Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное представление о психосоматических и соматоформных расстройствах 11
1.1 Понятие о психосоматических и соматоформных расстройствах 11
1.2 Исторический аспект представлений о психосоматических и соматоформных расстройствах 15
1.3 Соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы как психосоматическая проблема 42
1.4 Современные представления о природе соматоформных вегетативных дисфункций у детей и подростков 44
1.5 Клинические проявления и диагностические критерии соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы 47
1.6 Основные подходы к комплексной терапии и социально-психологической реабилитации подростков
с соматоформными расстройствами 48
Глава II. Материалы и методы исследования 53
2.1 Объекты исследования 53
2.2 Клинико-анамнестические методы исследования 54
2.3 Методы экспериментально-психологического исследования 55
2.4 Инструментальные методы исследования 57
2.5 Статистический анализ данных 59
Глава III. Социально-психологические факторы риска соматоформной вегетативной дисфункции у подростков 60
3.1 Алгоритм поэтапной диагностики соматоформной дисфункции 60
3.2 Микросоциальные (семейные и школьные) факторы риска 62
3.3 Материальное состояние и жилищные условия семей подростков с соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы 67
3.4 Особенности психотравмирующих ситуаций, влияющих на возникновение соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы 70
3.5 Личностные особенности подростков с соматоформной вегетативной дисфункцией 72
3.6 Наследственные и перинатальные факторы риска возникновения соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы 75
Глава IV. Социально-психологические и клинические особенности подростков с соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы 81
4.1 Социально-психологические особенности детей, страдающих соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы 81
4.2 Особенности клинических проявлений соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы у подростков 88
4.3 Сочетание соматоформной вегетативной дисфункции с неврологическими, психопатологическими и соматическими симптомами 90
4.4 Данные параклинического обследования 93
4.5 Соотношение клинических проявлений соматоформной дисфункции и особенностей психоэмоционального статуса 102
Глава V. Комплексная терапия и социально- психологическая реабилитация подростков с соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы 108
5.1 Алгоритм комплексной терапии 108
5.2 Проведение соматотропной и психофармакотерапии 109
5.3 Психотерапия и социально-психологическая реабилитация подростков с соматоформными расстройствами 112
Обсуждение результатов 118
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы как психосоматическая проблема
- Методы экспериментально-психологического исследования
- Материальное состояние и жилищные условия семей подростков с соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы
- Особенности клинических проявлений соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы у подростков
Введение к работе
<
Актуальность проблемы Распространенность психосоматических расстройств среди детей и подростков велика (Северный А А, Баландина Т А, 1998, Березанцев А Ю , 2001), частота их выявления составляет от 40 до 68 % от общего числа обратившихся за помощью к педиатру (Исаев Д Н. 2002) До настоящего времени в изучении данной группы расстройств преобладал преимущественно клинический подход, в то время как социально-психологические аспекты проблемы оставались недостаточно разработанными Вместе с тем, подростки с психосоматическими расстройствами представляют собой специфическую и достаточно уязвимую социальную группу, угрожаемую по психологической дезадаптации
Наиболее распространенной совокупностью пограничных психических расстройств являются соматоформные расстройства (СР) и, в частности, соматоформные вегетативные дисфункции сердечно-сосудистой системы (СВД ССС), относимые, согласно МКБ-10, к рубрике F 45 3 и проявляющиеся, главным образом, в виде соматических жалоб, не соответствующих реальной соматической причине, с наличием объективно регистрируемых локальных соматовегетативных дисфункций функционального характера
Современному понятию СВД ССС соответствуют многие принятые прежде
в медицинской среде термины функциональная кардиопатия,
нейроциркуляторная дистония, вегето-сосудистая дистопия, психовегетативный синдром и др (Rief W, Hiller W, 1966, Исаев Д.Н, 1999; Холмогорова А.Б, Гаранян Н Г , 2000); диагноз вегето-сосудистой дистонии выставляется 50-70% детей (Белоконь Н А , 1998), вегетативные нарушения с клинически выраженной артериальной гипертензией у школьников встречаются в 10-15 % случаев в препубертатном и пубертатном возрасте (Юрьев В В, 1999)
