Введение к работе
Актуальность темы исследования. В современной психиатрии прослеживается тенденция к смещению акцентов с изучения узко клинических проявлений психического заболевания к изучению пациента со всеми его личностными и социальными особенностями. Эта тенденция привела к исследованиям социального функционирования и качества жизни больных. Привлечение параметров качества жизни является в современной медицине отражением сдвига в идеологии от патернализма к принципу партнерства, формированию у пациента чувства сотрудничества в лечебном процессе и ответственности за результаты терапии и свое социальное поведение . До последнего времени проблема отношения общества к психически больным остается актуальной, заслуживает пристального внимания часто тиражируемый стереотип в отношении «опасности» психически больных, особенно, в свете разработки концепций реабилитации.
В отечественной и зарубежной литературе представлены многочисленные описания негативных социальных последствий стигматизации для психиатрических пациентов . Самостигматизация представляет собой серию запретов, связанных с социальной активностью, которые психически больные накладывают на собственную жизнь, с чувством неполноценности и социальной несостоятельности . Комплексное изучение самостигматизации остается на настоящий момент одной из приоритетных задач социальной психиатрии, поскольку решение этой проблемы позволит снизить актуальность многих социальных и личностных проблем пациентов и повысить комплаентность терапевтических мероприятий, что, в конечном итоге, способствует улучшению социального функционирования и качества жизни психически больных. В современной концепции шизофрении социально-когнитивному дефициту (в основе которого лежит нейрокогнитивный дефицит) придается самостоятельное значение в объяснении снижения социального функционирования больных шизофренией, а социотерапевтической коррекции этого дефицита - не только реабилитационная, но и патогенетическая роль. Практически все исследователи подчеркивают корреляции уровня нейрокогнитивного функционирования больных шизофренией и уровней их социальной адаптации . В то же время, проблеме комплексного и сочетанного изучения корреляционных взаимоотношений аспектов самостигматизации, нейрокогнитивного функционирования и качества жизни больных эндогенно-процессуальными заболеваниями, до настоящего времени уделялось недостаточно внимания, поскольку она не могла получить исчерпывающего объяснения только в категориальном поле психиатрии. Очевидно, что социальная проблематика данных ситуаций должна быть проанализирована социологическими методами, а соответствующая объяснительная гипотеза – сформулирована и доказана в контексте социологии медицины.
Цель исследования - разработать концепцию интеграции клинических и социальных факторов профилактики стигматизации и самостигматизации в динамике качества жизни больных шизофренией для оптимизации процесса их социальной адаптации.
Данная цель достигается решением следующих исследовательских задач:
-
Обосновать соответствие проблемы стигматизации и самостигматизации больных шизофренией предмету социологии медицины.
-
Эксплицировать социальные причины и клинические последствия стигматизации и самостигматизации больных шизофренией.
-
Представить клинико-эпидемиологическую и социально-демографическую типологию лиц, страдающих шизофренией и находящихся на лечении в психиатрических стационарах крупного промышленного города.
-
Определить параметры качества жизни и социального функционирования репрезентативной группы больных шизофренией.
-
Выявить соотношение демографических, клинических и социальных факторов, влияющих на динамику качества жизни данной группы пациентов.
-
Установить корреляции показателей качества жизни больных шизофренией с вариациями самостигматизации в контексте влияния на них демографических, клинических и социальных факторов
-
Показать роль нейрокогнитивного дефицита как предиктора ухудшения качества жизни больных шизофренией
-
Определить критерии прогноза качества жизни больных шизофренией и принципы разработки дестигматизационных программ.
-
На основе полученных данных разработать рекомендации по оказанию медико-социальной помощи при шизофрении
Объект исследования – пациенты психиатрической практики с подтвержденным диагнозом «Шизофрения».
Предмет исследования – влияние клинических и социальных факторов стигматизации и самостигматизации на качество жизни в данной группе больных.
Гипотеза исследования. Формирование специфической структуры качества жизни больных шизофренией детерминируется комплексным влиянием социальных, демографических и клинических факторов, а также взаимными корреляциями показателей социального функционирования, особенностей стигматизации и самостигматизации, уровнем нейрокогнитивного функционирования эндогенно-процессуальных больных.
