Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Мониторинг распространенности наркомании в России как инструмент совершенствования наркологической помощи (Обзор литературы) 11
1.1. Количественные методы мониторинга распространенности наркомании в России в современных условиях 15
1.2. Тенденции развития наркологической ситуации и механизмов её оценки 18
1.3. Анализ тенденций первичной заболеваемости наркологическими расстройствами
1.4. Нормативно-правовая база оказания наркологической помощи 28
1.5. Программы профилактики и реабилитации в наркологии 35
Глава 2. Материал и методы исследования 40
Глава 3. Результаты экспертизы состояния наркологической службы в г. Москве к 2005 г., профилактических и реабилитационных мероприятий в наркологии и системы социального прессинга на наркологическую популяцию 52
Глава 4. Модель технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологи 105
Глава 5. Модель технологии управления наркологической помощью 165
Глава 6. Результаты оценки медицинской, социальной и экономической эффективности технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологи и технологии управления наркологической помощью 186
Заключение 209
Выводы 260
Практические рекомендации 267
Список литературы
- Тенденции развития наркологической ситуации и механизмов её оценки
- Анализ тенденций первичной заболеваемости наркологическими расстройствами
- Модель технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологи
- Результаты оценки медицинской, социальной и экономической эффективности технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологи и технологии управления наркологической помощью
Введение к работе
Актуальность исследования Незаконный оборот наркотических средств и психотропных веществ, злоупотребление ими приобрели в последние годы широкий масштаб и самым серьезным образом сказываются на социально - психологической атмосфере в обществе, отрицательно влияют на правопорядок, политику и стабильность экономической системы страны (Т Б Дмитриева, А Л Игонин, Т В Клименко и др, 2003, Н Н Иванец, И П Анохина, 2004, Е А Кошкина, В В Киржанова, 2007)
При этом г Москва в силу своего административного статуса и стратегического положения максимально вовлечена в данную проблему Сложившаяся ситуация вызывает острую необходимость активных и решительных действий по организации профилактики злоупотребления наркотическими средствами и психотропными веществами, лечения и реабилитации наркозависимых, а также противодействия незаконному обороту наркотических средств и психотропных веществ Главной причиной столь повышенного внимания к данной проблеме является неудовлетворенность, как больных, так и общества организацией и качеством существующей наркологической помощи (Г А Корчагина, 2000)
Существует мнение о недостаточном финансировании наркологических служб, о нарушении прав больных, о неудовлетворительных взаимоотношениях медицинского персонала и потребителей помощи (А Ю Сосновский, 1995, A Kelstrup et al, 1993, ИП Анохина, 2004) Поэтому во всех развитых странах и правительственные, и общественные организации, имеющие отношение к политике в области наркологии, придают все большее значение развитию теоретических положений и принятию практических мер по обеспечению эффективной организации и соответствующей эффективности наркологической помощи Этой проблемой в последние два-три десятилетия активно занимались многие отечественные ученые и практики (В Н Козырев, 1973, 1989, А Е Лифшиц, 1976, М А Мазур, 1981, И Я Гурович и соавт , 1989, 1990, 1999, 2000, 2002, В С Ястребов и соавт , 1990, 1998, 1999, 2001, Р А Хальфин и соавт 1993, Г Г Платонов, НД Букреева, 1992, 1997, В А Тихоненко, 1996, Б А Казаковцев, 1997, 1998, 2002) Однако при всей важности попыток разработки концептуальных основ организации и обеспечения эффективности наркологической помощи следует признать, что результаты, в рамках которых были бы обеспечены последовательность и преемственность действий, так и не были получены
Эффективность наркологической помощи косвенно отражали многочисленные статистические показатели деятельности службы на уровне страны, региона или отдельных учреждений (Д А Зайцев и соавт , 1984, И Я Гурович и соавт , 1990, Е А Кошкина, 2006)
Предлагались системы, где основу оценки качества составлял динамический учет показателей деятельности подразделений стационара и отдельных сотрудников (В Н Козырев, 1989)
Продолжающийся рост числа больных зависимостями, омоложение контингента, увеличение в нем удельного веса женского пола в репродуктивном возрасте, а, соответственно, огромные социальные потери общества, его деградация на фоне ухудшения демографической ситуации в целом ставят проблему изучения наркологической помощи с разных подходов в число приоритетных для отечественной и мировой науки (Т Н Дудко, 2003, Н Н Иванец, 2005, Е А Кошкина, 2007)
