Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 4
1.1. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции как социально значимого заболевания 10
1.2. Смертность и продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных...22
1.3. Качество жизни ВИЧ-инфицированных 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Характеристика изучаемой совокупности больных 33
2.2. Материалы исследования 40
2.3. Методы исследования 43
2.4. Обработка материала 43
Глава 3. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае 48
Глава 4. Смертность ВИЧ-инфицированных 64
Глава 5. Продолжительность жизни 90
5.1. Ожидаемая продолжительность жизни и кумулятивная выживаемость населения Краснодарского края 90
5.2. Ожидаемая продолжительность жизни и кумулятивная выживаемость ВИЧ-инфицированных в Краснодарском крае 92
5.3. Факторы, влияющие на позднее выявление ВИЧ-инфицированных .101 Резюме 103
Глава 6. Качество жизни 106
Резюме 120
Заключение 122
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Приложение 138
Список литературы 141
- Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции как социально значимого заболевания
- Характеристика изучаемой совокупности больных
- Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае
- Ожидаемая продолжительность жизни и кумулятивная выживаемость населения Краснодарского края
Введение к работе
Актуальность изучения ВИЧ-инфекции определяется повсеместной распространённостью заболевания, длительной активностью источника инфекции, поражением наиболее активной во всех смыслах части населения, крайне высокой летальностью [В.В. Покровский и соавт., 2003; Г.А. Костенко и соавт., 2004; В.И. Покровский и соавт., 2004; Ф.И. Ларин и соавт., 2005; ЮНЭЙДС, 2007; UN, 2005].
В условиях широкого распространения ВИЧ можно ожидать не только медицинские, но и глубокие социально-экономические последствия пандемии с демографическим кризисом [Н.Р. Иванов, Д.И. Дранкин, 1989; В.В. Покровский и соавт., 1996; В. Стешенко, Е. Сичкар, 2000; Г.Г. Онищен-ко, 2004; В. Фролов, 2004; А. Рущаков, 2005; Ф.Э. Шереги, 2006; ЮНЭЙДС, 2006; М.В. Lee, 2005].
В России проблеме ВИЧ-инфекции уделено особое внимание. Постановлением Правительства РФ №715 от 01.12.2004 г. это заболевание отнесено к социально значимым. Профилактика ВИЧ-инфекции, выявление и лечение ВИЧ-инфицированных является общегосударственной задачей, это одно из основных направлений Приоритетного национального проекта «Здоровье».
Таким образом, ВИЧ-инфекция является объективной угрозой для населения земного шара и серьезнейшей проблемой для мирового здравоохранения. Выделенные особенности позволяют определить ВИЧ-инфекцию как кризисную, угрожающую человеческой популяции [В.В. Покровский и соавт., 2003; Ф.И. Ларин и соавт., 2005, ЮНЭЙДС, 2006].
ВИЧ-инфекция продолжает оставаться актуальной проблемой для здравоохранения Краснодарского края. Несмотря на более низкие по сравнению с Россией в целом показатели заболеваемости и поражённости населения [В.В. Покровский и соавт., 2007], они продолжают постепенно увеличиваться, кроме того, значительными темпами растёт число умерших больных от СПИД.
Однако для полной характеристики эпидемического процесса недостаточно опираться только на данные заболеваемости. Изучение структуры и показателей смертности ВИЧ-инфицированных помогает представить более углублённую характеристику эпидемического процесса заболевания и является особенно актуальным в условиях нарастающей эпидемии ВИЧ-инфекции. Средний срок жизни после заражения даже при отсутствии лечения составляет более 10 лет. Поэтому показатели смертности ВИЧ-инфицированных формируются за счёт многих причин. С причинами смерти от СПИД существенных разногласий в предоставляемых данных не наблюдается — при отсутствии широкого доступа к АРВТ большинство случаев смерти связаны с туберкулёзом, а при наличии — оппортунистическим опухолевым процессам [ЮНЭЙДС, 2006; Т.Н. Ермак, 2007; F. Bonnet et al, 2004; М. Mascolini, 2004; С. Lewden et al., 2002, 2005]. Напротив, литературные данные о структуре неспецифической смертности ВИЧ-инфицированных разнородны и иногда противоречивы. В разных сообщениях лидируют внешние причины (несчастные случаи, убийства и самоубийства, автотравмы), отравление наркотическими веществами, болезни системы кровообращения, новообразования, заболевания печени [D. Schanzer, 2003; F. Bonnet et al., 2004; M. Mascolini, 2004; H.B. Krentz et al., 2005; С Lewden et al., 2005; F.J. Palella et al., 2008]. Кроме того, в отечественной литературе по этой теме публикаций значительно меньше, чем в зарубежной. Вероятно, это вызвано тем, что до недавнего времени универсальное обеспечение АРВТ в России отсутствовало, что обуславливало высокую смертность больных с ВИЧ именно от оппортунистической патологии.
