Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. особенности эпидемиологии и этико-правовые проблемы спида
1.1. Пандемия ВИЧ-инфекции. Современные тенденции развития и медико-социальное значение . 10
1.2. Этические проблемы медицины в России и ВИЧ-инфекция. 17
ГЛАВА 2. Этапы, объем и методы исследования 29
ГЛАВА 3. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в республике Татарстан
3.1. Динамика основных эпидемиологических показателей ВИЧ-инфекции за 1998-2002 г.г. 35
3.2. Динамика возрастной структуры ВИЧ-инфицированных в Республике Татарстан. 44
3.3. Вертикальная передача ВИЧ в эпидемическом процессе в 2000-2002 г.г. 46
3.4. Социальный статус ВИЧ-инфицированных в Республике Татарстан. 48
3.5. Медицинские работники и эпидемия ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан 50
ГЛАВА 4. Этико-правовые проблемы ВИЧ-инфекции с позиции населения 57
4.1. Правовые аспекты медицинского обслуживания ВИЧ— инфицированного пациента 57
4.1.1. Правовая осведомленность 57
4.1.2. Соблюдение прав пациента 60
4.2. Этические аспекты медицинского обслуживания ВИЧ- инфицированных 65
4.2.1. Оценка качества медицинской помощи 65
4.2.2. Готовность к терапевтическому сотрудничеству 66
4.2.3. Некоторые этические проблемы взаимоотношений с врачом 71
4.3. Представления по этико-правовым проблемам ВИЧ-инфекции у студентов-медиков 72
4.3.1. Краткая медико-социальная характеристика будущего врача 72
4.3.2. Некоторые аспекты этико-правовых взглядов студентов 75
ГЛАВА 5. Этико-правовые проблемы ВИЧ-инфекции с позиции медицинского работника
5.1. Этико-правовые дилеммы в деятельности врача 84
5.1.1. Взгляды на реализацию основных прав пациента 85
5.1.2. Этико-правовые знания врачей 90
5.1.3. Взаимоотношения в системе «врач - ВИЧ-инфицированный» 94
5.2. Этико-правовая составляющая в деятельности среднего медицинского работника 103
Обсуждение полученных результатов 110
Выводы
- Пандемия ВИЧ-инфекции. Современные тенденции развития и медико-социальное значение
- Динамика основных эпидемиологических показателей ВИЧ-инфекции за 1998-2002 г.г.
- Готовность к терапевтическому сотрудничеству
- Взгляды на реализацию основных прав пациента
Введение к работе
Актуальность темы. Современную пандемию инфекционного заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) можно с полным основанием считать крупнейшим трагическим событием двадцатого века, стоящим в одном ряду с мировыми войнами. Уже сейчас в Российской Федерации число ВИЧ-инфицированных людей достигло критических величин и, по существу, возникла угроза национальной безопасности страны [33,41].
Инфекция, появившаяся чуть более 20 лет назад как болезнь определенных социальных групп и, казалось, мало затрагивающая общую популяцию трансформировалась сегодня в глобальный кризис, обозначив во многих странах целый спектр социальных, экономических, медицинских, правовых, морально-этических и прочих проблем. В этом особенность эпидемии ВИЧ-инфекции, и практика первых десятилетий борьбы с ней показала, что конструктивным является только комплексный подход к их разрешению.
Эпидемия развивается по своим «законам». Постоянно растущее число инфицированных, постепенное вовлечение в эпидемический процесс разных возрастных и социальных групп, разнообразие путей передачи инфекции требуют постоянного изменения стратегии борьбы с ней. Более того, развитие эпидемии в России совпало по времени с гигантскими социальными и политическими преобразованиями. Демократизация общества, либерализация взглядов на целый ряд социальных явлений, развитие «правового поля» в России и т.д. формируют современную специфику этого, в целом, глобального процесса.
Уже прошло то время, когда абсолютным большинством в стране ВИЧ-инфицированные воспринимались однозначно как небольшая группа изгоев и асоциальных личностей. К сегодняшнему дню эти люди составляют немалую часть современного российского общества. К сожалению, в современном мире (в том числе и в России) нарушения прав ВИЧ-инфицированных - яв-
ление нередкое. Причин возникновения такого рода ситуаций, по мнению большинства исследователей, несколько: это и «правовая неграмотность» населения, и укоренившиеся стереотипы, незнание и потому необоснованный страх инфицирования и т.п. Все это и становится «питательной средой» для дискриминации этих лиц. Однако, уже сейчас в обществе зреет понимание того, что «стигма» и дискриминация зараженных в контексте этого заболевания - реальное препятствие для профилактики и лечения ВИЧ-инфекции.