Проведение комплексной оценки медицинской, социальной и экономической эффективности наркологической помощи обусловливает актуальность настоящего исследования
Цель исследования разработка и совершенствование технологий организации лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий, управления наркологической помощью и оценка их эффективности по медицинским, социальным и экономическим критериям
Задачи исследования:
-
Провести экспертизу оказания нарколої ической помощи по основным разделам профилактический и лечебно-реабилитационный, контроль качества и управление наркологической помощью
-
Провести экспертизу мероприятий социального прессинга на наркологическую популяцию больных с различными видами зависимости
-
Разработать модель «Технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помоши в наркологии»
4 Разработать модель «Технологии управления наркологической
помощью» посредством административного учета
-
Оценить медицинскую, социальную эффективность и экономический эффект разработанных технологий организации и управления наркологической помощью
-
Разработать предложения по совершенствованию системы социального прессинга, направленного на снижение уровня распространенности наркологических заболеваний среди населения
Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что впервые:
- проведена комплексная экспертиза оказания наркологической помощи
по основным разделам лечебно-реабилитационный и профилактический,
контроль качества, управление наркологической помощью и система
социального прессинга на наркологическую популяцию
- разработана единая технология организации профилактики и
реабилитации в наркологии
разработана модель управления наркологической помощью посредством административного учета данных многофакторного анализа медицинских, социальных и экономических показателей эффективности деятельности наркологической службы
- разработаны Стандарты организации наркологической помощи и
усовершенствована Медико-социальная программа «Профилактика
потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями»
Практическая значимость исследования.
Разработаны и внедрены рекомендации по использованию данных мониторинга распространенности наркомании в г Москве (2003)
Разработаны практические рекомендации по созданию системы административного учета информации о деятельности наркологической службы (2006)
Направлены для внедрения методические рекомендации по проведению экспертизы трудоспособности пациентов с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ (2007)
Получены подтверждения эффективности Стандарта организации наркологической помощи и Медико-социальной программы «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями», что позволяет снизить величину общего экономического ущерба от наркологических заболеваний
Результаты работы внедрены в практику всех специализированных ЛПУ наркологического профиля Департамента здравоохранения г Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессе в Московском Государственном медико-стоматологическом университете По материалам исследования подготовлены
Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов, Руководство для врачей «Скорая помощь (2004), Руководство для фельдшеров «Скорая и неотложная помощь» (2005)
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Технология организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии является организационно-методической основой оказания наркологической помощи
-
Содержание Технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии отражено в Медико-социальной программе «Профилактика потребления наркотических и токсических веществ, лечение и реабилитация больных наркоманиями и токсикоманиями»
-
Стандарты организации наркологической помощи включают семь этапов работы по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний первичная профилактика, вторичная профилактика, интервенция, детоксикация, лечение синдрома патологического влечения, психотерапия и коррекция личностных расстройств, реабилитация и противорецидивные мероприятия
-
Экспертиза контроля качества наркологической помощи оценивает адекватность организационных, лечебно-реабилитационных, профилактических мероприятий с позиций их социальной направленности
-
Система социального прессинга на наркологическую популяцию - это комплекс мероприятий, направленных на противодействие
употреблению психоактивных веществ населением, и обеспечиваемых путем взаимодействия заинтересованных структур и ведомств
6 Технология управления наркологической помощью использует
многофакторный анализ деятельности наркологической службы в качестве аналитического инструментария административного учета
Апробация работы и публикации.
