Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Практики сохранения здоровья как социокультурный феномен в современном обществе 16
1.1. Практики сохранения здоровья: социологическая проблематизация 16
1.2. Практики сохранения здоровья в контексте социальных изменений 41
ГЛАВА 2. Социокультурный анализ отношений основных агентов практик сохранения здоровья 62
2.1. Представления населения о практиках сохранения здоровья 65
2.2. Отношения врачей и пациентов (случай ВИЧ-положительных пациенток) 71
2.3. Отношения представителей «альтернативной медицины» и их клиентов 95
Заключение 117
Литература 122
Приложение 136
- Практики сохранения здоровья: социологическая проблематизация
- Практики сохранения здоровья в контексте социальных изменений
- Представления населения о практиках сохранения здоровья
- Отношения представителей «альтернативной медицины» и их клиентов
Введение к работе
Актуальность диссертационного исследования. Здоровье традиционно было важным аспектом человеческой идентичности и элементом культуры. Признавая здоровье одним из высших благ, люди всегда стремились сохранить его, накапливая необходимые знания и опыт. В повседневной практике они служили основой для выживания индивидов и обществ. Процесс разделения труда, научный прогресс и возникновение государства современного типа привели к установлению монополии на такие знания в руках профессионалов. Рождение госпитальной медицины в XIX в. и формирование национальных систем здравоохранения в XX в. закрепили сложившийся порядок, при котором трансляция идей, представлений, знаний и культурных норм сохранения здоровья стала соотноситься исключительно с медицинскими практиками, а здоровье индивидов, как и общественное здоровье, стало рассматриваться как предмет попечения с позиций научно-медицинского знания. В СССР, где был установлен прочный союз между государственной властью и элитой медицинского сообщества, такой порядок нашел свое воплощение в медицинской системе эксклюзивного (монополистического) типа.
Распад СССР и сопровождающий его системный кризис затронул все социальные институты, привел в движение новые социальные силы, способствовал глубоким трансформациям в сфере культуры. В начале 1990-х гг. в стране сложилась ситуация, когда забота о здоровье индивидов, фактически, стала делом их самих. В национальном масштабе параметры общественного здоровья крайне ухудшились. На фоне растущей смертности и снижения рождаемости, роста заболеваемости и травматизма, сокращения продолжительности жизни населения в целом многие специалисты и государственные деятели обоснованно забили тревогу. Кроме констатации социально-экономических и социально-политических причин, породивших такую ситуацию, они обратили внимание на некоторые процессы в культуре, дополняющие эту картину, в частности, на утрату навыков «самосохранительного поведения» у многих слоев населения. Было указано, что начавшаяся ком-
мерциализация учреждений здравоохранения и растущая социальная дифференциация и неравенство еще больше драматизировали ситуацию. Тем не менее некоторые культурные тенденции остались за пределами внимания.
В последние два десятилетия в России социокультурные нормы сохранения здоровья изменились, начался настоящий Ренессанс различных форм так называемой «альтернативной медицины», и трансляция знаний, идей и представлений о сохранении здоровья перестала быть только делом медиков. Начал формироваться особый сектор экономики, специализирующийся на оказании помощи в вопросах сохранения здоровья и профилактики болезней. Качество услуг на нем - часто крайне низкое, но во многих случаях вполне сопоставимо с качеством услуг в сохранившихся бесплатными секторах государственного здравоохранения. При этом модель взаимоотношений между «альтернативными» целителями и их клиентами обычно выглядит более выигрышной на фоне до предела формализованных практик работы с пациентами в государственных медицинских сервисах. Таким же образом стала выглядеть и ситуация в коммерческих медицинских учреждениях. В различных формах происходит «социальное пробуждение» пациентов. Многие люди уже не удовлетворены традиционным медицинским патернализмом и стремятся к партнерскому участию в деле сохранения их собственного здоровья. Активность в этих вопросах порождена и растущими социальными запросами на здоровье, присущими распространяющейся идеологии потребления.
Катастрофическое ухудшение общественного здоровья, выраженное в количественных показателях, соседствует с ростом социальной активности в сфере сохранения индивидуального здоровья. Последнее характерно не для всего населения, а лишь для тех социальных групп, которым удается избегать крайней бедности. Во многих странах Европы, Северной Америки и Дальнего Востока практики сохранения здоровья уже стали делом большинства населения и приобрели вариативные формы (регулярное самонаблюдение, посещение специалистов, знание своих диагнозов, отказ от вредных привычек, внимание к питанию, потребление БАДов, занятия спортом и фитнесом). В
России такие практики часто менее многочисленны, но процесс их пролиферации все же идет.
Исследовать какие представления о здоровье и болезни, правила взаимодействия между клиентами и специалистами существуют, как формируется пространство конструирования культуры самосохранения с позиций социологии крайне важно.
Степень научной разработанности проблемы. Проблематика практик сохранения здоровья, без сомнения, входит в предметную область социологии культуры. Проблемы подобного рода изучаются также в таких областях, как социология деятельности и социология потребления, а, кроме того, в связанных с ними социологии медицины и здоровья, социальной и медицинской антропологии, теории и практике социальной работы. В отечественной науке исследования здоровья, нетипичности, культуры самосохранения начались относительно недавно и продолжают развиваться.