С другой стороны, с ростом эпидемии в стране все большее число медицинских работников вовлекается в процесс обслуживания ВИЧ-инфицированных. Этическая и правовая составляющая становится при этом такой же важной и неотъемлемой частью их работы, как и профессиональные знания в области диагностики и лечения заболевания. Более того, именно эпидемия ВИЧ-инфекции с наибольшей актуальностью «высветила» и такую проблему здравоохранения, как соблюдение и защита прав медицинского работника.
Учитывая ярко выраженные территориальные, этнические, религиозные, экономические, социальные и другие особенности Российской Федерации (РФ), целесообразно оценить и использовать в организации медицинской помощи региональную специфику эпидемиологии ВИЧ-инфекции. Кроме того, как показал анализ отечественных литературных источников, в нашей стране с учетом ее особенностей и менталитета населения крайне мало изучена этико-правовая составляющая проблемы СПИДа.
В настоящем исследовании нами была поставлена следующая цель: на основе изучения этико-правовых проблем и современных эпидемиологических особенностей ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан разработать предложения по повышению качества профилактических мероприятий и медицинской помощи больным.
Для достижения цели необходимо было решение следующих задач:
1. Изучить современные эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан.
Оценить этико-правовые аспекты медицинского обслуживания с позиции ВИЧ-инфицированного пациента и уровень его правовой грамотности.
Дать характеристику этико-правовым знаниям и взглядам медицинских работников и студентов медицинского университета по проблеме ВИЧ-инфекции.
Разработать рекомендации по оптимизации медицинского обслуживания ВИЧ-инфицированных и улучшению подготовки специалистов по этико-правовым проблемам СПИДа.
Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые:
выявлены современные особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан;
установлены взгляды ВИЧ-инфицированных на этико-правовую составляющую их медицинского обслуживания, и дана оценка их правовой грамотности;
оценены уровень этико-правовых знаний и отношение к ВИЧ-инфицированным пациентам у студентов старших курсов медицинского вуза;
представлена характеристика правовым знаниям медицинских работников и этике отношений в системах «врач - ВИЧ-инфицированный» и «медицинская сестра - ВИЧ-инфицированный»;
предложены рекомендации по совершенствованию медицинского обслуживания ВИЧ-инфицированных.
Теоретическая и практическая значимость. Дано научное обоснование критериям оценки эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в отдельном регионе Российской Федерации. Результаты социально-эпидемиологического исследования позволили разработать рекомендации по совершенствованию медицинского обслуживания ВИЧ-инфицированных с учетом современных эпидемиологических особенностей и этико-правовых проблем, возникающих в процессе оказания медицинской помощи. Они могут быть использованы в совершенствовании образовательного процесса по биомедэ-тике и медицинскому праву на до- и последипломном уровне. Основные по-
8 ложения и выводы работы могут быть использованы при разработке целевой региональной программы по профилактике ВИЧ-инфекции.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями МЗ РТ и ЖГУ республики, используются в учебном процессе кафедр, эпидемиологии, детских инфекций, общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики, биомедицинской этики и медицинского права Казанского государственного медицинского университета.
Результаты исследования были использованы при подготовке следующих документов:
Приказ МЗ РТ, ЦГСЭН в РТ, МВД РТ, УИН МЮ РФ по РТ от 24.05.2002 №440/93/243/122 «Об организации единого эпидемиологического мониторинга за распространением ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан»;
Постановление Кабинета Министров РТ от 19.11.2001 №817 «Об утверждении республиканских мероприятий по стабилизации уровня роста и распространения в Республике Татарстан заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) на 2002-2003 годы (АНТИ/ВИЧ/ СПИД)»;
Приказ МЗ РТ №331 от 31.03.2003 «О мерах по улучшению лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией, проживающих в Республике Татарстан».
