Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные взгляды на диагностику и лечение острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста 12
1.2. Значение неинвазивных и инвазивных методов в диагностике некроза миокарда 21
1.3. Применение различных методов реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов гериатрического возраста 32
1.4. Сравнительная оценка эффективности системного тромболизиса и чрескожных коронарных вмешательств и выбор метода реваскуляризации в инфаркт-зависимой артерии в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста 62
Глава 2. Материал и методы исследования 68
2.1. Характеристика больных 68
2.2. Методы исследования 74
2.3. Методы статистической обработки материала исследований 78
Глава 3. Собственные данные 80
3.1. Анализ эффективности консервативной терапии у пациентов 1-ой группы 80
3.2. Анализ эффективности тромболизиса в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов 2-ой группы 84
3.3. Анализ эффективности методов коронарной ангиопластики и стентирования в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов 3-й группы 87
3.4. Сравнительная характеристика результатов лечения 1-й, 2-й и 3-й групп пациентов пожилого и старческого возраста после различных методов реваскуляризации миокарда 92
Глава 4. Обсуждение результатов 105
Заключение 122
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Библиографический указатель 126
Приложения 148
- Современные взгляды на диагностику и лечение острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста
- Сравнительная оценка эффективности системного тромболизиса и чрескожных коронарных вмешательств и выбор метода реваскуляризации в инфаркт-зависимой артерии в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста
- Анализ эффективности консервативной терапии у пациентов 1-ой группы
- Сравнительная характеристика результатов лечения 1-й, 2-й и 3-й групп пациентов пожилого и старческого возраста после различных методов реваскуляризации миокарда
Введение к работе
Актуальность работы.
Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения старше 60 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями [Селезнёва Л.М., 2001]. Средний возраст умерших в 2005 году от ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда в России, по данным Госкомстата, составил 72,8 лет. Т.о. здоровье и качество жизни людей пожилого и старческого возраста в современном обществе становятся всё более актуальной проблемой.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одним из основных заболеваний пациентов пожилого и старческого возраста, прогноз при ОИМ с возрастом ухудшается, возрастает вероятность летального исхода [Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., 2000; Рибера-Касадо Дж., 2002]. Республика Коми занимает 5 место из 11 в Северо-Западном регионе по заболеваемости инфарктом миокарда, и эта цифра ежегодно увеличивается - в 2000 году 1206 случаев (140,4 на 100 000 населения), а в 2005 году уже 1337 случаев (155,3 на 100 000 населения).
Смертность в России от ОИМ составила в 2000 году 62 617 случаев (43,3 на 100 000), а в 2001 г - 62 097 случаев (43,2 на 100 000 населения). В Республике Коми показатели смертности от инфаркта миокарда составили в 2003 г 35,5 (на 100 000 населения), в 2004 г - 28,9, а в 2005 г - 30,6 (106% к показателю 2004г). В возрастной структуре заболеваемости инфарктом миокарда преобладает возрастная группа больных старше 60 лет, что является общей тенденцией для всех регионов Северо-Запада [Лейман В.А., Паскарь Н.А., Шевченко И.А., 2003].
По данным кардиологического диспансера Республики Коми, в возрастной структуре пролеченных больных с инфарктом миокарда за 2003-2005 гг группа пациентов 60-69 лет составляет 27,4%, а группа больных 70 лет и старше - 33,9% от
всех случаев инфаркта миокарда (т.е. на группу пациентов 60 лет и старше приходится 61,3% всех случаев инфаркта миокарда).
Залог успешного лечения ОИМ у больных гериатрического возраста (равно как и более молодых людей) - как можно более быстрое восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии, задержка на каждый час приводит к потере одной жизни дополнительно на каждые 100 больных, леченных с помощью тромболитической терапии (ТЛТ) или чрескожньк коронарных вмешательств (4KB) [Weaver W.D., Simes R.J., 1997]. Исходя из этого, оптимизация комплексной терапии ОИМ у пациентов пожилого и старческого возраста является достаточно трудной, но очень актуальной задачей.
ТЛТ дает особенно хороший результат у пожилых, когда ее начинают достаточно рано: если лечение начато в течение первых 12 час после приступа, удается спасти 20-30 жизней на 1000 леченых [Thiemann D.R., 2000].
Одним из эффективных высокотехнологичных методов восстановления коронарного кровотока (инфаркт-зависимой артерии), помимо консервативной терапии и системного тромболизиса, являются интервенционные технологии (коронарная ангиопластика со стентированием) [Шляхто Е.В., 2001]. Кроме воздействия на сам тромб, они влияют и на лежащий в его основе коронарный стеноз.