В зарубежной социологии проблема практик сохранения здоровья развивается на почве исследований, берущих начало в первой половине XX в., когда М. Вебер начал обсуждать вопрос о природе социального действия, а Э. Дюркгейм наметил подходы к ней в концепциях разделения труда, социальной солидарности и социальной аномии. Г. Зиммель показал, что вследствие разрыва между «субъективной» и «объективной культурой», многие знания, в том числе медицинские, переходят в исключительное достояние специалистов. Т. Парсонс постулировал возможность сохранения социального равновесия через механизм социального контроля, в осуществлении которого принимают участие и службы здравоохранения в целом, и медики на своих рабочих местах в частности. Избыточность социального контроля в деятельности современных медицинских сервисов проанализировали П. Бурдье, И. Иллич, В. Наварро, Э. Оукли, Б. Тернер, М. Фуко, заложив тем самым основы для теории медикализации общества, выразившей радикально-критический взгляд на практику охраны здоровья на институциональном уровне.
Перенос исследований на микросоциальный уровень открыл новые возможности для теоретической проработки проблематики сохранения здоровья. Г. Гарфинкель указал на важность осмысления рациональности повседневной жизни, а Ю. Хабермас - «коммуникативной рациональности». Э. Гидденс показал важность изучения действий индивидов «в тени» социальных структур, М. Фуко совершил поворот к изучению практик «заботы о себе» и «управления собой», а И. Гофман показал, что собственной рациональностью обладают не только обладатели власти и знания, но и группы, формально лишенные их, в частности пациенты больниц.
В 1980-е гг. вслед за «антропологическим поворотом» и активизацией феминистских и тендерных исследований в социальных науках начался бурный рост исследований, посвященных «невидимым» и «безмолвным» героям и героиням общества. Н. Джюсон, Р. Портер, Ю. Шлюмбом указали на важность изучения стратегий поведения пациентов, обратив внимание на превратности исторической динамики пары «врач-пациент». В рамках социальной и медицинской антропологии активизировались исследования «альтернативных» практик врачевания и профилактики болезней (А. Клейнман, М. Ласт, Г. Линквист, Н. Шейпер-Хьюз), а в сфере медицинской социологии наметился переход к «социологии здоровья и болезни» (Дж. Ритцер, К. Эрц-лиш). Реформирование институтов здравоохранения на Западе, вызванное экономическим кризисом, распространение эпидемии СПИД и начавшийся бум на здоровый образ жизни в последующие годы способствовали переносу внимания социологов на быстро растущие социальные практики самосохранения, охватившие различные слои общества. С позиций социологии потребления был описан новый феномен - «рынок здоровья» (Д. Армстронг, Ж. Бодрийяр, М. Стейси, М. Фитцпатрик), которому обнаружились исторические соответствия в прошлом, когда заботой о здоровье индивида занимались не только врачи, но и аптекари, знахари и другие многочисленные специалисты (X. Кук, Р. Портер, К. Тиммерман).
В отечественной социологии проработка аналогичных вопросов была
начата первоначально в рамках социологии медицины (Ю.П. Лисицын, А.В. Петленко, А.В. Сахно, Л.П. Семенова, К.Н. Хабибуллин, Г.В. Царегородцев). В последующем развернулись дискуссии по вопросу о «самосохранительном поведении» (А.И. Антонов, И.В. Журавлева, В.М. Медкова, Л.С. Шилова). Некоторые исследователи предприняли попытку трансформации медицинской социологии в социологию здоровья, демонстрируя стремление следовать зарубежному опыту (Е.В. Дмитриева, В.П. Култыгин, Р.С. Иванов). С позиций различных направлений социологического знания начали обсуждаться вопросы о судьбах отечественного здравоохранения в период реформ (Н.С. Григорьева, И.А. Захаров, А.В. Решетников, И.М. Шейман, СВ. Шишкин), о социальном неравенстве и доступности медицинской помощи разным группам населения (О.Е. Артамонова, Д.В. Зайцев, Э.К. Наберушкина, Н.Е. Тихонова, Е.Р. Ярская-Смирнова), о социальной коммуникации по поводу здоровья и роли пациентов в ней (Н.Л. Антонова). Начались исследования социокультурных аспектов «альтернативных» медицинских практик (О.А. Волкова, О.А. Григорьева, Т.А. Самарская, Г.А. Тепер), были раскрыты новые социальные контексты здоровья, болезни, помощи, профилактики (Е.А. Андриянова, Г.А. Кабакова, Д.В. Михель, А.А. Чернецкая). Стал возрастать поток исследований, посвященных осмыслению форм социальной активности пациентов и социокультурных контекстов их действий, нацеленных на защиту своих прав и интересов (Дж.В. Браун, В.А. Мансуров, Л.С. Мельникова, Л.В. Панова, Н.Л. Русинова, Е.Р. Ярская-Смирнова).