По материалам исследования издано учебно-методическое пособие «Проблемы ИППП в Российской Федерации: обзор отечественной и зарубежной печати» для студентов медицинских вузов и ординаторов, Казань, КГМУ, 2002, 98 с.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Международной конференции «ВИЧ/СПИД и родственные проблемы» (Санкт-Петербург, 1998);
9 рабочем совещании главных врачей Центров профилактики и борьбы с СПИД МЗ РФ «Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку. Проблемы и решения» (Санкт-Петербург, 2002);
Всероссийской научно-практической конференции «Микроэкология матери и ребенка. Принципы диагностики и лечения» (Казань, 2002);
на Окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа в Приволжском Федеральном округе» (Ижевск, 2003);
Международной конференции «Наркозависимость и медико-социальные последствия. Стратегии профилактики и терапии» (Казань, 2003). Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ. Положения, выносимые на защиту:
Эпидемическая ситуация ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан за последние три года приобрела черты генерализованной стадии' эпидемии с формированием ряда характерных особенностей.
Выявленные современные особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан предопределяют новый формат социальных, этико-правовых и организационных мер в сфере профилактики и лечения ВИЧ-инфекции.
ВИЧ-инфицированные больные отягощены грузом проблем этико-правового характера. В системе «медицинский работник — ВИЧ-инфицированный пациент» сохраняются позиции патерналистической модели взаимоотношений.
Уровень этико-правовых знаний студентов-медиков и медицинских работников требует повышения.
Пандемия ВИЧ-инфекции. Современные тенденции развития и медико-социальное значение
Прошло чуть более двадцати лет с того дня, который принципиально изменил всю дальнейшую судьбу человечества: 5 июня 1981 года в «Еженедельном вестнике заболеваемости и смертности» появилось первое описание финальной стадии ВИЧ-инфекции, СПИДа [79]. Хотя современные результаты математического анализа указывают на возможное появление инфекции еще в 30-х годах XX века [107], все же с июня 1981 года начался отсчет времени той гигантской и трагической эпидемии, свидетелями которой мы являемся сегодня. Ещё ни одна из известных человечеству инфекционных болезней не отличалась такой стремительностью распространения [59, 85, 129, 141]. За этот сравнительно короткий в историческом плане период времени, инфекция поразила более 200 стран мира и привела к инфицированию свыше 50 миллионов человек, из которых по ориентировочным данным от 16 до 21,8 миллиона уже погибли. По официальным сообщениям ВОЗ и ЮНЭЙДС [46], на конец 2002 года в мире живут с ВИЧ/СПИД более 42 миллионов человек, 19,2 из которых - женщины и 3,2 миллиона - дети. По оценкам в течение 2002 года было вновь инфицировано более 5 млн. человек (в том числе 800.000 детей младше 15 лет). В официальном отчете программы ЮНЭЙДС «Развитие эпидемии СПИДа: состояние на декабрь 2002 г.» указывается, что «по самым оптимистичным прогнозам в период с 2002 по 2010 годы еще 45 миллионов человек в 126 странах с низким и средним уровнем доходов будет инфицировано ВИЧ, если только мир не сможет осуществить кардинальные, широкомасштабные, глобальные профилактические мероприятия» [46]. По прогнозам в России смертность от ВИЧ-инфекции вырастет с 500 человек в месяц в 2005 году до 21000 - в 2020, а общая численность инфицированных увеличится с 1,2 млн. человек в 2005 до 2,3 млн. - в 2010 и 5,4 млн. - в 2020 году [50]. Только одних этих «сухих» цифр достаточно, чтобы осознать глобальность надвигающейся мировой катастрофы [79, 86, 123, 125].
О ВИЧ-инфекции известно многое. Ее можно с полным основанием считать самой изучаемой и, если ориентироваться на уже полученные колоссальные объемы информации о ней, - самой изученной из инфекций [79, 123]. Поэтому, в соответствии с поставленной в работе целью мы в своем обзоре решили не останавливаться на широко известных для специалистов эпидемиологических характеристиках ВИЧ-инфекции с описанием источника, механизма и путей ее передачи, групп риска и прочее. Более интересным нам показалась литературная оценка динамики развития пандемии и значимости этого процесса для общества в целом и для системы здравоохранения (как основного звена противодействия ее распространению) в частности.