Особенности реваскуляризации миокарда с использованием различных методов в комплексной терапии ОИМ у пациентов пожилого и старческого возраста изучены недостаточно, что и явилось основанием для данной работы. Цель и задачи исследования.
Целью исследования явилось изучение возможности реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стен-тирования в сравнении с системным тромболизисом в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста. Для реализации этой цели поставлены и решены следующие задачи:
Оценить эффективность реваскуляризации миокарда методами коронарной ангиопластики и стентирования в комплексной терапии ОИМ у пациентов пожилого и старческого возраста.
Провести оценку эффективности системного тромболизиса в комплексной терапии ОИМ у пациентов пожилого и старческого возраста.
Сравнить результаты реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования с системным тромболизи-сом в комплексной терапии ОИМ у пациентов гериатрического возраста.
Определить показания для реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования в комплексной терапии ОИМ у пациентов пожилого и старческого возраста.
Определить показания для проведения системного тромболизиса у пациентов гериатрической возрастной группы в комплексной терапии ОИМ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования и к проведению системного тромболизиса в комплексной терапии ОИМ.
Проведение своевременной реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования и выполнением системного тромболизиса значительно улучшает качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста в сравнении с пациентами, получавшими консервативную терапию.
Реваскуляризация миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами частичной коронарной ангиопластики и стентирования в условиях стационара у пациентов пожилого и старческого возраста в комплексной терапии острого инфаркта мио-
карда является предпочтительной, улучшает показатели госпитальной и долгосрочной выживаемости.
Научная новизна. Правительством республики Коми впервые в Российской Федерации в 2003-2005 гг финансировались две социальные программы по специализированной помощи при остром инфаркте миокарда пациентам пожилого и старческого возраста, в соответствии с которыми впервые была обеспечена возможность проведения всем нуждающимся пациентам гериатрической возрастной группы тромболизиса (в том числе на догоспитальном этапе) или первичных чрескожных коронарных вмешательств в самые ранние сроки после обращения за помощью. В результате работы по этим программам возникла возможность проведения сравнительной оценки эффективности системного тромболизиса и реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования в комплексной терапии ОИМ у пациентов пожилого и старческого возраста.
Получены новые данные о меньшем риске летального исхода и развития повторных инфарктов миокарда во время госпитального периода в результате применения высокотехнологичных методов реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования в сравнении с тромболизисом в комплексной терапии ОИМ у пациентов пожилого и старческого возраста.
Доказано, что у пациентов пожилого и старческого возраста реваскуляриза-ция миокарда (инфаркт-зависимой артерии) выполнением коронарной ангиопластики и стентирования является методом первого выбора.
Практическая значимость. В проведенном исследовании расширены показания к применению реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования в комплексном лечении острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста, установлено их по-
зитивное влияние на показатели уровня качества жизни пациентов гериатрического возраста.
Уточнены критерии и показания для выбора активной лечебной тактики (ТЛТ или 4KB) в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов гериатрического возраста.
Апробация и внедрение результатов работы. Материалы диссертации доложены на П-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии» (2004 г.), на региональной научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (2005 г.), на региональном симпозиуме «Горизонты геронтологического и Православного медицинских общественных движений» в рамках Международного северного социально-экологического конгресса (2005 г.), на 1-й научно-практической геронтологической конференции, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2005 г.), на X ежегодной научно-практической конференции кардиологического санатория «Черная речка» (Санкт-Петербург, 2006 г.), на 3-й Региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Проблемы геронтологии и гериатрии-2006» в рамках 2-го Северного социально-экологического конгресса (2006 г.), на расширенном заседании Правления Сыктывкарского отделения геронтологического общества РАН (2006 г.).
Результаты диссертационной работы используются в клинической практике Коми республиканского кардиологического диспансера при оказании специализированной помощи пациентам пожилого и старческого возраста при остром инфаркте миокарда.
По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ. Объём и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследо-
вания, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, состоящего из 177 работ, из них отечественных источников - 62, зарубежных - 115. Работа содержит 23 рисунка и 22 таблицы.
Современные взгляды на диагностику и лечение острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста
Увеличивающееся количество людей пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблемы здоровья гериатрического населения. Наиболее частой причиной заболеваемости и смертности в этой возрастной группе в западных странах являются сердечнососудистые заболевания. Они также занимают первое место среди причин госпитализации, второе - среди причин консультативной помощи и первое - по нетрудоспособности пожилых людей [37].