Признавая значение указанных исследований в анализе социальных процессов и культурных тенденций, характеризующих практики сохранения здоровья в современный период, необходимо признать, что в отечественной социологии данная проблематика еще только начала разрабатываться, а многие вопросы, связанные с ней, требуют дальнейшего обсуждения. Недостаточно изучены социокультурные основания и механизмы производства и воспроизводства знаний о сохранении здоровья, социальные субъекты, воплощающие эти знания на практике, характер и содержание основных про-
блем, возникающих между ними в процессе социального взаимодействия.
Целью диссертационной работы является социологическая интерпретация сложившегося в рамках современного общества комплекса практик, нацеленных на сохранение здоровья. Для достижения поставленной цели выдвигаются следующие задачи:
обобщить существующие в отечественной и зарубежной социологии теории и методологические подходы к изучению проблемы сохранения здоровья, концептуализировать и систематизировать практики сохранения здоровья в качестве объекта социологического исследования;
раскрыть социальные и культурные причины изменений способов сохранения здоровья в условиях трансформации современного российского общества и дать теоретическое описание возникающей вследствие этого социальной структуры;
осуществить анализ социальных представлений, касающихся характера взаимоотношений между субъектами, вовлеченными в практики сохранения здоровья, используя для этого материалы анкет, фокус-групп и интервью с лицами, пользующимися услугами лечебных учреждений и практикующих народных целителей;
разработать инструментарий и провести оригинальное исследование с применением качественных методов (наблюдение, интервью) для изучения практик сохранения здоровья, провести вторичный анализ данных исследования Фонда общественного мнения и проинтерпретировать эмпирическую базу проекта «Динамика социального и профессионального статуса специалистов традиционной медицины в России».
проанализировать картину социальных взаимоотношений между медицинскими специалистами и посетителями лечебно-профилактических учреждений, а также динамику их социальных ролей и статусов, используя материалы фокус-групп и интервью с ВИЧ-инфицированными пациентами;
рассмотреть картину социальных взаимоотношений между специалистами альтернативной медицины и их клиентами, проинтерпретировав мате-
риалы интервью с сельскими жителями, фокус-групп.
В качестве объекта исследования выступает комплекс практик сохранения здоровья в контексте современной культуры, в качестве предмета - социальные отношения по поводу сохранения здоровья между специалистами и их клиентами и связанные с ними социальные представления.
Теоретико-методологическая основа диссертации. Центральная идея диссертации состоит в том, что среди различных видов социальной деятельности в условиях современного динамично развивающегося общества особую роль играют практики, нацеленные на сохранение здоровья. Разработка проблематики практики сохранения здоровья осуществлена с опорой на теорию социального действия (М. Вебер) и теорию социальных и культурных практик (П. Бурдье, М. Серто, М. Фуко). Социальные отношения по поводу здоровья и болезни анализируются с опорой на труды Т. Парсонса, И. Гофмана, Д. Михе-ля, М. Ривкин-Фиш, К. Эрцлиш. Социальная феноменология рынка здоровья разворачивается с опорой на разработки Д. Армстронга, Р. Портера. При концептуализации основного понятия диссертации применялись научные труды западных и отечественных социологов, работавших в области социологии здоровья и болезни (Н. Джюсон, Е. Дмитриева,), социологии медицины (М. Берто, Ф. Моссэ, М. Стефан, М. Фитцпатрик), социальной и медицинской антропологии (Л. Берк, С. Броучек, Г. Кабакова, Н. Шейпер-Хьюз), социальной истории медицины (У. Байнум, Дж. Пикстоун, Р. Портер, Ш. Уотте). Использование общесоциологической методологии позволило проинтерпретировать эмпирические данные, создать типологию потребителей услуг официальной и альтернативной медицин, проанализировать картину социальных отношений между специалистами и их клиентами и связанные с ними социальные представления. Методология прикладного исследования и инструментария базируется на разработках Г. Батыгина, И. Девятко, П. Романова, В. Семеновой, В. Ядова, Е. Ярской-Смирновой.
Эмпирическую базу диссертационной работы составляют результаты социологического исследования практик сохранения здоровья, в ходе которого
проведены полуформализованные интервью с потребителями услуг по сохранению здоровья (N=31, 2007 г, среди которых N=15 с ВИЧ-позитивными женщинами, 2008 г, собранные в рамках индивидуального проекта «Подходы к проблемам ВИЧ/СПИДа и охраны общественного здоровья в Российской Федерации, опирающиеся на местное самоуправление: аспекты тендера и сексуального здоровья», Исследовательский совет в области общественных наук); фокус-группы N=9 (Сыктывкар, Саратов, 2007 г.), полученные в ходе проекта «Динамика социального и профессионального статуса специалистов традиционной медицины в России», в рамках гранта РГНФ 05-03-03449а, руководитель В.А. Мансуров, руководитель саратовской группы Е.Р. Ярская-Смирнова. Для достижения наибольшей достоверности диссертационного исследования проведен вторичный анализ данных Фонда общественного мнения (N=1500, 2002 г.) Сочетание качественных и количественных методов позволяет выявить не только общие тенденции изменения в сфере здоровья, но и понять их причины.