Социальные причины стигматизации психиатрических больных не вызывают сомнений, они достаточно хорошо изучены в социологии медицины. В то же время их влияние на показатели качества жизни данной группы пациентов, практически, не определялось. Не учитывался в исследованиях качества жизни больных шизофренией и фактор самостигматизации. Это не позволяло оптимизировать процесс медико-социальной реабилитации психиатрических пациентов, систематизировать комплекс соответствующих мероприятий в соответствии с закономерной связью стигматизации, самостигматизации и качества жизни.
На основе комплексного медико-социологического исследования можно выделить достоверно значимые факторы, определяющие особенности формирования качества жизни, что позволит разработать реабилитационные программы для данного контингента больных, проводить профилактику самостигматизации и снизить стигматизирующие влияния социума.
Научная новизна исследования состоит в разработке эмпирически подтвержденной концепции интегративного взаимодействия факторов стигматизации и самостигматизации на уровень качества жизни больных шизофренией как методологии их социальной адаптации.
Впервые на репрезентативном клиническом материале (345 больных) крупного промышленного города проведено комплексное изучение стигматизации, самостигматизации, качества жизни и нейрокогнитивного функционирования больных шизофренией с позиций биопсихосоциальной концепции взаимодействия социальных, клинических и биологических факторов. Дана комплексная оценка клинических, социальных и биологических факторов, детерминирующих качество жизни больных шизофренией. Выявлены качественные составляющие самостигматизации у эндогенно процессуальных больных, выделены три вариации самостигматизации – социоапатическая, социоперсекуторная и амбисоциальная. Определены предикторы различных типов самостигматизации. Выявлены корреляционные связи между вариацией самостигматизации, нейрокогнитивным дефицитом и качеством жизни.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
-
Проблема стигматизации психиатрических больных имеет длительную историю и всегда была актуальна для общества; эту проблему нельзя решить средствами только медицинскими или только социальными. Проблема стигматизации психиатрических больных может быть эффективно рассмотрена в категориальном поле социологии медицины, но для этого она должна быть дефрагментирована и исследована поэтапно, критерием измерительных процедур при этом может выступать показатель качества жизни.
-
Медико-социальный анализ проблемы стигматизации психиатрических больных предполагает специальное исследование феномена самостигматизации – и как рефлексии социального статуса, и как саморефлексии клинического статуса, зафиксированного в показателях качества жизни.
-
Качество жизни эндогенно-процессуальных больных определяется основными демографическими характеристиками, особенностями клинических проявлений болезни, а также социального статуса. В качестве прогностических критериев следует рассматривать не высокую или низкую оценку качества жизни, а совокупность интегративных взаимодействий клинических и социальных факторов стигматизации и самостигматизации с учетом динамики качества жизни больных шизофренией.
-
Шизофрения характеризуется высокой степенью стигматизации, определяющей формирование качества жизни больных. Существует наличие пяти структурных элементов самостигматизации как составляющего феномена процесса стигматизации, два из которых - фрустрирующие (готовность к принятию категории психически больных как маргиналов, самоотчуждение в личностной сфере и в сфере глубинных эмоций), три - защитные (самоидентификация с категорией душевнобольных в социальной сфере, оправдание отказа от активности наличием болезни, самоидентификация с категорией душевнобольных в профессиональной сфере).
-
Уровень нейрокогнитивного функционирования больных шизофренией коррелирует с уровнем их социальной адаптации. Выявление особенностей когнитивного функционирования больных шизофренией с анализом степени снижения высших психических функций позволяет прогнозировать особенности формирования качества жизни.
-
Качество жизни больных шизофренией детерминируется комплексным взаимовлиянием различных показателей: особенностей течения прогредиентного заболевания, вариации самостигматизации и степенью выраженности нейрокогнитивного дефицита.
-
Комплексный подход к проблеме изучения качества жизни больных шизофренией позволяет разрабатывать эффективные лечебно-реабилитационные программы, направленные на улучшение качества жизни и социального функционирования больных.
Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Использовались эпидемиологическое, социологическое, клиническое и клинико-психологическое исследования в рамках биопсихосоциальной модели развития психических расстройств. Для получения достоверных эмпирических данных применялись общенаучные методы исследования (системный анализ), а также классические методы и концептуальные понятия социологии медицины (анкетный опрос пациентов, включенное наблюдение, корреляционный и кластерный анализ данных). В рамках эпидемиологического этапа исследования проводилась клиническая диагностика расстройства согласно критериям систематики эндогенных психических расстройств в соответствие с МКБ-10. С целью оценки качества жизни и социального функционирования больных шизофренией заполнялся опросник ВОЗКЖ-100. Структура феномена самостигматизации изучалась с использованием опросника самостигматизации (НЦПЗ РАМН). Для общей интегративной оценки различных составляющих высших психических функций были разработаны специальные нейропсихологические шкалы. Результаты исследований обрабатывались с использованием программных пакетов анализа статистических функций «Microsoft Excel» и статистического программного пакета «STATISTICA 6.0».
Эмпирическая база исследования. Работа основывается на исследованиях, проводимых с 2005 г. в Волгоградском государственном медицинском университете и психиатрических стационарах Волгоградской области. В 2005-2010гг. было проведено комплексное медико-социологическое исследование особенностей формирования качества жизни и социального функционирования, самостигматизации и нейрокогнитивного функционирования эндогенно-процессуальных больных (анкетирование, интервьюирование, тестирование и клиническое обследование 345 пациентов).
Работа базируется на анализе данных документов государственных лечебных учреждений, материалов периодических изданий. Валидность результатов исследования обеспечивается интеграцией количественных и качественных методов сбора информации.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Теоретическая значимость исследования заключается в определении особенностей структуры качества жизни больных шизофренией, выделении трех основных вариаций самостигматизации. Изучение особенностей структуры качества жизни эндогенно-процессуальных больных позволяет наиболее эффективно и дифференцированно определять направления психосоциальной реабилитации больных с целью улучшения их адаптации и социального функционирования. Выделенные вариации самостигматизации позволяют осуществлять дифференцированный подход к проблеме дестигматизации в различных группах больных шизофренией. Применение разработанной типологии самостигматизации повышает точность диагностики и прогнозирования, определяет целевые группы для разработки дестигматизационных программ. Влияние самостигматизации на социальную адаптацию пациентов определяет социальный прогноз и способствует оптимизации лечебно-реабилитационного процесса. Изучение корреляционных связей между самостигматизацией, степенью выраженности нейрокогнитивного дефицита и качеством жизни больных шизофренией позволяет определять «мишени» для реабилитационной работы и опосредованного влияния на один из вышеуказанных показателей путем коррекционного воздействия на другой. Изучение данных показателей в динамике позволяет осуществлять коррекцию медико-социальных реабилитационных и дестигматизационных программ.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлялись и обсуждались на научно-практических форумах различного уровня: II научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного Федерального округа с международным и всероссийским участием (Ростов-на-Дону, 2006); Всероссийская конференция «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006); Всероссийская научно-практическая конференция «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2008); 55-ая юбилейная региональная научная конференция профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета «Современная инновационная медицина – населению Волгоградской области» (Волгоград, 2008); конференция «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009); научно-практическая конференция «Правовые и этические проблемы психиатрической помощи» (Москва, 2009); III Всероссийская научно-практическая конференция «Социология медицины - реформе здравоохранения» (Волгоград, 2010).
Основной материал исследования опубликован в 63 научных работах, в том числе - 15 научных статьях в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура работы.
Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы состоит из 263 источников. Диссертация содержит 206 таблиц и 11 рисунков. Объем работы – 424 страницы.
![Динамика качества жизни и психофизиологической адаптации иностранных студентов медицинского вуза [Электронный ресурс]](/i/i/4605/189897.png "Динамика качества жизни и психофизиологической адаптации иностранных студентов медицинского вуза [Электронный ресурс] Сахарова Элина Юрьевна")
![Минеральная плотность костной ткани и качество жизни у пожилых пациентов с остеоартритом [Электронный ресурс]](/i/i/4228/183400.png "Минеральная плотность костной ткани и качество жизни у пожилых пациентов с остеоартритом [Электронный ресурс] Митрофанова Наталья Викторовна")
![Оценка репродуктивного здоровья на основе изучения качества жизни женщин фертильного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4356/183933.png "Оценка репродуктивного здоровья на основе изучения качества жизни женщин фертильного возраста [Электронный ресурс] Кусмарцева Ольга Федоровна")
