Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о расстройстве вегетативной нервной системы у лиц молодого возраста 11
1.2. Этапы становления рефлексотерапии в лечении соматических больных 20
1.3. Роль хромотерапии в восстановительной медицине 30
Глава II. Материалы и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика студентов-медиков с вегетативной дисфункцией 38
2.2. Клинико-функциональные методы исследования 44
2.3. Статистические методы 50
Глава III. Результаты собственных исследований 51
3.1. Состояние здоровья студентов Башкирского государственного медицинского университета 51
3.2. Изучение вариабельности сердечного ритма у студентов с вегетативной дисфункцией 54
3.3. Состояние психологического здоровья у студентов с вегетативной дисфункцией 60
3.3.1. Изменение психоэмоционального статуса при вегетативной дисфункции в процессе обучения 60
3.3.2. Оценка психофизиологического состояния студентов с вегетативной дисфункцией 67
Глава IV. Оценка эффективности методов коррекции вегетативной дисфункции у студентов 71
4.1. Динамика клинических данных у студентов с вегетативной дисфункцией на фоне применения лечебных комплексов 71
4.2. Изменения вариабельности сердечного ритма на фоне применения лечебных комплексов у студентов с вегетативной дисфункцией 76
4.3. Эффективность методов коррекции вегетативной дисфункции у студентов по данным психологического здоровья 81
4.4. Обоснованность лечебных комплексов по данным психофизиологической адаптации у лиц с вегетативной дисфункцией 88
Глава V. Заключение 92
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Современные представления о расстройстве вегетативной нервной системы у лиц молодого возраста
- Состояние здоровья студентов Башкирского государственного медицинского университета
- Динамика клинических данных у студентов с вегетативной дисфункцией на фоне применения лечебных комплексов
- Обоснованность лечебных комплексов по данным психофизиологической адаптации у лиц с вегетативной дисфункцией
Современные представления о расстройстве вегетативной нервной системы у лиц молодого возраста
Вегетативные расстройства являются одной из актуальных проблем современной медицины, это обусловлено многими факторами и прежде всего высокой распространенностью. Вегетативные нарушения, как показали многочисленные эпидемиологические исследования, начиная с пубертатного возраста, встречаются в 25-80% наблюдений [28,33,174,190]. По данным отечественных и зарубежных исследователей вегетативная дисфункция у женщин встречается в три раза чаще, чем у мужчин, отмечается также и наследственная предрасположенность к развитию вегетативной патологии [123,200,207,229]. Гомеостатические параметры организма (температуру тела, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, потоотделения, скорость обмена веществ и т.д.) и стрессовую мобилизацию организма для приспособления к меняющимся условиям внешней среды обеспечивает вегетативная нервная система. При остром и хроническом эмоциональном стрессе ярко проявляются вегетативные нарушения, а так как на определенном этапе заболевание отсутствует, такие состояния описываются как психофизиологические и относятся к первичным надсегментарным вегетативным нарушениям [29,85,93,98,212]. Синдром вегетативной дисфункции включает в себя проявление всех форм нарушения вегетативной регуляции может быть разделена на системные изменения (вегетокардиальные, вегетогастральные и т.д.) [82,102]. В последние годы большая группа расстройств деятельности сердечнососудистой, нервной системы и психики объединена понятием вегетативной дисфункции - патологический симптомокомплекс, возникающий в связи с расстройством интегративной и регуляторной функций на всех уровнях автономной нервной системы, проявляющееся неадекватной или извращённой реактивностью на предъявляемые раздражители, меж - и внутрисистемной разобщённостью процессов вегетативного обеспечения деятельности организма [91,147,217]. Были определенные дискуссии в научных кругах в связи с предложением Боголебова Н.К. (1968) о замене термина «дистонии» на «дисфункцию, однако для патологии и патофизиологии вегетативной нервной системы традиционными являются также термины, как ваготония, симпатикотония, амфотония. Внимание исследователей к расстройствам, которые находятся на стыке между физической и психической патологией, возникло ещё в середине прошлого века. В медицине длительную историю имеет синдром вегетативной дистонии, который описывался под разными терминами: «предменструальный синдром», «невроз сердца», «вегетативно - эндокринная миокардиодистрофия», «синдром вегетативной дисфункции», «функциональная кардиопатия», «гипервентиляционный синдром», «психовегетативный синдром», «синдром Да Коста», «вегетососудистая дистония», «нейроциркуляторная астения»[29,35,142,175]. Во время