Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Заболевания, сопровождающиеся нарушением пролиферации кератиноцитов 22
1.1.1. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клинического течения и терапии псориаза 22
1.1.2. Красный отрубевидный волосяной лишай Девержи – особенности клинического течения на современном этапе и методы лечения 34
1.1.3. Клинические и патоморфологические признаки дискератоза фолликулярного Дарье, терапевтические мероприятия 41
1.1.4. Патогенетические аспекты, лежащие в основе ладонно подошвенных кератодермий и современные методы терапии 56
1.2. Механизмы действия ультрафиолетовой фототерапии, методики, применяемые в лечении хронических дерматозов 69
1.3. Иммуносупрессивная терапия дискератозов – эффективность и безопасность .77
1.3.1. Метотрексат 78
1.3.2. Системные и топические ретиноиды .83
1.3.3.Ингибиторы кальциневрина 85
Глава 2. Объект и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 88
2.1.1. Характеристика больных псориазом 88
2.1.2. Характеристика больных красным отрубевидным волосяным лишаем Девержи .92
2.1.3. Характеристика больных фолликулярным дискератозом Дарье 2.1.4. Характеристика больных ладонно-подошвенными
кератодермиями .95
2.2. Клинические методы исследования 97
2.2.1. Определение индексов тяжести кожного процесса .98
2.2.1.1. Дерматологические индексы, используемые при псориазе .99
2.2.1.2. Дерматологический индекс шкалы симптомов, адаптированный к дискератозам .100
2.2.1.3. Индексы зуда 105
2.2.1.4. Глобальная и общетерапевтическая оценка эффективности проводимого лечения 106
2.2.2. Субъективная оценка качества жизни пациентов 107
2.2.2.1. Дерматологический индекс качества жизни 108
2.2.2.2. Индекс САН 109 2.3. Специальные методы исследования 110
2.3.1. Гистологическое исследование 110 2.3.2.Иммунологическое исследование 111
2.3.3. Биохимическое исследование .113
2.3.3.1. Функциональная активность нейтрофилов 113
2.3.3.2. Биохимический анализ крови 114
2.3.4. Высокочастотная ультразвуковая сонография 114
2.3.5. Лазерная доплеровская флуометрия 116
2.3.6. Методы исследования барьерной функции кожи 118
2.4. Описание методов и методик лечения 119
2.4.1. Лечение больных псориазом .121
2.4.2. Лечение больных красным отрубевидным волосяным лишаем Девержи 123
2.4.3. Лечение больных фолликулярным дискератозом Дарье 125
2.4.4. Лечение больных ладонно-подошвенными кератодермиями 127
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 129
Глава 3. Комбинированное применение сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой фототерапии и метотрексата в лечении больных тяжелым псориазом
3.1. Сравнительная оценка влияния комбинированного метода на
клиническую симптоматику у больных псориазом 130
3.1.1. Динамика индекса PASI .132
3.1.2. Динамика индекса BSA .137
3.1.3. Динамика индекса BRS .139
3.2. Сравнительный анализ влияния комбинированного метода на иммунологическую реактивность организма с учетом показателей клеточного звена иммунитета 143
3.3. Влияние разработанной методики на процессы иммуноопосредованного воспаления по данным изучения цитокинового профиля 148
3.4. Сравнительная оценка безопасности применения комбинированного метода с учетом клинико-биохимических показателей 151
3.5. Изучение качества жизни пациентов с псориазом до и после применения разработанной фармако-физиотерапевтической методики 158
3.6. Терапевтическая и эффективность комбинированного применения сочетанной ультрафиолетовой терапии и метотрексата у больных псориазом 162
Глава 4. Комбинированное применение сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой фототерапии и изотретиноина в лечении пациентов с болезнью девержи
4.1. Анализ эффективности комбинированной методики с учетом клинической симптоматики у больных красным отрубевидным волосяным лишаем Девержи .164
4.2. Изучение функциональной активности нейтрофилов до и после применения комбинированной методики у пациентов с болезнью Девержи .169
4.3. Сравнительный анализ влияния комбинированной методики на состояние врожденного и адаптивного иммунитета у больных дискератозами 171
4.4. Результаты гистологического исследования до и после лечения.177
4.5. Изучение качества жизни пациентов до и после применения фармако-физиотерапевтической методики 184