Несмотря на значительный объем исследований по клиническим особенностям СР (в основном, применительно к взрослым пациентам, реже - к детям) (Антропов Ю Ф , Шевченко Ю С , 2002, Райзман Е М и соавт, 2003 и др ), до сих практически отсутствовали попытки проанализировать данную проблему комплексно, с учетом ее социально-психологических и медицинских аспектов (значение семейной микросреды, школы, уровня материального благосостояния, жилищных условий и др), а также влияния расстройства на уровень социальной адаптации, успеваемости, предрасположенности подростка к другим заболеваниям Вопросы, касающиеся клинико-психологических характеристик подростков с СВД ССС, изучения значимых для возникновения СР и формирования вариантов течения социально-психологических и медико-социальных факторов, до сих пор освещались в научной литературе крайне редко Это ограничивает важные для практической медицины возможности определения
пииісічл «
РОС НАЦИОНАЛЬНА БИБЛИОТЕКА j С Петер 09
эффективных мер диагностики, профилактики и комплексной терапии, включая современные средства психотерапии и социально-психологической реабилитации
Целью исследования явилась социально-психологическая оценка факторов, способствующих формированию соматоформных вегетативных дисфункций сердечно-сосудистой системы, и выявление клинико-психологических особенностей подростков с данными расстройствами для разработки эффективной терапии
Для достижения цели сформулированы следующие задачи:
-
Систематизировать социально-психологические, микросоциальные и биологические факторы риска, предрасполагающие к возникновению и развитию соматоформных вегетативных дисфункций сердечно-сосудистой системы в подростковом возрасте
-
Выявить социально-психологические, характерологические и психоэмоциональные особенности личности подростков с соматоформными расстройствами и их соотношение с клиническими проявлениями
-
Установить специфику паттернов семейных взаимоотношений и родительского воспитания у пациентов с соматоформными вегетативными дисфункциями сердечно-сосудистой системы
-
Исследовать влияние особенностей вегетативного реагирования на формирование клинических вариантов (кардиопатического или васкулярного) течения соматоформных расстройств
-
Разработать основные подходы к комплексной терапии и социально-психологической реабилитации подростков с соматоформными дисфункциями сердечно-сосудистой системы
Научная новизна Новым в проведенном исследовании является системный
подход к изучению социально-психологических и клинических предпосылок
возникновения СВД ССС С помощью современных методов исследовано влияние
разнообразных факторов на формирование, развитие и клинические проявления
СР у подростков социально-психологических (стиль семейного воспитания,
особенности межличностных взаимоотношений), личностных
(характерологические и психоэмоциональные особенности и стереотипы
психологического реагирования) и биологических (преморбидное состояние
центральной нервной системы (ЦНС) и типы вегетативного реагирования)
Впервые применен комплексный анализ социально-психологических и клинических особенностей лиц подросткового возраста, страдающих СВД ССС, включая характеристики микросоциальной среды (стиль воспитания и особенности взаимодействия в семьях пациентов, социальный статус и уровень
материального достатка родителей, жилищные условия, психотравмирующие факторы), специфику клинических проявлений заболевания и влияние его на уровень социальной адаптации и успеваемости, коморбидность с другой неврологической, соматической и непсихотической психопатологией, а также характеристики психоэмоционального статуса и личности обследуемых Принципиально новой явилась попытка анализа зависимости клинических проявлений от особенностей личности пациентов, эмоционального состояния, специфики вегетативного статуса
Полученные в результате исследования данные позволили определить подходы к осуществлению своевременной диагностики СВД ССС и комплексной терапии с применением социально-психологических, психотерапевтических мероприятий и фармакотерапии
Научно-практическая значимость и внедрение результатов. Результаты исследования социально-психологических и клинических особенностей подростков с СВД ССС, а гакже медико-социальных факторов, способствующих развитию данной группы расстройств, дают возможность эффективно осуществлять системный подход к подбору методов лечения и профилактики заболевания, учитывая психологические, социальные и биологические аспекты проблемы Разработана программа ранней диагностики и подбора эффективных средств комплексной терапии, включая методы психотерапии и социально-психологической реабилитации детей и подростков, сградающих СВД ССС По результатам исследования внесены рационализаторские предложения «Способ повышения эффективности диагностики соматоформных вегетативных дисфункций сердечно-сосудистой системы у подростков» и «Способ лечения подростков с соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы»
Данные диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Детской городской клинической больницы (ДГКБ) г Кирова (акт внедрения № 12 от 14 04 05), а также в программы преподавания психологии и психотерапии в Кировской государственной медицинской академии (КГМА) и в Вятском государственном гуманитарном университете (акт внедрения № 19 от 25 04 05)
Положения, выносимые на защиту.