гражданской войны в США, а затем и британскими врачами, участниками военных действий в Индии были описаны соматические нарушения в результате астении, возникающей после тяжелых физических и психических нагрузок у военнослужащих в период боевых действий. У больных отмечались усталость, ухудшение зрения, кардиалгии, появление функционального систолического шума на верхушке сердца, приступообразная и постоянная тахикардия, ортостатические нарушения, что получило название «синдром раздраженного сердца» впервые описанный Да Коста (1875). В 1914 г. аналогичное состояние получило название «синдром солдатского сердца». В медицину термин «нейроциркуляторная астения» ввел в 1918 г. Оппенгеймер B., спустя несколько десятилетий он был принят и советской медициной и получил название «нейроциркуляторная дистония». Это понятие оказалось приемлемым для широкого круга врачей и применялось в практике (что свидетельствует о его прагматическом потенциале), выходят специальные монографии: Покалева Г.М., Трошин В.Д. (1983), Маколкин В.И., Аббакумов С.А.(1985). В классификациях болезней до МКБ-10 (1999) фигурирует нейроциркуляторная дистония. В МКБ-10 пересмотра вегето-сосудистую дистонию, вегетативную дисфункцию предложено рассматривать в рубрике (G-90) - Расстройства вегетативной (автономной) нервной системы, а в рубрике (F45) - Соматоформные (соматизированные) расстройства, объединены прежние диагнозы: кардионевроз, нейроциркуляторная дистония (neurocirculatory dystonia), нейроциркуляторная астения (neurocirculatory asthenia), психовегетативный синдром, вегетоневроз и применяются врачами психиаторами и психотерапевтами в клинической практике [28,89,131].
Нейроциркуляторная дистония, нейродисциркуляторная астения - эти симптомы суживают спектр возможных вегетативных нарушений, концентрируя внимание лишь на дисфункции сердечно-сосудистой системы. По мнению Вейна А.М. и соавторов (2003) это клинический вариант синдрома вегетативной дистонии, в частности психовегетативного, при котором на фоне полисистемных нарушений вегетативной регуляции доминируют клинические симптомы недостаточности определенных функциональных структур. Нейроциркуляторная дистония в западной медицине, представляет собой присущую, лицам обоих полов и всех возрастов, форму соматизированных «неврозов»[183,188]. В дальнейшем было установлено фактическое тождество нейроциркуляторной дистонии и таких состояний, как «невроз страха» и «невроз тревоги» с их разнообразной вегетативной симптоматикой. Отмечено в работах Wood Р. (1968), что между неврозом сердца и нейроциркуляторной дистонией нет принципиальной разницы, «они лишь по разному одеты: первый - в солдатскую форму, второй - в нейлон», в условиях возникновения невротического состояния и не имеют значения его причины, будь то нервно-психическое перенапряжение во время войны, либо напряженный ритм жизни в мирное время. По литературным данным для расстройств вегетативной нервной системы общими проявлениями были ослабление и истощение доминирующего влияния коры на подкорковые структуры. Влияние гипоталамуса на вегетативное обеспечение деятельности организма при этом выносили на первый план. Предложенный патофизиологический механизм имел клиническое выражение в виде разнообразных психических и соматических расстройств [28,82]. Тeopетичеcкaя концепция Скупченко В.В.(1985-1990) о существовании фазотонного нейродинамического гомеостаза, убедительно объясняющая патофизиологический механизм происхождения вегетативной дистонии в последнее время все больше интересует клиницистов [89,140]. Согласно этой точке зрения, вегетативный гомеостаз на организменном уровне обеспечивается единством функционирования тонического (парасимпатического) и фазического (симпатикотонического) вегетативного отдела нервной системы, являющихся составной частью фазотонного нейродинамического механизма сомато-вегетативного регулирования. За активацию аэробного гликолиза, генетического аппарата и митотическую активность клеток, анаболические процессы, стимуляцию синтеза РНК и увеличение синтеза белка, трофотропный эффект, снижение интенсивности иммунного ответа, увеличение концентрации калия в крови и ослабление коагуляционных свойств крови отвечает тонический отдел, а фазический отдел оказывает диаметрально противоположное действие. Нарушение сбалансированности между фазическим и тоническим моторно-вегетативным система-комплексом может являться причиной возникновения не только двигательных, но и вегетативных нарушений, проявляющихся в виде болезней дезадаптации [35,209]. Зарубежные исследователи на современном этапе, в основном придерживаются концепции вегетативной дисфункции как неспецифического синдрома, имеющего определённые нейрофизиологические основы и в клинической медицине и рассматривается в нескольких группах расстройств [180,189,227].
Состояние здоровья студентов Башкирского государственного медицинского университета
Студенты высших учебных заведений являются специфической социальной группой, с одной стороны они только входят в жизнь с исходно сформированным здоровьем, с другой – именно сегодняшние студенты составят в будущем значимую долю, как общественного управления, так и общественного сознания. Поэтому изучение состояния здоровья лиц молодого возраста имеет огромное значение, для будущего развития и сохранение потенциала страны.
Для определения состояния здоровья был проведен анализ заболеваемости среди учащейся молодежи Башкирского государственного медицинского университета за период с 2010 по 2012 г., который выявил тенденцию к снижению общей заболеваемости на 4,5% и первичной - на 16,4%.
Анализ результатов структуры общей заболеваемости за 2010 г. показал, что на I месте были болезни органов пищеварения (14,5%), на II месте – болезни органов дыхания (14,1%), на III месте – болезни нервной системы (12,9%). В 2011 году на I месте оказались болезни органов пищеварения, на II месте болезни нервной системы (13,9%), III – болезни органов дыхания (13,6%), а в 2012 году болезни нервной системы были на IV месте (11,2%). Анализ структуры общей заболеваемости среди учащейся молодежи Башкирского государственного медицинского университета показал, что ведущее место занимают болезни органов пищеварения и органов дыхания. В тоже время болезни нервной системы, стабильно занимают II - IV место (таблица 5), что свидетельствует о высокой частоте данной патологии и необходимости разработки превентивных мероприятий, особенно для лиц молодого возраста.
Нами был проведен анализ самооценки состояния здоровья студентов с вегетативной дисфункцией, 6(4,9%) респондентов отметили как отличное, 8(6,9%) очень хорошее, 63(52,5%) хорошее, 40(33,5%) удовлетворительное и 3(2,2%) плохое здоровье (рисунок 2). При этом, оценивая свое здоровье вполне удовлетворительным, за медицинской помощью к врачу 1 раз в год обращались 47(39,5%), 2-3 раза в год 38(31,5%) и более 8(6,5%), а 27(22,5%) респондентов самостоятельно корректировали свое самочувствие.
Таким образом, результаты анализа заболеваемости показали, что болезни нервной системы, в структуре общей заболеваемости встречаются достаточно часто, у студентов Башкирского государственного медицинского университета вегетативная дисфункция диагностируется у 73,1% обследуемых, а по данным литературы у лиц молодого возраста достигает до 82% [87], что диктует необходимость уточнения механизмов возникновения данной патологии и разработки новых методов коррекции с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Работоспособность и здоровье лиц молодого возраста определяется его адаптационными резервами, возможности которых тесно связаны с напряжением физиологических механизмов. Сохранение здоровья студентов возможно путем ранней оценки адаптационных возможностей организма и своевременной коррекции выявленных функциональных нарушений. Решающую роль в адаптации играют функциональное, психическое и моральное состояние индивида. Любой адаптационный процесс требует не только мобилизации функциональных резервов, но и определенного напряжения регуляторных систем [90,99].
Нами была проведена оценка адаптационных возможностей организма у студентов - медиков с вегетативной дисфункцией на основании функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы.