4.6. Оценка терапевтической эффективности применения сочетанной фототерапии и изотретиноина у больных красным отрубевидным волосяным лишаем Девержи 187
Глава 5. Комбинированное применение пува-терапии и такролимуса в лечении пациентов с фолликулярным дискератозом дарье
5.1. Сравнительный анализ эффективности комбинированной методики с учетом клинических индексов дерматологического статуса у больных фолликулярным дискератозом Дарье 189
5.2. Изучение функциональной активности нейтрофилов до и после применения комбинированной методики у больных фолликулярным дискератозом Дарье .193
5.3. Сравнительный анализ влияния комбинированной методики на состояние гуморального звена иммунитета у больных дискератозом Дарье 197
5.4. Результаты гистологического исследования до и после лечения 199
5.5. Изучение качества жизни пациентов с фолликулярным дискератозом до и после применения фармако-физиотерапевтической методики 203
5.6. Оценка терапевтической эффективность применения ПУВА-терапии и такролимуса у больных фолликулярным дискератозом 205
Глава 6. Комбинированное применение локальной фотохимиотерапии и адапалена в лечении больных ладонно-подошвенными кератодермиями
6.1. Сравнительная оценка влияния комбинированного метода на клиническую симптоматику у больных ладонно-подошвенными
кератодермиями с учетом индекса дерматологического статуса .208
6.2. Результаты исследования патологических очагов методом высокочастотной ультразвуковой сонографии 212
6.3. Влияние разработанной методики на процессы микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флуометрии .221
6.4. Изменение показателей барьерной функции кожи в процессе терапии .225
6.5. Изучение качества жизни пациентов с ладонно-подошвенными кератодермиями до и после применения разработанной фармако-физиотерапевтической методики 229
6.6. Терапевтическая и профилактическая эффективность
комбинированного применения ПУВА-терапии и адапалена у больных
кератодермиями .232
Заключение 235
Выводы .257
Практические рекомендации .259
Список литературы
- Клинические и патоморфологические признаки дискератоза фолликулярного Дарье, терапевтические мероприятия
- Дерматологический индекс шкалы симптомов, адаптированный к дискератозам
- Влияние разработанной методики на процессы иммуноопосредованного воспаления по данным изучения цитокинового профиля
- Изучение функциональной активности нейтрофилов до и после применения комбинированной методики у больных фолликулярным дискератозом Дарье
Клинические и патоморфологические признаки дискератоза фолликулярного Дарье, терапевтические мероприятия
Псориаз представляет собой хроническое, рецидивирующее, воспалительное заболевание кожи с генетической предрасположенностью (Griffiths C.E., Christophers E., Barker J.N., 2007; Kalb R.E., Strober B., Weinstein G., 2009). Несмотря на то, что псориаз редко угрожает жизни, его лечение зачастую вызывает значительные трудности (Papp K.A., Bressinck R., Fretzin S., 2006).
В основе патогенеза псориаза лежит воспалительная реакция с реактивной аномальной эпидермальной дифференцировкой и гиперпролиферацией кератиноцитов. Современные исследования показывают, что воспалительные механизмы основаны на нарушениях в иммунной системе и, скорее всего, инициированы и поддерживаются в основном Т-клетками в дерме (Nickoloff B.J., Bonish B.K., Marble D.J., Schriedel K.A., DiPietro L.A., Gordon K.B., et al., 2006).
В этой модели антиген-презентирующие клетки в коже, такие как клетки Лангерганса, как полагают, мигрируют из кожи в регионарные лимфатические узлы, где взаимодействуют с Т-клетками. Презентация еще неопознанного антигена T-клеткой, а также ряд нейросигналов - триггеры иммунного ответа, ведущего к активации T-клеток и высвобождению цитокинов. Сигналы активации инициируется через взаимодействие молекул адгезии на антиген-презентирующих клетках, таких как лимфоциты function-associated antigen-3 и межклеточной молекулы адгезии-1, с их соответствующих рецепторов CD2 и LFA-1 на Т-клетках. Эти Т-клетки в дальнейшем поступают обратно в кожу. Повторная активация Т-клеток в дерме и эпидермисе и локальные эффекты цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, приводят к воспалению, клеточно-опосредованным иммунным реакциям, и эпидермальной гиперпролиферации.