Данная проблема имеет и социально-экономический аспект: в 1997 г. на лечение и профилактику сердечно-сосудистых заболеваний израсходовано около 259 млрд. долларов США [152,174]. В России экономический ущерб, который наносят сердечно-сосудистые заболевания, по заключению группы экспертов, достигает 30 млрд. рублей в год [40].
Острый инфаркт миокарда является одним из основных заболеваний пациентов пожилого и старческого возраста, прогноз при остром инфаркте миокарда с возрастом ухудшается, возрастает вероятность летального исхода [20,49].
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) - это некроз (смерть) миоцитов, обусловленная прекращением коронарного кровообращения. В большинстве случаев ОИМ представляет собой острую ишемию в области кровоснабжения одной из эпикардиальных коронарных артерий [2,16,28].
В России ежегодно более 700 000 человек переносят инфаркт миокарда. Среднестатистическая продолжительность жизни снизилась в России с 74,5 лет у женщин и 64,2 лет у мужчин в 1989 г. до соответственно 71,4 и 58,3 лет в 1995 г. В докладе комиссии Европейского кардиологического общества по статистике сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на начало 2000 г. среди мужчин и женщин в большинстве показателей данные России оказались наихудшими [75,161].
Количество развившихся впервые случаев инфаркта миокарда в России составило в 2001 г. 159 779 (142,9 на 100 000 населения), а в 2002 г. - 164 008 (146,5 на 100 000 населения). Причем из них в Северо-Западном регионе в 2001 г. 16 934 случая (148,6 на 100 000 населения), а в 2002 г. - 17 570 (154,1 на 100 000 населения). Республика Коми занимает 5 место из 11 в Северо-Западном регионе по заболеваемости инфарктом миокарда и эта цифра ежегодно увеличивается - в 2001 г. 1206 случаев (140,4 на 100 000 населения), а в 2002 г. уже 1337 случаев (155,3 на 100 000 населения). Смертность в России от инфаркта миокарда составила в 2000 г. 62 617 случаев (43,3 на 100000), а в 2001 г. 62 097 случаев (43,2 на 100 000 населения) [21,40]. В Республике Коми показатели смертности от инфаркта миокарда составили в 2004 г. 28,9 (на 100 000 населения), а в 2005 г. 30,6 (106 % к показателю 2004 г.). Средний возраст умерших в 2005 г. от ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда составил 72,8 лет. В возрастной структуре заболеваемости инфарктом миокарда преобладает возрастная группа старше 60 лет, что является общей тенденцией для всех регионов Северо-Запада [43].
По данным кардиологического диспансера Республики Коми в возрастной структуре пролеченных больных с инфарктом миокарда за 2002-2005 гг. возрастная группа 60-69 лет составляет 27,4 %, а 70 лет и старше 33,9 % от всех случаев инфаркта миокарда (т.е. на возрастную группу 60 лет и старше приходится 61,3 % всех случаев инфаркта миокарда).
Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50 % населения старше 60 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. В США ежегодно у 5-6 млн. человек диагностируют ИБС, при этом ежегодно почти 1,5 млн. переносят инфаркт миокарда, а около 500 тыс. из них умирают [104]. В России ежегодно ИБС диагностируют у 2,8-5,8 млн. человек. В 2000 г. средняя заболеваемость ИБС в Российской Федерации (в расчёте на 100 тыс. взрослого населения) составила 4890,1 с ростом на 3,6 % по отношению к предыдущему году [16]. В регионах Северо-западного федерального округа в 2001 году заболеваемость ИБС составила 6025 на 100 тысяч взрослого населения, что на 64 % больше среднего показателя по Российской Федерации [43]. Смертность от ИБС по Российской Федерации составляет до 55 % общей смертности. В Санкт-Петербурге в 2001 году ИБС занимала первое место в структуре смертности и составляла 51,8% [40].
Ускорение темпов развития и увеличение продолжительности жизни на протяжении ХХ-ого столетия привело к перераспределению возрастного состава популяций и повышению в них доли пожилых и старых людей -демографическому старению. Ежегодно число людей пожилого возраста увеличивается на 2,4 %. Демографический анализ возрастной структуры населения России с 1959 по 1998 г.г. выявил увеличение доли людей старше 60 лет с 9 % до 17,8 % [55]. По некоторым прогнозам, к 2020 году число людей пожилого и старческого возраста увеличится до 1 млрд. человек [61].
Как отмечают Falk Е., Shah Р.К., Fuster V. [100], конкретные пусковые механизмы развития ОИМ у пациентов гериатрического возраста требуют дальнейшего изучения. В то же время доказано, что патофизиологическая триада, приводящая к ОИМ у пациентов всех возрастов, в том числе пожилого и старческого, включает: разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз на месте разорвавшейся или даже интактной бляшки в результате повышения свертывающей способности крови и вазоконстрикцию участка или всей коронарной артерии [50,95].