Основная гипотеза исследования. Специалисты и их клиенты, вовлеченные в практики сохранения здоровья, обладают разными ресурсами, формируя «группы сильных» (профессионалы) и «группы слабых» (клиенты). Они действуют на основе моделей, которые навязываются профессионалами, но оспариваются акторами, обращающимися к ним за помощью. Стратегическая цель последних не только получить желаемую услугу и терапевтический эффект, но и добиться доверительных отношений, позволяющих им сохранить социальный статус, существовавший до вступления в отношения с профессионалами («сильными группами»).
Научная новизна диссертации заключается в постановке, обосновании и решении задач социокультурного анализа практик сохранения здоровья в современной России и может быть сформулирована следующим образом:
1) обобщены существующие в отечественной и зарубежной социологии методологические подходы к изучению проблемы сохранения здоровья,
уточнены и систематизированы основные идеи теории практик в контексте изучаемой проблематики;
впервые осуществлена социологическая концептуализация феномена практик сохранения здоровья и представлена их систематизация применительно к ситуации трансформирующегося российского общества;
представлена новая социологическая интерпретация рынка здоровья, а его агенты, их социальные роли и статусы рассмотрены в контексте процессов коммерциализации институтов здравоохранения, появления народного целительства и усиления идеологии консьюмеризма;
осуществлен анализ социальных представлений лиц, пользующихся услугами лечебных учреждений и практикующих народных целителей, относительно «ортодоксальной» и «альтернативной» медицины;
с позиций теории социального капитала проанализирована картина социальных отношений между медицинскими специалистами и посетителями лечебно-профилактических учреждений, динамика их социальных ролей и статусов;
разработана авторская программа, инструментарий и проведено оригинальное социологическое исследование взаимоотношений врачей и женщин с ВИЧ-статусом;
разработано и осуществлено социологическое исследование характера культурных различий в осуществлении практик лечения и профилактики в городе и на селе в условиях современной трансформации российского общества.
Непротиворечивое теоретическое обоснование концепции исследования, применение различных социологических подходов к изучению практик сохранения здоровья, соответствие методов и методологии исследования современным тенденциям к интерпретации данных, Еолученных в качественных и количественных социологических исследованиях, сопоставление интерпретации полученных эмпирических данных с другими результатами исследований отечественных и зарубежных ученых позволяет судить о досто-
верности и обоснованности результатов диссертационного исследования.
В ходе проведения теоретического и прикладного социологического исследования получены следующие основные результаты, формулируемые как положения, выносимые на защиту:
Практика сохранения здоровья - это социальное действие с участием специалиста или учреждения по охране здоровья и потребителя его услуг, нацеленное на достижение физического, ментального и социального благополучия потребителя и дополняемое диалогом обеих сторон о способах и средствах лечения и профилактики. Индивидуальные практики сохранения здоровья выстраиваются на основе популяризированного профессионального знания. Специалист из практик сохранения здоровья не исчезает, а является интериоризо-ванным образом в сознании людей. Практики сохранения здоровья разворачиваются на двух уровнях - институциальном и межличностном. На институци-альном уровне они по преимуществу сопровождаются установлением статусной асимметрии в диалоге и влекут за собой символическую редукцию потребителя до состояния физического объекта, организма. На межличностном уровне они характеризуются сохранением статусной симметрии в диалоге и не вызывают вышеуказанной символической редукции.
В условиях трансформирующегося российского общества, появления рыночной экономики и характерной для нее идеологии консьюмеризма практики сохранения здоровья пролиферируют и образуют новое социальное пространство, которое может быть названо «рынком здоровья». Главным объектом потребления на таком рынке выступает здоровье, т.е. весь комплекс услуг, который специалисты и учреждения по охране здоровья способны предлагать потребителям. В контексте происходящих изменений на этом рынке появляются различные группы «поставщиков здоровья», в том числе дипломированные врачи и народные целители. Потребители их услуг перестают исполнять социальные роли пациентов и становятся клиентами.
Вариативность моделей отношений между специалистами и их клиентами связана с многочисленными представлениями о качестве услуг, оказы-
ваемых специалистами. Возникновение рынка здоровья как особого социально-культурного пространства, насыщенного новыми практиками сохранения здоровья, стимулирует партнерскую модель отношений между врачами и пациентами, а также другими поставщиками и потребителями здоровья. Последние в значительной мере нуждаются не только в эффективности предлагаемых им услуг, но и в позитивном восприятии и уважении их личности со стороны первых, доверии и предоставлении информации о характере рекомендуемых мер сохранения здоровья. Одновременно с этим у потребителей формируется представление о том, что качество услуг не сводится только к их эффективности, но должно включать в себя и саму манеру обслуживания в рамках деятельности по сохранению здоровья.
Продолжающаяся трансформация советской системы здравоохранения и появление диверсифицированного рынка здоровья способствует переменам в общественном сознании. Значительная часть населения, выступающая в качестве реальных или потенциальных потребителей услуг рынка здоровья, выражает недовольство по поводу патерналистской модели взаимоотношений между поставщиками и потребителями здоровья, которая сложилась в прошлом. Процессы коммерциализации институтов здравоохранения, появление народного целительства как социального явления и усиление идеологии кон-сьюмеризма стимулируют появление партнерской модели взаимоотношений и ее одобрение в сознании населения.