IL-12, IL-23 участвуют в формировании хронического воспаления и активации Т-хелперов – Th-17, которые отличаются от Th1 и Th2. Th17 клетки настоящее время признаются в качестве третьих Т-эффекторных клеток, а IL-23 и Тh-17 являются основным путем индукции и прогрессирования ряда воспалительных заболеваний, включая псориаз (Boniface K., Blom B., Liu Y.J., de Waal Malefyt R., 2008)
Для псориаза характерно наличие мономорфной сыпи, первичным элементом которой является плоская воспалительная эпидермально дермальная папула. Результатом прогрессирования псориатического процесса является периферический рост папул, их слияние с образованием бляшек. Классическое представление о псориазе подразумевает волнообразное его течение, когда период обострения сменяется периодом ремиссии, у большинства пациентов отмечается 1 - 2 обострения в год. Однако особенностью течения псориаза на современном этапе является учащение случаев постоянно рецидивирующего течения псориаза, когда как таковая полная клиническая ремиссия отсутствует, то есть при прекращении лечения процесс в короткий срок (от 1 недели до 1 месяца) экзацирбируется, при чем, как правило, на местах бывших высыпаний. Такое течение псориаза может быть обусловлено, в том числе, нерационально проводимой терапией (бесконтрольное или длительное применение кортикостероидных препаратов), постоянно присутствующим провоцирующим фактором (стресс и др.) и подразумевает терапию в соответствии с принципами длительного контроля над заболеванием. В течение псориаза принято выделять три стадии: прогрессирующая, стационарная и регрессирующая. Стадийность процесса очень важно учитывать при назначении лечения, так как терапевтические мероприятия. Помимо стадий процесса принято разделять псориаз по степени тяжести. В соответствии с классификацией, предложенной Национальным фондом псориаза США выделяют три степени тяжести: легкая (mild) - при площади поражения тела не более 2%, средняя (moderate) - от 2% до 10% и тяжелая (severe) при площади поражения тела более 10%. Данная классификация, безусловно, необходима для решения вопроса о назначении системной терапии (Frans R., 2001).
Для приближенной оценки площади поражения применяется индекс площади поражения - BSA (Body Surface Area), который отражает процентное соотношение пораженной кожи ко всей поверхности. Для более объективной оценки степени тяжести используется высоковалидный индекс PASI - Psoriatic area and severity index (Fredriksson T., Pettersson U., 1978). Более простым в расчете является индекс тяжести псориаза PSS (Psoriasis Severity Score(Scale)). Значения площади поражения BSA, индексов PASI и PSS дополняют друг друга и часто используются одновременно. Данные индексы являются надежными и высоковалидными, что позволяет использовать их в клинических исследованиях для изучения эффективности тех или иных методов лечения.
Наиболее часто в клинической практике встречается бляшечный псориаз (psoriasis vulgaris), диагностика которого в большинстве случаев не вызывает затруднений. Для бляшечного псориаза характерны следующие клинические признаки: легко пальпируемые бляшки, которые приподняты над окружающей тканью за счет утолщенного эпидермального слоя, инфильтрата из нейтрофилов и лимфоцитов. Бляшки - неправильной, округлой формы с четкими границами, размером до нескольких сантиметров в диаметре. Для псориатических высыпаний характерен насыщенный красный цвет; при локализации процесса на нижних конечностях иногда он имеет синий или фиолетовый оттенок. Поверхность псориатических элементов покрыта сухими, тонкими, серебристо-белыми чешуйками. Высыпания могут носить как ограниченный, так и распространенный характер. Типичная локализация волосистая часть головы, разгибательные поверхности конечностей, область крестца. Особенностью течения псориаза на современном этапе является зуд, в значительной степени снижающий качество жизни пациентов, поскольку плохо поддается купированию (Globe D., Bayliss M.S., Harrison D.J., 2009).