Наиболее частой причиной ОИМ у пациентов пожилого и старческого возраста является тромбоз (развивающийся на фоне коронарного атеросклероза) артерии, снабжающей соответствующий участок миокарда. Тромбоз может развиться внезапно или постепенно в течение нескольких дней и представляет собой динамичный процесс. Некоторые тромбы полностью закрывают просвет артерии на длительное время, другие приводят к интермиттирующей окклюзии и, в некоторых случаях, выступают в просвет сосуда, перекрывая его частично. Различия в темпе развития тромбоза, эмболизации периферических участков, наличие или отсуствие предсуществующих коллатералей обусловливают различные варианты ОИМ [136].
Так как тромбоз коронарной артерии - важнейший механизм патогенеза ОИМ, то нарушения, предрасполагающие к тромбообразованию (например, концентрация фибриногена и активность VII) являются факторами риска развития ОИМ, как и повышенное содержание холестерина, а частота развития этих нарушений увеличивается с возрастом [11].
Внезапная смерть, обусловленная желудочковыми артимиями в первые сутки заболевания, не зависит от размеров очага поражения и может развиться при относительно небольшой массе некроза. Наоборот, кардиогенный шок непосредственно связан с объемом пораженного миокарда ЛЖ. Проксимальная окклюзия передней нисходящей артерии наиболее частая причина развития кардиогенного шока, т.к. она кровоснабжает 50-60 % миокарда ЛЖ. У больных с кардиогенным шоком сопутствующая гипоперфузия тканей обусловливает развитие в дополнение к первоначальному очагу поражения субэндокардиаль-ного некроза остальной части желудочка. Это наиболее частая причина распространения инфаркта в гериатрической группе больных [3,116].
Пожилой и старческий возраст является самостоятельным фактором риска. Больные преклонного возраста отличаются повышенной чувствительностью к побочному и токсическому действию многих лекарств. С возрастом изменяется химический состав тканей, распределение в них лекарственных препаратов, их метаболизм и экскреция, а также реакция на них; все это и обусловливает более высокую частоту и выраженность побочных эффектов (в первую очередь аллергических реакций и непереносимости препарата) у больных гериатрической группы [39].
В процессе старения наибольшее значение имеют тесно взаимосвязанные морфологические, гуморальные и функциональные изменения характеристик сердечно-сосудистой системы [123]. Возраст-зависимые морфологические изменения артерий проявляются утолщением интимы и медии, увеличением содержания коллагена и отношения коллаген/эластин, уменьшением плотности эластина и числа ядер гладкомышечных клеток [46], кроме гиперпластических и деструктивных процессов, другими важными факторами являются возрастные изменения физико-химических и биохимических свойств крови и коагуляционно-фибринолитического потенциала, угнетение липолитических процессов, извитость и аневризматическое расширение капилляров и артериол [49].
Основой гуморальных изменений является снижение чувствительности бета-адренэргических рецепторов сердца [127]. Увеличение конечного диастолического объёма, увеличение постнагрузки, снижение сократимости миокарда и ограничение возможности компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений - наиболее характерные проявления функциональных изменений сердечно-сосудистой системы [20,49].
По мнению Козлова К.Л., имеется достоверная прямая связь между величиной, выраженностью, протяженностью, а также множественностью атеросклеротических стенозов коронарных артерий и возрастом больных [29]. Большая выраженность атеросклероза коронарных артерий и связанной с ним систолической дисфункции определяет большую частоту летальных исходов при ОИМ. Есть все основания полагать, что перед инфарктом сердце таких больных подвергается прекондиционированию неоднократной ишемией, что существенно снижает вероятность возникновения ОИМ с патологическим зубцом Q на ЭКГ [4].
Сравнительная оценка эффективности системного тромболизиса и чрескожных коронарных вмешательств и выбор метода реваскуляризации в инфаркт-зависимой артерии в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста
В случае развития ОИМ с элевацией ST-сегмента у пациентов пожилого и старческого возраста в соответствии с современными взглядами на восстановление коронарного кровотока в лечении ОИМ закономерно возникает вопрос о приоритетности инвазивной или тромболитической тактики [80,104].