Исторически, анализ первых лет заболеваемости ВИЧ-инфекцией в мире позволил установить 3 модели или паттерна развития эпидемии [126]: Первый характеризовал развитие эпидситуации в Северной Америке и Западной Европе с доминированием в составе инфицированных пациентов лиц из традиционных групп риска, преимущественно гомосексуалистов и наркоманов, использующих внутривенное введение препаратов [83, 97]. Соотношение инфицированных мужчин и женщин в этом паттерне составляло 1:15-1:17, причем дети и подростки в общей структуре инфицированных занимали сравнительно небольшое место. Второй паттерн был характерен для зон экваториальной Африки с доминированием гетеросексуального пути распространения инфекции и, соответственно, равным участием в эпидемическом процессе мужчин и женщин, а также высокой частотой трансплацентарного заражения детей и сравнительно небольшим числом инъекционных наркоманов [64, 71, 80, 124, 134, 140]. Третья модель была типична для первых лет развития эпидемии в странах Азии и Восточной Европы (куда «вошли» Советский Союз и, в последующем, Россия), где среди взрослых доминировали случаи «завозной» ВИЧ-инфекции с характерным вовлечением в процесс лиц традиционных групп риска. Для этого паттерна характерна ситуация с нозокомиальным вариантом «вспышечной» заболеваемости среди детей [ПО, 121, 136, 141, 144, 150]. Ситуация, сформировавшаяся в России и странах СНГ в середине 90-х годов, принципиально изменила характер и темп развития эпидемии в этих государствах [34, 40]. «Основным ядром» эпидемического процесса стали инъекционные наркоманы, зараженные парентеральным путем от ВИЧ-инфицированных лиц, приехавших с Украины [51, 56, 60]. Распространенность инъекционной наркомании, отсутствие знаний, навыка и условий обработки инструментов для введения наркотика способствовали росту числа заболевших в регионах России, когда за 5 лет, с 1996 по 2001 год количество инфицированных увеличилось в сотни раз [8, 41, 60]. Это же способствовало формированию особой эпидемиологической картины по ВИЧ-инфекции в стране: в общей структуре зараженных более 90% представлены инъекционными наркоманами, преимущественно мужского пола; преобладающий возраст -молодые люди в возрасте от 15 до 29 лет [3, 13, 30, 32]. При этом не стоит забывать о том, что воздействие эпидемии усугубляется тем, что в России ежегодно регистрируется сокращение численности населения. Анализ общемировых тенденций развития пандемии в те годы показывает, что такого рода ситуация не является сугубо «специфичной» для нашей страны и регистрируется в других странах мира [76, 92, 105, 142]. По вполне понятным причинам массовый характер заболеваемости (даже «сконцентрированной» преимущественно в группах риска) создает реальную опасность дальнейшего распространения инфекции на общую популяцию [63, 76, 92, 142]. Развитием этого тезиса может служить современный принцип определения последовательности развития (стадии) эпидемии [40]: Первая стадия (начальная), которая характеризуется лишь наличием несвязанных, единичных спорадических случаев инфицирования. Применительно к России такого рода ситуация сложилась в 1987-1995 годах, когда заболеваемость ВИЧ-инфекцией (примерно по 100-200 случаев инфицирования в год) регистрировалась преимущественно среди иностранных граждан, гомосексуалистов, проституток. Самостоятельную группу зараженных составляли дети, инфицированные, как известно, в течение 1988-1989 годов в больницах Юга России и Калмыкии [33, 39]. По существовавшим в то время законам инфицированные иностранцы депортировались, ужесточение сани-тарно-противоэпидемического контроля в стационарах позволило практически полностью прекратить нозокомиальное инфицирование, а инфицированных россиян с нетрадиционной сексуальной ориентацией было сравнительно немного [33, 38, 39]. Все это позволяло в рамках Советского Союза и, в последующем, России удерживать ситуацию с заболеваемостью на сравнительно низких цифрах.
Динамика основных эпидемиологических показателей ВИЧ-инфекции за 1998-2002 г.г.
Рост числа ВИЧ-инфицированных в республике в последние годы приобрел поистине гигантские масштабы, и, если в 1998-2000 году показатели заболеваемости явно отставали от уровня среднероссийских, то первые годы третьего тысячелетия были ознаменованы уже опережающими Россию темпами (таблица 3.1). Неожиданно зарегистрированная стабилизация цифр 2002 года заставила нас вновь вернуться к цифрам пятилетней давности и попытаться проанализировать сложившуюся на сегодня ситуацию.
Справедливости ради следует отметить, что в соответствии с директивными документами (Постановление Кабинета Министров РТ №365 от 14.06.99 «О мерах по предупреждению распространения в РТ заболевания, вызываемого ВИЧ» и приказ МЗ РТ №376 от 15.05.96 «О введение в действие правил проведения медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию») диапазон и масштабы обследования различных лиц в Республике Татарстан значительно шире общероссийских. Поэтому количественные показатели по РТ объективно несколько выше. Тем не менее, мы не считаем, что это могло как-то принципиально повлиять на характеристику и оценку изучаемых показателей в сравниваемых регионах.