Нужно помнить, что при длительной серьёзной хронической патологии имеет значение не только продолжительность жизни, но и её качество [Новик А.А., Ионова Т.И., 2007]. Проблема качества жизни сегодня интересует в основном исследователей из государств, где удалось добиться существенного увеличения продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных, и следующей целью в борьбе с эпидемией является поддержание как можно
более высокого уровня её качества. Это, прежде всего, страны Северной Америки и Западной Европы [M.L. Campsmith et al., 2003; М. Preau et al., 2004; I. Ruiz Perez et al., 2005; R.R. Zimpel, M.P. Fleck, 2007 и др.]. В доступной нам отечественной литературе мы находили единичные работы по качеству жизни у ВИЧ-инфицированных больных.
Вышеизложенное определило цель исследования: выявить современные особенности распространения и определить медико-социальную значимость ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае для улучшения качества оказания медицинской помощи больным с ВИЧ на Кубани.
Задачи:
Изучить основные закономерности заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции на Кубани в 1987-2006 гг.
Определить уровень и причины смертности, а также рассчитать продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных после выявления в Краснодарском крае и сравнить полученные данные с показателями среди всего населения края.
Выяснить влияние ВИЧ-инфекции на состояние здоровья больного, измерить качество жизни больных с ВИЧ.
Разработать предложения для совершенствования учёта, раннего выявления ВИЧ-инфицированных и улучшения качества оказываемой им медицинской помощи специализированными учреждениями здравоохранения.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование, посвященное многостороннему изучению проблем заболеваемости, смертности, продолжительности и качества жизни больных с ВИЧ-инфекцией в Краснодарском крае — регионе с одной из самых длительных в России эпидемий ВИЧ. Выявлены особенности изучаемых показателей в зависимости от пола, возраста, типа поселения, социального статуса, причины обследования и пути заражения, дана их оценка. На основании исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование оказываемой медицинской помощи ВИЧ-инфицированным.
Научно-практическая значимость работы. Дана характеристика ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае с позиций изучения социально значимого заболевания. Результаты работы предоставляют практическим медицинским работникам дополнительный механизм выделения групп больных, нуждающихся в более тщательном медицинском контроле, позволили оптимизировать оказываемую ВИЧ-инфицированным врачебную помощь. Полученные данные помогают в составлении программ по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, составляемых организаторами здравоохранения, работниками социальных служб. Результаты исследования востребованы статистическими службами для прогнозирования демографической ситуации. Полученные данные о продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных предоставляют страховым компаниям данные, используемые при расчёте выплат в случае заражения ВИЧ-инфекцией, расчёте страховых выплат в случае заключения договора страхования жизни, расчёте страховой базы при заключении договора добровольного медицинского страхования.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность специализированных центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Краснодарского края (акт внедрения №2 от 15.05.2008 г.), ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» г. Краснодара (акт внедрения №08-05-2 от 28.05.2008 г.), МУЗ «Майкопская городская инфекционная больница» (акт внедрения №4 от 20.05.2008 г.). Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для интернов, ординаторов и курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ (акты внедрения от 20.05.2008 г., 28.05.2008 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 2 — в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования результатов научных исследований.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на IV общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2005), III региональной научно-практической конференции^ молодых учёных и студентов «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 2005), Южнороссийской? научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2005), VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии^ диагностике и лечении-инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006), Всероссийской* научной конференции «Успехи* современного естествознания» (Москва,. 2007), Южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008).
Основные положения, выносимые на защиту.