Материалы исследования доложены на международной научно-практической конференции «Современные проблемы наркологии» (Москва, 2002), на 4-м Российском научном форуме «Догоспитальный этап медицинской помощи традиции и стереотипы» (Москва, 2003), 4, 5 и 6-ом научных форумах «Скорая помощь» (Москва, 2003, 2004, 2005), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Качественное использование лекарственных средств и фармаконадзор» (Казань, 2005), 6-й научно-практической конференции «Научные достижения в практическое здравоохранение» (Москва, 2005), Совещании главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (Суздаль, 2006), 14-ой Международной конференции «Европейские города против наркотиков» (Стамбул, 2007) и межклинической конференции сотрудников кафедр общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ, финансов и инвестиций МГМСУ, Национального научного центра наркологии Россздрава и Московского НПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы
По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 18 в изданиях ВАК, и 2 монографии
Объем и структура диссертации диссертация изложена на 290 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 4-х глав с изложением полученных результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 137 отечественных и 64 иностранных публикаций Текст диссертации содержит 19 таблиц, иллюстрирован 24 рисунками
Тенденции развития наркологической ситуации и механизмов её оценки
Второй модуль - качественные методы исследования. Они дают возможность получить глубинную информацию о представлениях людей, имеющих отношение к проблеме распространенности употребления наркотиков, с целью познания качества этого явления, которое делает его социально значимым.
Все больше используются методы структурированного интервью и проведения фокус-групп со специалистами, имеющими отношение к проблеме злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ), а также с представителями дифференцированных групп населения, в том числе групп риска. Изучение мнения пациентов по проблеме организации и оказания медицинской помощи, в том числе её специализированных видов, приобретает всё большое значение для совершенствования системы управления здравоохранением, отражая степень доверия населения к службе в целом [20, 39, 100, 144].
Под структурированным интервью понимают прямое личное интервью, неформальную свободную беседу, проводимую по заранее намеченному плану, что предполагает получение авторитетного мнения респондентов в виде развернутых вопросов и ответов.
Фокус-группы предоставляют возможность проанализировать весь спектр субъективных мнений, оценок, взглядов различных людей, что необходимо для более глубокого понимания и объяснения социально-психологических явлений и процессов. Фокус-группа проводится в форме групповой дискуссии/беседы, в ходе которой собирается субъективная информация от ее участников по обозначенному кругу проблем. Целью такой методики является сбор информации не только о распространенности употребления наркотиков, но и об отношении населения и специалистов к проблеме употребления ПАВ. Эта информация может быть использована как для мониторинга ситуации, так и для коррекции профилактических мероприятий на уровне конкретной административной территории. Иными словами, территориальный аспект организации профилактической помощи представляется сегодня одним из наиболее актуальных [159, 128, 63, 17]. Для понимания проблемы распространенности употребления наркотиков на местном уровне очень важны и полезны мнения, высказанные специалистами, имеющими отношение к этой проблеме, а также результаты опросов различных групп населения. Оценка положения дел на локальном уровне может быть дополнена такого рода сведениями, которые могут быть положены в основу коррекции антинаркотических стратегий, разработки целевых мероприятий и профилактических программ. То есть, качественно новый уровень оказания наркологической помощи может быть достигнут при тщательном сопоставлении информации, полученной как от специалистов, так и от различных групп населения, соприкасающихся с проблемой наркотизации общества [1, 27, 65, 114].
Эффективность такого подхода к изучению распространенности злоупотребления наркотиками, позволяющего собирать и анализировать значимую информацию при ограниченных средствах (низкая себестоимость проектов при высокой информативности), доказана в США и европейских странах. Исследования такого плана широко проводились в течение длительного периода [134, 150, 116, 46]. Третий модуль включает методы математического моделирования для определения скрытого контингента потребителей наркотиков, не обращающихся в лечебные учреждения за помощью (номинационный метод и метод повторного захвата).
Для осуществления мониторинга за ситуацией, связанной со злоупотреблением различными психоактивными веществами, общепринято в каждой территории или городе собирать данные в стандартном формате с детальным описанием ситуации, обусловленной употреблением наркотиков. Для сопоставления данных должен использоваться согласованный набор показателей вместе с контекстуальной информацией, необходимой для анализа особенностей распространенности употребления наркотиков и оценки изменения ее тенденций. Говоря иначе, мониторируются как клинико-эпидемиологические, так и немедицинские показатели. Последние могут выступать предикторами развития изучаемой проблемы [4, 25, 70, 111].
Такого рода комплексные данные позволяют вносить поправочные коэффициенты в обоснование необходимости осуществления различных профилактических действий, а также в организационные формы деятельности по оказанию наркологической помощи дифференцированным группам населения [91, 12, 132, 151].