Рассматривая, как общие показатели, так и отдельные характеристики эпидемического процесса, мы в своем последующем анализе сочли возможным использовать в ряде случаев показатели 1999 и последующих лет по той причине, что общее число инфицированных в 1998 году было менее 100. Это в определенной мере и затрудняло статистическую оценку показателей, и искажало тенденции развития эпидемического процесса.
В 2002 году в Республике Татарстан было зарегистрировано 1464 случая ВИЧ- инфекции, из которых 1417 пациентам диагноз был установлен впервые. Показатель заболеваемости к концу года составил 38,5 на 100 тысяч населения, что в 1,9 раза ниже уровня предыдущего года (в 2001 год 2738 случаев с показателем заболеваемости — 72,3). В тоже время, распространенность инфекции в 2002 году приобрела максимальные размеры, и случаи ВИЧ-инфекции были зарегистрированы практически во всех районах республики. Исключение составил Балтасинский и Сабинский районы, на территории которых до настоящего времени не выявлен ни один инфицированный. С эпидемиологической точки зрения Республику Татарстан на конец 2002 года можно расценивать как территорию с низким уровнем пораженности ВИЧ. Однако, на 5 территориях республики показатели превышают контрольную цифру 50 на 100 тысяч населения и колеблются в диапазоне от 67,4 до 95,6, что позволяет их отнести к регионам со средним уровнем пораженности.
На 20.12.2002 г. в республике зарегистрировано 5014 ВИЧ-инфицированных. Таким образом, более 83% всех пациентов были впервые выявлены в течение 2001 и 2002 годов. Одновременный массовый прирост числа инфицированных соответственно характеризует спектр клинических стадий заболевания (таблица 3.2). Из представленных в таблице данных видно, что согласно используемой в настоящее время классификации ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 1989) основная масса выявленных пациентов на момент обследования не имели выраженных клинических проявлений иммунодефицита (99% лиц с установленной стадией инфекционного заболевания). В целом динамика заболеваемости последних 5 лет продемонстрировала быстрый рост. Фактически, с арифметической прогрессией нарастали ежегодные цифры инфицированных по республике: с 20 случаев в 1998 до 244 в 1999 и 966 в 2000 году. Причины столь быстрого роста заболеваемости много раз обсуждались, как в среде специалистов, так и в СМИ, и объяснение, в данном случае, одно: с 1996 года ВИЧ попал в «среду» наркоманов, использующих для введения наркотика нестерильные шприцы и иглы. Инъекционный путь явился причиной заражения 69,8% пациентов 1998 года и достиг своего максимума в 2000 году (82,2% вновь выявленных случаев). Дальнейшие наблюдения пока зали некоторую тенденцию снижения указанного показателя за последние 2 года. Цифры в данном случае составили 67,2% случаев заражения в 2001 и 62,8% в 2002 году (даже при отсутствии статистически значимых изменений, динамика показателя очевидна). Эта, казалось бы, обнадеживающая тенден ция могла бы вселять определенный оптимизм на ближайшие годы, с учетом, наверное, еще и того, что массовая заболеваемость сохраняется пока в рам 38 ках групп риска. Тем не менее, сегодня оценки на этот счет, как нам представляется, должны быть более осторожными, и корректным будет утверждение лишь об уменьшении числа вновь зарегистрированных случаев инфицирования. Анализ результатов обследования этой группы риска за последний год (таблица 3.3) показывает, что уменьшение показателя связано, в том числе, и со снижением общего числа специальных лабораторных исследований в этой группе пациентов.
По мнению академика В.В. Покровского, анализировавшего сходную динамику показателей в России, существует, видимо, феномен «насыщаемости» групп риска, когда показатель достигает уровня максимального вовлечения в эпидемический процесс именно этого контингента. И, хотя мы не знаем окончательного «показателя», свидетельствующего о полном «насыщении» любой из групп риска, очевидно, что эта цифра не может достигать 100%. Из таблицы видно, что, достигнув наиболее высоких значений в 2001 году, когда этот показатель превышал 4% общей выборки инъекционных наркоманов, в 2002 - он снизился фактически вдвое. При этом следует отметить, что именно в 2002 году лиц этой группы риска было обследовано на треть меньше. Кроме того, ранее инфицированные люди, в текущем году дополнительно не обследовались и, соответственно, «не вошли» в ежегодную статистику. Они в своем большинстве еще не сформировали клиники тяжелого, необратимого иммунодефицита и потому остались живы, составляя общий пул инфицированных наркоманов республики. Все это в совокупности и способствовало формированию изменений картины эпидемического процесса.
К сожалению, мы не имеем официальной статистики относительно другой группы риска - проституток или, как сейчас принято называть этих женщин, - «коммерческих секс-работниц» (КСР). Тем не менее, определенную аналогию особенностей развития эпидемического процесса среди этого контингента риска можно провести с группой лиц, страдающих инфекциями, передающимися половым путем (И11ШІ). Ни для кого не новость, что современная ментальность КСР, особенности поведения лиц, пользующихся их услугами и т.д, способствуют сохранению высокого уровня заболеваемости И111111. В таблице 3.4 представлена динамика показателей инфицирования ВИЧ в группе лиц страдающих ИПГШ.
Готовность к терапевтическому сотрудничеству
Проведенное исследование показало, что только половина студентов имеет представление о законодательных актах, защищающих права больного и медицинского работника. Так, с актами, защищающими права больного, знакомы только 47,9% студентов, не знакомы - 25,2%, затруднились ответить - 28,6%. При анализе ответов на вопрос «Знакомы ли Вы с законодательными актами, защищающими права медицинского работника?», вырисовывается такая же картина. Ответ «да» прозвучал в 44,6% случаев, «нет» - в 24,8%, затруднились ответить 30,6% студентов.
Вряд ли следует комментировать приведенную выше информацию однозначно. Конечно же, эти данные свидетельствуют о явной недостаточности этико-правовых знаний у студентов-старшекурсников. Тем более, нетрудно предположить, что имеется завышенная самооценка знаний, т.к. биомедицинскую этику и медицинское право учащиеся медицинских вузов изучают на втором и третьем курсах, а долговечность теоретического знания, как известно, крайне низкая. Вместе с тем, если учесть, что медицинское право как предмет преподавания в системе медицинского образования введено сравнительно недавно, если общество в целом далеко еще не пронизано правовым самосознанием, то факт знания каждым вторым студентом основ правоведения в области охраны здоровья населения нельзя не оценить как позитивное. Наконец, приведенные данные заставляют согласиться с мнением некоторых авторов о том, что преподавание клинической биомедэтики и медицинского права необходимо проводить на старших курсах.
Вниманию студентов был предложен вопрос, касающийся необходимости создания в стационарах условий для совершения больными своих религиозных обрядов. Необходимость организации таких условий осознают чуть более половины опрошенных (рис. 4.7). Думается, эта цифра должна привлечь внимание преподавателей дисциплин гуманитарного и клинического профиля в медицинском вузе, как с позиции воспитания у будущих врачей толерантности к другому мировоззрению и укладу жизни, так и с позиции соблюдения прав пациента.
В нашем исследовании мы решили выяснить готовность студентов-медиков обратиться в суд в случае нанесения ущерба их здоровью или здоровью их близких. Подобная настроенность среди студентов очень высока. Уверены в том, что именно так поступят 74,4% опрошенных. Не стали бы обращаться к правосудию 7,4% студентов, затруднились ответить 18,2% респондентов. Здесь бы хотелось привлечь внимание к тому, что среди всего населения отмечается рост подобных намерений. Если в середине 90-х годов готовых обратиться в суд было чуть больше 25 % от всех опрошенных, то в 2002 году их число составило 34 % .Как видно из наших исследований, среди студентов-медиков число лиц, готовых обратиться в суд в случае нанесения ущерба их здоровью, более чем в два раза больше по сравнению со всем населением.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют об определенном росте правового знания и правового самосознания у студентов-медиков. Следовательно, нетрудно предположить, что будущие врачи будут более готовы к решению правовых коллизий в своей деятельности, в том числе и в сфере обслуживания пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Массовое распространение СПИДа заставило по-новому рассмотреть целый комплекс моральных проблем. С одной стороны, эпидемия СПИДа сопровождалась повышением общей тревожности населения, и так называемой второй волной эпидемии - распространением различных оправданных и неоправданных страхов среди определенных групп населения. С другой стороны, стали наблюдаться массовые отказы медиков оказывать зараженным ВИЧ или даже «подозрительным на заражение» какую-либо медицинскую помощь вплоть до самой экстренной. Таким образом, распространение СПИД в значительной мере подвергло испытанию «на прочность» даже основы традиционной этики врачей [39].