Региональные особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае. С 1996 г. показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией на Кубани соответствуют концентрированной фазе эпидемии, при этом с 2003 г. преоб-ладает половой путь передачи ВИЧ.
Динамика показателей смертности ВИЧ-инфицированных на Кубани. С 2003 г. больные с ВИЧ в Краснодарском крае погибают преимущественно от заболеваний, развившихся вследствие прогрессирования основной патологии; прежде всего, туберкулёза. В структуре не связанных с ВИЧ причин смерти на первом месте находятся болезни печени.
3.. Характеристика показателей продолжительности жизни и выживаемости больных с ВИЧ' в Краснодарском крае. Продолжительность жизни- у ВИЧ-инфицированных жителей Кубани в 1996-2006 гг. уменьшалась в* среднем на 30 лет.
4. Необходимость измерения качества жизни ВИЧ-инфицированных для оптимизации лечебных, профилактических и социальных мероприятий.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит ссылки на 60 отечественных и 55 зарубежных источников. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и ме-
тодов исследования, четырёх глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 36 таблицами и 32 рисунками.
Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции как социально значимого заболевания
ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее при заражении вирусом иммунодефицита человека и поражающее клетки иммунной, нервной и других систем и органов инфицированного. Основное действие вируса на поражённый организм — снижение иммунитета, повышение восприимчивости к различным инфекциям и опухолевым процессам. В финале заболевания неизбежно развивается синдром приобретённого иммунодефицита, присоединяется множество вторичных (оппортунистических) заболеваний, что, в конечном итоге, и приводит к гибели больного [А.Г. Рахманова, 2000; Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, 2003; Л.В. Соколова, А.Э. Пронина, 2004].
В настоящее время ВИЧ-инфекция характеризуется: повсеместной распространённостью заболевания [ЮНЭЙДС, 2007]; длительной активностью источника инфекции [В.В. Покровский и соавт., 2003; В.И. Покровский и соавт., 2004]; поражением наиболее активной во всех смыслах части населения [В.В. Покровский и соавт., 2003; Ф.И. Ларин и соавт., 2005; UN, 2005]; крайне высокой летальностью [В.И. Покровский и соавт., 2004; Г.А. Костенко и соавт., 2004; UN, 2005];
ВИЧ — вирус рода Lentivirus подсемейства Lentiviridae семейства Retroviridae. Общие черты лентивирусов: видоспецифичность, длительный инкубационный период, пожизненная персистенция в организме хозяина, клинически малозаметное начало заболевания, медленное неуклонное про-грессирование вплоть до летального исхода, поражение преимущественно иммунной системы, высокая мутационная и рекомбинащюнная изменчивость [Н.Р. Иванов, Д.И. Дранкин, 1989; Р.М.Хаитов, Г.А. Игнатьева, 1992; А.Г. Рахманова и соавт., 2004; Л.В. Соколова, А.Э. Пронина, 2004;
W.E. Levinson, 2004]: По мнению В.В. Покровского и соавт. (2003), основной особенностью микроорганизмов данной группы вообще и ВИЧ в частности, которая обеспечивает их видовое выживание, является многолетнее малосимптомное но-сительство — поражённый длительное время остаётся активным и может распространять вирус, даже не подозревая об этом. ВИЧ способен длительно сохранять инфекционные свойства в своих естественных средах, но нестоек во внешней среде [P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева, 1992; Н.Ф. Соколова, Л.Г. Пантелеева, 1994; В.В. Покровский, 1996; В.И. Покровский и соавт., 2004; А.Г. Рахманова, 2004].
Источником ВИЧ-инфекции является заражённый человек на всех стадиях заболевания. Механизм передачи ВИЧ — контактный. Вирус обнаруживается практически во всех жидких средах организма, но в достаточном для инфицирования количестве — в крови, сперме, менструальных выделениях, вагинальном секрете, грудном молоке и спинномозговой жидкости [А.Г. Рахманова, 2000; Е.С. Белозёров, Ю.И. Буланьков, 2006]. Таким образом, возможна горизонтальная (половым, парентеральным путём, при кормлении грудью) и вертикальная передача вируса [Б.Л.Черкасский, 1994; W.E. Levinson, 2004].
Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая, но особенности структуры генов, кодирующих взаимодействующие с ВИЧ рецепторы, могут изменять вероятность заражения половым путём и определять скорость прогрессии заболевания. Также установлено, что возможность заражения ВИЧ половым путём может быть ниже для лиц, имеющих секреторные антитела к ВИЧ вследствие «дробной иммунизации» [И.А. Ольховский, 2002; В.В. Покровский и соавт., 2003; А.Г. Рахманова и соавт., 2004; Ф.И.Ларин и соавт., 2005].
Категории населения, которые по тем или иным причинам имеют наибольший риск заражения ВИЧ, относят к группам риска (позже ввели понятия «уязвимые контингенты», «лица с рискованным поведением» и др.). В первые годы эпидемии сюда причисляли гомосексуалистов, больных гемо филией, гаитян и наркоманов. С уточнением механизма передачи ВИЧ скорректировали и круг категорий риска. Сейчас сюда относятся [В.В. Покровский, 1996; Ф.И. Ларин и соавт., 2005; Р.Г. Оганов, Р.А. Хальфин, 2007; М. Foreman et al., 1990]: лица, практикующие частые беспорядочные половые связи, в том числе без использования презервативов; сюда прежде всего относят мужчин гомо- и бисексуалов, проституток и их клиентов; потребители инъекционных наркотиков и их половые партнёры; реципиенты крови (особенно больные гемофилией); дети, рождённые от ВИЧ+ родителей.
В современных условиях акцент внимания профилактических программ только на группы риска, по меньшей мере, неоправдан, а иногда и вреден. Так, предиктором позднего выявления больного (в стадии преСПИД или СПИД) может быть молодой или пожилой возраст, гетеросексуальность, отсутствие рискованного поведения в отношении заражения ВИЧ (S. Schwarcz et al., 2006; M.J. Mugavero et al., 2007). Поэтому необходим охват тестированием не только наиболее уязвимых по ВИЧ контингентов, но и максимально большего числа людей, не относящихся к группам риска. В связи с этим отечественную систему обследования на ВИЧ-инфекцию следует считать отвечающей современным требованиям противодействия эпидемии.
Характеристика изучаемой совокупности больных
Исследование проведено в Краснодарском крае. Это крупный агропромышленный и рекреационный регион России в северо-западной части Кавка-за площадью 83,3 тыс. км и населением 5,1 млн. человек (доля сельского населения — 47%). Кубань — край с одной из старейших эпидемий ВИЧ-инфекции на территории России, первые больные были зарегистрированы в 1987 г.
Для характеристики эпидемического процесса ВИЧ-инфекции изучена заболеваемость этой патологией и её распространённость среди российских граждан за период 1987-2006 гг. Единицей наблюдения определён ВИЧ-инфицированный гражданин России, выявленный на территории Краснодарского края.
Было зарегистрировано 6454 случая ВИЧ-инфекции (табл. 2.1). Большинство заболевших составили мужчины — 4399 (68,2%) человек. Средний возраст на момент инфицирования составил 30,8±0,1 лет (s=9,l лет), наибольшей была доля лиц 25-29 лет— 1454 (22,5%), 30-34 года— 1295 (20,1%), 20-24 года— 1268 (19,6%); наименьшей— больных младше 14 и старше 55 лет. Городских жителей оказалось 4812 (74,6%) человек. Социальный статус большинства больных на момент выявления ВИЧ-инфекции — трудоспособные, но официально нигде не работающие — 4074 (63,12%) человека, следующая по численности социальная группа — заключённые — 1352 (20,95%) больных. Всего неработающих (в том числе учащихся) оказалось 5601 (86,8% ), работающих — 853 (13,2%) человека. В структуре причин обследования лидирует наличие клинических признаков ВИЧ-инфекции —
1610 (24,9%) случаев. Эпидемиологическим расследованием установлено, что половой контакт с ВИЧ-инфицированным стал причиной заражения в 2214 (34,3%) случаях, внутривенное употребление психоактивных веществ— в 3135 (48,6%). Кроме того, 44 (0,7%) ребенка инфицировались ВИЧ от матери во время беременности или родов, 3 детей (0,05%) — при грудном вскармливании. Также 3 человека (0,05%) заразились ВИЧ-инфекцией в нозокомиальных очагах за пределами Краснодарского края.
