Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы медицинской реабилитации вегетативных дисфункций (обзор литературы) 14
1.1. Актуальность изучения формирования различных форм вегетативных дисфункций у лиц опасных профессий 14
1.2. Роль вегетативной нервной системы в процессе адаптации организма к действию экстремальных факторов 18
1.3. Возможности современных немедикаментозных методик на основе аппаратного биоуправления с биологической обратной связью в коррекции различных форм вегетативных дисфункций 21
Глава 2. Материалы и методы клинико-физиологических исследований ..27
2.1. Характеристика клинических групп 27
2.2. Методы исследования 31
2.3. Методики аппаратного биоуправления в комплексной медицинской реабилитации пациентов с различными формами вегетативных дисфункций . 37
2.4. Краткая характеристика аппаратов БОС-терапии: АПК «Бослаб», АПК «Реакор» 40
2.5. Дифференцированные методики медицинской реабилитации для пациентов с различными формами вегетативных дисфункций 42
2.6. Методы статистического анализа 46
Глава 3. Разработка дифференцированных комплексов медицинской реабилитации различных форм вегетативной дисфункции с применени ем метода аппаратного биоуправления у лиц опасных профессий 47
3.1. Состояние исходных клинико-нейрофизиологических показателей у пациентов исследуемых групп «на старте» медицинской реабилитации...47
3.1.1 Характеристика исходных общеклинических данных у пациентов изучаемых групп 48
3.1.2 Состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы по данным гемодинамики и вариабельности ритма сердца пациентов исследуемых групп 49
3.1.3 Анализ состояния психоэмоционального статуса по данным психологического тестирования пациентов изучаемых групп 51
3.1.4 Определение типа общей неспецифической адаптационной реакции организма по индексу Гаркави-Квакиной-Уколовой 53
3.2. Математический анализ формирования различных вариантов вегетативных дисфункции в зависимости от индивидуальных особенностей психовегетативного статуса лиц опасных профессий 54
3.3. Новый способ диагностики различных форм вегетативной дисфункции и алгоритм подбора оптимального комплекса медицинской реабилитации с дифференцированным использованием различных методик аппаратного биоуправления 64
Глава 4. Анализ эффективности разработанных дифференцированных комплексов медицинской реабилитации различных форм вегетативной дисфункции с применением метода аппаратного биоуправления 71
4.1. Сравнительный анализ динамики клинических и гемодинамических показателей в ходе дифференцированной плацебо-контролируемой БОС-терапии у пациентов исследуемых групп 71
4.2. Сравнительная оценка эффективности персонализированных методик аппаратного биоуправления в комплексе медицинской реабилитации по динамике вегетативных электрокожных и сердечно-сосудистых реакций у пациентов с различными формами вегетативных дисфункций 75
4.3. Экономическая эффективность применения дифференцированных методик аппаратного биоуправления у пациентов с различными формами вегетативных дисфункций в комплексе реабилитационных мероприятий 93
4.4. Анализ длительности эффекта персонализированного применения методик аппаратного биоуправления в комплексной реабилитации с учетом полученных результатов 94
Заключение 99
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы
- Роль вегетативной нервной системы в процессе адаптации организма к действию экстремальных факторов
- Методики аппаратного биоуправления в комплексной медицинской реабилитации пациентов с различными формами вегетативных дисфункций
- Состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы по данным гемодинамики и вариабельности ритма сердца пациентов исследуемых групп
- Сравнительная оценка эффективности персонализированных методик аппаратного биоуправления в комплексе медицинской реабилитации по динамике вегетативных электрокожных и сердечно-сосудистых реакций у пациентов с различными формами вегетативных дисфункций
Введение к работе
Актуальность проблемы. Комплексное воздействие факторов профессиональной деятельности лиц опасных профессий, включая ликвидаторов техногенных катастроф, закономерно приводит к хроническому истощению функциональных резервов организма, дизрегуляции функций целостного организма и нарушению внутрисистемных и межсистемных взаимоотношений (Ушаков И.Б., 2000; Агаджанян Н.А. и др., 2005; Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Василенко А.М., 2009). Это провоцирует развитие вегетативных дисфункций (ВД) с клиникой головных болей напряжения, нарушения сна, психоэмоционального напряжения, нестабильности АД, и как следствие, снижение профессиональной работоспособности (Маклаков А.Г., 2005; Старостин О.А., 2012). Учитывая молодой трудоспособный возраст и особенности профессиональной деятельности ликвидаторов техногенных катастроф, реабилитация лиц с вегетативными дисфункциями должна быть основана на стимуляции собственных адаптационно-компенсаторных возможностей организма и проведена в кратчайшие сроки (Разумов А.В., 2003). В настоящее время с этой целью применяется комплекс: бальнеотерапия, физиотерапия, рефлексотерапия и санаторно-курортное лечение (Стрелкова Н.И., Бобровницкий И.П., 2005; Фролков В.К., 2005).