Взаимоотношение поставщиков и потребителей здоровья в рамках учреждений здравоохранения по преимуществу продолжает основываться на модели патерналистского типа, где первая сторона имеет статусное преимущество над второй. В случае с женщинами, инфицированными ВИЧ, патерналистская модель не просто наделяет их статусом «пациентов с ВИЧ-инфекцией», но и порождает моральные и эмоциональные барьеры в осуществлении практик сохранения здоровья. Для преодоления таких барьеров они, как правило, стремятся выстроить партнерскую модель со специалистами по
охране здоровья и перенести практики сохранения здоровья с институциаль-ного уровня на межличностный. Обращение к тактике подобного рода является типичным выбором субъектов со «слабым» социальным статусом в их взаимоотношениях с субъектами, обладающими «сильным» статусом.
6) Поставщики и потребители здоровья, взаимодействующие между собой на почве так называемой «альтернативной медицины», осуществляют практики сохранения здоровья на межличностном уровне и выстраивают отношения в основном на основе партнерской модели. Потребители, наделяемые «сильным» статусом «клиентов» получают возможность удовлетворить свои потребности в поддержании симметричного диалога, но при этом должны усвоить такую систему представлений о лечении и профилактике, которая кардинально расходится с медицинскими представлениями. В случае достижения желаемого терапевтического эффекта данная система представлений, как и вся «альтернативная медицина», становится объектом одобрения со стороны потребителя и наделяется более высокой ценностью по отношению к «ортодоксальной медицине». При отсутствии желаемого эффекта «альтернативная медицина» наделяется равной ценностью, но не низшей.
Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты диссертационной работы имеют теоретическое и практическое значение для создания модели медицинской помощи, в основе которой находится установка на партнерство, а не на патернализм, для развития социальных программ, нацеленных на защиту прав пациентов и устранение перекосов, возникающих в ходе модернизации системы здравоохранения. Основные положения и выводы, сформулированные в диссертационной работе, могут быть использованы при разработке курсов по социологии культуры, медицинской антропологии, социальной медицины для студентов, магистрантов, сотрудников и преподавателей социально-гуманитарных дисциплин и специалистов, работающих в системе здравоохранения.
Апробация работы. Основные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, докладывались на методологических семинарах,
заседаниях кафедры социальной работы и социальной антропологии СГТУ (2006-2009), на межвузовских, межрегиональных, всероссийских и международных научно-практических конференциях.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК, общим объемом 4,8 п.л.
Структура диссертации включает введение, две главы (четыре параграфа), заключение, список использованной литературы, приложения.
Практики сохранения здоровья: социологическая проблематизация
Данный раздел представляет собой теоретический анализ практик сохранения здоровья. В нем рассматривается взаимосвязь дискурса и практики, как под разными теоретическими углами раскрываются грани понятия «практики сохранения здоровья». Основными теоретическими фокусами диссертационной работы стали идеи концепций М. Вебера, Э.Дюркгейма, М.Фуко, М. де Серто, Дж. Скотта, П.Бурдье, А.Шюца, Г.Гарфинкеля, И. Гофмана, Т.Лукмана, П. Бергера. Для раскрытия понятия «практики сохранения здоровья» в обозначенных концептуальных рамках привлекались исследовательские работы А.Леденевой, С.Шишкина, М.Ривкин-Фиш, Дж. Браун, Н. Русиновой, Л. Пановой, Э.Кулмана и других. Ключевыми понятиями раздела являются дискурс и практика в сфере сохранения здоровья.
Дебора Лаптон в книге «Медицина как культура» замечает, что «тело -это не универсальная биологическая категория, но это комбинация дискурсивных процессов, практик и физического вещества, которые имеют симбио-тические и символические отношения внутри общества»1. Полагаем, что и сами практики сохранения здоровья, внутри которых помещены концепты телесности, здоровья, болезни, представляют собой комбинацию дискурсивных процессов. Далее рассмотрим понятие «практики сохранения здоровья» сквозь призму социальных теорий.
В социально-гуманитарных науках дискурс - понятие, не имеющее однозначного определения. Чаще всего, дискурс связывают с языком и как следствие с текстами. Так рассматривается данное понятие в лингвистике и смежных с нею дисциплинах. В социологическом словаре Н. Аберкомби, С. Хилл и Б.С. Тернер дискурс — это «определенная система (body) использование языка, единство которой обусловлено наличием общих установок»2. В определении подчеркивается социальное значение языка, который по П. Бергеру и Т. Лукману «называет реальность»3, конструирует ее, кроме того, «постоянно удерживая реальность, он все время ее модифицирует. Одни предметы выпадают, другие добавляются, одни сектора реальности .. . ослабевают за счет усиления других»4. Именно создающая особенность языка позволяет говорить о наличии ряда «систем или дискурсов, где их значение меняется от дискурса к дискурсу»5. Таким образом, дискурс предстает как некая система значений. В символическом интеракционизме считается, что «значения формируются в ходе социального взаимодействия»6, тогда под дискурсом можно понимать процесс создания смыслов и значений в ходе интеракций. Кроме того, дискурс можно рассматривать как форму «социального поведения, которая служит для репрезентации социального мира (включая знания, людей и социальные отношения)» . Следуя данному тезису, мы мо жем предположить, что дискурс оформляет знания людей о мире, способах самовыражения в нем, телесности, сексуальности и способах оздоровления. Главная способность дискурса - образование практик, вариантивность которых зависит от знаний, создавших тот или иной дискурс. Дискурс становится не просто речевой практикой, но в нем заключены схемы совершения действий, человеческого выбора и морали относительно верности поступков.