Смертность, продолжительность жизни изучалась в описанной совокупности больных с ВИЧ. Всего было зарегистрировано 1550 случаев смерти, имевших место в 1991-2006 гг. (табл. 2.2). Большую часть умерших также составили мужчины — 1184 (76,4%)) человека. Средний возраст на момент регистрации оказался значимо выше (Р 0,001) по сравнению со всей изучаемой совокупностью больных — 33,6±0,2 года (s=9,0). Смерть в среднем наступа ла в 37,2±0,05 лет (s=4,0), в возрасте 35-39 лет погиб 371 (23,9%) человек, 30-34 года — 331 (21,4%), 40-44 года — 285 (18,4%). Основную часть умерших составили городские жители — 1233 (79,5%). Принципиальных отличий структуры социального статуса погибших и всех заболевших не обнаружено, по-прежнему первое место занимают безработные — 1021 (65,87%) человек, второе — заключённые — 311 (20,06%), третье — рабочие — 143 (9,23%) человека. Всего численность неработающих была выше числа работающих в 7 раз — 1357 (87,5%) человек против 193 (12,5%). Более
Непосредственно вследствие развития оппортунистической патологии погибло 846 (54,6%) больных, причина смерти остальных 704 (45,4%) человек напрямую не связана с прогрессированием ВИЧ-инфекции.
Исследование качества жизни было проведено у больных с ВИЧ-инфекцией, обращавшихся в ГУЗ «КЦ ПБ СПИД и ИЗ» г. Краснодара в январе-августе 2007 г. Использовалась русская версия опросника «SF-36 Health Status Survey», проанкетировано 135 больных (табл. 2.3). Большинство опрошенных составили мужчины — 82 (60,7%) человека. В возрасте 30-39 лет было 56 (41,5%) больных, 20-29 лет — 42 (31,1%), 40-49 — 31 (23,0%), доля остальных возрастных групп незначительна. Боле двух третей опрошенных составили горожане — 92 (68,1%) человека. От даты постановки диагноза ВИЧ-инфекции у 44 (32,6%) респондентов прошло менее года, 48 (35,6%) — от 1 года до 6 лет, 43 (31,9%) — 6 лет и более.
Заболевание находились в субклинической стадии у 63 человек (46,7%), в стадии вторичных проявлений — у 70 (51,8%). На момент анкетирования противоретровирусную терапию получали 26 (19,3%) больных.
Эпидемиологическим расследованием установлено, что большая часть респондентов — 71 (52,6%) человек — заразились ВИЧ-инфекцией при половом контакте, при внутривенном употреблении наркотических веществ инфицировался ВИЧ 61 (45,2%) больной, в 3 (2,2%) путь заражения и источник инфекции установить не удалось. В социальной структуре большинство составили неработающие лица — 103 (76,3%) респондента, из них 99 (73,3%) — трудоспособные, но неработающие лица. На момент опроса 60 (44,4%) больных не состояли в браке, 34 (25,2%) состояли в гражданском браке, 41 (30,4%) — в зарегистрированном браке. Таблица 2.3
В исследовании использовались следующие документы и материалы: 1. Журнал учёта инфекционных заболеваний (форма 060/у) с 1987 по 2006 гг. — дата выявления, пол, возраст в момент постановки диагноза, территория проживания (городская или сельская местность), код обследования. 2. Карты эпидемиологического расследования или выписки из таких карт — гражданство, социальный статус, причина заражения. 3. Отчётные формы №4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ» по Краснодарскому краю за 1993-2006 гг. — количество обследуемого населения. 4. Журнал регистрации смертей ВИЧ-инфицированных в Краснодарском крае, куда заносится информация при подаче экстренного извещения о смерти — дата, причина смерти, возраст на момент смерти, место смерти, факт проведения вскрытия. 5. Потерриториальный журнал регистрации постановки и снятия на-, диспансерный учёт ВИЧ-инфицированных— факт выбытия за пределы Краснодарского края. 6. Журнал учёта движения антиретровирусных препаратов — факт получения ВИЧ-инфицированными больными лечения. 7. Статистические таблицы 2РН «Численность населения по полу и возрасту на начало года» за 2003-2006 гг. по Краснодарскому краю — абсолютная численность населения по полу, возрасту, территории проживания (городская или сельская местность).
Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае
В Краснодарском крае в 1987 году был выявлен первый больной с ВИЧ-инфекцией иностранец и в этом же году — гражданин СССР. На 31 декабря 2006 г. зарегистрирован 6454 случай заболевания у российских граждан, 512— у иностранцев. Показатель накопленной заболеваемости россиян к указанной дате составил 128,4 случаев на 100 тыс. населения. В развитии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на Кубани можно выделить несколько этапов. 1. Доэпидемический период: медленное распространение заболевания в группах поведенческого риска, преимущественно среди гомосексуалистов и половых партнёров иностранцев (1987-1995 гг.). 2. Первый эпидемический период: быстрое распространение заболевания в группах поведенческого риска, преимущественно среди потребителей инъекционных наркотиков (1996-2001 гг.). 3. Второй эпидемический период: распространение заболевания среди широких слоев населения (с 2002 г. по настоящее время).
Первая стадия характеризовалась низким уровнем (0,08±0,02%ооо) и спорадическим характером заболеваемости, регистрировались единичные случаи заражения (до 9 случаев в год), преимущественно половым путём от иностранцев (91,4%, из них 45,7% — при гомосексуальном контакте). Двое детей заразились в нозокомиальном очаге за пределами края. Согласно критериям ВОЗ/ЮНЭЙДС, эпидемия ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае в то время находилась в начальной фазе. У российских граждан за этот период зарегистрировано 35 случаев заболевания.
В 1996 г. эпидемия ВИЧ-инфекции на Кубани значительно эволюционировала. Был зафиксирован резкий (в 57 раз) рост заболеваемости (1995 г. — 0,12/оооо, 1996 г.— 6,8%ооо), средний её уровень за период — 11,6±1,1%ооо. Большинство случаев заражения (64,1%) было связано с немедицинским внутривенным введением психоактивных препаратов. По классификации ВОЗ/ЮНЭЙДС, эпидемия в крае перешла в концентрированную фазу: превышен 5% порог распространённости ВИЧ-инфекции в группе потребителей наркотиков. Всего у российских граждан за этот период зарегистрировано 3462 случая заболевания.
С 2002 г. наблюдается выход возбудителя за пределы среды наркопотребителей. При практически прежнем уровне заболеваемости (за 2002-2006 г.: 9,6-13,1 %ооо, в среднем 11,6±0,6%ооо) изменяется качественный состав вновь выявляемых больных, в эпидемию вовлекаются группы населения, не имеющие явных факторов поведенческого риска. Растёт доля женщин (26,1% за 1996-2001 гг. и 38,7% за 2002-2006 гг.), увеличивается роль полового пути передачи (21,6% и 48,4% за второй и третий период соответственно). С 2002 г. по 2006 г. у российских граждан зарегистрировано 2954 новых случая заболевания. Тем не менее, согласно критериям ВОЗ/ЮНЭЙДС (2000), эпидемия в Краснодарском крае ещё не вошла в генерализованную фазу. В 2006 г. на Кубани из 103470 зарегистрированных беременностей анализ на ВИЧ-инфекцию дал положительный результат в 162 случаях (0,16%).
Для исключения предположения о влиянии на заболеваемость особенностей обследования населения мы рассчитали показатели первичной выявляемое ВИЧ-инфекции на основе данных отчётных форм №4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ» по Краснодарскому краю за 1993-2006 гг. За этот период в среднем обследовалось 14,5+0,5% (11,3-17,1%) населения края, в последние годы фиксируется снижение показателя (2004 г. — 11,7%, 2005 г. — 11,3%, 2006 г. — 11,4%). При рассмотрении полученных данных становится очевидным, что смена основных путей передачи ВИЧ-инфекции в крае стала следствием развития эпидемии, а не изменений структуры обследованных. Так, скачок первичной выявляемое среди инъецирующих наркоманов в 1996 г. не связан с отсутствием их обследования в предыдущие годы, а спад с 2000 г. не обусловлен снижением числа обследованных (рис. 3.2). В 2004-2006 гг. первичная выявляемость выросла практически во всех группах обследования, но особенно тревожным сигналом является рост этого показателя у беременных (рис. 3.3). 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Наиболее высокой стабильно является первичная выявляемость в группе контактных с ВИЧ-инфицированными, а с 2001 г. — также среди обследуемых гомо- и бисексуалов (рис. 3.4).