1 Наиболее значимыми причинами, способствующими развитию СВД ССС, являются микросоциальные факторы, личностные особенности и характеристики психоэмоционального статуса пациентов, наличие психотравмирующих событий в анамнезе, наследственная предрасположенность к возникновению СР, церебрально-органический фон и особенности вегетативного реагирования
-
К социально-психологическим характеристикам подростков с СВД ССС относятся личностные особенности (сенситивный и психастенический типы личности), проявляющиеся на фоне психосоциальной дезадаптации
-
Проявления функциональных нарушений ССС соотносятся с микросоциальными факторами (наличие конфликтных взаимоотношений в семьях пациентов, разводы родителей, неконструктивные стили воспитания) и нарушениями со стороны психоэмоционального статуса
-
Особенности клинической картины СВД ССС у подростков с кардиопатическими и васкулярными проявлениями обусловлены преобладанием симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС).
-
Проведение психотерапии и социально-психологической реабилитации лиц с СВД ССС направлено на расширение спектра адаптивных реакций, преодоление тревожных и депрессивных проявлений и коррекцию дезадаптивных стилей внутрисемейных взаимодействий с учетом личностных особенностей подростков
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Бехтеревские чгения» (Киров, 2003, 2005), «Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2003), межрегиональных конференциях неврологов и нейрохирургов Волго-Вятского региона (Киров, 2003, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Молодая семья XXI века» (Киров, 2004), расширенном заседании Проблемной комиссии по психическому здоровью Северного государственного медицинского университета (2005)
Работа выполнена в РНТП «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет № государственной регистрации 01 20 0507703
Публикации по теме: По теме диссертации опубликовано 9 работ
Объем и структура работы Диссертация состоит из пяти глав, заключения и выводов, списка литературы и приложений, изложена на 149 страницах машинописного текста Работа содержит 19 рисунков и 5 таблиц Список литературы включает 268 наименований, из них 100 работ - зарубежных авторов
Соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы как психосоматическая проблема
Вопросы, касающиеся возникновения, лечения и профилактики психосоматических расстройств приковывают все большее внимание как психиатров и психотерапевтов, так и представителей других медицинских специальностей. Существующие теории предлагают различные, зачастую противоречивые, взгляды на природу психосоматических заболеваний. Сведения о распространенности психосоматических расстройств также неоднозначны. По данным W. Kruse (1983) в амбулаторной практике Германии число детей с нервно-психическими и психосоматическими расстройствами составляет 40%, в Норвегии, Чехии и Словакии - 35,5 %, в России (Брязгунов И.П., 1995) - 68 % от числа детей, обратившихся за помощью к педиатру. По данным других авторов, среди детей с соматической патологией психосоматические расстройства отмечены от 9,3-23,6 % (Brautigam W., 1984), 20 - 60 % (J.de Butler, 1987), до 40 до 68 % случаев (Исаев Д.Н., 2002). J. Ар ley (1968) считает, что 2/5 детей, наблюдаемых педиатрами и предъявляющих соматические жалобы, не имеют никаких органических заболеваний.
В настоящее время стали появляться исследования, рассматривающие психосоматические и соматоформные расстройства (СР) как психосоциальную проблему, связанную с воздействием ряда психологических, социальных и биологических факторов.
Д.Н. Исаев (1984, 1994, 2000) отмечает, что «понятие «психосоматические расстройства» следует использовать для тех расстройств функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (накоплению отрицательных эмоций). Эти расстройства являются болезнями адаптации (цивилизации). Они нередко называются также стресс-зависимыми, что подчеркивает важную роль в их происхождении психосоциальных влияний». Термин «соматоформное расстройство» был введен в виде самостоятельной клинической группы лишь в 1980 году в результате третьего пересмотра американской диагностической системы. К этой группе относят нарушения, предполагающие наличие объективно регистрируемых локальных (органных) соматовегетативных дисфункций, носящих функциональный характер и сопровождаемых субъективными жалобами пациентов, которые носят преувеличенный, не соответствующий реальной соматической причине характер. В международной классификации десятого пересмотра (МКБ-10) СР (F 45) включены в главу F 4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».
СР не являются гомогенной диагностической группой; у различных лиц отмечают значительное разнообразие симптомов. Можно выделить полисимптоматические и моносимптоматические расстройства. В первом случае речь идет о разнообразных и изменяющихся с течением времени соматических жалобах, когда на первый план выдвигается предполагаемое нарушение одной или другой системы (соматизированные расстройства). Во втором случае, напротив, жалобы ограничены по количеству, относятся к одной системе и достаточно устойчивы во времени (соматоформные вегетативные дисфункции (СВД)). А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян (1994, 1996, 2000) указывают, что и в том, и в другом случае важным дополнительным диагностическим признаком считается ложная интерпретация этого состояния, как серьезной и даже смертельной болезни. s
В психиатрической практике около одной пятой всех стационарных больных и более половины амбулаторных сообщают об испытываемой ими боли. Как указывают М. Gelder et al. (1999), боль связана с некоторыми психическими расстройствами, в том числе, депрессивными, тревожными и конверсионными, а также с состоянием, для которого в МКБ-10 используется термин "соматоформное болевое расстройство". Вместе с тем, необходима тщательная дифференциальная диагностика физических симптомов, связанных с психической патологией, от таковых, имеющих органическую основу.
Еще одна рубрика кластера соматоформных расстройств в МКБ-10 - СВД (F 45.3) - согласно определению, предполагает наличие объективно регистрируемых локальных (органных) соматовегетативных дисфункций, носящих функциональный характер и сопровождаемых субъективными (в определенной степени) жалобами пациентов (т.е. носящими преувеличенный, в полной мере не соответствующий реальной соматической причине характер), а также некоторой озабоченностью состоянием своего здоровья. Таким образом, по принципу выделения эта диагностическая рубрика существенно отличается от всех остальных, во-первых, тем, что в ней указывается на наличие реальных функциональных соматических нарушений, носящих, как предполагается, психогенный характер, и, во-вторых, констатируется наличие и собственно СР, т.е. необоснованных соматических жалоб и озабоченности пациента своим здоровьем. В формировании данного расстройства могут принимать участие несколько различных механизмов.
В отличие от СР при классических психосоматических расстройствах (психосоматозах) имеет место реальное соматическое расстройство. СР относят к нарушениям со стороны психической сферы, для которых типичны состояния с соматическими жалобами без органической причины. Наличие соматической симптоматики при отсутствии сколько-нибудь существенных физических причин - явление, часто встречающееся как среди населения в целом, так и среди тех, кто обращается к врачам общей практики или лечится в больницах общего профиля, но совершенно нетипично, когда больной по этому поводу наблюдается у психиатра. Ввиду соматического характера жалоб, эти расстройства чаще остаются в поле зрения врачей общей практики, в связи с этим не рассматриваются как СР и не получают соответствующего лечения. Большинство соматических симптомов являются преходящими и связаны с психическими нарушениями, реже симптоматика оказывается устойчивой и трудно поддается лечению. Диагноз СР, как отмечают М. Gelder et al. (1999), может быть поставлен только в том случае, если наряду с соматическими жалобами имеет место социальная, профессиональная или семейная дезадаптация, и человек испытывает субъективные страдания.
Методы экспериментально-психологического исследования
Тезис о значении эмоций в процессе возникновения ряда заболеваний, сопровождающихся соматическими жалобами, разрабатывался в течение веков философами, психологами, медиками. Понятие «психосоматика» впервые было применено немецким психиатром J. Heinroth в начале XIX века. В своей публичной лекции в 1818 г. он объяснил многие соматические болезни, как психогенные. М. Jacobi, напротив, ввел в 1922 году понятие "соматопсихический", чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых заболеваний.
Первой психосоматической моделью в рамках психоанализа следует считать понятие о конверсии эмоционального состояния на соматические функции организма, сформулированное S. Freud (1895) и описанное им как, истерический симптомокомплекс. В понимании S. Freud, вследствие конверсии нейтрализуется фрустрирующее бессознательное представление в связи с переводом его «суммы возбуждения» в соматическую сферу. Параллельно со своей конверсионной концепцией он описал такие соматические симптомы, как потливость, головокружение, нарушения функции кишечника, в качестве эквивалентов приступа страха и четко отграничил от конверсионных симптомов. Их характеристикой является то, что соматический симптом возникает не на основании душевного конфликта путем психической деятельности по его вытеснению (т.е., деятельности «Эго»), а вследствие того, что при этом не осуществляется психическая переработка и вместо нее предполагаемое соматическое возбуждение вызывает непосредственно соматические симптомы.
В начале XX века W. Stekel ввел в медицину понятие «соматизации». В качестве ее основного механизма он рассматривал «вытеснение», посредством которого явный психический конфликт или подсознательное представление реализуются на уровне соматопсихической сферы. G. Groddeck (1929) распространил применение конверсионного механизма на понимание заболеваний внутренних органов. По его мнению, физические симптомы символически отражают влечения и конфликты, существующие в области бессознательного.
Венский психоаналитик F. Deutsch в 1927 г. возобновил понятие «психосоматика» и организовал в США в 1939 г. выпуск первого исключительно психосоматического журнала «Psychosomatic medicine». Психосоматическая медицина рассматривалась F. Deutsch как прикладной анализ в медицине. Причину психосоматических расстройств F. Deutsch видел в возникновении нарушений физиологических функций отдельных органов и систем в ответ на различные психотравмирующие обстоятельства.
Врач и психоаналитик F. Alexander (1939) предложил обширную теорию объяснения психосоматических связей. Под психосоматическим подходом он понимал «одновременное и координированное использование соматических и психологических методов и представлений». F. Alexander отличал конверсионные симптомы от вегетативных нарушений, сопровождающих неврозы. Так же, как и S.Freud, F.Alexander видел в конверсионных проявлениях символическое выражение чувства, которое подавляется и вытесняется. Тело служит при этом ареной символического выражения конфликта. Симптомы вегетативного невроза, согласно теории F. Alexander, являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Из патологических состояний, которые объединены понятием "вегетативные неврозы", "неврозы органов", F. Alexander выделил группу болезненных состояний (семь заболеваний, в дальнейшем обозначенных как «Holy seven"): язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, эссенциальную гипертонию, ревматический артрит, гипертиреоз, нейродермит и бронхиальную астму и четко отграничил их от конверсионных симптомов. Он также отметил, что при длительном существовании функциональные симптомы могут привести к необратимым изменениям в органах. Вместе с тем, он полагал, что для формирования психосоматических нарушений помимо специфического конфликта необходимо также наличие других предрасполагающих генетических, биохимических и физиологических «факторов X», а определенные жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован вследствие своих ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты. Классификация F.Alexander строилась на различении симпатической и парасимпатической готовности. Он считал, что если не реализуются агрессивные стремления, то они соматизируются через симпатическую систему в виде эссенциальной гипертонии, если же не реализуется потребность пассивного поиска помощи, соматизация происходит через парасимпатическую систему и проявляется в язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
М. Bleuler (1932) выделил три группы психосоматических заболеваний: 1) психосоматозы в узком смысле слова - гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, нейродермит, сахарный диабет, ожирение; 2) психосоматические функциональные расстройства - сердечно-сосудистые реакции на психогению, нарушения деятельности кишечника, функциональные сексуальные расстройства и др.; 3) психосоматические расстройства в более широком смысле слова, например, наклонность к травмам, связанная с индивидуальными личностными особенностями.
A. Mitscherlich (1956) принадлежит разработка концепции двухфазной защиты от разрушительного воздействия конфликта или двухфазного вытеснения. Первый уровень - психо-социальный , на котором совладание с конфликтом осуществляется исключительно психологическими средствами, то есть через социальную поддержку и отреагирование в беседе, обсуждении или же через психологические защитные механизмы (вытеснение, регрессия, изоляция, отрицание, проекция и др.). Если психологическая защита не срабатывает, то подключаются невротические защитные механизмы -депрессия, навязчивости, фобии. Вторая линия обороны - соматизация -подключается, когда с конфликтом не удается справиться на психологическом уровне. По A. Mitscherlich, хронические психосоматические заболевания всегда имеют предпосылкой грубые невротические аномалии развития.
Материальное состояние и жилищные условия семей подростков с соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы
Для повышения эффективности диагностики и оказания полноценной помощи подросткам с СВД ССС необходимо тщательное изучение основных медико-социальных и социально-психологических характеристик, а также выявление возможных соотношений между вариантом клинических проявлений расстройства и социально-психологическими особенностями.
Подростковый возраст представляет из себя период «возрастного кризиса», специфика преодоления которого является значимой для всей последующей жизни подростка. С одной стороны, особенности детей данной возрастной группы делают их чрезвычайно уязвимыми в отношении психотравмирующих факторов и других неблагоприятных воздействий микросоциальной среды (семейные и школьные проблемы), что нередко приводит к возникновению психосоматических заболеваний. С другой стороны, любое заболевание, перенесенное ребенком в данном возрасте может крайне негативно отразиться на его росте и развитии, приводя к состоянию социально-психологической дезадаптации. Поэтому комплексное изучение социально-психологических и клинических особенностей подростков с СВД ССС представляется крайне важной задачей, позволяющей в дальнейшем активно разрабатывать пути лечения и социальной реабилитации.
В связи с развитием рассматриваемых расстройств в один из возрастных кризисных периодов, в течение которого происходит формирование многих психологических и социальных навыков (социальная компетентность, выражающаяся в способности устанавливать конструктивные отношения с окружающими; возможность правильно оценивать собственные действия и формировать адекватную самооценку; способность осознанно планировать свою жизнь и принимать ответственность за реализацию собственных планов), они могут оказывать существенное влияние на психологическое развитие школьников и способность к социальной адаптации. Оценка степени последней производилась нами по данным анкетирования и опроса (рис. 12), учитывавших способности подростков устанавливать адекватные взаимоотношения в своей возрастной группе, разрешать конфликтные ситуации, планировать свою деятельность, принимать решения и нести за них ответственность; кроме того, оценивалась возможность посещать общеобразовательную школу и способность справляться со школьной программой. 3 4 5 6
У 35,0% подростков с СР и у 5,7% - в контрольной группе (р 0,01) были выявлены расстройства адаптации, которые проявлялись в снижении способности приспосабливаться к требованиям школьной ситуации (нарастающая тревога перед контрольными работами, экзаменами; фобические проявления) и в нарушении взаимоотношений со сверстниками. Достоверных различий в показателях уровня успеваемости между подростками из основной и контрольной групп не было выявлено.
