалась различными осложнениями. У данных пациенток возрастает риск развития так называемых поздних осложнений кесарева сечения, высока частота гинекологических заболеваний, вторичного бесплодия, нарушений менструальной, сексуальной и детородной функций [20, 39,173].
Методы исследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось с целью выявления особенностей и динамики сократительной способности матки, ранней диагностики субинволюции матки, характера содержимого ее полости и оценки состояния послеоперационного рубца на матке с помощью аппарата Aloka SSD - 2000 (Япония) конвексными датчиками с частотой 5 МГц при трансвагинальном исследовании и 3,5 МГц при трансабдоминальном исследовании). При ультразвуковом исследовании проводили измерение размеров матки в трех проекциях: длина (А), ширина (В) и переднезадний размер (С); оценивали размер полости, наличие патологических включений, состояние тонуса и шва на матке.
С помощью цветового допплеровского сканирования оценивали параметры маточного кровотока. Допплерометрическое исследование кровотока проводили в маточных артериях. При анализе кривых кровотока в сосудах матки оценивали следующие показатели: максимальную систолическую скорость кровотока (РК1) см/сек, конечную диастолическую скорость кровотока (РК2) см/сек, среднюю скорость кровотока (Avr) см/сек. На основе соотношения скоростей кровотока вычислялись индекс резистентности (IR), пульсационный индекс (PI), систоло-диастолическое отношение (R).
Эхографию проводили всем пациенткам в раннем послеоперационном периоде на 2-3, 5-6 и 7-8 сутки после операции; допплерометрию - на 2-3 и 7-8 сутки.
Гистеросальпингография (ГСГ) с использованием водных растворов контрастных веществ (верографина) проводилась по общепринятой методике с целью выявления рентгенологических признаков, указывающих на неполноценность рубца на матке у женщин, желающих в дальнейшем иметь детей [53]: резко выраженное смещение матки в сторону и вверх; фиксация матки к передней брюшной стенке; истончение и уплощение передней стенки матки; образование нишеподобных углублений; дефекты наполнения; неровность контуров рубца; гипотоническое состояние тела и перешейка матки. Наряду с эти оценивалось анатомическое состояние маточных труб, их проходимость, наличие спаечного процесса. Исследования проводились через 6-8 мес. по окончании 2 этапа реабилитационных мероприятий.
Гистероскопия является современным методом обследования, который позволяет судить о регенерации рубца на матке после кесарева сечения [53]. Исследование производилось гистероскопами фирмы «Stortz» (Германия) под внутривенным обезболиванием без расширения цервикального канала с наполнением изотоническим раствором натрия хлорида через 6-8 месяцев после операции на 4-5 день менструального цикла у женщин, желающих в дальнейшем иметь детей.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) проводилась для оценки функционального состояния ЦНС на восьмиканальном электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр-1» фирмы «Нейрософт» по общепринятой методике в условиях покоя и на фоне функциональных нагрузок (проба с открыванием и закрыванием глаз, фотостимуляция, дозированная гипервентиляция в течение 3 минут). Оценивали степень организованности кривой, амплитуду, частоту и пространственное распределение основных ритмов, наличие очаговых асимметрий или диффузных изменений на ЭЭГ. Определялись патологические формы электрической активности мозга (вспышки 9 ритма, пароксизмальная активность и др.). ЭЭГ проводилась в раннем послеоперационном периоде на 2-3 и 7-8 сутки после операции.
Психологические методы исследования. Оценку личностной (Спилбергер-2) и ситуационной (Спилбергер-1) тревожности проводили по шкале самооценки Ч.Д.Спилбергера, адаптированной Ю.Л.Ханиным (1976). Шкала состоит из двух частей по 20 заданий в каждой, раздельно оценивающих тревожность реактивную (РТ) и личностную (ЛТ). При интерпретации результаты оценивались следующим образом: до 30 баллов - низкая тревожность, соответствует психоэмоциональному состоянию здорового человека, от 31 до 45 баллов - умеренный уровень тревожности, более 45 баллов - высокий уровень. Методика применяется для выявления невротического конфликта, эмоциональных и невротических срывов, для диагностики текущего состояния тревоги до и после курса восстановительной терапии в раннем послеоперационном периоде на 2-3 и 7-8 сутки.