При изучении показателей заболеваемости и распространённости мы обнаружили, что в системе краевого учёта случаев инфицирования ВИЧ вместо относительного показателя распространённости (или общей заболеваемости) используется «кумулятивная заболеваемость», который в отчётах представляет собой сумму показателей первичной заболеваемости за все годы. Практического значения такой показатель не имеет, так как не может отражать реальную эпидемиологическую ситуацию.
Территориально эпидемия ВИЧ-инфекции в крае распространена неравномерно. До 1996 г. регистрировались единичные случаи заражения. Резкий подъём заболеваемости в 1996-1998 гг. произошёл, главным образом, в курортных и смежных с ними территориях края (80,6%), поражённость которых по сегодняшний день остаётся наиболее высокой. Изначально эпидемия распространялась преимущественно среди жителей городов: Новороссийск, Туапсе, Сочи, Геленджик, Горячий Ключ и др. (1987-1995 гг. — 80,0%, 1996 2001 гг. — 80,4%). Но с 1998 г. в эпидемический процесс вовлекаются и другие районы, растёт доля сельских жителей. С 2003 г. случаи ВИЧ-инфекции регистрируются во всех муниципальных образованиях
Ожидаемая продолжительность жизни и кумулятивная выживаемость населения Краснодарского края
Как уже отмечалось ранее, прогрессирование ВИЧ-инфекции длится годами, и без лечения от момента заражения до гибели больного в среднем, по данным литературы, проходит 9-12 лет (в нашем исследовании в 2006 г. — 11 лет). Тем не менее, часть больных умирает с симптомами СПИД через 1-2 года или даже несколько месяцев от момента выявления, у большинства из них ВИЧ-инфекция диагностируется в последних стадиях. Отчасти причиной этого является скудная клиническая симптоматика на первых этапах заболевания. С целью выявления факторов риска относительно скорой смерти после выявления и, значит, определяющих позднее выявление ВИЧ-инфекции, мы проанализировали выживаемость пациентов через 2 года от момента постановки диагноза — средний срок длительности стадии СПИД. Были изучены случаи смерти от СПИД у пациентов, выявленных до 2005 г. (5188 человек), если больной погибал по другой причине, он исключался из анализа.
Мы выяснили, что мужчины имеют в 1,7 раза (Р 0,01) больше шансов погибнуть через 2 года от момента выявления (табл. 5.9). У детей до 14 лет статистических закономерностей выявить не удалось. Лица до 15-29 лет, в целом, имеют меньший относительный риск ранней смерти после выявления, для лиц 20-24 года были получены достоверные (Р 0,01) различия. Напротив, после 35 лет шансы гибели в первые 2 года после выявления возрастают, для групп 50-54 года и 55-59 лет шанс ранней смерти был более чем в 9,25 и 9,47 раз выше (Р 0,001 и Р 0,05 соответственно). Проживание в городской или сельской местности на вероятность ранней гибели влияния не оказывает. При анализе по социальному статусу нам также не удалось выявить достоверных различий, однако следует отметить, что в группах военных и ведомственных служащих, инвалидов, спортсменов учащихся средних и высших учебных заведений случаев ранней смерти от СПИД зафиксировано не было.
Среди больных, обследованных по причине сдачи крови в качестве донора, в течение 2 лет после выявления не было ни одного случая смерти, по причине беременности — 1 случай (ОР=0,10 и ОР=0,13 соответственно). Выявляемые в системе ФСИН имеют достоверно (Р 0,01) меньший относительный шанс ранней гибели — 0,35. Напротив, инфицированные лица, не выявленные на ранних стадиях болезни и потому обследованные уже при наличии клинических показаний к тестированию на ВИЧ, в течение 2 лет от момента выявления погибают в 3,50 раза чаще (Р 0,001) по сравнению с общей совокупностью больных.