Основным элементом большинства информационных систем, созданных с целью мониторинга употребления ПАВ, по-прежнему, является отчетность о посещении наркологических лечебных учреждений. Своевременное включение сведений о медицинских и психиатрических услугах в информационные системы во многих регионах мира способствовало, благодаря регулярному сбору таких сведений и применению стандартных диагностических критериев, расширению охвата, повышению качества и сопоставимости данных [17, 10, 41, 126]. Существуют определенные дополнительные возможности для расширения сбора данных о лечении посредством введения единых понятий и определений, надлежащей методологической практики, а также адаптации методов сбора данных к неспециализированным лечебным заведениям, предоставляющим лечение зависимым от наркотиков лицам. Еще одной областью потенциального развития и расширения сбора данных о лечении является использование идентичных методов эпидемиологического наблюдения и инструментов наблюдения за клиническими случаями. Во многих странах принимаются меры к улучшению сбора информации в обеих областях. В связи с этим целесообразно рассмотреть модели, обеспечивающие обобщенные данные для целей эпидемиологического наблюдения и обслуживающие информационные потребности клиницистов для наблюдения за обслуживаемыми пациентами [17].
В Российской Федерации в течение нескольких десятилетий существует система сбора данных о больных наркологическими расстройствами на государственном уровне. Сбор данных осуществляется в государственных специализированных учреждениях по единой унифицированной карте - «Карте обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью» (ф.№030-1/у-02).
Анализ тенденций первичной заболеваемости наркологическими расстройствами
Число больных, состоящих на диспансерном учете по поводу токсикомании, в 2001 г. составило 7,02±0,02 на 1000 диспансерных больных, а в 2002 г. достоверно снизилось до 6,92±0,02 (t=3,3). Число больных, состоящих на диспансерном учете по поводу токсикомании, в 2003 г. составило 6,86±0,02, что достоверно ниже, чем в 2002 г. (t=2,0); в 2004 г. ещё ниже - 6,70±0,02 (t=5,4); а в 2005 г. достигло минимального значения 6,25±0,02 (1=15,0). Таким образом, число больных, состоящих на диспансерном учете по поводу наркомании в 2005 г. имело максимальное значение за 5 лет наблюдения 186,29±0,54 на 1000 диспансерных больных (t=3,6).
Число больных, состоящих на диспансерном учете по поводу токсикомании в 2005 г. имело минимальное значение за 5 лет наблюдения 6,25±0,02 на 1000 диспансерных больных (t=15,0).
Полученные в процессе исследования результаты корреспондируются с аналогами официальной государственной статистики.
Число больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ и длительностью ремиссии от 1 до 2 лет в 2001 г. составило 65,0±0,46, а в 2002 г. достоверно увеличилось до 75,97±0,52 на 1000 диспансерных больных (t=15,9), в 2003 г. - до 119,44±0,79 (t=45,8), в 2004 г. -до 131,44±0,87 (t=10,2), а к 2005 г. достигло максимального значения -136,16±0,90 (t=3,8) (табл. 15).
Число больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ с длительностью ремиссий свыше 2 лет в 2001 г. составило 44,0±0,31, в 2002 г. достоверно увеличилось до 56,29±0,38 на 1000 диспансерных больных (t=25,l), в 2003 г. - до 61,17±0,40 (t=9,8), в 2004 г. -до 79,99±0,53 (t=28,5), а в 2005 г. достигло максимального значения 100,38±0,66 на 1000 диспансерных больных (t=24,0). Таблица 15.
Число больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ с различной длительностью ремиссий в 2001-2005 гг. (на 1000 диспансерных больных). Числобольных 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. Длительность ремиссии от 1 до 2 лет t=15,9 t=10,2 65,0±0,46 75,97±0,52 119,44±0,79 131,44±0,87 136,16±0,90 - t=45,8 t=3,8 Длительность ремиссии свыше 2 лет t=25,l t=28,5 44,0±0,31 56,29±0,38 61Д7±0,40 79,99±0,53 100,38±0,66 - t=9,8 t=24,0 Таким образом, число больных с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ и длительностью ремиссии от 1 года до 2 лет и свыше 2 лет имело максимальное значение в 2005 г. за предыдущие пять лет наблюдения.