В России в начале эпидемии СПИДа, несмотря на примеры самоотверженной деятельности многих врачей, некоторые из них вообще отказывались оказывать какую-либо помощь ВИЧ-инфицированным. В иных случаях врач начинал не адекватно относиться к пациентам из различных групп риска, что тоже часто создавало этико-правовые, а иногда и производственные конфликты.
Вышеизложенное позволяет считать актуальным как изучение отношения студента-медика к проблеме СПИДа в целом, так и его взглядов на взаимоотношения с ВИЧ-инфицированным.
В нашем исследовании мы решили выяснить знания студентов о путях передачи ВИЧ-инфекции. На вопрос «Каким путем передается вирус ВИЧ-инфекции?)», ответы студентов распределились следующим образом (таблица 4.6).
В целом, студенты правильно информированы о путях передачи ВИЧ-инфекции. Однако, учитывая то, что респондентами являлись студенты-медики старших курсов (даже выпускного), ответы оставляют желать лучшего. Настораживает то, что 14,9% будущих врачей не знают о передаче ВИЧ-инфекции через вагинальную жидкость, 7,4% респондентов - через сперму, около 2% - через кровь, 2,5%о - от матери к ребенку внутриутробно. Более того, 12,4%о студентов утверждают о возможности передачи инфекции бытовым путем и 9,1% затруднились ответить на вопрос: «Как Вы считаете, может ли передаваться вирус ВИЧ-инфекции бытовым путем?». На этот вопрос отрицательно ответили только 76,8% студентов.
До настоящего времени сохраняется вероятность того, что врач не будет оказывать помощь ВИЧ - инфицированному под предлогом того, что он «некомпетентен» в данной патологии или выдвинув другую «объективную» причину отказа. В связи с этим, определенный интерес представляют ответы студентов-медиков на вопрос: «Как бы Вы отнеслись к медицинскому работнику, отказавшему в медицинской помощи ВИЧ-инфицированному?». Без осуждения относятся 23,1% респондентов, с осуждением - 37,2%, затруднились ответить - 38,8%. Таким образом, можно предположить, что более половины будущих врачей с очень большой настороженностью будут относиться к оказанию медицинской помощи.
Ввиду того, что Россия в последнее десятилетие оказалась втянутой в водоворот социальных потрясений, граждане страны переживают глубокую духовную революцию. Переход от многих ограничений к полной, вплоть, до анархической, свободе очень заманчив, но он не обходится без серьезных нравственных потерь. Это и прослеживается в ответах студентов на вопрос: «Как Вы относитесь к ВИЧ-инфицированному человеку?» (таблица 4.7). (Часть респондентов (около 9%) выбрала несколько вариантов ответов, хотя в условиях вопроса это не было предусмотрено).
Анализ полученных ответов четко определяет три позиции современного студента-медика. Первую можно обозначить как рационально-профессиональную, когда большинство респондентов предлагает исключить всех инфицированных из доноров (72,7%) и избегать половых контактов с ними (60,3%). Вторую позицию можно назвать гуманистической, когда треть опрошенных будущих врачей готовы протянуть руку помощи ВИЧ-инфицированному человеку. Третью позицию, к сожалению, приходиться классифицировать как антигуманную, когда 32,3% студентов-медиков выбрали жесткие меры по ограничению прав и свобод ВИЧ-инфицированных.
Взгляды на реализацию основных прав пациента
Настораживает тот факт, среди них около половины (48%) являются квалифицированными специалистами в своей области и имеют большой клинический стаж (10-25 лет). Следует также учитывать, что подобные ответы в той же пропорции встречаются и среди студентов-медиков старших курсов. Все это свидетельствует о том, что образовательный уровень по проблеме ВИЧ/СПИД, как в процессе обучения, так и в процессе последипломной подготовки нельзя признать удовлетворительным. Следовательно, одной из важных задач в области профилактики СПИДа остается повышение качества обучения медицинских работников по данной проблеме.
Весьма дискутабельным, с учетом нашего менталитета, является вопрос о необходимости получении согласия пациента на предложенный вариант обследования или лечения, хотя с правовых позиций разночтений в нем нет. Тем не менее, 90,2% врачей ответили на него положительно, и только 4,1% из них не признали за пациентом такого права. Заслуживает специального внимания тот факт, что отвергающих необходимость получения согласия пациента на медицинское вмешательство среди молодых врачей не имеется, а максимальное количество таковых (18%) приходится на категорию специалистов со стажем работы от 10 до 20 лет. (Это вполне объяснимо, ибо последние пришли в медицину в советские времена, когда права пациента не были законодательно закреплены).
Однако, сопоставляя декларируемые взгляды респондента с его практическими действиями, мы увидели, что обсуждают и согласовывают назначаемое лечение со своим пациентом лишь 55,7% врачей, при этом наиболее редко - молодые врачи (21,3%), на словах полностью согласные (77,0%) с необходимостью согласования терапии.
Подрывающим основы патернализма является право пациента на отказ от лечения, предложенного лечащим врачом. По нашим данным, только 72,1% врачей признают это право как неотъемлемое, а 18,9%), ответивших на этот вопрос считает, что отказ возможен только в особых случаях. Интересно, что среди молодежи со стажем работы до 5 лет включительно строго выполняющих право пациента на отказ было минимальное число (70%), а максимальное — 100%) - оказалось среди лиц со стажем работы от 5 до 10 лет. Именно они пришли в медицину в то время, когда обсуждались и принимались основные законы о медицине, в частности, «Основы законодательства об охране здоровья граждан» (1993 г.), где декларировано это право.
Далее мы решили выяснить отношение врачей к тому, насколько необходимо устанавливать с пациентом терапевтическое сотрудничество, которое является основой для правильного и аккуратного выполнения назначений во имя достижения эффективности лечения. Кроме того, недостаточное терапевтическое сотрудничество между врачом и пациентом согласно «Этического кодекса Российского врача» (Ассоциация врачей России, 1994 г.) является одной из редких причин возможного отказа врача от работы со своим пациентом (статья 7 «Врач имеет право отказаться от медицинского вмешательства»). В этом вопросе врачи оказались не столь категоричны, 73,8% опрошенных считает терапевтическое сотрудничество обязательным компонентом работы с пациентом, а остальные полагают, что этот момент желателен, но не обязателен.
Максимальное число врачей, не считающих терапевтическое сотрудничество с пациентом основой своей деятельности, имели стаж работы от 10 до 20 лет (среди них таковых оказалось 37%). Среди умудренных опытом коллег и совсем юных врачей число лиц с такими убеждениями было на 1/3 меньше. Объяснение этому феномену можно искать в положительном настрое на сотрудничество с больным недавних выпускников медицинских вузов, где в последние 6-7 лет ведется активная пропаганда этико-правовых знаний и установок, надеемся, давшей столь положительный эффект. Что касается старшей возрастной категории врачей (стаж работы более 20 лет), то объяснение можно искать в психологическом настрое пациентов. Большой стаж подразумевает значительный опыт доктора, что согласно предыдущим социологическим исследованиям подобного плана [22], является основным побудительным мотивом при выборе врача пациентом.
В рамках выяснения тесных взаимоотношений в системе врач-пациент мы исследовали установки врача на необходимость детальной информации больного об особенностях лечения: какие препараты назначены и с какой целью, какие возможны побочные действия данных препаратов, есть ли альтернативы выбранному лечению и каковы их недостатки и преимущества? Также нас интересовала реакция врача на желание пациента получить стороннюю консультацию специалиста того же профиля, что и лечащий врач.
На вопрос: "Надо ли ставить пациента в известность, какие лекарственные препараты Вы ему назначаете?» утвердительно ответили 73,8% врачей, остальные посчитали это возможным в случае, если больной просит своего доктора разъяснить суть назначения препарата, причем такое мнение равно присутствовало во всех возрастных и стажевых группировках медицинских работников. В плане информации о побочных эффектах лекарственных препаратов респонденты оказались более единодушными - 80% из них считали ее обязательной, причем с нарастанием длительности работы в системе здравоохранения уверенность врачей в данном аспекте крепла (X = 8,7; Р 0,01). Конечно же, настораживает отрицательный ответ 20% врачей по данному вопросу. Достаточно непростая этико-правовая ситуация сложилась в России с 1997 года в связи с внедрением высокоактивной антиретровирусной терапии.
Зарубежные компании продают противовирусные препараты по цене до 12000 долларов на годовой курс. Да и отечественные препараты имеют высокую цену. Из-за ограниченного финансирования у Минздрава РФ оплата указанных медикаментов из средств бюджета крайне затруднительна. Противовирусные лекарственные средства самостоятельно могут купить только очень богатые люди. Следовательно, легко предположить, что по мере увеличения численности больных СПИД вероятность получения ими бесплатной медицинской помощи будет уменьшаться. Перед врачами неизбежно будет возникать очередная этическая дилемма: назначать или не назначать препарат больному, если известно, что он не сможет его приобрести.