Таким образом, нами был произведён расчёт показателей ожидаемой продолжительности жизни и кумулятивной выживаемости для ВИЧ-инфици 103 рованных Краснодарского края при естественном течении заболевания. Средняя продолжительность жизни от момента постановки диагноза ВИЧ-инфекции на Кубани в 2006 г. составила 11,1 лет при среднем показателе за период с 1996 по 2006 гг. 11,0+0,1 лет. Она выше у женщин, чем у мужчин — 11,5+0,2 и 10,9+0,1 лет за 1996 по 2006 гг. (11,3 и 10,6 лет за 2006 г.) соответственно, показатели выживаемости у женщин также достоверно выше, чем у мужчин (Р 0,05). Самая высокая ожидаемая продолжительность жизни зафиксирована у лиц в возрасте 15-19 лет— 11,9±0,3 лет (12,5 лет в 2006 г.), самая низкая — 50 лет и старше — 8,7±0,6 лет (в 2006 г. — 7,0 лет). Показано, что нелеченная ВИЧ-инфекция отнимает в среднем около 30 лет жизни, что подтверждает высокую социальную значимость этого заболевания. Средняя продолжительность жизни не зависела от пути инфицирования, однако вымирание заразившихся при употреблении наркотиков шло быстрее (Р 0,05). Отмечена более низкая продолжительность жизни у лиц, обследованных в связи с употреблением наркотиков (10,6±0,1 лет (р 0,05), 10,6 лет в 2006 г.) и по клиническим показаниям (10,0±0,3 лет (р 0,01), 7,7 лет в 2006 г.). Напротив, продолжительность жизни была выше у обследованных в связи с донорством (11,7±0,3 лет, р 0,05, в 2006 г.— 12,9 лет), беременностью (12,2±0,2 лет, р 0,001, в 2006 г.— 13,3 лет), поступлением в учреждения ФСИН (11,6±0,1 лет, р 0,001, 12,2 лет). В нашем исследовании средняя продолжительность жизни не зависела от типа местности, в которой проживает больной (город или село), социального статуса (работающие или безработные). Также нами установлено, что если бы ВИЧ-инфицированные погибали непосредственно только от ВИЧ-инфекции, то средняя продолжитель-, ность жизни заболевших в 2006 г. даже при отсутствии лечения была бы выше на 1,9 года.
Шанс ранней гибели от СПИД (в течение 2 лет от момента выявления) достоверно выше у мужчин (в 1,7 раза), лиц 50-59 лет (более чем в 9 раз), обследованных при наличии клинических признаков ВИЧ-инфекции (в 3,5 раза). Напротив, у лиц молодого возраста, выявленных при плановом обследовании относительный риск смерти в первые 2 года после выявления ниже.
При длительной серьёзной хронической патологии имеет значение не только продолжительность жизни, но и её качество. Поэтому мы дополнительно провели исследование по измерению качества жизни у ВИЧ-инфицированных, результаты которого изложены в следующей главе.
Исследование качества жизни было проведено у больных с ВИЧ-инфекцией, обращавшихся в ГУЗ «КЦ ПБ СПИД и ИЗ» г. Краснодара в январе-августе 2007 г. Использовалась русская версия опросника «SF-36 Health Status Survey», проанкетировано 135 больных. Полученные результаты сравнивались с данными от 30 добровольцев без ВИЧ-инфекции.
Большинство респондентов составили мужчины — 82 (60,7%) человека— в возрасте 20-39 лет — 98 (72,6%) больных, — горожане — 92 (68,1%) человека. От момента выявления ВИЧ-инфекции у 44 (32,6%) опрошенных прошло менее года, 48 (35,6%) — от 1 года до 6 лет, 43 (31,9%) — 6 лет и более. Заболевание находились в субклинической стадии у 63 человек (46,7%), в стадии вторичных проявлений — у 70 (51,8%). На момент анкетирования противоретровирусную терапию получали 26 (19,3%) респондентов. Большая часть опрошенных — 71 (52,6%) человек — заразились ВИЧ-инфекцией при половом контакте, 61 (45,2%) больной — при внутривенном употреблении наркотических веществ. Значительная часть опрошенных — 103 (76,3%) респондента — нигде не работала. На момент опроса 60 (44,4%) больных не состояли в браке, 34 (25,2%о) состояли в гражданском браке, 41 (30,4%) — в зарегистрированном браке.