Анализ современных реабилитационных программ, разработанных для лиц опасных профессий, показал, что в них явно недостаточно используются методы резервометрии и мониторинга функционального состояния организма
(Неборский А.Т., 2007; Труханов А.И., 2007; Бобровницкий И.П., 2011;
Беганова Т.В., 2011). Также практически не применяются современные методы саморегуляции на основе аппаратного биоуправления с биологической обратной связью (БОС), эффективно используемые в нейрореабилитации (Штарк М.Б., 2008).
До сих пор для выявления вегетативных дисфункций применяют общеизвестные традиционные опросники и таблицы, определение вегетативного индекса (ВИ) Кердо, которые требуют длительной обработки и не лишены субъективизма. В то же время они не обеспечивают дифференциальной диагностики конкретных форм вегетативных дисфункций (Голубева В.Л., 2010). В последнее время мировым стандартом объективной оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) считается метод спектрального анализа волновой структуры ритма сердца, а сердечный ритм, как результат суммарного воздействия регуляторных систем, признан индикатором функционального состояния этих систем и организма в целом (Баевский Р.М., 2004). Это позволяет по вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы регистрировать наличие ВД, хотя также без учета ее конкретной формы, что необходимо для составления индивидуальной программы реабилитации (Кузьмин А.Г., Мельникова С.Л., 2003).
Применение БОС-тренингов позволяет обучать пациента навыкам саморегуляции психоэмоционального состояния путем управления физиологическими функциями собственного организма с помощью компьютерных программ, тем самым стимулируя адаптационно-компенсаторные механизмы организма. Данный метод сочетает в себе технику релаксации с высокой степенью контроля сознания и одновременным наблюдением за динамикой физиологических показателей пациента на экране монитора (Джафарова О.А., 2007; Погодина Т.Г. и др., 2007;
Ciancarelli I. et al., 2007; Штарк М.Б., 2010). Выбор методик аппаратного биоуправления для коррекции ВД должен базироваться на дифференциальной диагностике ее конкретных форм с учетом индивидуальных особенностей психоэмоционального статуса пациента. Однако в настоящее время научное обоснование применения дифференцированных комплексов немедикаментозной коррекции различных форм ВД методом аппаратного биоуправления отсутствует. Все вышеизложенное определяет актуальность изучения данной проблемы.
Цель исследования: нейрофизиологическое обоснование и разработка дифференцированных комплексов немедикаментозной коррекции различных форм вегетативных дисфункций с применением метода аппаратного биоуправления в реабилитации лиц опасных профессий.
Задачи исследования:
1. Проанализировать характер психоэмоциональных, вегетативных и адаптационных нарушений у лиц опасных профессий при различных формах вегетативных дисфункций.
2. Провести математический анализ формирования различных вариантов вегетативных дисфункций у лиц опасных профессий в зависимости от индивидуальных особенностей психовегетативного статуса и разработать способ диагностики формы вегетативных дисфункций в режиме скрининга.
3. Предложить оптимальные персонализированные методики аппаратного биоуправления в комплексе реабилитации различных форм вегетативных дисфункций в соответствии с установленными факторными моделями различных форм вегетативной дисфункции.
4. Провести сравнительное плацебо-контролируемое изучение эффективности предложенных дифференцированных методик аппаратного биоуправления в процессе комплексной реабилитации пациентов с различными формами вегетативных дисфункций по динамике клинико-нейрофункциональных показателей.
5. Проанализировать длительность эффекта дифференцированного применения методик аппаратного биоуправления в комплексной реабилитации с учетом полученных результатов.