В этих случаях постановка диагноза бывает затруднена и дифференциальный поиск включает такие заболевания как вторичный сифилис, красный плоский лишай, каплевидный парапсориаз, токсидермия, розовый лишай Жибера, себорейный дерматит, при инверсной локализации процесса необходимо дифференцировать псориаз от кандидоза, рубромикоза, паховой эпидермофитии (Мордовцев В.Н., 1987; Хобейш М. М., Мошкалова И. А., Соколовский Е. В., 1999; Адаскевич В.П., Базеко Н.П., 2007).
В сомнительных случаях подтвердить диагноз помогает патогномоничный феномен - «псориатическая триада», обусловленные патоморфологической структурой папул: феномен «стеаринового пятна», феномен «терминальной пленки» и феномен «кровяной росы» (Ауспитца-Полотебнова) (Потекаев Н.С., Мазаев А.В., Курдина М.И., 1989).
Характерной, но не специфичной (может встречаться при других воспалительных дерматозах) является изоморфная реакция - феномен Кебнера – появление «свежих» высыпаний на участках кожи, подвергшихся механическому или химическому воздействию (мелкие травмы, расчесы, порезы, капли кислот, щелочей и др.). Наиболее ярко реакция выражена в прогрессирующей стадии заболевания. Типичные элементы возникают на поврежденных кожных покровах обычно в течение 10 - 14 дней, реже позже. Природа данного феномена до конца не известна, однако есть мнение, что изоморфная реакция является результатом изменений врожденной иммунности.
Дерматологический индекс шкалы симптомов, адаптированный к дискератозам
У 88,5% больных ЛПК процесс носил прогредиентный характер, отмечалась резистентность к традиционно применяемым методам терапии.
Таким образом, анализ клинической характеристики пациентов с дискератозами подтвердил основные особенности течения данных дерматозов на современном этапе. Прежде всего, это тенденция к развитию тяжелых распространенных форм заболеваний, учащение случаев торпидного течения, резистентного к традиционной терапии. Данные факторы обусловливают актуальность разработки новых методов лечения больных дискератозами, в том числе с использованием преформированных факторов в методах комбинированного фармако-физиотерапевтического воздействия.
Для объективизации оценки эффективности проводимого лечения в работе использовались клинические методы, основанные на определении индексов дерматологического статуса с изучением объективных и субъективных симптомов заболеваний. На сегодняшний день в экспериментальных и клинических исследованиях с высокой доказательной базой основными критериями эффективности являются оценочные шкалы, стандартизированные и адаптированные для различных нозологических единиц, то есть имеющие высокую степень специфичности применительно к каждой болезни. Индексы оцениваются врачом на визитах пациента, периодичность проведения оценки дерматологического статуса обычно соответствует срокам ожидаемого клинического эффекта от проводимой терапии и составляет, как правило, недели или месяцы. Индексы дерматологического статуса включают оценку наличия или степени выраженности наиболее характерных клинических симптомов дерматоза в заданном цифровом эквиваленте. Сам индекс представляет собой оценку одного признака, если индекс включает только один признак, или сумму значений составляющих индекс признаков. Полученный цифровой материал подвергается статистической обработке с использованием различных критериев и с высокой степенью достоверности позволяет судить о динамике изучаемых параметров.
Предваряя изложение собственных материалов, особо следует подчеркнуть, что современные зарубежные и отечественные исследования по изучению эффективности тех или иных методик лечения основываются на изучении динамики индексов дерматологического статуса, а также индексов, отражающих влияние заболевания и лечебных мероприятий на составляющие качества жизни. Оценка качества жизни проводится самим пациентом с целью объективизации полученных результатов, а интерпретация и статистическая обработка данных проводится исследователем.
В работе использовались как общепринятые индексы дерматологического статуса, так и специально адаптированные для изучаемых дерматозов индексы. Для оценки качества жизни использовались дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) и индекс САН с оценкой таких критериев как самочувствие, активность и настроение, которые в значительной степени отражают благополучие пациентов в повседневной жизни.
Для оценки дерматологического статуса при псориазе использовались общепринятые, надежные и высоковалидные индексы BSA (Body Surface Area), PASI (Psoriatic area and severity index) и BRS (Behavioral rating scores). Для оценки дерматологического статуса при Болезни Девержи, болезни Дарье и ладонно-подошвенных кератодермиях был унифицирован и адоптирован применительно к каждой нозологии дерматологический индекс шкалы симптомов – ДИШС.