Стоит учитывать, что «наши знания и представления о мире — это не прямое отражение «внешней» реальности, а результат классификации реальности, посредством категорий; ... способы понимания и представления мира имеют специфику, связанную с историческим и культурным контекстом; ... знания возникают в процессе социального взаимодействия, где мы конструируем известные истины и доказываем, друг другу, что является верным, а что ошибочным; .. . различное социальное понимание мира ведет к различному социальному поведению, поэтому социальная структура знаний и истины имеет социальные последствия» . Таким образом, знания, технологии становятся очевидными только в повседневных практиках взаимодействия. В данном случае, мы близки к пониманию дискурса в определении М. Фуко, который писал, что «дискурс - это тонкая контактирующая поверхность, сближающая язык и реальность, смешивающая лексику и опыт, ... анализируя дискурсы, мы видим как ... высвобождаются совокупности правил, обусловливающих дискурсивную практику. ... Необходимо трактовать дискурсы ... как практику, которая систематически формирует объекты, о которых они (дискурсы) говорят»» . Для нас самым главным в этом определении становится понимание дискурса как некой повседневной практики, имеющей определенные правила. Данные правила формируются условиями взаимодействия участвующих субъектов практики.
Дискурс, следуя концепции М. Фуко, развивается в системе «знание -власть» и «проявляется как серия нарративов-мифов, определяющих и сте реотипизирующих устои общества» . Следовательно, дискурс закрепляет одни представления и идеи, характерные для уровня развития знаний в конкретный исторический период и используемые властью для контроля населения и управления им. В то же время, дискурс гибко реагирует на изменения знаний и смену векторов власти, таким образом, изменение содержания и структуры дискурса, влечет за собой трансформацию представлений людей о мире, символической реальности и тех «стереотипизирующих устоев общества».
В концепции М.Фуко дискурс и власть, которая «функционирует в повседневной жизни, и даже в тех взаимодействиях, которые политическая философия обычно игнорировала в последнее время»11, становятся практически неразделимыми понятиями. Дискурс обладает всеобщностью, т.е. «циркули-рует в обществе как дискурс других» , подобное обеспечивается за счет истины, которая находится в основании дискурса. Для истины характерно принуждение, что влечет в свою очередь различные разделения, «которые поддерживаются целой системой институций, их предписывающих и их возоб-новляющих» , и обусловливает то, что «во всех обществах регулярно встречается своего рода разноуровневость дискурсов» . Возникновение понятия истинности знания порождает его альтернативу — ложное знание, которое преследуется и вытесняется, перестает поддерживаться определенными институциями. Постепенно истинное знание становится научным, соответствующим критериям дисциплины, в рамках которой оно произвелось.
Практики сохранения здоровья в контексте социальных изменений
В данном параграфе рассматриваются практики сохранения здоровья сквозь призму социальных изменений. В разделе раскрываются социальные и культурные причины изменений способов сохранения здоровья. Прослеживаются через основные характеристики практик становления здоровья как изменяются представления о здоровье и болезни, прослеживается путь легитимизации и институциализации практик.
Практики сохранения здоровья должны обладать легитимностью и ин-ституциальностью. Эти критерии позволяют развиваться одним способам сохранения здоровья и способствуют исчезновения других. Легитимность практик достигается за счет признания тех или иных видов лечения, диагностирования на законодательном уровне. Сделаем небольшой обзор законодательных актов, легитимирующих действия в сфере здоровья.
Понятие «здоровье» впервые было определено Всемирной организацией здравоохранения в 1946 году, как «состояние полного физического, умст венного и социального благополучия» . Данное определение абстрактно, остается только догадываться, что подразумевается под полным состоянием благополучия. Здоровье населения в интерпретации ВОЗ «а) определяет возможности развития и поддержания образования, профессиональной подготовки и интеллектуального потенциала; б) устанавливает рамки человеческого капитала и трудовых ресурсов общества; в) предрешает формирование современной армии; г) провоцирует асоциальное поведение и криминогенную обстановку в обществе»68. Трактовка «здоровья» ВОЗ создает благотворную почву для развития дихотомии «норма-патология». Это обусловливает включенность в создание представлений о здоровье профессиональной группы врачей, устанавливающих отклонения в развитии тела и духа, и политиков, детерминирующих критерии социального благополучия. ВОЗ конструирует в своей основной конвенции неравенство в сфере здоровья, делает акцент на взаимосвязи здоровья с социальной средой, создает критерии для воспроизводства стигмы неполноценности, ущербности, инаковости.
Измерение здоровья сквозь призму «социального благополучие» подразумевает вмешательство государства. Роль государственной системы в конструировании представлений о здоровье выражается в создании специальных мер по защите и охране здоровья. Документы ВОЗ подчеркивают, что «правительство призвано обеспечить скоординированную деятельность всех структур для достижения службами здравоохранения максимально возможного уровня работы, особенно в плане создания благоприятных условий труда и качества оказываемой пациентами помощи, в этих целях необходимо выделять медицинским службам адекватные ресурсы, в том числе и финансовые»69. Обеспечение максимальной координации всех служб здравоохранения на национальном уровне предопределяет создание законодательной базы, детерминирующей меры и способы защиты здоровья населения.