Научная новизна. Впервые на основании выявленных особенностей нейрофизиологических показателей у пациентов, сформированы факторные модели различных форм вегетативных дисфункций. На основании установленных закономерностей обоснован и предложен алгоритм подбора оптимального комплекса медицинской реабилитации с дифференцированным использованием различных методик аппаратного биоуправления.
Разработан способ диагностики различных форм вегетативных дисфункций в режиме скрининга (положительное решение на выдачу патента РФ № 2012118138 от 02.04.13г.) на основании анализа состояния функциональных резервов организма, подтвержденный с помощью многомерного математического анализа.
Достигнут статистически значимый медицинский эффект целенаправленного применения персонализированных методик аппаратного биоуправления в комплексе реабилитации лиц опасных профессий, страдающих различными формами вегетативных дисфункций, с улучшением показателей фунгкциональных резервов организма (в 1,5 раза), системной гемодинамики (в 1,1 раза), оптимизацией баланса симпатических и парасимпатических влияний, редукцией психовегетативных и психических нагрузок (р<0,05).
Практическая значимость работы. Разработанный способ диагностики различных форм вегетативных дисфункций в режиме скрининга с последующей дифференцированной коррекцией на базе центра медицинской реабилитации, позволил улучшить результаты, достоверно сократить средние сроки реабилитации на 3,5±0,1 дня (р=0,03) и уменьшить экономические затраты на ее проведение в 1,4 раза, пролонгировать стойкие положительные исходы лечения на шесть месяцев.
По результатам исследования разработан и предложен алгоритм дифференцированного использования различных методик аппаратного биоуправления в комплексной медицинской реабилитации пациентов с разными формами вегетативных дисфункций в условиях реабилитационного центра.
Разработанный способ скрининговой диагностики различных форм вегетативных дисфункций дает возможность выявлять вегетативную дисфункцию на начальных этапах ее формирования, что позволяет проводить эффективную профилактику дальнейшего развития вегетативных дисфункций у лиц опасных профессий.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Своевременная скрининговая оценка исходного состояния психовегетативного статуса организма позволяет диагностировать индивидуальную форму вегетативных дисфункций (астеническую, астено-вегетативную, астено-цефал-гическую) для дальнейшей дифференцированной коррекции выявленных расстройств.
2. Персонализированное применение методик аппаратного биоуправления в зависимости от имеющейся конкретной формы вегетативных дисфункций, формирует выраженные лечебные эффекты, достоверно приводя к более ранней (к 6-7 процедуре по сравнению с 9-10 в контроле, 8-9 в группе «placebo») редукции жалоб, улучшению психоэмоционального статуса, нормализации вегетативного баланса с улучшением системной гемодинамики и состояния фунгкциональных резервов организма.
3. Включение персонализированной БОС-терапии с помощью ежедневного курсового воздействия на протяжении 10 дней в комплексную реабилитацию пациентов с различными клиническими вариантами вегетативных дисфункций является эффективным лечебно-профилактическим методом коррекции вегетативных дисфункций, сокращает сроки и пролонгирует достигнутые результаты.
Апробация и внедрение результатов работы. Материалы диссертации были доложены на VI и VII Международных конгрессах «Восстановительная медицина и реабилитация» (2009, 2010); Х Всероссийском съезде неврологов (2012); представлены на Международной научно-практической конференции «Экология. Здоровье. Спорт». Чита, (2009, 2011, 2012); Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке», «Инновационные технологии в биологии и медицине» и «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни». Москва, (2009, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий». Москва, (2010, 2012); III Международной Телеконференции «Проблемы и перспективы современной медицины, биологии и экологии» Томск, 2010; IV Международном Молодежном Медицинском Конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2011».
Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения клинической больницы №2 ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства», ГБУЗ НО «Нижегородский областной неврологический госпиталь ветеранов воин».
Материалы диссертационной работы включены в учебной процесс на кафедре восстановительной медицины с курсами психиатрии и неврологии ФГКОУ ВПО Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород); кафедре патологической физиологии; кафедре травматологии и ортопедии ФПКВ «НижГМА» Минздрава России.