"Прямая" ангиопластика проводится как первичное вмешательство, без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии. Несмотря на то, что этот метод в большинстве случаев (более 90%) обеспечивает полное восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии, до сих пор вопрос о приоритетности методов 4KB или ТЛТ в выборе неотложной тактики при ОИМ (особенно у больных гериатрического возраста) окончательно не решен и продолжает обсуждаться [92]. Полагают, что проведение "прямой" ангиопластики может конкурировать с ТЛТ в случаях, когда ее выполнение возможно в пределах 1 часа после поступления больного в стационар, где успешно проводится большое количество внутрисосудистых вмешательств, развивается мало осложнений и имеется персонал с достаточной квалификацией [145]. Полагают также, что "прямая" ангиопластика предпочтительна при наличии кардиогенного шока, а также при наличии противопоказаний к ТЛТ [177].
Рассмотрим результаты самых крупных рандомизированных исследований, посвященных сравнению эффектов 4KB и ТЛТ, включившие в группы рандомизации пациентов старших возрастных групп. Исследование РАМІ (Primary Angioplasty in Miocardial Infarction Trial) преследовало цель сравнить эффективность ТЛТ и выполненной первично ангиопластики, оно охватывало 395 пациентов без ограничения возраста. В течение 12 часов от момента поступления больные были рандомизированы на 2 группы: в первой группе с инвазивным лечением выполнялась ангиопластика, во второй группе с консервативной терапией проводили инфузию тканевого активатора плазминогена в дозе 100 мг. В первой группе восстановление кровотока до степени TIMI III было достигнуто в 94 % случаев, смертность в период госпитализации составила 2,6 %, инсульт и кровотечения не были отмечены. При этом во второй группе перигоспитальная смертность составила 6,5 %, инсульт и кровотечения - 2 и 1,5 % соответственно. По сравнению с введением тканевого активатора плазминогена, при ангиопластике объединенный показатель частоты смерти и нефатального ИМ, а также возврата ишемии, инсульта и интракраниальных кровотечений был достоверно меньше на протяжении 2 лет наблюдения [153].
GUSTO ПВ - самое большое исследование, сравнивающее результаты выполненной первично ангиопластики с введением тканевого активатора плазминогена [74,159]. Было выявлено, что ангиопластика уменьшает 30-дневную смертность и частоту рецидива ИМ, хотя к 6 месяцам наблюдения результаты при той и другой тактике лечения были одинаковыми. При этом частота кровотечений не имела достоверных различий. По данным National Registry in Myocardial Infarction, примерно одинаковые (сопоставимые) результаты достигнуты как в случае выполнения ангиопластики, так и в случае проведения тромболизиса. По данным другого регистра - MITI Registry -обнаружено преимущество первичной ангиопластики у пациентов старше 65 лет, с передним ИМ, первичным ИМ, при сопутствующем развитии сердечной недостаточности. Показаны достоверное улучшение функции ЛЖ и более высокий процент реперфузии (до 83 %) при ангиопластике в отличие от тромболизиса, в том числе интракоронарного, отмечено снижение количества геморрагических ИМ при КА по сравнению с тромболизисом [125].
Данные клиники Майо подтверждают достоверно значимое увеличение количества геморрагических ИМ при тромболизисе, чем при КА, а в работах M.J.Davies [94,95] подчеркивается, что число разрывов миокарда при геморрагических ИМ, связанных с тромболизисом, значительно превосходит этот показатель при КА. Таким образом, при КА достоверно меньше геморрагических осложнений, чем при системном тромболизисе. Было проведено сравнение результатов, полученных при КА и при введении стрептокиназы в стандартных терапевтических дозах. Количество кровотечений также оказалось выше в группе тромболизиса, более того, 45% больных имели достоверное снижение гематокрита [99].
Представляют клинический интерес исследования ТІМІ (Trombolizis in Myocardial Jnfarction) [65,66] и ТАМІ (Trombolizis and Angioplasty in Myocardial Infarction) [103], по результатам которых около 15 % пациентов имели остаточный стеноз до 60 % после тромболизиса. Смертность в течение 6 недель после КА составила 3,7 %, а после тромболизиса - 6,4 %. Отдаленные результаты при сравнении двух лечебных стратегий оказались следующими: в течение 6 месяцев возврат ишемии после КА - 10,3 %, при тромболизисе -28,0%.
Масштабное исследование GUSTO IIB, в котором 573 пациентам был назначен тканевой активатор плазминогена (группа консервативной стратегии), а 565 пациентам была выполнена КА, показало, что 30-дневная смертность составила 5,7% в группе КА и 7% - при консервативной стратегии. Количество случаев нефатального ИМ составило 4,5% и 6,5% соответственно, и так же без достоверного различия. По итогам исследования, КА рекомендовали проводить тем, кому тромболизис противопоказан, и процедура не показана тем, у кого гемодинамическая нестабильность и кардиогенный шок [74,159].