Частота ремиссий у пациентов с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ в 2001 г. составила 109,0±0,77, а в 2002г. достоверно увеличилась до 132,0±0,90 (t=19,5), в 2003 г. - до 178,0±1,18 на 1000 диспансерных больных (t=31,l), в 2004 г. - до 211,0±1,39 (t=18,l), а в 2005 г. достигла максимального значения - 238,0±1,57 (t=12,9) (табл. 16, рис. 3).
Частота рецидивов у пациентов с ремиссией в 2001 г. составила 105,0±0,74 на 1000 диспансерных больных, а в 2002 г. достоверно снизилась до 103,0±0,70 (t=2,0), в 2003 г. - до 100,0±0,66 (t=3,l), однако в 2004 г. частота рецидивов достоверно возросла до 109,0±0,72 (t=9,2), а к 2005 г. имела свое максимальное значение 112,0±0,74 (t=2,9).
Число больных, употребляющих ПАВ без ремиссий, в 2001 г. составило 891,0±6,29 на 1000 диспансерных больных, а в 2002 г. достоверно уменьшилось до 868,0±5,96 (1=2,7), в 203 г. -до 820,0±5,46 (1=5,8), в 2004 г. 73 до 789,0±5,22 (t=4,l) и, наконец, в 2005 г. достигло своего минимального значения - 769,0±5,18 (t=2,7). Таблица 16. Динамика показателей медицинской эффективности наркологической помощи в 2001-2005 гг. (на 1000 диспансерных больных). Наименование показателя 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. Частота ремиссии t=19,5 t=18,l 109,0±0,77 132,0±0,90 178,0±1,18 211,0±1,39 238,0 1,57 - t=31,l t=12,9 Частота рецидивов у пациентов с ремиссией t=2,0 t=9,2 105,0±0,74 103,0±0,70 100,0±0,66 109,0±0,72 112,0±0,74 - t=3,l t=2,9 Число больных, употребляющих ПАВ без ремиссии t=2,7 t=4,l 891,0±6,29 868,0±5,96 820,0±5,4б 789,0±5,22 769,0±5,18 - t=5,8 t=2,7 Таким образом, частота ремиссий у пациентов с зависимостью от наркотических средств и токсических веществ в 2005 г. достигла максимального значения - 238,0±1,57 (t=12,9).
Частота рецидивов у пациентов с ремиссией в 2005 г. имела свое максимальное значение 112,0±0,74 (t=2,9), а число больных, употребляющих ПАВ без ремиссий, в 2005 г. достигло своего минимального значения -769,0±5,18 (t=2,7).
Полученные результаты важны для принятия организационных решений по первичной сортировке больных в соответствии с их уровнем реабилитационного потенциала (УРП) (Дудко Т.Н., 2003), что имеет весомое прогностическое значение и определяет врачебную тактику. Рисунок 3.
В результате экспертизы установлено, что среди причин летальных исходов у пациентов с наркоманиями и токсикоманиями на первое место выходят соматическая патология, ассоциированная с употреблением этих ПАВ, а роль ЛПУ ненаркологического профиля в оказании помощи наркологическим больным существенно возрастает.
Среди первоначальных причин смерти по результатам вскрытий в 2004 г. болезни системы кровообращения составляют 54,7%.
При этом алкоголизм и алкогольные поражения органов в 2004 г. выявлены у 7% умерших больных в многопрофильных стационарах Департамента здравоохранения г. Москвы; поражение внутренних органов при наркоманиях - у 1-2% умерших больных (рис. 4 и 5).
Важно помнить, что широко употребляемый в ЛПУ ненаркологического профиля термин «Алкогольная болезнь» объединяет диагнозы: хронический алкоголизм (психиатрический термин), бытовое пьянство, алкогольная висцеропатия, хроническая алкогольная интоксикация (клинический и морфологический термин). При этом алкогольная болезнь - это всегда системное (генерализованное) заболевание, протекающее с поражением нейроэндокриннои и иммунной системы.
Модель технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологи
Оценка степени курабельности больных наркоманиями, проведенная в динамике их болезни с целью оптимизации лечебно-реабилитационной тактики и индивидуального прогнозирования, позволила выделить несколько уровней реабилитационного потенциала (УРГГ): высокий, средний, низкий.