Результаты работы доложены и обсуждены на межкафедральном заседании кафедры восстановительной медицины с курсом психиатрии и неврологии; кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии с курсом общей патологии и клинико-лабораторной диагностики; кафедры военной гигиены и эпидемиологии; кафедры госпитальной и военно-полевой терапии с курсом токсикологии и медицинской защиты (протокол № 14 от 17.12.2012г.) и заседании Ученого совета
(протокол № 8-нс от 27.12.2012г.) ФГКОУ ВПО Институт ФСБ России
(г. Нижний Новгород). Выпущены методические рекомендации «Основы реабилитации больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы» (протокол № 5 от 08.02.2011г. заседания ЦМК РостГМУ).
Личный вклад автора заключается в клинико-функциональном обследовании 195 ликвидаторов техногенных катастроф с различными вариантами вегетативных дисфункций методом оценки ВРС и формировании программ комплексной реабилитации с использованием аппаратного биоуправления, а также в проведении дифференцированных методик БОС-терапии. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистическими методами.
Публикации. По материалам проведенных исследований опубликована 21 работа, в том числе 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, получено положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение «Способ определения психовегетативных нарушений» (№ 2012118138 от 02.04.13г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 250 отечественных и 72 иностранных источника. Работа изложена на 144 страницах, иллюстрирована 30 таблицами и 18 рисунками.
Роль вегетативной нервной системы в процессе адаптации организма к действию экстремальных факторов
Известно, что ВНС обеспечивает поддержание гомеостатического равновесия [39, 117]. Содружество нейроэндокринно-гуморальных механизмов поддержания гомеостаза обеспечивает человеку возможность адаптации к изменяющимся условиям окружающей среды [39, 75, 81, 108] и является одним из важных факторов сохранения здоровья [108].
Кроме того, ВНС участвует в обеспечении различных форм психической и физической деятельности [39, 61]. В период напряженной деятельности происходит выраженная активация основных систем организма (сердечнососудистой, дыхательной), что вызвано необходимостью осуществления конкретных форм поведения в экстремальных условиях. При нарушениях функционального состояния ВНС происходит перестройка процессов саморегуляции, которые проявляются в нарушении соотношения симпатических и парасимпатических влияний, что может приводить к снижению адаптации [39, 41, 81, 251] и стрессоустойчивости организма к действию экстремальных факторов [271].
Поддержание постоянства внутренней среды определяется преимущественно парасимпатическим отделом [61, 108], а вегетативное обеспечение физической и психической деятельности, адаптация к новым условиям -симпатическим отделом [1, 2, 39, 108, 117, 222]. При реализации основных форм поведения происходит совместное участие высших вегетативных центров [117]. Деятельность симпатического и парасимпатического отделов ВНС организована синергически, и в зависимости от конкретной ситуации отмечается преобладание влияния одного из них [39, 61, 176]. Существует тесное функциональное единство ВНС, желез внутренней секреции и внутренних органов и тканей [108, 228].
С учетом того, то в условиях стрессовых факторов поддержание постоянства внутренней среды организма происходит через активацию его резервных возможностей [93, 123, 177, 208, 297], мерой резистентности организма становится его способность к адаптации за счет активации защитных систем [65, 66, 81, 84, 145, 248]. Вместе с тем, сами компенсаторные и приспособительные реакции оказывают воздействие на патологический процесс, вторгаясь в патогенез заболевания. При этом вначале отмечается нарушение психической адаптации, что приводит к снижению функционирования психической сферы [9, 10, 299], постепенно добавляется нарушение социально-психологической адаптации [175, 279, 303]. Дальнейшее ухудшение психической адаптации приводит к формированию выраженных физиологических сдвигов во всем организме [175]. Таким образом, основным звеном патогенеза вегетативной дисфункции является рассогласование взаимовлияний центральной нервной системы (ЦНС), ВНС, гормональной и иммунной систем, которое приводит к нарушению вегетативного обеспечения деятельности систем организма, необходимых для поддержания гомеостаза [193, 195]. В 80-х г.г. XX столетия A.M. Вейном (1988, 1991гг.) была разработана трехкомпонентная патогенетическая схема возникновения вегетативной дисфункции, включающая психические нарушения, изменения в вегетативной и эндокринной системах, соматические расстройства (психофизиологические и психосоматические заболевания). По мнению автора, чаще всего вегетативные нарушения представляют собой синдромы различных (психических, неврологических и соматических) заболеваний, являясь вторичными [193, 195], а развитие висцеральных функциональных расстройств обеспечивается дефектом нервно-вегетативного пути регулирования и отражает дисфункцию надсегментарных образований [39].