Как видно из результатов исследования, адаптационный потенциал у студентов с вегетативной дисфункцией был ниже по сравнению со здоровыми лицами (таблица 6) и показывает ухудшение компенсаторных возможностей организма. Изучение динамики адаптационного потенциала при вегетативной дисфункции в процессе учебы показало снижение числа студентов с удовлетворительной адаптацией на 8,5%, увеличение лиц с функциональным напряжением на 5,9% и с неудовлетворительной адаптацией на 13,3%, что свидетельствует об увеличении напряжения регуляторных систем и истощении функциональных резервов организма. В группе здоровых лиц динамика адаптационного потенциала была незначительна, так число лиц с удовлетворительной адаптацией снизилось на 4,0%, а с функциональным напряжением увеличилось на 4,0%. Представление об адаптивных механизмах дает вегетативное обеспечение деятельности [28]. При изучении гомеостатических возможностей организма наиболее информативны показатели вегетативного тонуса и реактивности. Для оценки вегетативного баланса у студентов с вегетативной дисфункцией был проведен анализ показателей кардиоинтервалографии и выявили преобладание симпатикотонии у 68(56,8,%), ваготонии у 38(31,5%) и амфотонии у 14(11,7%), а у здоровых лиц 7(28,9%), 5(20,9%) и эйтония у 13(50,2%) соответственно. Таблица 7. Показатели кардиоинтервалографии у студентов с вегетативной дисфункцией в зависимости от исходного вегетативного тонуса (М±m)
Динамика клинических данных у студентов с вегетативной дисфункцией на фоне применения лечебных комплексов
Анализ здоровья студентов с вегетативной дисфункцией, по результатам проведенного нами исследования, показал неудовлетворительное состояние, высокую частоту факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, что влияет не только на физический компонент, но и на психологическую сферу качества жизни. Для улучшения показателей здоровья и восстановления функций вегетативной и психоэмоциональной сферы у студентов с вегетативной дисфункцией нами были предложены новые методы коррекции и изучены результаты их применения. Согласно дизайну исследования, для оценки эффективности восстановительного лечения, был проведен сравнительный анализ между обследуемыми группами: I группа сравнения (n=38), студенты с вегетативной дисфункцией получали препарат «Тенотен»; II группа (n=40) – на фоне приема «Тенотена» дополнительно получали лазеропунктуру в красном спектре на биологически активные точки, при выборе варианта воздействия использовали индивидуальный подход: при симпатикотонии – тормозной и при ваготонии – возбуждающий метод; III группа (n=42) пациенты с вегетативной дисфункцией применяли сочетание лазеропунктуры с хромотерапией, при подборе компонента цветового спектра учитывали состояние вегетативной нервной системы, при симпатикотонии – назначали коротковолновую часть цветового спектра (фиолетовый), а при ваготонии –длинноволновую (оранжевый).
Динамика клинических данных у студентов с вегетативной дисфункцией на фоне применения лечебных комплексов Анализ эффективности разработанных и применяемых нами методов коррекции у студентов с вегетативной дисфункцией показал позитивную динамику клинического статуса.
Данные самооценки самочувствия по Вейну А.М. (2003) показали, что сумма баллов в I группе снизилась с 45,6±2,06 до 30,2±1,51 баллов, во II группе с 45,7±2,27 до 22,1±1,1 балла, в III группе - с 45,5±2,08 до 17,7±0,8 баллов. Уменьшение суммы баллов на 50% после лечения при вегетативной дисфункции расценивалось как положительный результат, на фоне лечебных комплексов сумма баллов сократилась в I группе на 37,1%, во II группе - на 51,6% и в III группе - на 61,1%, что на 9,5% ниже группы сравнения и свидетельствует о значимом снижении вегетативных признаков, при применении преформированных лечебных физических факторов. На фоне применения методов коррекции у студентов с вегетативной дисфункцией отмечалось значительное улучшение, так уменьшилась утомляемость в I группе на 11,1%, во II группе - на 30,1% и в III группе - на 51,6% и через 6 месяцев на 7,5%, - 26,7%, - 47,3%; приступообразная головная боль - на 39,6%, 66,7%, 74,7% и через 6 месяцев на 31,8%, 67,8%, 75,4% (рисунок 10); нарушения функций желудочно-кишечного тракта на 9,1%, 20,9%, 33,1% и через 6 месяцев на 7,8%, 27,9% и 28,6%; приступы сердцебиения - на 12,5%, 52,6%, 69,8% и через 6 месяцев на 6,8%, 48,5% и 67,6% соответственно, в сравнении с исходным уровнем.
Положительная динамика клинических данных (таблица 15) наблюдалась у всех обследуемых с вегетативной дисфункцией, но более выраженная картина была во II и III группе, где пациентам дополнительно применяли лечебные комплексы с персонализированным подходом при выборе лазеропунктуры на биологически активные точки и хромотерапии.
Важным компонентом для улучшения самочувствия при вегетативной дисфункции является нормализация сна. По результатам клинических исследований у студентов с вегетативной дисфункцией при применение лечебных комплексов наблюдалось улучшение всего спектра сна, из пресомнических нарушений: в I группе уменьшилось число лиц с трудностью засыпания на 29,5%, во II группе на 45,8%, в III группе на 65,3% и через 6 месяцев позитивная динамика сохранилась у 18,1%, 50% и 61,1%; число лиц с бессонницей снизилось на 31,4%, 54,8%, 77,4% и через 6 месяцев на 23,4%, 39,5%, 71,7% соответственно.
Из интрасомнических нарушений: частые ночные пробуждения уменьшились на 35,6%, 68,3%, 79,2% и через 6 месяцев на 18,8%, 47,5% и 66,3%, неудовлетворительное качество сна снизилось на 37,8%, 56,1%,77,2% и через 6 месяцев на 27,6%, 45,5% и 70,3%; из постсомнических нарушений (рисунок 11): разбитость по утрам снизилась на 28,2%, 55,3%, 66,5% и через 6 месяцев на 24,9%, 51,2% и 65,4% соответственно, в сравнении с исходным уровнем. Лучший эффект по нормализации сна у студентов с вегетативной дисфункцией наблюдался во II и III группе, которые получали лазеропунктуры на биологически активные точки раздельно и в сочетании с хромотерапией. Изменения по всему спектру сна были более выражены в основной группе, так разбитость по утрам снизилась в 1,2 раза группы сравнения и сохранялась в течение всего периода наблюдений.
Нами также была проведена балльная оценка нарушений сна у студентов с вегетативной дисфункцией на фоне предложенных лечебных комплексов, анализ результатов исследования выявил положительную динамику, более выраженную в III основной группе при сочетанном воздействии лазеропунктуры и хромотерапии (таблица 16).
На фоне применения лечебных комплексов у студентов с вегетативной дисфункцией наблюдалась позитивная динамика по клиническим данным. Исследование состояния глазного дна показало увеличение числа лиц с нормальным соотношением сосудистого тонуса в I группе у 6(15,4%), во II группе сравнения у 12(29,8%) и в III основной группе у 23(54,8%), как видно более значимое улучшение наблюдалось при сочетанном применении индивидуально подобранной лазеропунктуры и хромотерапии.
По данным электроэнцефалограммы у студентов с вегетативной дисфункцией на фоне применения преформированных лечебных физических факторов также наблюдалась положительная динамика: число лиц с нормальным типом ЭЭГ в основной группе увеличилось на 18,7%, что в 1,5 раза больше чем в группе сравнения, а вариативность перестроек в альфа диапазоне уменьшилась на 9,2%(р=0,01), за счет усиления метаболизма нейронов в результате воздействия лазерным излучением и хромотерапии.
Обоснованность лечебных комплексов по данным психофизиологической адаптации у лиц с вегетативной дисфункцией
Изучение особенностей функционирования личностных регулирующих механизмов у студентов с вегетативной дисфункцией исходно выявили снижение регуляции психических процессов, наблюдалось изменение вектора направленности внимания, что свидетельствует о низкой психологической устойчивости и истощение функциональных резервов организма.
Для улучшения адаптации и восстановления психофизиологических механизмов, обеспечивающих регуляцию всех систем нами были предложены лечебные комплексы для реабилитации студентов с вегетативной дисфункцией. В результате применения предлагаемых преформированных физических факторов у обследуемых наблюдалась положительная динамика психофизиологического состояния (рисунок 17).
Анализ результатов исследования студентов с вегетативной дисфункцией выявил улучшение психофизиологической адаптации, так индивидуальное время готовности к ответу на световой раздражитель в I группе уменьшилось на 17,8% (р=0,008) и через 6 месяцев на 13,2% (р=0,049), во II группе на 24,5% (р=0,001) и 22,6% (р=0,0006), в III группе на 27,1% (р=0,001) и 26,7% (р=0,001), в сравнении с исходным уровнем. На фоне проводимого восстановительного лечения у лиц с вегетативной дисфункцией отмечалась положительная динамика, снижение числа ошибочных ответов в I группе на 31,5%, а через 6 месяцев на 15,3%, во II группе на 33,3% и 21,4% и в III группе на 43,9% и 35,2% соответственно, в сравнении с исходным уровнем. Динамика данного исследования свидетельствует о значимом увеличении функциональных резервов организма в результате применения лазеропунктуры раздельно и в сочетании с хромотерапией. По результатам проводимого лечения наблюдалось уменьшение скорости переключения внимания в I группе на 17,6% (р=0,008) и через 6 месяцев на 14,3% (р=0,032), во II группе на 24,4% (р=0,001) и 23,0% (р=0,001), в III группе на 27,6% (р=0,001) и 27,1% (р=0,001) соответственно, в сравнении с исходным уровнем (таблица 23). Таблица 23. Динамика показателей психофизиологического тестирования у студентов с вегетативной дисфункцией (М±m)
Анализ качества выполнения психофизиологических тестов на адаптацию на фоне применения лечебных комплексов показал увеличение объема внимания в I группе на 10,3% (р=0,132) и через 6 месяцев на 7,3% (р=0,285), во II группе на 18,9% (р=0,005) и 15,7% (р=0,01), в III группе на 22,7% (р=0,001) и 22,1% (р=0,001) соответственно, а также повышение устойчивости внимания в I группе на 10,5% (р=0,119) и через 6 месяцев на 8,6% (р=0,249), во II группе на 15,9% (р=0,015) и 10,4% (р=0,122), в III группе на 21,8% (р=0,001) и 19,0% (р=0,001) соответственно, что свидетельствовало об улучшении психологической устойчивости. Как видно из результатов исследования, у студентов с вегетативной дисфункцией наблюдалась более выраженная динамика в основной группе, при сочетанном воздействии лазеропунктуры и хромотерапии, отмечалась нормализация зрительно-моторной координации, свидетельствующая об улучшении психологической устойчивости, достоверной разницы против группы сравнения не выявлено, что по видимому, связано с активацией центральных отделов вегетативной нервной системы и улучшением нейрогуморальных механизмов. Изучаемые нами показатели высшей нервной деятельности отображают позитивное влияние сочетанного воздействия лазеропунктуры и хромотерапии. Полученные результаты исследования сенсомоторной деятельности в виде, снижения «индивидуального времени готовности к ответу на световой раздражитель» и «индивидуального показателя скорости переключения внимания», повышение эффективности выполнения тестов на объем и устойчивость внимания свидетельствуют об улучшение качества и результативности мозговой деятельности, на фоне предложенных нами лечебных комплексов, при этом более позитивный эффект наблюдался в III группе, где использовали сочетание лазеропунктуры с хромотерапией. Таким образом, полученные данные применении методов коррекции у студентов с вегетативной дисфункцией на поликлиническом этапе реабилитации способствует восстановлению вегетативного баланса, мобилизации функциональных резервов и улучшению психофизиологической адаптации. Проведенное исследование подтверждает преимущества комплексного подхода, при применении преформированных физических факторов, что позволяет повысить эффективность восстановительного лечения у студентов с вегетативной дисфункцией.
Во всех странах студенты являются специфической группой, состояние здоровья которых рассматривается как важнейший фактор обеспечения национальной безопасности, улучшение демографической ситуации и социальной стабильности социума в целом. Здоровье современной молодежи оценивается как неудовлетворительное, организм не всегда справляется с проблемами адаптации к условиям обучения, быта, а низкий уровень знаний о здоровом образе жизни и факторах риска развития заболеваний не соответствует возрастающим требованиям жизни [2,13,15,73,172].
Работоспособность и здоровье определяется адаптационными резервами, возможности которых тесно связаны с физиологическими механизмами и зависят от действующих факторов, продолжительности их воздействия. Адаптация лиц молодого возраста к обучению в высшем учебном заведении представляет сложный социально-психологический процесс, сопровождающийся напряжением компенсаторно-приспособительных систем организма и приводит к снижению и срыву адаптационных механизмов, сдвигу целого ряда функциональных и биохимических показателей и способствует развитию вегетативной дисфункции [18,30,41,171,179].