При назначении терапии при псориазе, помимо клинических форм и стадий процесса, учитывается степень тяжести. Общепринятой является классификация, предложенная Национальным фондом псориаза США в соответствие с которой выделяют три степени тяжести: легкая - площадь поражения тела не более 2%, средняя - от 2% до 10% и тяжелая - более 10% (American Academy of Dermatology. Section 1., 2014). Тяжелая степень тяжести подразумевает назначение системной терапии, в ряде случаев и средне-тяжелая степень тяжести является показанием для назначения системного лечения.
В клинических исследованиях для оценки площади поражения применяется индекс - BSA (Body Surface Area), который отражает процентное соотношение площади высыпаний ко всей поверхности тела. Для его определения можно использовать правило «девяток», когда площадь ладони пациента составляет примерно 1% от всей площади кожного покрова. Редукция индекса отражает только уменьшение площади высыпаний, однако не показывает степень выраженности симптомов, а в ряде случаев это уже положительная динамика.
Поэтому для более объективной и детальной оценки эффективности был применен высоковалидный индекс PASI - Psoriatic area and severity index (Fredriksson T., Pettersson U., 1978).
Влияние разработанной методики на процессы иммуноопосредованного воспаления по данным изучения цитокинового профиля
Поскольку вскрытие механизмов развития псориаза не входило в задачи настоящей работы, изучение цитокинового профиля было направленно на исследование влияния разработанной методики на регуляцию процессов иммуноопосредованного воспаления, что включало определение основных параметров статуса, важная роль, изменения которых, безусловна при псориазе. До применения терапии изменения в иммунном статуса у пациентов с тяжелым псориазом касались всех классов медиаторов воспалительного процесса, так отмечалась девиация в отношении цитокинов провоспалительной и противовоспалительной направленности, а также цитокинов регуляции иммунного ответа.
В исходе наблюдалось значительное в 1,6 раза увеличение содержания в сыворотке крови такого провоспалительного цитокина как ФНО значение которого составило - 57,5±2,1 пг/л (р 0,05) при контрольных значениях 35,3±2,1 пг/л. Иммунорегуляторные медиаторы были повышены в среднем 1,6 раза. Так содержание ИЛ 2 в сыворотке составило 7,4±0,7 пг/л (р 0,05) в сравнении с контролем - 4,3±1,1 пг/л, а концентрация ИНФ была отмечена на уровне 39,5±2,4 пг/л (р 0,05) при контрольных значениях 24,6±2,3 пг/л. Содержание провоспалительного цитокина ИЛ 4 также было увеличено, но не в столь значительной степени как других цитокинов: 39,5±1,7 пг/л (р 0,05) при контрольных значениях 32,5±2,3 пг/л (табл.15).
В IА подгруппе после терапии происходила нормализация исследуемых показателей сывороточных медиаторов воспаления: значение ФНО снизилось и составило - 38,5±1,4 пг/л (р 0,05, сравнение со значением до терапии), ИЛ 2 уменьшилось до 4,9±1,2 пг/л (р 0,05, сравнение со значением до терапии), значение ИНФ составило - 26,7±2,1 (р 0,01, сравнение со значением до терапии), ИЛ 4 - 33,5±1,6 (р 0,05, сравнение со значением до терапии) (табл.15).
После курса сочетанной фототерапии (IВ подгруппа) значения показателей цитокинового статуса либо приближались к контрольным (ИЛ 2, ИНФ), либо достоверно значимо уменьшались достигая контрольных значений значениям (ФНО, ИЛ4) (табл.16).
После курса стандартных доз метотрексата отмечалась иммуносупрессия в отношении всех исследуемых параметров цитокинового профиля, однако выраженная в меньшей степени, чем после применения комбинированной методики (табл.17).
Показатель цитокинового профиля Контроль (n=20) До терапии После терапии Провоспалительный цитокин - ФНОа 35,3±2,1 пг/л 57,5±2,1 Р1 40,2±2,8 Р2 Иммунорегуляторный цитокин - ИЛ 2 4,3±1,1 пг/л 7,4±0,7 Р1 5,8±1,3 Р2 Иммунорегуляторный цитокин - ИНФу 24,6±2,3 пг/л 39,5±2,4 Р1 30,1±2,6 Р2 Противовоспалительный цитокин - ИЛ 4 32,5±2,3 пг/л 39,5±1,7 Р1 35,1±1,2 Р1 Примечание: Р1 – сравнение с контролем, Р2 –сравнение с параметрами до терапии, - р 0,05; - р 0,01.
Таким образом, после применения комбинированной методики у пациентов IА подгруппы параметры медиаторов различных классов приближались к контрольным значениям, что, по сути, отражает положительное влияние составляющих разработанной методики на механизмы иммуноопосредованного воспаления и лежит в основе высокой терапевтической эффективности.
Сравнительная оценка безопасности применения комбинированного метода с учетом клинико-биохимических показателей При назначении иммуносупрессивных препаратов, одним из ключевых моментов, ограничивающих их применение, является вопрос прогнозируемых побочных эффектов и безопасности. Побочные эффекты метотрексата можно условно разделить на ранние, развивающиеся непосредственно после приема и связанные с воздействием на желудочно-кишечный тракт, так называемые диспепсические расстройства. И отдаленные, развитие которых связано с «накоплением» цитостатического и иммуносупрессивного эффектов, что проявляется угнетением гемопоэза, гепато- и нефротоксичностью.
В работе была разработана и отработана в клинической практике схема применения низких доз метотрексата, достаточных для получения терапевтического эффекта, но не провоцирующих развитие преимущественно отдаленных побочных эффектов. Изучение безопасности применения метотрексата проводилось в сравнительном аспекте в IА и IС подгруппах. Анализировались результаты ближайших (курс терапии – 6 недель) и отдаленных наблюдений (1 год).
Лечение в IА подгруппе включало инъекции метотрексата в низкой дозировке - 5,0-7,5мг/ неделю, курс состоял из 4-6 туров. После достижения клинической ремиссии пациенты получали инъекции метотрексата в дозе 2,5-5,0мг/ неделю на протяжение до 1 года.
Лечение в IС подгруппе включало инъекции метотрексата в стандартной дозировке – 20,0 - 25,0мг/неделю, курс состоял из 6-8 туров, в дальнейшем пациентам снижалась доза метотрексата до 5,0мг/ неделю, при этом длительность терапии определялась отсутствием отрицательной динамики со стороны кожного процесса и суммарной дозой метотрексата (300мг).
Как описывалось в главе материалы и методы все пациенты перед назначением терапии для определения возможности назначения иммуносупрессивной терапии прошли следующее обследование: обще клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, фиброгастроскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и проконсультированы у терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога.
Мониторинг безопасности применения метотрексата включал: клинический анализ крови и мочи - 1 раз в месяц, биохимический анализ крови - 1 раз в месяц.
В клиническом анализе крови в исходе у большинства больных псориазом отмечался лейкоцитоз с незначительными изменениями в лейкограмме и повышенное СОЭ. Вероятнее всего, данные изменения были обусловлены как самим псориазом (длительное течение), так и коморбидной патологией, в том числе псориатическим артритом.
В IA подгруппе после основного курса терапии отмечалось снижение общего количества лейкоцитов 5,85±0,20хю7л (Р 0,05) против исходного показателя 8,66±0,42/ю9л и скорости оседания эритроцитов - 6,4 ±1,2 мм/час (Р 0,01) против исходного показателя - 18,5±2,2 мм/час, что свидетельствует о купирование воспалительного процесса (табл.18).
Изучение функциональной активности нейтрофилов до и после применения комбинированной методики у больных фолликулярным дискератозом Дарье
До лечения у больных ЛПК показатель активных механизмов в артериолярном звене был снижен в 1,3 раза, при этом пассивные механизмы страдали еще в большей степени – показатель ALF/Мх 100% был снижен в 2,5 раза. Показатель механизмов пассивного кровотока в венулярном отделе был повышен в 1,9 раза, AHF/Мх 100% - пассивный кровоток в данном отделе МЦ был снижен в 2 раза. Данные нарушения обуславливали и застойные явления на уровне капилляров – показатель активных механизмов гемоциркуляции был снижен в 1,8 раза на фоне уменьшения показателя ACF/Мх 100%, но не в столь значительной степени – 1,5 раза. Интегральный показатель состояния гемодинамики в МЦ русле был снижен в 2,2 раза, что свидетельствует о значительных изменениям гемодинамики при ладонно-подошвенных кератодермиях.
После применения ПУВА-ванн и топического синтетического ретиноида, как в виде комбинации, так и в виде моно терапии наблюдалось достоверное улучшение показателей и восстановление функционирования активной и пассивной гемоциркуляции. Однако коррекция была достоверно различной в подгруппах пациентов. Так наиболее значимые результаты были получены в IVА подгруппе, где применялся комбинированный метод, все показатели ЛДФ граммы приближались к контрольным значениям. Влияние моно составляющих методики было так же положительным, но по отдельным параметрам не отмечалось полное восстановление функциональных и резервных возможностей МЦ (табл.36).
Наиболее наглядно изменения состояния гемодинамики на уровне всех отделов МЦ отражает интегральный показатель эффективности микроциркуляции (рис.69).
Сравнительные данные интегрального показателя ЭМ у пациентов с ЛПК до и после терапии (по оси ординат медианы значений при р 0,01 в соответствие с критерием Манна-Уитни, сравнение с исходом).
Таким образом, в ходе проведения исследования было установлено, что в большей степени комбинированная методика, в меньшей степени ее составляющие положительно влияют на процессы гемодинамики в микроциркуляторном русле, что, по-видимому, лежит в основе повышения эффективности терапевтических мероприятий данной категории пациентов.
В работе был проведен корреляционный анализ для выявления связи между показателем эффективности микроциркуляции (метод ЛДФ), акустической эхогенностью (УЗ сканирование) и барьерной функцией кожи (корнеометрия, тэваметрия). Была выявлена практически линейная обратная связь между уровнем увлажненности и трансэпидермальной потерей воды, сильная степень прямой линейной зависимости между показателями эффективности микроциркуляции и акустической эхогенности, очень сильная обратная связь между эхогенностью эпидермально-дермальных структур и ТЭПВ, сильная степень прямой линейной зависимости интегрального показателя микроциркуляции и показателями барьерной функции кожи (табл.37).
Увлажненность кожи отличается в зависимости от слоя – чем глубже он, тем больше содержит воды. Современные приборы по определению данного показателя могут измерять содержание воды в различных слоях эпидермиса, что отражается на контрольных значениях, плюс локализация участка подвергающегося исследованию также влияет на данный параметр. В работе проводилось измерение увлажненности на стопах, так как их поражение присутствовало у всех пациентов. За контроль принимались значения увлажненности у 20 практически здоровых добровольцев, исследования у которых проводились на тех же параметрах и при той же локализации, что и в группах исследования.
До лечения у находившихся под наблюдением больных по данным корнеометрии содержание влаги в эпидермальных слоях было значительно снижено и составило в IVА подгруппе 19,15±1,16% (р 0,01, сравнение с контролем), в IVВ подгруппе – 18,48±1,34% (р 0, 01, сравнение с контролем), в IVC подгруппе – 19,21±1,45% (р 0,01, сравнение с контролем) при контрольных значениях 42,26±3,57%.
После комбинированной терапии в IVА подгруппе показатель увлажненности кожи в значительной степени увеличивался уже через 3 недели терапии и к концу лечения составил 35,84±2,37% (р 0,01, сравнение с исходом). В IVВ подгруппе, после ПУВА-ванн лишь к 8 – 9 недели наблюдений показатель увеличился статистически значимо и составил – 27,52±2,06% (р 0,01, сравнение с исходом), в IVC подгруппе также отмечалось увеличение показателя лишь к концу курса терапии, когда его значение увеличилось и равнялось – 26,68±2,38% (р 0,01, сравнение с исходом) (рис.70). Рис. 70. Динамика показателя увлажненности кожи по данным корнеометрии у больных ЛПК под влиянием различных видов терапии (по оси ординат медианы значений при р 0,01 в соответствие с критерием Манна-Уитни, сравнение с исходом). Таким образом, показатель увлажненности к концу терапии в IVА подгруппе улучшился на 45,3%, в IVВ подгруппе – на 31,6%, в IVC подгруппе на 28,9% (рис.71).