Современная точка зрения ряда авторов на процесс адаптации личности к условиям профессиональной деятельности [9, 10, 20, 85, 86, 191, 217] предусматривает взаимодействие адаптационных возможностей организма со стрессовыми факторами. Поэтому адаптированная психическая деятельность является одним из важнейших условий, обеспечивающих человеку состояние профессионального здоровья [9, 260, 276, 277, 282]. Психическая дезадаптация, являясь комплексом гомеостатических и адаптационных реакций, начинает формироваться [9, 263, 263, 285, 286, 287] при снижении активности компенсаторных механизмов, создавая условия к возникновению психовегетативных расстройств [39, 41, 46, 230]. При этом стресс является не только особым функциональным состоянием психики, но физиологической реакцией организма на воздействие среды, выходящей за пределы адаптивной нормы [139, 236, 272]. В этих условиях функциональные резервы организма представляются функциональной системой, включающей психофизиологические резервы, резервы вегетативных функций и резервные возможности регуля-торных систем [73, 139], что обязательно надо учитывать при проведении комплексной оценки функционального состояния организма лиц опасных профессий. Однако анализ современных оздоровительно-профилактических программ для лиц, работающих в экстремальных условиях, показал недостаточное использование современных методов экспресс-диагностики функциональных нарушений донозологического и дезадаптационного характера, возникающих под действием факторов профессиональной деятельности [124, 125]. Кроме того, в настоящее время недостаточное развитие получили методы динамической оценки и мониторинга функциональных состояний, а также коррекции выявленных функциональных нарушений на этапе лечебно-оздоровительных мероприятий лиц опасных профессий [27, 163, 162]. Именно донозологический подход к оценке здоровья на основе определения ФРО позволяет целенаправленно восстанавливать профессиональное здоровье лиц опасных профессий [19].
Таким образом, медицинская реабилитация пациентов с вегетативными дисфункциями требует принципиально новых единых подходов формирования индивидуального лечебного комплекса [213], основанных на особенностях экспресс-диагностики ее форм с учетом показателей психовегетативного статуса и функциональных резервов организма, и учитывающих основные механизмы формирования конкретной формы вегетативной дисфункции, что и послужило основанием для проведения данного исследования.
Методики аппаратного биоуправления в комплексной медицинской реабилитации пациентов с различными формами вегетативных дисфункций
Лечение пациентов исследуемых групп проводилось на базе центра медико-психологической реабилитации, с соблюдением основных принципов организации медицинской реабилитации: этапности, комплексности, индивидуальности, единой системы наблюдения за эффективностью реабилитации, превалирования немедикаментозных методов.
Комплекс медицинской реабилитации включал в себя: осмотр лечащим врачом в день поступления и наблюдение в процессе лечения; консультации физиотерапевта, реабилитолога, врача лечебной физкультуры, при необходимости - рефлексотерапевта, мануального терапевта, психотерапевта, невролога; сравнительную компьютерную функциональную диагностику (ВРТ, ВРС); оказание помощи при необходимости круглосуточной дежурной медицинской службой; режим - полупостельный, диету - стол № 15. В процессе медицинской реабилитации пациенты I, II и III подгрупп основной группы наряду с дифференцированными методиками аппаратного биоуправления получали стандартную базовую терапию в условиях отделения восстановительного лечения центра медико-психологической реабилитации г. Ростов-на-Дону.
Пациенты I подгруппы основной группы получали курс немедикаментозных процедур, полный объем которого состоял из G-фореза с MgS04 (до 6 процедур), местной дарсонвализации шейно-воротниковой и волосистой части головы (до 5 процедур), сеансов альфа-капсулы (до 6 процедур), лечебной физкультуры (до 10 процедур), фитотерапии (ежедневно); при отсутствии противопоказаний - ручного массажа шейно-воротниковой области (до 10 процедур), рефлексотерапии (до 8 процедур) и гидротерапии (бассейн, ванны). При необходимости применялись индивидуальные и/или групповые методики психокоррекции.