Исследование качества жизни (КЖ) является объективным способом оценки эффективности проведенных реабилитационных мероприятий. Оценку качества жизни проводили с помощью краткой формы опросника Medical Outcomes Study Short Form (SF-36), разработанной J.E.Ware и соавт. в 1988 г. Опрос пациенток проводили с помощью русской версии SF-36. Анкета включала 36 вопросов, которые отражают 8 шкал здоровья и 2 суммарных измерения, которыми объединяются шкалы: 1) PF (Physical Functioning) -физическое функционирование, отражает возможность выполнения человеком физических нагрузок в течение своего обычного дня (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и др.); 2) RP (Role Physicfl) -отражает роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (физическая способность человека выполнять свою профессиональную работу или работу по дому); 3) ВР (Bodily Pain) - физическая боль, отражает интенсивность боли и ее влияние на способность человека заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома; 4) GH (General Health) - общее восприятие здоровья, отражает обследуемым состояние своего здоровья в настоящий момент и перспектив лечения; 5) VT (Vitality) - жизнеспособность, отражает субъективную оценку настроения, энергичности, жизненных сил; 6) SF (Social Functioning) - социальная активность, отражает эмоциональную и физическую способность общаться с другими людьми, а также степень, в которой эмоциональное состояние ограничивает социальную активность; 7) RE (Role Emotional) - эмоциональная способность человека, отражает влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и др.); 8) МН (Mental Health) - психическое здоровье, отражает субъективную оценку эмоционального состояния, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).
Исследование качества жизни проводили по окончании реабилитационных мероприятий. Полученные данные сопоставлялись с данными КЖ женщин контрольной группы, не получавших восстановительного лечения и показателями 20 здоровых женщин.
Динамика клинических и объективных данных
По данным психологических тестов (Спилбергер 1 и Спилбергер 2), проведенных у 60 родильниц основной группы и у 35 контрольной на 2 сутки после кесарева сечения имели место психоэмоциональные сдвиги различной степени выраженности, свидетельствующие о значительном психологическом дискомфорте обследованных, их эмоциональной и невротической отягощенное, показатели уровня личностной и ситуационной тревожности были высокими: 53,9±4,7 балла и 56,2±3,4 балла. Тревожное состояние пациентки описывали как ощущение угрозы, «внутреннего беспокойства», психического дискомфорта, внутренней дрожи. Психо-эмоциональное напряжение, отмечаемое у обследованных было связано с перенесенным наркозом, чувством неполноценности вследствие невозможности самостоятельных родов, чувством страха за свою жизнь и жизнь новорожденного, на что указывают и другие авторы [68, 69, 206, 207], по мнению которых психическая травма, нанесенная ЭКС, соответствует согласно DSM-IV (справочник по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации), критериям стрессора.
Применение мультифакторных воздействий аппаратно-программного комплекса, потенцированное регулирующим влиянием цветоритмотерапии на центральную нервную систему в АПК «Андро-Гин» способствовало быстрой коррекции психоэмоциональных расстройств (рис. 7).
Спилбергер 1 Спилбергер - р 0,05; - р 0,01; - р 0,001 Рис.7. Динамика показателей психологического тестирования по Спилбергеру у родильниц, перенесших кесарево сечение, до и после лечения
Анализ клинической эффективности проведенной терапии показал улучшение психоэмоционального состояния наблюдаемых женщин. При этом количественная оценка ситуационной тревожности снизилась у всех указанных пациенток, а личностной тревожности только у больных основной группы.
С целью оценки функционального состояния ЦНС электроэнцефалография проведена у 88 (у 54 в основной группе и у 34 - в контрольной) родильниц, перенесших оперативное родоразрешение.
У 12 (22,2%) из 54 обследованных женщин основной группы и у 9 (26,4%) анализ ЭЭГ на 2-3 сутки послеродового периода показал отсутствие признаков нарушений регуляторной функции ЦНС. У них доминировал а-ритм, хорошо организованный, частотой 9-11 Гц, средней амплитуды, лучше выраженный в задних отделах мозга, т.е., правильным зональным распределением. В передних отделах мозга доминировал (3-ритм, частотой 14-16 Гц, средней амплитуды. Симметричность была сохранена. При пробе с открыванием и закрыванием глаз наблюдалась адекватная депрессия а-ритма. У ЗО (55,6%) пациенток основной и у 18 (52,9%) контрольной групп имел место синдром десинхронизации а-активности, характеризующийся появлением неустойчивого а-ритма, частотой 9,5-10 Гц со сниженной амплитудой (30-50 мкВ) с периодами десинхронизации в затылочных отведениях, что обусловлено угнетением неспецифических ядер зрительного бугра, усилением активности ретикулярной формации ствола и заднего гипоталамуса.
У 12 (22,2%) пациенток основной и у 7 (20,6%) контрольной групп после экстренного кесарева сечения (ЭКС) имел место синдром гиперсинхронизации а-активности, сопровождающийся частыми билатерально-синхронными а-вспышками в передних отведениях со снижением амплитуды до 30-50 мкВ. В большинстве случаев с а-ритмом перемежался р-ритм (14-15 кол/сек), преимущественно в передних отделах головного мозга. У некоторых из данных пациенток наблюдался синдром перестройки корковой ритмики с замедлением биопотенциалов. На ЭЭГ регистрировалось ослабление Р- и а-активности, между участками а- и Р-волн регистрировались группы патологической низкоамплитудной активности 0-волн (5-6 кол./сек) за счет глубокого подавления деятельности ретикулярной формации ствола, заднего гипоталамуса.