Весь ЛРП Дудко Т.Н. предложил условно разделить на следующие периоды: предреабилитационный, собственно реабилитационный, постреабилитационный.
В предреабипитациоином (восстановительном, в основном сугубо лечебном) периоде осуществлялось преимущественно медицинское вмешательство, направленное на купирование последствий хронической (или острой) наркотической интоксикации. Собственно реабилитационный период был условно разделен на три последовательных этапа: адаптационный, интеграционный, стабилизационный. Адаптационный этап (АЭ) предложено проходить пациентам с целью приспособления к условиям пребывания и распорядку работы реабилитационного учреждения. Интеграционный этап реабилитации должен осуществляться с целью полного вхождения пациента в восстановительную программу, включающую медицинский, психотерапевтический, психологический и социальный аспекты помощи пациентам, а также психотерапевтическую коррекцию созависимости родственников.
Стабилизационный этап (СЭ) предложено осуществлять с целью закрепления достигнутого индивидуального уровня восстановления психического, физического и социального функционирования пациента. Основное место при этом занимала психо- и социо-терапевтическая помощь.
Постреабилитационный период был направлен на реализацию комплекса поддерживающих противорецидивных мероприятий и, при необходимости, на лечение соматических заболеваний приобретенных в период злоупотребления наркотиками. Продолжительность этого периода была не меньше одного года, определялась состоянием больных и особенностями их социальной адаптации.
Таким образом, впервые было предложено подбирать и дифференцировать реабилитационную среду и этапы восстановительного процесса в соответствии с уровнем реабилитационного потенциала больных наркоманией.
Предлагаемая в настоящей работе модель технологии организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи наркологическим больным является результатом преемственности предложенных вышеперечисленными авторами Корчагиной Г.А. и Дудко Т.Н. лечебно-организационных положений по оказанию наркологической помощи.
Модель технологии организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи в наркологии представляет собой комплексную систему, базирующуюся на: Последняя подразумевает применение компьютерного оснащения в отдельных разделах и для решения отдельных задач профилактических и реабилитационных мероприятий наркологической помощи.
Условиями реализации технологии организации профилактической и лечебно-реабилитационной помощи в наркологии (далее - «Технологии») являются: гуманно-личностный подход к пациенту; единство лечения и воспитания (абилитация).
Лекционно-семинар екая методика - представлена в виде лекционного материала, устно излагаемого врачом-консультантом; семинарских занятий с пациентами по принципу «круглого стола».
Компьютерная методика - интерактивная, представлена в виде лекционного материала, изложенного на электронном носителе; ситуационных задач для пациентов с ключами-ответами, изложенных на электронном носителе; ситуационного моделирования в виде компьютерной обучающей игры для пациентов (режимы on-line & off-line).
Методика индивидуальной психотерапевтической беседы — представлена в виде диалога между врачом и пациентом с устными ответами на вопросы и присутствием в беседе инициируемых врачом мотивационных аргументов здорового образа жизни.
Методика профилактической лекарственной терапии антидотами к наркотическим средствам — представлена назначением лекарственных препаратов, нивелирующих изменение психического состояния пациентами посредством приема ПАВ.
Методика детоксикационной и психофармакологической терапии представлена растворами электролитов, декстрозы, витаминов и др., а также отсроченная терапия нейролептиками, антидепрессантами, антиконвульсантами и ноотропами.
Методика трудотерапии - представлена комплексом трудовых мероприятий, направленных на формирование приоритетов психологического здоровья, социальной и профессиональной пригодности наркологических больных. Методика спорт-терапии - представлена комплексом спортивно-оздоровительных мероприятий, направленных на формирование доминанты физического и психологического здоровья наркологических больных. Методика кулътуротерапии — представлена комплексом мероприятий, направленных на отчуждение неприемлемых для социально адаптированной личности культурных ценностей;
Результаты оценки медицинской, социальной и экономической эффективности технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологи и технологии управления наркологической помощью
Процесс разъяснения и обсуждения долгосрочной стратегии наркологической помощи дал возможность прояснить стратегические цели, которые могли быть только обозначены, а также помог в идентификации основных критических факторов, которые влияют на стратегические цели.