Помимо риска кровотечений и инсультов, при тромболитической терапии восстановление кровотока происходит в среднем через 90 минут только в 50,2% случаев при использовании тканевого активатора плазминогена. В связи с этим важно обратиться к результатам исследования CORAMI (Cohort of Reserve Angioplasty in Myocardial Infarction). В данной работе оценивали эффективность спасительной КА после тромболизиса, не достигшего критериев реперфузии. У 72 пациентов процедурный успех был достигнут в 90% случаев. Внутригоспи-тальная выживаемость составила 96%, реооклюзия вывлена в 7% случаев. Выживаемость через 18 месяцев составила 92% [86]. Таким образом, КА сохраняет важное значение и после проведения системного тромболизиса.
Показанием для направления на КГ с последующей ангиопластикой и стентированием коронарных артерий у пациентов после неэффективной ТЛТ явились: сохраняющиеся маркеры ишемии (приступы стенокардии, резистентные к медикаментозной терапии, депрессия/элевация ST-сегмента, нарушения локальной сократимости, положительные маркеры некроза миокарда); 2)положительный нагрузочный стресс-тест, доказывающий наличие гипоперфузируемого жизнеспособного миокарда у больных после «успешного» тромболизиса или после стабилизации состояния консервативным путем [98,145].
Подводя итоги, можно сделать вывод, что метаанализ более чем 20 рандомизированных исследований доказал преимущество методов коронарной ангиопластики и стентирования. Результаты систематических обзоров, посвященных сравнению эффективности первичных 4KB и тромболизиса при ОИМ у пациентов различных возрастных групп [92,173], свидетельствуют о статистически значимом снижении смертности за 30 дней и в течение 5 лет после вмешательства при первичных 4KB по сравнению с тромболизисом. В группе первичной коронарной ангиопластики и стентирования отмечено также статистически значимое снижение комбинированного показателя смертности и частоты развития повторного ИМ. Доказано статистически значимое снижение в группах пациентов с 4KB по сравнению с группами тромболизиса частоты развития любых инсультов (0,7 и 2,0% соответственно) и геморрагического инсульта (ОД и 1,1% соответственно) [177].
Выполнение системного тромболизиса у пациентов гериатрического возраста имеет достоинства в случае, если продолжительность болевого синдрома составляет не более 12 часов, нет противопоказаний для его проведения (возраст является одним из самостоятельных факторов риска) [131]. Более предпочтительный вариант в условиях стационара для пациентов старших возрастных групп предусматривает выполнение экстренных чрескожных коронарных вмешательств, направленных на восстановление коронарного кровотока. Данный вариант возможен при неэффективности системного тромболизиса и продолжительности болевого синдрома более 12 часов, при наличии противопоказаний к проведению тромболизиса; при кардиогенном шоке; в группах, где эффективность тромболизиса умеренная, а риск возникновения внутричерепного кровоизлияния велик (в первую очередь у пожилых больных) [145,168].
Основными недостатками тромболизиса являются относительно невысокий процент эффективности (восстановить кровоток удается только в 50-60% случаев), высокий риск ретромбоза коронарной артерии с развитием рецидива ОИМ, а также риск кровотечений [98]. Экстренная ангиопластика, особенно с использованием стентов, позволяет полностью восстановить кровоток в инфарктсвязанной артерии более чем у 90% больных. Рецидив ОИМ при использовании этого метода в 2 раза ниже по сравнению с ТЛТ, гораздо ниже риск геморрагии [109]. В связи с этим международные рекомендации Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца рассматривают методы 4KB в качестве первого выбора для восстановления кровотока по синдромобусловливающей артерии в терапии острого инфаркта миокарда [75,82,161].
Анализ эффективности консервативной терапии у пациентов 1-ой группы
Критериями включения пациентов пожилого и старческого возраста в 1-ю группу были: отсутствие на ЭКГ стойких подъемов ST (мелкоочаговый, субэндокардиальный ОИМ); невозможность проведения ТЛТ и 4KB. В таблице 9 приведены изменения, выявленные при поступлении в стационар у пациентов этой группы.
Развитие не Q-волнового ИМ у пациентов 1-й группы сопровождалось отсутствием изменений на ЭКГ в момент поступления в 25,5%. Чаще всего обнаруживались негативизация зубца Т и депрессия сегмента ST с инверсией зубца Т. Наиболее характерными изменениями при развитии Q-волнового ИМ были патологический зубец Q со смещением сегмента ST (34,4 %), элевация сегмента ST (26,6 %), депрессия сегмента ST как изолированная, так и в сочетании с инверсией зубца Т. При Q-волновом ИМ отмечалось развитие блокады ножек пучка Гиса в 7,7 % случаев.
Все пациенты пожилого и старческого возраста 1-ой группы получали консервативную терапию, соответствующую стандартам лечения ОИМ: обезболивание (морфин 2-4 мг дробно до 25-30 мг); антиишемические препараты (нитраты в течение 24-48 час - микроструйно нитроглицерин 10-20 мкг/мин,Ь-блокаторы в/венно или per os); антитромботические препараты (гепарин); антитромбоцитарные агенты (аспирин 160-325 мг/сут, тиенопириди-ны - тиклопидин 250 мг х 2 раза/сут или клопидогрель 75 мг/сут); ингибиторы АПФ и симптоматические препараты по показаниям.
Пациенты гериатрической возрастной группы, которым была проведена консервативная терапия ОИМ, были обследованы перед лечением и в отдалённом периоде (через 12 месяцев). Непосредственные результаты течения госпитального периода у пациентов 1-й группы:
Восстановление кровотока в 84% случаях (76 пациентов) Осложнения - ОИМ в 8,8% случаев, ОНМК в 3% Госпитальная летальность 16% Средняя продолжительность пребывания в ОИТР 3,7±1,15 к/дней Эффективность лечения в отдалённые сроки, помимо данных неинвазив-ных методов обследования, оценивалась по показателям выживаемости и качества жизни. Выживаемость оставшихся пациентов 1-ой группы без OHM через 12 месяцев составила 85,5%. пациентов гериатрического возраста 1-й группы, которые получали консервативную терапию.
Пациенты, получившие консервативную терапию, в отдалённом периоде имели достоверно (р 0,05) более высокие средние показатели по критериям физическое функционирование, физическое ограничение ролевых функций, физическая боль и эмоциональное ограничение ролевых функций относительно исходных данных.
Сравнительная характеристика результатов лечения 1-й, 2-й и 3-й групп пациентов пожилого и старческого возраста после различных методов реваскуляризации миокарда
Для сравнения эффективности лечения пациенты 1-ой группы (консервативная терапии) , 2-ой группы (ТЛТ+базовая терапия) и 3-ей группы (ЧКВ+базовая терапия) были обследованы до начала терапии и спустя 12 месяцев. Пациентам всех групп выполнены: ЭКГ в 12 отведениях в покое и суточное мониторирование ЭКГ, проба на толерантность к физической нагрузкой, ЭХО-кардиография, коронарография (пациенты 3-ей группы), оценка качества жизни по опроснику SF-36.
Непосредственные результаты реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) различными методами оценивались прежде всего по восстановлению коронарного кровотока. Восстановление кровотока было достигнуто в 84% случаев у пациентов 1-й группы, в 79,7% случаев при тромболитической терапии и в 95,5% случаев при выполнении 4KB. Результаты в 3-й группе наилучшие из групп сравнения.
Наличие и характер основных осложнений, госпитальная летальность и продолжительность периода нахождения в ОИТР (количество койко-дней) представлены в таблице 15. В 3-й группе (4KB) летальность и количество осложнений были меньше, чем в 1-й и 2-й группах, соответственно койко-день в ОИТР также был наименьшим.
Динамика госпитальной летальности в трех исследуемых группах по годам наблюдения представлена на рисунке 12. Наибольшая летальность в предыдущие годы отмечалась во 2-й группе (тромболитическая терапия).
Отдаленные результаты лечения оценивались по выживаемости без повторного ОИМ и отсутствию стенокардии. По данным нашего исследования выживаемость пациентов 1-й группы через 12 месяцев без повторного ОИМ составила 85,5%, 2-й группы - 91% и 3-й группы - 95,5%, т.е. пациенты 3-й группы продемонстрировали наилучшие результаты (таблица 16).
По ЭКГ и при суточном мониторинге ЭКГ критериями недостаточности коронарного кровообращения были: изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST и инверсии/сглаженности зубца Т, изменение комплекса QRS в виде появления патологического зубца Q, снижение амплитуды зубца R, нарушения сердечного ритма и проводимости. Если до лечения ЭКГ-критерии недостаточности коронарного кровообращения встречались одинаково часто (в 1-ой группе - 74 %, во 2-ой группе - 75 %, и в 3-й группе - 75%), то после лечения в отдалённом периоде исследуемый показатель выявлен в 1-ой группе у 47% пациентов, во 2-ой группе - 25% пациентов и в 3-й группе - 24%. Таким образом, в отдалённые сроки ишемические изменения при ЭКГ у пациентов 1-ой группы выявлялись достоверно (р 0,05) чаще, чем у пациентов 2-ой и 3-й группы. Динамика ЭКГ-критериев недостаточности коронарного кровообращения до лечения и спустя 12 месяцев в 1-ой, 2-ой и 3-й группах представлены на рисунке 13 .