У большинства пациенток реакция активации (открытие и закрытие глаз) не выражена. На ритмическую фотостимуляцию преобладало сохранение фоновой кривой. При проведении пробы с гипервентиляцией у отдельных пациенток отмечались единичные кратковременные вспышки р-ритма, усиление дезорганизации ритмов с увеличением индекса медленных волн.
Выявленные нарушения биоэлектрической активности головного мозга регуляторного характера свидетельствовали о дисфункции корково-подкорковых взаимоотношений, более выраженных при проведении ЭКС. Подобные изменения могли быть следствием воздействия на ретикулярную формацию, подбугровую область патологической импульсации из травмированного во время операции органа, а также психологической травмой, нанесенной КС.
Улучшение биоэлектрической активности головного мозга в результате проведенного 1-го этапа восстановительного лечения достигнуто у 38 (90,4%) из 42 обследованных пациенток основной группы (с ранее выявленными изменениями на ЭЭГ), что выражалось в более устойчивом модулированном а-ритме с нарастанием амплитуды его до нормы в затылочных отведениях, частотой 9,5-10 Гц, амплитудой более 50 мкВ, исчезновением или значительным урежением билатерально-синхронных а-вспышек по передним отведениям. В-ритм (14-15 кол/сек), регистрировался преимущественно в передних отделах головного мозга. Наряду с этим отмечено увеличение средней когерентности в симметричных областях правого и левого полушарий головного мозга, что свидетельствовало об улучшении тонуса коры головного мозга. На проведение функциональных проб (открытие и закрытие глаз, ритмическая фотостимуляция, гипертвентиляция) реакции на ЭЭГ была адекватной.
У больных контрольной группы положительная динамика ЭЭГ была выражена незначительно или отсутствовала.
В заключении следует сказать, что результаты проведенного исследования демонстрируют высокую эффективность проведенных мультифакторных воздействий с помощью КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» на родильниц, перенесших операцию кесарева сечения. Применение одновременного воздействия лазеротерапии, магнитотерапии и электростимуляции приводило к суммированию однонаправленного действия этих физических факторов, их взаимному потенцированию, вследствие чего происходило значительное повышение терапевтического эффекта. ЭЛМТ способствовала улучшению эвакуаторной функции матки за счет нейромиостимулирующего действия, обеспечивала выраженный профилактический противовоспалительный эффект. Частота таких воспалительных осложнений, как эндометрит, оказалась в основной группе в 6,3 раза ниже, чем в контрольной. Выраженный противовоспалительный и антибактериальный эффект электро-лазеро-магнитной терапии у пациенток после оперативного родоразрешения подтверждался более полным восстановлением морфологической картины периферической крови, количественного и качественного состава микрофлоры родовых путей (по данным бактериологического исследования). В результате применения комплексного лечения с использованием АПК «Андро-Гин» у родильниц основной группы отмечалась положительная динамика показателей, отражающих внутрисосудистую микрогемокоагуляцию и показателей кровотока в маточных артериях, достигалась коррекция иммунного дисбаланса на уровне целостного организма как в клеточном, так и в гуморальном его звене, регулировались процессы ПОЛ и антиоксидантной защиты. Использование цветоритмотерапии и нейростимуляции сопровождалось оптимизацией эмоционального состояния и функционального состояния центральной нервной системы.
Сравнительный анализ поздних осложнений кесарева сечения у пациенток, прошедших восстановительное лечение с использованием КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин», с использованием КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и глинолечения и, получивших только медикаментозную терапию
Имеющиеся осложнения в отдаленном послеродовом периоде у женщин контрольной группы (хроническая тазовая боль, сексуальная дисгармония, вероятность развития бесплодия) оказывали негативное влияние на их повседневную деятельность и являлись причиной снижения качества жизни.
Как свидетельствуют результаты обследования, параметры качества жизни, определяемые по опроснику SF-36, женщин контрольной группы, не прошедших восстановительного лечения, оказались ниже популяционнои нормы: суммарное измерение физического здоровья (PCS) составило 42,1±7,4 балла при норме 52,2±9,8 балла (р 0,05). При суммарном измерении психологического здоровья (MCS) показатели равнялись 36,3±8,6 балла при норме 45,2±9,5 балла (р 0,05). Показатели физического функционирования (PF) составили 41,6±10,8 балла против 52,2±9,8 балла в норме (р 0,05). Отмечалось снижение ролевого физического функционирования (RF) - 38,5±11,6 балла против 46,9±9,1 балла (р 0,05) у здоровых лиц.