В России основным документом о здравоохранении является закон: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (с изменениями ... от 7 марта 2005 года)». В нем официально закреплен контроль государства здоровья нации, разработана схема взаимоотношения между структурными подразделениями системы здравоохранения и отмечена ведущая роль государства в конструировании представлений о социально значимых заболеваниях. Важно отметить, что законодательная база обеспечивает легитимное существование тех или иных практик лечения, определяет границы и возможности развития и применения способов сохранения здоровья.
Уровень развития медицины непосредственно связан с законодательством страны, определяющим доступность медицинского сервиса населению. Соответственно можно наблюдать обратную связь состояние системы здравоохранения требует реформирования и закрепления новшеств на законодательном уровне. Легитимизация практик лечения приводит к тому, что понятие здоровье перестает быть персональной дефиницией, становится мерилом состояния населения в целом, это «не медицинская, а социально-экономическая категория, необходимое условие развития общества, это вопрос национальной безопасности Российской Федерации»70. Такой подход к пониманию здоровья демонстрирует взаимосвязь политики и медицины, определяет переход абстрактной власти над людьми в конкретное влияние и манипулирование телами в сети медицинских учреждений. Смена политического строя в 90-х годах повлекло за собой упад советской системы здравоохранения и породило стремление и необходимость ее реформирования. Предполагалось, что конституционное обещание получения бесплатного медицинского сервиса сохранится.
Представления населения о практиках сохранения здоровья
Данный параграф является преамбулой к последующим разделам главы. Его основной задачей является выявление основных представлений (дискурсивных конструктов) официальной и альтернативной (народной, традиционной) медицин в повседневности, на основе исследования, проведенное Фондом Общественного Мнения . В данном исследовании под традиционной медициной подразумевается официальная медицина, под нетрадиционной - народная, альтернативная.
Отсутствие четких значений данных понятий (даже в среде медиков) может говорить о взаимопроникновении вышеуказанных дискурсов, о процессе возникновения комплементарной медицины, допускающей применение как официальных средств оздоровления, так и традиционных (гомеопатических, (апи-) гирудотерапевтических и др.). В настоящее время представления о средствах и способах оздоровления существуют в рамках профессионального и обыденного дискурса. Профессиональный дискурс - дискурс официальной медицины формируется медицинским сообществом и законодательными и нормативными актами РФ, касающихся здравоохранения, применения и распространения лекарственных средств.
Безусловно, развитие медицины, ее научное основание, дисциплиниро-вание телесных практик накладывает отпечаток на представления людей. Лекарство в повседневности — «какая-нибудь гадость, типа таблеток», «таблетки», «таблетки, различные травы, гомеопатия, такие таблеточки маленькие гомеопатия, ... различные свечи, тоже лекарство». Отметим, что лекарство - это непрофессиональный термин, а слово, которое используется в повседневности. В медицине лекарство - это «лекарственное вещество, применяемое для лечения или профилактики заболеваний», а также «лекарственный препарат (лекарственное средство) — одно или несколько лекарст венных веществ и выпускаемый в определенной лекарственной форм, делающей его удобным для применения»127.
Слово лекарство обладает семантическим и культурным значением, которое таит в себе вариации практик сохранения здоровья с точки зрения обывателя. «Лекарство» имеет корень леко, что означает — зелье, а дело с последним, по преимуществу, имели знахарь или знахарка. Средство для пользованья, врачеванья больных, снадобье, зелье также называлось «лека». Позднее, когда слово "лекарь" стало обозначать первую ученую степень, получаемую студентами-медиками после окончания университета, в понятие леко включаются термины официальной медицины: врачебное средство, медикамент. Повседневное слово "лекарство" обозначает предпочтение человеком способов избавления от недугов.
Дискурсивным конструктом внутри профессионального дискурса будет представление о средстве оздоровления как о медикаменте. Обыденный дискурс, создающийся под влиянием медиа каналов, при пересечении смысловых полей с профессиональным дискурсом, при трансляции в повседневных практиках взаимодействия сохранившихся и возрожденных представлений о средствах и способах восстановления здоровья. Дискурсивным конструктом внутри этого дискурса может быть и представление о средстве оздоровления как медикаменте, так и зелье (традиционные средства лечения).
Границы дискурсов официальной и альтернативной медицин определены категориями: потребления услуг официальных медиков и целителей разного толка; степенью доверия (представлена и количественно, и качественно). К официальным медикам обращались 73% опрошенных, к «целителям» -26% от общего числа участников исследования и лишь 1 % затруднились с ответом. Подобное процентное распределение вполне логично для страны с юридически бесплатной официальной медициной. Кроме того, оно исторически обусловлено, в 20-30 годах прошлого века активно развернулась борьба с альтернативной медициной, признанной советской властью ненаучной и па-губной для народа . По сути, именно в те далекие годы началась активная медикализация российского/советского общества. Медицинский дискурс стал активно проникать во все сферы жизни человека. Данное процентное распределение указывает на прочные позиции медицинского дискурса. Выраженная степень доверия официальным медикам — 70% против 9% доверившихся «целителям» так же иллюстрирует предыдущий тезис.