Пациенты II подгруппы получали курс немедикаментозных процедур, полный объем которого состоял из процедур электролечения IG-30 с MgS04 + NaBr (до 6), суперэлектросна (до 5 процедур), местной дарсонвализации шейно-воротниковой и волосистой части головы (до 5 процедур), биоптрона (до 5 процедур), сеансов альфа-капсулы (до 6 процедур), лечебной физкультуры (до 10 процедур), фитотерапии (ежедневно); при отсутствии противопоказаний - мануальной терапии (до 7 процедур), рефлексотерапии (до 7 процедур) и гидротерапии (бассейн или ванны). При необходимости применялись индивидуальные и/или групповые методики психокоррекции.
Пациенты III подгруппы получали курс немедикаментозных процедур, полный объем которого состоял из процедур суперэлектросна (до 5 процедур), биоптрона (до 5 процедур), общей воздушной криотерапии (до 7 процедур), сеансов альфа-капсулы (до 6 процедур), лечебной физкультуры (до 10 процедур), фитотерапии (ежедневно); при отсутствии противопоказаний -рефлексотерапии (до 7 процедур) и гидротерапии (бассейн или души). При необходимости применялись индивидуальные и/или групповые методики психокоррекции.
В группах контроля и сравнения, пациенты получали только стандартную базисную терапию, полный объем которой состоял из G-фореза с MgS04 (до 6 процедур), местной дарсонвализации шейно-воротниковой и волосистой части головы (до 5 процедур), сеансов альфа-капсулы (до 6 процедур), лечебной физкультуры (до 10 процедур), фитотерапии (ежедневно); при отсутствии противопоказаний - ручного массажа шейно-воротниковой области (до 10 процедур), рефлексотерапии (до 8 процедур) и гидротерапии (бассейн, ванны). При необходимости применялись индивидуальные и/или групповые методики психокоррекции. В группе сравнения № 1 в форме «placebo» наряду со стандартной базисной терапией, пациентам прикрепляли «отключенные» датчики аппарата биоуправления, показывающие заданные параметры компьютера. В группе сравнения № 2 дополнительно к стандартной базовой терапии проводились недифференцированные методики биоуправления: ЭМГ- и ЧСС-тренинг.
Подбор медикаментозной терапии при необходимости осуществлялся психиатром совместно с неврологом с учетом индивидуальных особенностей пациента. Медикаментозная терапия включала основные группы препаратов: транквилизаторы, антигипоксанты и антиоксиданты, ноотропы, седативные препараты, ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции, малые антидепрессанты и нейролептики, некоторые антиконвульсанты, витамины [9, 53].
В отделении восстановительного лечения имелись кабинеты электро-, свето- и теплолечения, кабинеты электросна, лазеротерапии, магнитотера-пии, ингаляторий, кабинеты оснащённые «Альфа-капсулой 2010», кабинет с «Инфракрасной сауной», криосауна, термосауна, кабинет с бесконтактной гидромассажной ванной «Wellasystem Relax» и «NUGA BEST», два зала лечебной физкультуры для занятий группы, кабинет комплекса профессора М.И. Фомина. Водолечебница включала в себя ванны (жемчужные, 4х камерные для верхних и нижних конечностей), гидромассаж, души (Шарко, восходящий душ, циркулярный) и бассейн. В отделение медико-психологической реабилитации входили кабинеты БОС, рефлексотерапии, кабинет компьютерной диагностики ВРТ, кабинет невролога, реабилитолога с АПК «БОС-Пульс», психиатра и психотерапевта. Первичные и повторные приемы пациентов и их объективное обследование проводились физиотерапевтом и реабилитологом.
Состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы по данным гемодинамики и вариабельности ритма сердца пациентов исследуемых групп
Как видно из таблицы 17, все многообразие значимых признаков, участвующих в формировании астено-цефалгической формы, можно разделить на пять основных факторов.
Первый фактор отражает способы адаптации человека к окружающей среде и включает показатели работоспособности, усталости, тревожности, аутогенного отклонения от нормы, эксцентричности, гетерономности, автономности.
Второй фактор отражает психоэмоциональное состояние организма на момент исследования и включает показатели ситуативной и личностной тревожности, самочувствия, активности и настроения. Третий фактор отражает состояние вегетативного статуса организма по данным спектрального анализа ВРС и включает показатели общей вариабельности сердечного ритма (Тр), мощности спектра в диапазоне низких частот (Lf-компонент), мощности спектра в диапазоне высоких частот (Hf-компонент).