В процентном соотношении количество детей, обучающихся на «хорошо» и «отлично» было несколько выше среди пациентов с СР, однако, именно подростки из данной группы достоверно чаще отмечали неспособность устанавливать контакты с новыми людьми, узость сферы общения, затруднения во взаимоотношениях с одноклассниками, неумение самостоятельно разрешать проблемные ситуации.
Типичной для подростков из основной группы была ситуация, когда все свободное время ребенка тщательно расписывалось родителями между различными дополнительными занятиями и секциями и времени на общение со сверстниками либо просто не выделялось, либо оно было крайне ограничено. Межличностное общение носило формальный характер и происходило преимущественно в «учебных» ситуациях, что могло закреплять неконструктивный стереотип поведения, проявляющийся в неспособности устанавливать полноценные взаимоотношения с людьми своей возрастной группы. Данный фактор является чрезвычайно значимым, так как оказывает негативное влияние на психоэмоциональный статус подростков.
Таким образом, у подростков с СВД ССС достоверно чаще выявлялись нарушения в системе межличностных отношений и другие проявления дезадаптации, тогда как достоверных различий по уровню успеваемости выявлено не было.
В группе детей с СВД ССС, как было отмечено ранее (Глава 3), достоверно чаще (р 0,01) выявлялся неконструктивный тип взаимодействия в семье, как одна из значимых характеристик микросоциального окружения. Нами выявлена взаимосвязь наличия неконструктивных стилей воспитания со склонностью к развитию определенного типа акцентуации характера и с проявлениями эмоциональных нарушений. Так, отмечено (табл. 2) наличие прямых корреляционных связей между наличием неконструктивных стилей воспитания и повышенными показателями реактивной тревожности, депрессии, алекситимии, наличием акцентуации по сенситивному типу, в том числе потакающая гиперпротекция коррелировала с повышением показателей депрессии и алекситимии, доминирующая гиперпротекция коррелировала с повышением реактивной тревожности.
Особенности клинических проявлений соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы у подростков
Изучение социально-психологических и клинических особенностей подростков с СВД ССС (F 45.3 по МКБ-10) позволяет расширить представление о предпосылках возникновения и закономерностях развития данной группы расстройств, что дает возможность более обоснованно подходить к разработке эффективной терапии и социально-психологической реабилитации. Подростки с СВД ССС рассматривались нами как своеобразная, подверженная социальной дезадаптации группа, исходя из чего, были проанализированы микросоциальные факторы, способствовавшие развитию СР и социально-психологические последствия расстройства, в частности, его влияние на социальную адаптацию и успеваемость подростка.
Ранее исследование СР проводились преимущественно с клинических позиций (Вейн A.M. и соавт., 1991), при этом недостаточно часто принималась во внимание значимость микросоциальных ФР.
Д.Н. Исаевым (1998, 2000) микросоциальные факторы, в том числе особенности взаимодействий в семье, рассматриваются как одна из наиболее значимых среди других причин развития психосоматических расстройств. Нами данные факторы проанализированы более подробно применительно к группе СВД ССС, при этом установлена специфика стилей семейного воспитания и детско-родительских отношений, способствовавших формированию дезадаптивных моделей реагирования. Дисгармония в детско-родительских отношениях у детей с СВД ССС рассматривалась нами как весьма существенный ФР, оказывавший влияние на формирование неконструктивных стереотипов взаимодействия в социуме и во многом способствовавший развитию эмоциональных реакций и проявлений дезадаптации.