Степень доверия отражает представленность медицинского дискурса в повседневности. В представлениях об официальной и альтернативной медицинах три совпадающих смысловых поля: личный опыт (потребление услуг: 5% - официальной / 3% альтернативной), эффективность лечения (5% - официальной, 2% альтернативной), недоверие официальной (2%) /альтернативной медицине (10%). Условно, это можно представить в виде схемы: выбор - оправдание (легитимация). Выбор обусловлен личностным ощущением спасения от страдания, боли, смерти: «вытащили с того света военные врачи» , «спасла традиционная (официальная) медицина»; «там мне оказывают помощь, живу благодаря ей (альтернативной медицине)»; «она (альтернативная медицина) помогла моему ребенку».
Отношения представителей «альтернативной медицины» и их клиентов
В данном разделе демонстрируются сегменты, составляющие рынок медицинских услуг, раскрывается восприятие населением нетрадиционных врачей, анализируются практики использования народных средств лечения. В этом разделе мы пытаемся проследить, как пациент превращается в клиента. Какие причины способствуют этому процессу, почему люди официальным клиникам предпочитаются альтернативные средства лечения. В разделе представлены типизация потребителей альтернативной и официальной медицины.
Понятие «альтернативная медицина» многогранное и спорное, до сих пор нет единого мнения медиков о том, как называть практики сохранения здоровья вне стен клиник: "традиционная", "натуральная", "неортодоксальная" медицина. Как полагает М.С. Рахматуллин, «поскольку внедрение альтернативных методов началось достаточно давно, причем многие из них в народной медицине применялись веками, мы с полным основанием можем назвать эту медицину "традиционной" (объединив под этим термином фитотерапию, мануальную и разгрузочно-диетическую терапию) или "дополнительной" медициной (массаж, энтеросорбция, иглотерапия, психосоматическая терапия), а также "неортодоксальной" медициной (гипнотерапия, гомеопатия) или "экстракорпоральной коррекцией" (эфферентные методы лечения, квантотерапия). Многие отечественные авторы отдают им большее предпочтение, чем термину "альтернативная медицина»155. Мы будем использовать термин альтернативная медицина, подразумевая, ее отличие от официальной медицины, как в методах, так и в способах позиционирования себя на рынке медицинских услуг.
Исторический путь существования альтернативных практик лечения в нашей стране труден. Как мы уже упоминали в первой главе, официальный запрет практик альтернативной медицины произошел в 1923 году. На протяжении существования советского союза, альтернативная медицина подвергалась гонению, некоторые ее методы стали подпольными (знахарство, цели-тельство). Но были и исключения, не все альтернативные методы исчезли, отверглись официальной медициной. Фитотерапия, к примеру, развивалась и была интегрирована в официальную медицину. В 1925 году прошла всесоюзное совещание по изучению лекарственных растений, и уже в 1931 году открывается Всесоюзный научно-исследовательский институт лекарственных и ароматических растений (ВИЛАР), имеющий сеть зональных опытных станций на периферии156. Военные году лишь усилили интерес к лечению травами, и на протяжении всего периоды существования СССР лекарственные растения были в центре внимания ученых157.
Уникальное событие произошло в 1959 году, когда «акупунктура в СССР была легализована в качестве «научно обоснованной» в 1959 году, всего через три года после начала ее изучения и освоения группой советских медиков, посланных для этого в Китайскую народную республику. За такой краткий срок корректные испытания универсальной лечебной системы, естественно, не могли быть проведены. Скоропостижная легализация акупунктуры в СССР (раньше всех в Европе) может рассматриваться как демонстративный жест советской номенклатуры в адрес Китайской Народной Республики, а не как собственно научный факт»158. Легализация акупунктуры, как верно заметил А. Ирецкий, очень политизировано, но внедрение практики иглоукалывания можно рассматривать как поворот советской медицины к альтернативным практикам лечения. В 1973 году состоялся Первый Всемирный конгресс по вопросам альтернативной медицины, на нем был представлен список из 135 существующих методов лечения159. В 1978 г. В Алма-Ате ВОЗ/ЮНИСЕФ провели конференцию, после которой в мировом медицинском сообществе началась постепенная интеграция альтернативных (народных, традиционных) методов лечения в ортодоксальную медицину160.
Девяностые годы характеризуют перестройкой политической, социальной, культурной систем общества. Медицинская система не являет исключение, снижение финансирование клиник, отток врачей в другие сектора экономики, уменьшение фармацевтического снабжения привели к тому, что люди стали искать иные способы лечения. Нестабильность, царившая в обществе, возродило в повседневном сознании веру в чудеса. Люди вечерами у телевизоров ожидали исцеления после сеансов Чумака и Кашпировского. Происходило массовое «заколдовывание» населения. Популярность звезд-экстрасенсов была выше, чем у политиков того времени. В 1996 году Министерство здравоохранения161 запретило массовые сеансы лечения.