Четвертый фактор отражает состояние системной гемодинамики организма и включает показатели систолического и диастолического артериального давления, вегетативного индекса.
Пятый фактор отражает состояние вегетативной регуляции и включает показатели мощности спектра в диапазоне очень низких частот (VLf-компонент) и индекса вагосимпатического взаимодействия.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о равной степени участия вегетативного и психологического компонентов в формировании данной формы вегетативной дисфункции.
Отклонение от аутогенной нормы 0,873 Эксцентричность 0,849 Работоспособность 0,806 Автономность 0,785 Усталость 0,756 Психическая нагрузка 0,660 Тревожность 0,605 VLf 0,921 Тр 0,915 Lf/Hf 0,915 Lf 0,891 Hf 0,635 Настроение 0,879 1 2 3 4 5 6
Личностная тревожность 0,862 Ситуативная тревожность 0,831 Самочувствие 0,720 Активность 0,709 ДАД 0,869 индекс Кердо 0,839 САД 0,762 Гетерономность 0,630
Концентричность 0,607 Примечание: Отсутствие данных в ячейках таблицы отражает наличие слабых связей признаков. Как видно из таблицы 18, все многообразие значимых признаков, участвующих в формировании астенической формы, можно разделить на пять основных факторов.
Первый фактор отражает способы адаптации человека к окружающей среде и включает показатели работоспособности, усталости, тревожности, аутогенного отклонения от нормы, эксцентричности, автономности, а также психические нагрузки по данным вегетативного резонансного теста.
Второй фактор отражает состояние вегетативного статуса организма по данным спектрального анализа ВРС и включает показатели общей вариабельности сердечного ритма (Тр), мощности спектра в диапазоне очень низких частот (VLf-компонент), мощности спектра в диапазоне низких частот (Lf-компонент), мощности спектра в диапазоне высоких частот (Hf-компонент) и индекса вагосимпатического взаимодействия.
Третий фактор отражает психоэмоциональное состояние организма на момент исследования и включает показатели ситуативной и личностной тревожности, самочувствия, активности и настроения.
Четвертый фактор отражает состояние системной гемодинамики организма и включает показатели систолического и диастолического артериального давления, вегетативного индекса. Пятый фактор отражает основные личностные характеристики и включает показатели гетерономности и концентричности.
Таким образом, в формировании астенической формы вегетативной дисфункции доминирующее положение занимает психологический компонент, что подтверждается факторной моделью процесса.
Выявленные с помощью метода вегетативного резонансного теста особенности психовегетативного статуса у пациентов с разными формами вегетативных дисфункций, проверенные с помощью многомерного математического анализа, достоверно подтвердили необходимость их учета при дифференциальной диагностике конкретной формы вегетативной дисфункции.
Новый способ диагностики различных форм вегетативной дисфункции и алгоритм подбора оптимального комплекса медицинской реабилитации с дифференцированным использованием различных методик аппаратного биоуправления Данные, полученные нами в ходе предыдущего этапа исследования, явились основой для разработки нового способа диагностики формы вегетативных дисфункций на основе определения психовегетативных нарушений организма (положительное решение на патент РФ № 2012118138 от 02.04.13г.). Способ включает в себя параллельное проведение метода ВРС и ВРТ. При этом осуществляется анализ спектральных показателей вариабельности ритма сердца (вегетативного тонуса и функциональных резервов организма) и дополнительно измеренных электропунктурных показателей, отражающих психические и психовегетативные нагрузки по методике вегетативного резонансного теста. При интерпретации полученных результатов проводится оценка степени доминирования психических и психовегетативных нагрузок, и в случае преобладания психических нагрузок над психовегетативными - диагностируется астеническая форма вегетативной дисфункции, а в случае преобладания психовегетативных нагрузок над психическими - астено-вегетативная форма вегетативной дисфункции.
Разработанный способ диагностики формы вегетативных дисфункций позволил решить вопрос персонализации реабилитационных комплексов, включающих дифференцированные методики БОС-терапии.
Данный способ явился основой предложенного трехэтапного алгоритма индивидуальной медицинской реабилитации лиц опасных профессий, страдающих различными формами вегетативных дисфункций. Разработанный алгоритм составления индивидуальных программ медицинской реабилитации в зависимости от выявленных особенностей изображен в виде схемы (рис. 4).