Б.Д. Корвасарский и соавт. (1990) отмечали, что симптомы заболеваний являются своеобразной формой выражения нарушенных реальных отношений личности, связанных с дисгармоничными отношениями в семье. Э.Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис (1999) в своих работах акцентировали внимание на особенностях стилей воспитания и детско-родительских отношений в семьях пациентов с психосоматическими расстройствами, отмечая наличие жесткого контроля со стороны родителей («доминирующей гиперпротекции»), «симбиотической связи», способствовавших развитию черт инфантильности, замкнутости, безинициативности, приводивших к формированию данного типа расстройств. Однако, в исследованиях указанных авторов внимание в большей степени уделялось выявлению общих закономерностей, характерных для семей психосоматических клиентов, нежели рассмотрению специфики какой-то одной возрастной группы при определенном психосоматическом расстройстве. Нами данные факторы изучались применительно к лицам подросткового возраста с СВД ССС, при этом установлено соотношение этих ФР с проявлениями эмоциональных нарушений и личностными особенностями подростков. В процессе исследования нами выявлено, что в семьях подростков с СВД ССС достоверно чаще (р 0,01) отмечались неконструктивные стили воспитания - в 56,4%: потакающая гиперпротекция — у 29,1%, доминирующая гиперпротекция - у 17,1%, воспитание в режиме повышенной моральной ответственности - у 1,1%. Дети с СВД ССС достоверно чаще - в 37,6% случаях - воспитывались в неполных семьях или расценивали отношения в полной семье как неблагополучные. Были установлены прямые корреляционные связи депрессии с наличием неконструктивных стилей воспитания (0,239), в частности - с проявлениями потакающей гиперпротекции (0,187), а также - с проживанием ребенка в неполной семье (0,204) и наличием источников психологической травмы в семье (0,229). Отмечены прямые корреляционные связи между показателями акцентуаций по астеноневротическому (0,189) и сенситивному (0,183) типу и наличием неконструктивных стилей воспитания (0,266).
Ю.Ф. Антроповым и Ю.С. Шевченко (1999, 2002) был проведен анализ микросоциальных ФР и их влияние на развитие психосоматических расстройств, в частности, отмечены нарушения воспитания и взаимодействия в системе «мать-дитя», психоэмоциональные перегрузки, неполная семья. При этом авторы отмечали, что психосоциальные ФР менее значимы для развития указанных расстройств, чем церебрально-органические и наследственные. Нами был проведен детальный анализ влияния отдельных стилей семейного воспитания и детско-родительских взаимодействий на предрасположенность к СВД ССС, а также изучена структура психотравмирующих ситуаций, способствовавших возникновению психоэмоциональных нарушений при указанных расстройствах. Нами выявлено, что в семьях подростков с СВД ССС достоверно чаще (р 0,01) присутствовали нарушения в системе детско-родительских отношений в целом - у 67,5% детей, в том числе, фобия утраты ребенка - у 35,04%о, преобладание запретов в воспитательной тактике родителей - у 19,7%. Указанные особенности взаимодействия в семье приводили к нарушению социального функционирования и дезадаптивным реакциям на стресс. При проведении факторного анализа нами установлено, что наибольшее значение в возникновении СВД ССС принадлежало факторам психотравмы и наследственной предрасположенности к вегетативным нарушениям и заболеваниям сердечно-сосудистой системы, на втором месте по значимости стояли проявления акцентуаций характера, на третьем — наличие эмоциональных нарушений, а также проявления неконструктивного стиля воспитания и дисгармонии в детско-родительских отношениях, что согласуется с данными, полученными Ю.Ф. Антроповым и Ю.С. Шевченко (1999,2002).
А.Б. Холмогорова, СВ. Воликова (2000) выделяют ряд особенностей эмоциональных взаимодействий в семьях больных СР, в частности, большое количество стрессогенных событий, отсутствие открытого проявления чувств, более критичное отношение к ребенку со стороны родителей в данных семьях. В нашей работе в семьях подростков с СВД ССС достоверно чаще (р 0,01) выявлялись психотравмирующие факторы (в частности, связанные с разводом родителей - у 34,2%, конфликтами в семье - у 21,4% и у 5,1% - со смертью одного из близких), преобладание запретов в воспитательной тактике (у 19,7%) и запрет открытого выражения чувств (в 18,8% случаев).