Средние показатели КЖ по шкале боли (ВР) также имели достоверные отличия от нормы (41,4±9,8 балла против 50,2±10,2 балла, р 0,05). Показатели общего здоровья (GH) составили 32,5±4,5 балла при норме 42,5±5,5 балла (р 0,05). Было получено достоверное различие по показателям жизнеспособности (VT) между больными и здоровыми - 39,6±9,3 балла и 51,1±9,1 балла соответственно. По средним цифрам социального функционирования (SF) также имелось достоверное (р 0,05) различие -37,8±7,5 балла у больных против 45,9±8,8 балла в норме. По состоянию психического здоровья (MN) также имелось статистически достоверное отличие от показателей у здоровых лиц (32,8±9,4 балла против 44,9±9,5 балла).
При сравнительной оценке показателей качества жизни пациенток, прошедших реабилитацию в послеоперационном периоде, уровень общего здоровья у них приближался к популяционнои норме, составляя в первой подгруппе 42,5±3,6 (р 0,01); во 2-й подгруппе 44,1±4,2 (р 0,01).
Выявлены несомненные преимущества назначения аппликационного глинолечения в качестве основного лечебного фактора для профилактики и коррекции отдаленных осложнений абдоминального родоразрешения. Включение в систему этапных реабилитационных мероприятий пациенток после кесарева сечения пелоидотерапии потенцирует и пролонгирует нейротропный, анальгезирующий и противовоспалительные эффекты электро-магнито-лазерной терапии физиотерапевтического комплекса «Андро-Гин» и оказывает более значимое позитивное влияние на морфофунциональное состояние органов малого таза, функциональную активность эндокринной системы, психоэмоциональную сферу, способно существенно улучшить качество жизни данной категории пациенток и добиться сохранения репродуктивной функции.
Наступление беременности является одним из основных отдаленных показателей результативности проведенной у женщин после кесарева сечения системы этапных реабилитационных мероприятий с использованием в раннем послеоперационном периоде мультифакторного воздействия физиотерапевтическим комплексом КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и последующего через 4-6 месяцев применения аппликационного глинолечения
Так, в результате пройденных реабилитационных мероприятий в течение 1,5-2 лет после операции беременность наступила у 9 (30,0%) из 30 пациенток 1-й подгруппы; у 14 (43,7,9%) из 32 пациенток 2-й подгруппы и у 6 (17,1%) из 35 пациенток контрольной группы. Самопризвольный выкидыш в сроке 8-9 недель беременности имел место у 1 пациентки 1-й подгруппы.
Для определения метода родоразрешения наблюдаемые женщины были госпитализированы в отделение патологии беременных в плановом порядке при сроке 37-38 недель. Были проведены тщательный сбор анамнестических данных (сведения о предшествующей операции, течение послеоперационного периода) и клиническое обследование (пальпаторное исследование рубца, измерение размеров таза и предполагаемой массы плода, оценка состояния родовых путей и др.), осмотр беременной перинатологом и анестезиологом. Ультразвуковой контроль за состоянием рубца осуществлялся каждые 5-7 дней, большое внимание уделялось расположению плаценты (при расположении в области рубца на матке предпочтение отдавалось повторному оперативному родоразрешению). Состояние плода оценивалось путем изучения биофизического профиля и КТГ (исключали плацентарную недостаточность, внутриутробную гпоксию плода, количество околоплодных вод).
Решение о самопроизвольном родоразрешении принималось только при благоприятных анамнестических данных, при неосложненном течении настоящей беременности и результатах дополнительных методов исследования, а также при добровольном информированном согласии женщины на способ родоразрешения.
С целью подготовки организма к родам в отделении патологии беременности проводили создание гормонально-энергетического фона, использование спазмолитических препаратов, по показаниям назначались простагландины (цервикально, вагинально или внутривенно) [74].
Роды через естественные родовые пути произошли у 3 (37,5%) из 8 пациенток 1-й подгруппы, (повторная операция произведена у 5 (62,5%); у 6 (42,9%) из 14 женщин 2-й подгруппы (повторная операция проведена у 57,1%). В контрольной группе самопроизвольные роды проведены у 1 (16,7%), повторная операция кесарева сечения проведена у 5 (83,3%). Продолжительность родов в целом у пациенток с рубцом на матке достоверно не отличалась от таковой у рожениц без рубца.
Материнской и перинатальной смертности у пациенток основной группы не было. В контрольной группе в виду несостоятельности рубца (локальная болезненность при пальпации области нижнего сегмента, появление кровянистых выделений из половых путей) было проведено повторное кесарево сечение.