Сравнительная оценка эффективности персонализированных методик аппаратного биоуправления в комплексе медицинской реабилитации по динамике вегетативных электрокожных и сердечно-сосудистых реакций у пациентов с различными формами вегетативных дисфункций
Критериями астено-цефалгической формы вегетативной дисфункции явились умеренные психические нагрузки на фоне среднего и хорошего уровня ФРО (R= -0,531, р=0,033), основной точкой коррекции - мышечное напряжение, в связи с чем, в комплекс реабилитации мы включали ЭМГ-тренинги фронтальной группы мышц. В ходе проведенных сеансов ЭМГ-тренингов отмечалось достоверное снижение степени мышечного напряжения в 1,4 раза с 8,5±0,5 до 6,1±0,2 мВ (р 0,001).
Исходя из того, что для астенической формы вегетативной дисфункции характерны высокие психические нагрузки на фоне сниженных ФРО (R= -0,721, р=0,011), выбранными точками воздействия в целенаправленной коррекции БОС-терапии явились мышечное напряжение и состояние ФРО, поэтому в комплекс реабилитации пациентов данной подгруппы мы включали сочетание сеансов ЭМГ-тренинга и игровых режимов на АПК «БОС-Пульс». В ходе проведенных сеансов ЭМГ-тренингов отмечалось достоверное снижение степени мышечного напряжения в 1,5 раза с 9,1 ±0,4 до 6,1 ±0,3 мВ (р 0,001), в то время как в группе сравнения №2, где использовались недифференцированные методики БОС, зафиксировано снижение мышечного напряжения (р 0,001) только в 1,3 раза (с 8,3±0,5 до 6,5±0,2 мВ).
После проведенных игровых сеансов у пациентов основной группы зарегистрировано достоверное (р 0,01) повышение скорости простой зрительно-моторной реакции (как показателя психофизиологической способности сенсорных систем к адаптации к стресс-факторам) в 1,23 раза (с 929,1 ±51,2 до 747,8±55,2 мс) и показателя моды (с 769,2±26,7 до 796,5±38,3 мс), что свидетельствует о выработке состояния спокойствия путем нормализации ЧСС и улучшения функционального состояния ЦНС (высокого уровня устойчивости внимания и скорости его переключения, эмоциональной устойчивости, выработки готовности к экстренному действию). За счет соревновательного характера в игровых режимах БОС-терапии улучшилась концентрация внимания, снизилась усталость, что привело к повышению ФРО и стрессоустойчивости.
Преодолевая трудности, связанные с необходимостью поддержания состояния спокойствия в условиях психоэмоциональной нагрузки, у человека формируется модель эффективного поведения - системы навыков конструктивного разрешения стрессовых ситуаций, препятствующая развитию психовегетативных нарушений [59].
Таким образом, патофизиологически обоснованный дифференцированный подбор тренингов БОС-терапии в комплексе медицинской реабилитации обеспечивает более выраженную и более быструю (к 6-7 процедуре по сравнению с 9-10 в контроле, 8-9 в группе сравнения №1 «placebo») позитивную динамику показателей психовегетативного статуса, а также стабилизацию физиологических маркеров психоэмоционального напряжения (периферической температуры, сердечного ритма, мышечного напряжения).
Экономическая эффективность применения дифференцированных методик аппаратного биоуправления у пациентов с различными формами вегетативных дисфункций в комплексе реабилитационных мероприятий В настоящее время для оценки экономической эффективности, которая достигается за счет снижения уровня госпитализации пациентов, применяются различные подходы в зависимости от поставленных целей исследования [79, 80]. При этом под снижением уровня госпитализации пациентов понимается: 1) снижение количества госпитализаций; 2) снижение количества проведенных в стационаре койко-дней; 3) уменьшение числа направлений в стационары врачами данного медицинского учреждения. Как отмечает Ф.Н. Кадыров [79, 80], для оценки снижения количества проведенных койко-дней в стационаре необходимо определять показатель абсолютного снижения количества проведенных койко-дней и показатель экономии от абсолютного снижения количества проведенных койко-дней: Абсолютное снижение (Ка) находится как разница между количеством койко-дней, которые были проведены госпитализированными в отчетном (текущем) и базовом периоде:
