Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Медицинские и социальные проблемы вирусного гепатита В (обзор литературы) 11 стр
1.1. Социальные аспекты проблемы вирусного гепатита В в Волгоградской области ІЗстр
1.2. Клинические аспекты хронического вирусного гепатита В 15 стр
1.3. Психосоматический и личностный подход к оценке медицинских и социальных последствий длительно текущих заболеваний 19 стр
1.4. Субъективное восприятие болезни и качество жизни больных хроническим заболеванием 28 стр
1.5. Психосоматические характеристики и качество жизни
больных хроническими вирусными гепатитами 31 стр
Глава II. Материалы и методы исследования 37 стр
2.1. Объем и организация исследований 37 стр
2.2. Методы клинических исследований 40 стр
2.3. Исследование психофизиологического статуса 43 стр
2.4 Методика определения качества жизни 46 стр
2.5. Методы статистического анализа данных 49 стр
Глава III. Особенности клинико-физиологического статуса больных хроническим вирусным гепатитом В 50 стр
3.1. Клиническая характеристика обследованных групп больных хроническим вирусным гепатитом В 50 стр
3.2. Вегетативный статус больных хроническим вирусным гепатитом В 54 стр
Глава IV. Личностные особенности и качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом В 68 стр
4.1. Характеристика личностного профиля больных хроническим вирусным гепатитом В 68 стр
4.2. Характеристика качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В 77 стр
Глава V. Оценка взаимосвязей клинико-физиологиче-ских и личностных характеристик с качеством жизни и его прогнозирование у больных хроническим вирусным гепатитом В 89 стр
Заключение 107 стр
Выводы 120 стр
Список литературы
- Психосоматический и личностный подход к оценке медицинских и социальных последствий длительно текущих заболеваний
- Методы клинических исследований
- Вегетативный статус больных хроническим вирусным гепатитом В
- Характеристика качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В
Введение к работе
Вирусные гепатиты приобрели глобальное распространение с неуклонной тенденцией к росту, что связано с расширением спектра социальных условий жизни населения, способствующих реатизации путей передачи инфекции (Шахгильдян И.В. и др., 1998,2001; Покровский В.И., 2000; Шаханина И.Л., Радуто О.И., 2001; Шерлок Ш, Дули Дж., 1999). В последние годы Всемирная организация здравоохранения ставит проблему вирусного гепатита В в число приоритетных направлений, так как по оценкам экспертов он несет серьезную опасность для здоровья и социального благополучия человечества (Змушко Е.И.и др.,1998, 2002; Шувалова Е.П., 1998; Онищенко Г.Г., 1999; Rizzetto М, 1996; Manns М., 1997; Sing G. et al., 1998).
В 2000 - 2001г. в г.Волгограде, так же как по России в целом, продолжался рост заболеваемости вирусными гепатитами: более чем в 2,5 раза выросло количество носителей НВV-внруса, в 1,2 раза увеличилось количество больных ХВГ В . Стремительный рост заболеваемости связан с негативными социатьно-экономическими изменениями. Так рост лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, создал почву для интенсивного распространения гепатита В половым путем. Гемоконтактный путь передачи также имеет социальную основу в связи с распространением наркомании. Доказано, что до 80% потребителей инъекционных наркотиков инфицированы вирусами В, С или обоими одновременно. Негативные социальные последствия данного заболевания так же подчеркиваются тем, что среди инфицированных вирусом гепатита В преобладают лица молодого трудоспособного возраста (Армякина О.Л., 2001; Михайлов М.И., 2001; Garfein R.S. et. al., 1996).
Хотя с момента этиологической расшифровки вирусного гепатита В прошло много лет, интенсивность изучения его не снижается, так как не решены вопросы терапии больных страдающих острым и хроническим гепатитом, направленной в том числе и на улучшение качества их жизни.
В тоже время данные литературы свидетельствуют о существенном нарушении социальных норм жизни больных хроническим вирусным гепатитом: необходимость регулярного диспансерного контроля, длительная и дорогостоящая терапия с невысоким процентом положительных результатов, необходимость строгого соблюдения диеты, абсолютный запрет алкоголя, важность вопросов личной гигиены (опасность заражения окружающих). Представленные факторы, в целом снижают социальное функционирование больного (Калинин А.В. и др., 2000, Centonze V. et al., 1997).
При лечении больных хроническими вирусными гепатитами основной акцент ставится на медикаментозную терапию (Геллер Л.И., 1990: Лобзин Ю.В. 1997, 2000; Martin P. et al., 1998; Akobeng А.К., Davison S., 2000), которая часто недоступна для большинства пациентов (из-за ее чрезвычайно высокой стоимости), и не всегда эффективна, поэтому, заболевание, как правило, быстро прогрессирует и приводит к ограничению социальных возможностей больного. Невысокая эффективность лечения в значительной степени обусловлена и тем. что практически не уделяется внимания особенностям личности больных, наличию у них проблем пси-хосоциаіьного плана и учету реакции конкретного индивида на болезнь. Актуальность данных исследований определяется именно тем, что указанные факторы могут существенно модифицировать особенности течения заболевания и в конечном итоге оказываются ведущей причиной снижения качества жизни больного (Сози-нова Ю.М. и др., 2000; Remy A.J. et al, 1999).
Цель исследования
Целью настоящей работы явилось установление индивидуальных психофизиологических особенностей у больных хроническим вирусным гепатитом В, влияющих на течение заболевания, качество жизни больных и его социальную составляющую.
Задачи исследования
-
Выбрать и апробировать комплекс информативных методов оценки психофизиологического статуса и качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В.
-
Дать клинико-физиологическую характеристику больных хроническим вирусным гепатитом В.
-
Оценить психофизиологические особенности больных хроническим вирусным гепатитом В и их взаимосвязь с течением заболевания и качеством жизни.
-
Изучить взаимосвязь составляющих качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В с течением заболевания.
-
Установить клинические и психофизиологические критерии прогноза качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В.
Научная новизна
-
Впервые дана оценка качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В. Выявлено, что по мере нарастания активности инфекционного процесса достоверно снижается как итоговая суммарная оценка качества жизни, так и уровень составляющих её сфер (физическая, психологическая, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда, духовная сфера).
-
Установлено, что такие личностные особенности как импульсивность, тревожность, ригидность, индивидуалистичность, гипертимность, могут быть положены в основу прогнозирования индивидуальных особенностей течения хронического вирусного гепатита В.
-
Наличие у больных признаков вегетативной дистонии с выраженной парасимпатической напрашіенностью может использоваться в качестве критерия тяжести патологического процесса при ХВГ В. Выявлено, что по мере перехода от фазы интеграции к фазе репликации нарастает частота встречаемости вегетативных реакций парасимпатической направленности в среднем от 44 до 88%. Об этом свидетельствуют снижение показателей вегетативного индекса Кердо, характер и длительность дермографической реакции, наличие гштореактивного ответа при опре-
делении глазо-сердечного и сино-каротидного рефлексов, снижение показателей индекса напряжения. Установлено наличие связи уровня поражения вегетативной нервной системы (надсегментарный, сегментарный) с фазой патологического процесса.
4. Установлено, что качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами В и ухудшение его социальной составляющей, определяются клинико-физиологическими (длительность заболевания, уровень билирубина, аланинами-нотрансферазы, сулемовой пробы, гемоглобина, протромбинового индекса, преобладание парасимпатического типа реагирования) и личностными характеристиками (астено-ипохондрические проявления в сочетании с гипертимностью и ригидностью).
Практическая значимость
Установленные клинико-физиологические (длительность заболевания, уровень билирубина, аланинаминотрансферазы, сулемовой пробы, гемоглобина, протромбинового индекса, индекса напряжения регуляторных систем), и личностные характеристики (импульсивность, тревожность, ригидность, индивидуалистич-ность, гипертимность) целесообразно использовать в клинической практике при определении качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В.
Обнаруженные характерные признаки вегетативной дистонии с выраженной парасимпатической направленностью могут использоваться как дополнительный критерий оценки тяжести инфекционного процесса при ХВГ В и прогнозирования снижения качества жизни больных.
Разработанные на основе опросника ВОЗКЖ-100 критерии оценки качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В , а так же расчет по предложенным уравнениям регрессии общего качества жизни по клинико-физиологическим и личностным параметрам могут быть эффективны при составлении прогноза для других длительно текущих хронических заболеваний печени.
Положения выносимые на защиту
-
Хронический вирусный гепатит В приводит к ограничению социальных возможностей человека и снижению качества жизни, которое определяется тяжестью заболевания, а также индивидуатьными психофизиологическими и личностными особенностями индивида.
-
Качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом В значительно снижается в фазу репликации вируса и в меньшей степени в фазу интеграции.
-
Клинико-физиологическая картина вирусного гепатита В на всех этапах его развития обусловлена в значительной степени поражением вегетативной нервной системы на сегментарном уровне с выраженной парасимпатической направленностью реакции.
-
Социальное функционирование индивида, как ведущий параметр качества его жизни, существенно ограничено и находится в прямой зависимости от психофизиологического статуса больного и тяжести течения патологического процесса.
Апробация работы
Результаты работы доложены на научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения А.А. Ухтомского, научной конференции посвященной 75-летию со дня рождения В.Н. Лазарева, ежегодных научных конференциях Волгоградской медицинской академии, совместном заседании кафедр нормальной физиологии и инфекционных болезней в марте и сентябре 2001г., внедрены в практику инфекционных больниц и отделений г.Волгограда, а также в учебный процесс кафедр инфекционных болезней и нормальной физиологии Волгоградской медицинской академии.
Апробация работы прошла на совместном заседании кафедр инфекционных болезней, нормальной физиологии и философии ВМА в январе 2002г.
Публикации результатов работы
По теме диссертации опубликовано четыре научные работы, отражающие ей основное содержание. Изданы методические рекомендации для студентов медицинской академии, врачей инфекционистов и других специшіьностей.
Структура н объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания организации и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на страницах машинописного текста, иллюстрирован таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает источников, из которых иностранных авторов.
Исследование проводились с участием 177 человек, в течение 1997-2002 годов. Было обследовано 117 больных хроническим вирусным гепатитом В, у 46 из которых диагностирован гепатит В в фазе репликации и у 71 — в фазе интеграции. Мужчины составляли 61,5% всех обследованных, что связано с преобладанием представителей лиц мужского пола в данной группе больных. Обследование проводилось в динамике: в период пребывания в стационаре и в различные периоды первого года после выписки из стационара. Группу контроля составили 60 практически здоровых лиц подобранные по возрасту и полу по принципу копий-пар.
В соответствии поставленной цели проводилось клиническое обследование больных ХВГ В, оценка их вегетативного статуса, изучались структурно-динамические характеристики личности, оценивалось качество жизни.
Диагноз хронического гепатита ставили по данным клинической картины, положительных серологических маркеров HBV, определяемых методами ИФА и ГИДР и УЗИ (Соринсон С.Н., 1998; Лобзин Ю.В. и др., 2000; Gentilini P. et al., 1996). Клиническое наблюдение за больными включало в себя выяснение жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, клинический осмотр с обследованием по системам и органам в динамике, оценку тяжести основного заболевания по стадиям и выраженности клинических проявлений, а также сопутствующей патологии и осложнений. Лабораторное обследование включало общеклинические, серологические, биохимические и вирусологические исследования проведенные в больнице №5 и поликлинике №30 г.Волгограда в период с 1997 по 2001 годы.
Типологические характеристики вегетативного реагирования больных ХВГ В изучались с помощью вопросника Вейна A.M. (2000). Для выявления признаков вегетативных изменений, проводилось определение вегетативного индекса Кердо, показателей дермографизма, оценка глазо-сердечного и сино-каротидного рефлексов. С помощью метода «кардиоинтервалографии». основанного на регистрации 100 R-R интервалов с их последующим статистическим анализом оценивались преимущественно симпатическая или парасимпатическая направленность реакций.
Оценка структурно-динамических характеристик личности проводилась с использованием Минесотского многопрофильного личностного опросника (MMPI). Использовались основные шкалы опросника: ипохондрия, депрессия, эмоциональная лабильность, импульсивность, сенситивность, подозрительность, тревожность, индивидуалистичность, гипертимность, социальная интроверсия. При интерпретации полученных данных использовались подходы отечественных авторов адаптации теста ММРІ (Березин Ф.Б., 1976; Собчик Л.Н., 2000).
Для оценки качества жизни больных использовался разработанный ВОЗ опросник - ВОЗКЖ-100, измеряющий качество жизни связанное со здоровьем (Кабанов МИ. и др., 1998). Это общий опросник для самостоятельного заполнения, вопросы которого касаются восприятия индивидом различных аспектов своей жизни, объединенных в шесть сфер: физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда, и духовная сфера, а так же напрямую измеряется восприятие респондентом своего КЖ и здоровья в целом.
Обработка полученных результатов проводилась методами параметрической статистики с использованием для оценки достоверности различий средних величин критерия Фишера-Стьюдента, корреляционного и множественного регрессионного анализа (Лакин Г.Ф., 1990; Никифоров A.M., Никифорова Г.В., 1991). При статистической обработке использовался статистический программный пакет «АРКАДА» (Хамитов Р.Ф.)
Психосоматический и личностный подход к оценке медицинских и социальных последствий длительно текущих заболеваний
Тесная связь душевных переживаний и различного рода телесных изменений издавна привлекала внимание философов, поэтов и врачей, однако только со второй половины прошлого века проблема соотношения "духа" и "тела" из умозрительной и философской стала превращаться в естественнонаучную (Смулевич А.Б. и др., 1999; Клаучек СВ., Севрюкова Г. А., 2001).
Наблюдения за людьми, страдающими хроническими заболеваниями, существовали еще до появления научного медицинского знания. Они составляли неотъемлемую часть культуры каждого народа, нашли отражение в сложившихся у отдельных народов представлениях о влиянии болезней тела на душевное состояние человека и, наоборот. Однако, и сегодня, врач часто не понимает сущности раскрывающихся в болезни связей психического и соматического (Губачев Ю.М., Макиенко В.В.,1998).
В 30-40-е годы XX века в США, а несколько позже в странах Европы была создана концепция психосоматической медицины. В современном понимании психосоматика рассматривается как метод исследования взаимодействия психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Задача психосоматической медицины состоит в том, чтобы найти связь между психологическими показателями переживаний, поведением и соматическими процессами, чтобы полученную картину использовать в терапевтических целях. Психосоматика так же решает вопросы прогноза, который определяется при лечении разными методами (Бройтигам В. и др., 1999).
Любая хроническая соматическая болезнь, независимо от того, какова ее биологическая природа, какой орган или функциональные системы оказываются пораженными ею, ставит человека в психологически особые жизненные условия. Болезнь является событием в жизни, способным изменить ее течение, заставить человека по-новому взглянуть на собственную жизнь, переоценить ее смысл; она может вызвать чувство утраты, вины, обусловить особую остроту субъективного переживания ценности жизни. Заболевание, в особенности с тяжелым хроническим течением, качественно изменяет всю социальную сферу человека, так как в целом меняет объективное место, занимаемое человеком в обществе и его внутреннюю позицию " по отношению к себе самому" (Дунаевский В.В. 1995).
В отечественной и зарубежной литературе в последние десятилетия появились работы, посвященные исследованию психики больных, страдающих самыми различными хроническими соматическими заболеваниями: сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, органов дыхания и другими (Губачев Ю.М. и др., 1992; Беленков Ю.Н.,1993; Макаров М.А., 1993; Коршунов И.И. и др., 1994; Галик В.П., Пономарева А.В., 1996; Фицова СВ., 1997; Антонеева Н.Н. и др.,1998; Лосева Н.А., 1998; Goh J. et al., 1999)
По мнению Исаева Д.Н. (1996) имеются два пути патогенного влияния соматической болезни на психику: соматогенный (посредством интоксикационных воздействий на ЦНС) и психогенный (реакция личности на заболевание и его последствия).
Соматогенное влияние определяется воздействием на психику больного целого ряда факторов1 метаболические изменения, интоксикация, трофические расстройства, нарушения церебральной динамики под влиянием усиленной интероцепции, рефлекторные реакции изменения кровообращения и мышечного тонуса, снижение тонуса коры в связи с гипокинезией. Тяжелая соматическая болезнь может изменить сами биологические условия протекания жизнедеятельности. (Николаева В.В., 1987, 1991; Дунаевский В.В., 1995; Урванцев Л.П.,1998; Salmon D., 1997; Саймонтон К., Саймонтон С, 1997). Психогенное влияние болезни на личность выражается в психологической реакции на заболевание и его последствия, изменение личности в ходе болезни, изменения семейного и социального статуса в связи с фактором болезни. Сложившаяся традиция клинических описаний личностных особенностей пациентов приводит к тому, что вся совокупность психологических особенностей больных начинает рассматриваться как неопределенно "личностная" (Соколова Е.Т., 2001).
Показано, что последствия различных по этиопатогенетической природе хронических заболеваний могут выступать для человека как психологически однотипные, создавая одинаковые негативные жизненные обстоятельства, являясь фактором дезадаптации ( Беспалько И.Г., Гильяшева И.Н., 1983; Бупежанов С.Е., 1996).
Сомато-психическое направление (Мясищев В.Н., 1966, 1974; Платонов К.К., 1977; Жариков Н.М., 1990; Исаев Д.Н., 1996; Собчик Л.Н., 2000; Dunbar F.H., 1959), в рамках которого исследуются влияние соматической болезни на психику и личностные изменения, прямо или косвенно связанные с болезнью, является наиболее разработанным в отечественной медицине и представляется для нее традиционным
Экспериментальные исследования в этой области охватывают две основные сферы, которые условно можно обозначить как клиническую и психологическую. К первой относятся исследования, направленные на изучение психических нарушений у соматических больных (Андреев Н.А., Митюшев Г.К., 1985; Гамерова Г.С. и др., 1987; Гнездилов А., 1995; Урванцев Л.П., 1998; Gotze P. et al., 1981). При изучении изменений в психологической сфере у соматических больных предметом исследования становятся: ролевая структура и ее изменения под воздействием заболевания (Ташлыков В.А., 1984; MacDonald A.J., Bouchier V.A., 1980), изменение самооценки, представления о себе, межличностных контактов (Беспалько И.Г. и др., 1983; Николаева В.В., 1987, 1991; Davis Н., 1998), эмоциональное реагирование (Зайцев В.П. и др., 1984; Подрезова Л.А. и др., 1998; Salmon D., Mercuel А., 1997), типология механизмов психологической защиты (Соложенкин В.В., 1985; Васерман Л.И., 1990; Харченко С.А. и др., 2000).
В рамках направления, рассматривающего влияние соматического на психическое выделяют различные виды нарушений. Так, Ковалев В.В. (1984) различает: психогенные реакции при соматических заболеваниях, вторичные неврозы, неврозоподобные состояния, ятрогении, психозы и психоорганические синдромы при соматической болезни.
Таким образом решение вопроса о роли личности в патологии подразумевает выяснение ряда важных обстоятельств. Во-первых, что привносят те или иные особенности личности в соматическую патологию, как влияет характер преморбидной личности больного на клинические проявления заболевания, его течение и исход, каковы возможности компенсации образовавшегося дефекта, в какой мере те или иные особенности личности могут определить прогноз течения заболевания. Второй важный вопрос - что привносит та или иная патология в личность, как она реагирует на болезни (Соколова Е.Т, Николаева Н.Н., 1995).
Подчеркивание роли психосоматического фактора в связи с самыми разнообразными заболеваниями обусловлено, по-видимому, тенденцией к рассмотрению его не столько в качестве этиологического фактора, сколько в качестве фактора, участвующего в патогенезе заболевания (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981).
Методы клинических исследований
Методика определения качества жизни (КЖ) Для оценки качества жизни (КЖ) больных использовался разработанный ВОЗ опросник - ВОЗКЖ-ЮО, измеряющий КЖ связанное со здоровьем (Кабанов М.И. и др., 1998). Это общий опросник для самостоятельного заполнения, вопросы которого касаются восприятия индивидом различных аспектов своей жизни. Опросник ВОЗКЖ-ЮО является субъективной мерой благополучия респондентов и их удовлетворенности условиями своей жизни. В содержании опросника субъективная оценка респондентами их здоровья и жизненных условий подчеркнута более, чем их объективное функциональное состояние. Таким образом данный инструмент измеряет индивидуальное восприятие респондентом своей жизни в тех ее областях, которые связаны со здоровьем, но не предполагает измерять объктивное состояние здоровья.
Инструмент имеет модальную структуру, где ядерный модуль (предлагаемый здесь вариант) измеряет те аспекты КЖ, которые являются общими для всех людей, а специфические модули применяются для оценки КЖ людей, имеющих определенные болезни.
Опросник ВОЗКЖ-100 - это многомерный инструмент, позволяющий получить как оценку КЖ респондента в целом, так и частные оценки по отдельным сферам его жизни. Он применим к широкому кругу контингентов, потому что покрывает полный спектр функций, неспособностей и дистрессов, которые относятся к КЖ. При этом он дает не только одну меру, но целый профиль КЖ.
КЖ рассматривается авторами опросника как многомерная, сложная структура, включающая восприятие индивидом своего физического и психологического состояния, своего уровня независимости, своих взаимоотношений с другими людьми и личных убеждений, а также своего отношения к значимым характеристикам окружающей его среды
С помощью опросника осуществляется оценка шести крупных сфер КЖ: физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда, и духовная сфера, а так же напрямую измеряется восприятие респондентом своего КЖ и здоровья в целом. Выбор именно этих сфер основан на литературных данных (Шпирна А.И. и др., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000; Coates A. et al., 1992; Bryan S. et al., 1998; Foster G.R. et al., 1999), которые демонстрируют их универсальность с одной стороны, и достаточно четкое отличие друг от друга - с другой. Внутри каждой из сфер выделяется несколько состовляющих ее субсфер - более узких и конкретных аспектов жизни, связанных с состоянием здоровья индивида и терапевтическими вмешательствами.
При оценке возможно извлечение: - шести оценок для сфер; . - двадцати четырех оценок для субсфер; - оценки восприятия общего качества жизни и здоровья (на основании четырех глобальных вопросов); - итоговой суммарной оценки связанного со здоровьем КЖ индивида. Суммарная оценка КЖ складывается из оценок шести основных его сфер - физических функций, психологических функций, уровня независимости, социальных отношений, окружающей среды и духовной сферы - путем их суммирования. Каждая из сфер, в свою очередь, является средней от оценок входящих в ее состав субсфер. Общее значение качества жизни и все значения по сферам шкалируются в позитивном направлении (более высокие значения обозначают более высокое качество жизни). Большинство субсфер так же ориентированы. Однако три субсферы ориентированы негативно. Отдельные вопросы позитивно ориентированых субсфер также могут шкалироваться с обратным знаком. Расчет значений субсфер получают путем простого суммирования ответов на 4 вопроса, и каждый вопрос дает равный вклад в значения субсфер. Суммирование производится в соответствии с позитивной или негативной ориентацией субсферы. Для позитивно ориентированных субсфер любой негативно ориентированный пункт суммируется с обратным знаком. Большим значениям субсфер соответствует более высокое качество жизни в них. Каждая субсфера дает равный вклад в значение сферы. Однако все сферы содержат различное количество субсфер. Поэтому для достижения сопоставимости сфер значения сфер усредняются по следующим формулам:
Суммарная итоговая оценка КЖ респондента расчитывается как сумма значений шести основных сфер КЖ опросника ВОЗКЖ - 100.
Результаты исследований составили базу данных первичных показателей клинико-физиологических параметров, структурно-динамических характеристик личности, данных по КЖ которые заносились в ЭВМ IBM PC/AT 586, что давало возможность многократного обращения к цифровому материалу.
Обработка и анализ данных выполнялся на IBM совместимых компьютерах с использованием статистического программного пакета "АРКАДА".
При статистической обработке вариационных рядов вычислялись значения средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (G) и стандартная ошибка (т). Достоверность различий оценивалась по t-критерию Фишера-Стьюдента. Проводился анализ корреляционных связей изучаемых параметров по Спирмену с оценкой статистической значимости каждой корреляционной связи.
С целью построения прогностических математических моделей адаптации рассчитывались коэффициенты множественной корреляции и составлялись уравнения множественной линейной регрессии с оценкой достоверности прогнозирования (Хамитов Р.Ф.,1996).
Вегетативный статус больных хроническим вирусным гепатитом В
Хроническое заболевание, в том числе инфекционное, изменяет личность больного. Одновременно, течение и исход болезни в значительной степени зависят от характерологических особенностей личности (Макаров М.А., 1993; Илюк Р.Д., 1997; Симаненков В.И., Ильяшевич И.Г., 2000; Саймонтон К., Саймонтон С, 1997). Поэтому, все большее распространение получают психодиагностические исследования, направленные на конкретизацию психологических аспектов индивидуальности пациента. Именно с учетом особенностей личностного профиля можно решать такие проблемы, как индивидуализация терапии и определение способов психокоррекционного воздействия в комплексном лечении, а также оценка эффективности мер, направленных на стабилизацию состояния больного и улучшение качества его жизни (Лаздин О.А., 1992; Фицова СВ., 1997; Крылов Н.Н., 1997; Созинова Ю.М. и др., 2000).
Среди существующих методических подходов в решении этих задач наиболее фундаментальные данные можно получить с помощью теста MMPI (Миннесотекого многофакторного личностного опросника) и его модификации в виде краткого варианта - стандартизованного многофакторного ме. года исследования личности (СМИЛ). Помимо качественной и количественной характеристики устойчивых структурно-динамических свойств личности, она позволяет также описать широкий спектр таких структурных компонентов личности, как мотивационная составляющая, стиль межличностного поведения, полоролевой статус, тип реагирования на стресс, защитные механизмы, ведущие потребности, фон настроения, степень адаптированности индивида и возможный тип дезадаптации, выраженность лидерских черт, склонность к суициду, предрасположенность к алкоголизму (Березин Ф.Б. и др., 1974; Собчик Л.Н., 2000). Большим преимуществом данной методики является наличие в ее структуре шкал достоверности, позволяющих определить надежность результатов и установку испытуемого на саму процедуру обследования. Это дает возможность интерпретации полученных данных через призму выявленных с помощью шкал достоверности тенденций к преувеличеанию имеющихся проблем или, напротив, к их сглаживанию. Границы нормативного разброса по базисным шкалам ММР1, формирующим личностный профиль, находятся в пределах 30-70 Т-баллов. Анализируются отклонения личностного профиля конкретного пациента от среднего профиля в популяции, соответствующего уровню 50 Т-баллов.
С использованием ММРІ обследовано 117 больных хроническим вирусным гепатитом В в стадии интеграции и репликации и 60 практически здоровых лиц (группа контроля).
Анализ усредненного профиля ММРІ у пациентов с ХВГ В позволяет квалифицировать его как «двухфазный» у больных ХВГ В в фазе интеграции (рис. 4.1 и 4.2) и «невротический» у больных ХВГ В в фазе репликациии (рис.4.3 и 4.4) и охарактеризовать общий статус обследованных как состояние дезадаптации (табл. 4.1.)
Среднегрупповые значения и профиль шкал достоверности (L, F, К) свидетельствуют о снижении у пациентов контроля над эмоциями, достаточной откровенности при ответе на вопросы, что свидетельствует о достоверности полученных результатов.
Примечание: различия с контрольной группой ( ); различия между группами больных ( ) статистически достоверны (р 0,05). Как следует из полученных данных, у обследованных мужчин больных ХВГ В в фазе интеграции отмечалось повышение профиля по шкалам F (достоверность - демонстративность) - 67,0±2,01, Pd (психопатия - импульсивность) - 70,3±2,6, Ма (гипомания - гипертимность) - 66,8±2,46. Уровень профиля личностных характеристик больных мужского пола оказался повышенным (приподнятый профиль), но форма профиля и соотношение основных шкал указывают на правомерность его интерпретации (рис.4.1). Высокие показатели шкалы F в группах мужчин и женщин обусловлены скорее всего их болезненным состоянием, а также желанием обследуемых подчеркнуть наличие психосоматических проблем.
Несколько повышенные во всех группах больных показатели по шкале психопатия - импульсивность (Pd) выявляют гипертимный (возбудимый) вариант акцентуации больных хроническим вирусным гепатитом В, характеризующийся затрудненным самоконтролем. Для лиц этого круга характерны тенденции к проявлению спонтанной активности, направленной на реализацию сиюминутных побуждений, нетерпеливости, склонности к риску. В качестве защитных механизмов, направленных на вытеснение из сознания неприятной информации, выступают агрессивность, повышенный критический настрой, отрицание проблем в ситуации объективно сложной.
Сочетанное повышение по 4-ой (психопатия - импульсивность) и 9-ой (гипомания - гипертимность) шкалам MMPI у мужчин больных ХВГ В в фазе интеграции может свидетельствовать о снижении перспектив успешного лечения из-за некритичного отношения к своему состоянию и склонности к отрицанию наличия самого заболевания. Таким образом, полученные данные показывают, что для больных хроническим вирусным гепатитом В в фазе интеграции свойственны проявления астено-невротического характера с элементами импульсивности, гипертимности, и, как следствие, плохая социальная адаптация. Так же в группе мужчин больных ХВГ В в фазе интеграции выявлено некритичное отношение к своему заболеванию, что снижает перспективу успешного лечения. 70 65 60 55 50 45 40 35 30
Как следует из табл.4.1 и рис. 4.2, показатели личностного профиля у женщин больных ХВГ В в фазе интеграции достоверно не отличалась от мужского профиля. Однако можно отметить тенденцию к снижению гипер-тимности у женщин по сравнению с мужчинами, больными ХВГ В.
Достоверные различия группы больных ХВГ В в фазе интеграции с группой контроля отмечены, как у мужчин, так и у женщин по шкалам Pd -(психопатия - импульсивность), и Ма - (гипомания - оптимистичность). У женщин больных ХВГ В в фазе интеграции достоверны отличия от группы контроля по шкале Si (социальная интроверсия), следовательно они менее открыты и общительны, чем мужчины. Эмоциональная отчужденность, в свою очередь, ухудшает социальное функционирование пациенток с ХВГ В.
Характеристика качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В
Способность выполнять повседневные дела (субсфера F10) оценивается выше пациентами с высокими показателями оптимистичности и низким уровнем интровертированности, о чем свидетельствует положительная связь со шкалой Ма (+0,661) и отрицательная со шкалой Si (-0,589). Замкнутые, отчужденные больные с ослабленными социальными контактами, трудно уживающиеся в микрогруппе сильнее чувствуют свою беспомощность в повседневной жизни.
Сфера IV - «социальные отношения» характеризуется достоверными корреляционными связями только в пределах субсфер. Так оценка пациентами своей сексуальной активности зависит от показателей шкалы L - ложь (-0,741), определяющей откровенность больных, желание приукрасить свои достоинства. Также субсфера F15 - «сексуальная активность» имеет отрицательную связь достаточно высокой силы с показателями по шкале Hs (-0,765), что может объясняться не только снижением сексуальной активности вследствие ухудшения физического самочуствия, но и повышенной нравственной требовательностью к себе у личностей с ипохондрическими наклонностями, подавлением спонтанности, осознанием ответственности за возможное заражение партнёра, риск которого очень велик именно при ВГВ. Однако, более спонтанные и импульсивные личности так же отмечают затруднения в сексуальной сфере, отрицательная связь средней сила со шкалой «импульсивность» - Pd (-0,625), возможно обусловлена тем, что респонденты вынуждены подавлять спонтанную активность и, оберегая партнера от заражения ограничивать реализацию своих сексуальных желаний. Обратная связь со шкалой Mf (-0,578) отражает, усложнение сексуальной межличностной адаптации у лиц с отклонениями полоролевого поведения больными ХВГ В, что объясняется высоким риском заражения у данного контингента. Черты ригидности определяемые шкалой Ра (-0,779), могут способствовать развитию защитного механизма по типу рационализации с обесцениванием объекта потребности, что так же часто наблюдается у больных ХВГ В, особенно в фазе репликации, когда больным объясняют, что они подвергают половых партнеров большому риску заражения. Соответственно, чем больше выражена оптимистичность у больных ХВГ В Ма (+0,580), тем выше оценивают они свою сексуальную жизнь и тем легкомысленнее относятся к её последствиям.
Оценка такого параметра КЖ как «личные отношения», так же как сексуальная активность, зависит от показателей шкалы L - ложь (+0,602). Нужно отметить, что подобная зависимость не отмечалась в других сферах, видимо, именно характеризуя личные отношения и сексуальные возможности пациенты стремятся приукрасить, «показать себя в лучшем свете», отрицая наличие в своем поведении слабостей.
Сфера V - «окружающая среда» характеризуется достоверными корреляционными связями только в пределах субсфер. Наиболее сильная положительная связь выявлена между субсферой F20 «возможности для приобретения новой информации и навыков» и шкалой Ма (+0,918), следовательно оптимистичность больных обусловливает самооценку по данной субсфере. Снижены показатели субсферы F20 у пациентов с акцентуацией по шкале Hs - невротический сверхконтроль (-0,600), для которых характерен инертный стиль мышления, сдерживание активной самореализации, инертность в принятии решений, избегание серьёзной ответственности из страха не справиться, гиперсоциальная направленность интересов. Пессимистичность - D (-0,625), социальная интровертированность - Si (-0,758), полоролевой статус, так же влияют на самооценку субсферы F20.
Субсфера F19 «Медицинская и социальная помощь (доступность и ка-чество)"»имела отрицательную сильную связь со шкалами Si (-0,813) и D (-0,718). Это свидетельствует о том, что замкнутые (интровертированные) больные, склонные к депрессивным проявлениям имеют меньше возможностей получить качественную медицинскую и социальную помощь, вследствие своей дезинформированности, а так же об их субъективной более низкой оценке получаемой помощи.
Положительная прямая связь средней силы между субсферой F16 -«физическая безопасность» и шкалой Ма (+0,674) теста MMPI, показывает, что гипертимные черты личности облегчают восприятие больными своей физической безопасности.
Субсфера F21 - «отдых и развлечения» характеризовалась отрицательной связью средней силы со шкалой Mf (-0,703), следовательно сензитивные личности, предъявляющие повышенные требования к окружающей среде вообще, хуже оценивают и качество своего отдыха. Положительная связь данной субсферы со шкалой Ма (+0,578) объясняется более легким отношением к болезни у гипертимных личностей.
Показатели субсферы F23 - «транспорт» взаимосвязаны с данными шкалы коррекции К (-0,619), а значит с откровенностью опрашиваемых. Отрицательная связь средней силы со шкалой Pt подчеркивает высокую чувствительность и подвластность средовым воздействиям, пассивно-страдательную позицию тревожно акцентуированных лиц, что отражается на субъективной оценке возможности использования транспорта в повседневной жизни.
Рассмотренние полученных нами данных о корреляционных связях КЖ и структурно-динамических характеристик личности позволили использовать наиболее информативные параметры MMPI для множественного регрессионного анализа. Как следует из полученных данных, достаточно высокая степень корреляции имеется между показателями шкал импульсивность, ригидность, тревожность, оптимизм и активность.
![Медико-социальные аспекты качества жизни больных туберкулезом легких [Электронный ресурс]](/i/i/4324/204958.png "Медико-социальные аспекты качества жизни больных туберкулезом легких [Электронный ресурс] Карданова Лейла Дадашевна")