Критериями положительного тредмил-теста считались возникновение приступа стенокардии (боль или дискомфорт за грудиной) и/или появление ЭКГ-признаков ишемии миокарда, так же оценивались усталость, динамика ЧСС, АД, одышка. У пациентов 1-ой и 2-й группы тредмил-тест достоверно (р 0,05) чаще прерывался в связи усталостью, а у пациентов 1-ой группы - в связи с возникновением болей за грудиной, ЭКГ-критериев ишемии миокарда, подъёмом или снижением АД, выраженной одышкой. Полученные данные свидетельствуют о достоверно (р 0,05) меньшем общем числе случаев положительного тредмил-теста у пациентов 2-ой и 3-й группы после реваску-ляризации миокарда методом частичной КА - 20 (22% %) и 27 (30,1%) соответственно в отдалённом периоде относительно пациентов 1-ой группы -27 (30,1 %). Результаты тредмил-теста в 1-ой, 2-ой и 3-й группах спустя 12 месяцев представлены в таблице 17 и на рисунке 14.
Для оценки глобальной сократительной функции левого желудочка при ЭХО-кардиографическом исследовании оценивались конечный систолический (КСО), конечный диастолический объём (КДО) ЛЖ и фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), которая определялась как отношение разности КДО и КСО к КДО, умноженной на 100%. Данные исследования свидетельствуют о том, что в отдалённом периоде ФВ ЛЖ увеличилась у пациентов 1-ой группы на 9%, во 2-ой - на 12 %; и у пациентов 3-й группы на 14%. Таким образом, наиболее значимым в отдаленном периоде было восстановление глобальной сократительной функции ЛЖ у пациентов 3-й группы (4KB). В таблице 18 и на рисунке 15 представлена динамика восстановления ФВ ЛЖ в отдалённом периоде у пациентов 1-ой , 2-ой и 3-й групп сравнения.
Для количественной оценки сократительной способности левого желудочка определялся индекс локальной сократимости (ИЛС) по 16 сегментарной модели, согласно рекомендациям Американской ассоциации эхокардиографии. При этом сократительная способность каждого сегмента оценивалась в баллах: нормальная сократимость - 1 балл, гипокинезия - 2 балла, акинезия - 3 балл, дискинезия - 4 балла. ИЛС определялся отношением суммы полученных баллов к количеству исследованных сегментов. Данные исследования свидетельствуют о более выраженном уменьшении ИЛС у пациентов 3-ой группы, у которых в отдалённом периоде ИЛС уменьшился при ОИМ на 0,3 (20 %), умеренном снижении у пациентов 2-й и 3-й группы - 0,2 (14 %), что было обусловлено уменьшением числа зон гипокинезии, увеличением количества зон нормокинезии при неизменном количестве зон акинезии во всех исследуемых группах. При оценке локальной сократимости левого желудочка в отдалённом периоде отмечается достоверно (р 0,05) лучшее восстановление функции левого желудочка у пациентов 1-ой группы относительно пациентов 2-ой и 3-й групп. В таблице 19 и на рисунке 16 представлены данные о динамике ИЛС в 1-ой, 2-ой и 3-й группах пациентов до лечения и спустя 12 месяцев.
Для оценки качества жизни пациентов групп консервативной, тромболи-тической терапии и чрескожных коронарных вмешательств при выписке и в отдалённом периоде использовались показатели качества жизни опросника SF-36. Пациенты всех групп при выписке из стационара имели сравнимые результаты и наиболее низкими они были при оценке по шкалам физического ограничения ролевых функций и жизненной силы (таблица 20 и рисунок 17).
В отдаленном периоде пациенты всех групп имели достоверно более высокие средние показатели (р 0,05) по критериям физическое функционирование, физическое ограничение ролевых функций, физическая боль и эмоциональное ограничение ролевых функций относительно исходных данных. При этом отмечается выраженная тенденция к лучшему качеству жизни у пациентов 2-й и 3-й гериатрических групп, которым в комплексной терапии ОИМ были выполнены тромболизис и 4KB (таблица 21 и рисунок 18).
Таким образом, по полученным в нашем исследовании данным, группы пациентов после реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами 4KB и тромболизиса демонстрируют достоверно лучшие результаты, чем группа консервативной терапии. По ряду исследуемых показателей результаты 3-й группы (4KB) несколько лучше результатов 2-й группы (тромболизис).
![Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс]](/i/i/4427/207338.png "Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс] Плеханова Лариса Григорьевна")