Практически не существует команд менеджеров, которые приходят к полному консенсусу, присутствие противоречий связано с функциональной историей и культурой оказания наркологической помощи. Например, кто-то хочет сделать карьеру внутри определенного функционального подразделения. Кроме того, обычно определенные функциональные подразделения доминируют в ЛПУ, следовательно, они будут стараться, чтобы их цели превалировали.
Развитие административного учета не только выявило отсутствие консенсуса в наркологической службе города Москвы и проблемы, возникающие при работе команды руководителей, но также дало возможность решить эти проблемы.
Процесс внедрения системы сбалансированных показателей в рамках административного учета предполагал разъяснение стратегических целей наркологической помощи столичного региона и определение критических факторов, влияющих на стратегические цели.
Так, говоря о наркологической службе Москвы, были выделены такие факты: - по России в целом и в Московской области в частности сохраняется очень низкая обеспеченность врачами-наркологами, в пределах 0,2 на 10 тысяч населения, тогда как Москва лучше обеспечена специалистами. - в подавляющем большинстве регионов России неудовлетворительно идет выполнение приказа Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 года № 45 «Об утверждении рекомендуемых штатных нормативов медицинского и иного персонала наркологических учреждений и наркологических подразделений в составе других лечебно-профилактических учреждений» и на 2007 год не запланировано и не выделено ни одной штатной единицы врача психиатра-нарколога. - большинство главных специалистов территорий отмечают отсутствие притока молодых кадров врачей. обеспокоенность ликвидацией интернатуры по психиатрии-наркологии, а также проблемами, в т.ч. финансовыми, связанными с прохождением специализации по наркологии после окончания интернатуры по психиатрии. - слабый набор врачебных кадров для детской наркологии. В номенклатуре специальностей отсутствует специальность детский психиатр нарколог. - проблемы официальной постановки наркологического диагноза и тех социально-правовых последствий, которые за этим возникают. В конечном итоге это существенно понижает мотивацию обращения в государственные наркологические учреждения за консультацией и лечебной помощью. актуальная проблема определения длительности учета, профессиональных и социальных ограничений, связанных с ним, а также порядок снятия с диспансерного учета. Сегодня очень распространено мнение наркологов, предлагающих оставить диспансерную группу учета только для незначительного количества тяжелых в клиническом и социальном плане больных и распространить на эту категорию больных действие Федерального Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Существует и альтернативное мнение о консультативном наблюдении. Оно должно осуществляться применительно к больным только по их обращаемости (с минимальными социальными последствиями в результате обращения). необходимость расширить возможности клинико-экспертных комиссий больниц и диспансеров по решению профессиональных, социальных и иных вопросов наркологических пациентов. - слабое правовое и методическое сопровождение организации реабилитационного процесса наркологических больных, особенно в стационарных условиях. Не решены вопросы возможности длительного пребывания в реабилитационном центре (отделении, на койке), организации трудотерапии и трудоустройства, государственного финансирования реабилитационных программ, воспитательно-педагогического сопровождения при реабилитации несовершеннолетних. - отсутствие положения о наркологической экспертизе. Необходимо разработать такое положение с четким разграничением понятий «экспертиза», «судебно-наркологическая экспертиза», «медицинское освидетельствование». В законодательстве отсутствует решение вопросов о назначении и отмене принудительного лечения, ограничении дееспособности. - необходимость разработки закона о наркологической помощи населению или дополнения, касающегося наркологической службы, к Федеральному Закону «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». - ускорение разработки межведомственного нормативного документа, определяющего порядок медицинского освидетельствования на наркотическое опьянение (совместно с Управлениями федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков). общетерриториальная проблема Российской Федерации об обязательном тестировании на психоактивные вещества учащейся молодежи, 177 призывников и населения при профосмотрах, кандидатов на работу в особых условиях (водители и прочие). В ряде территорий утверждены местные нормативные документы при отсутствии федеральных документов. - увеличение количества наркологических больных с сочетанной патологией (соматические заболевания, туберкулез, психические расстройства, ВИЧ, гепатит и др.). Существует необходимость создания отделений для их лечения. - факт недостаточной организации межведомственного взаимодействия в работе: с ЛПУ общесоматической сети, ФСКН, МВД, общеобразовательными учреждениями, СМИ и общественными организациями. Это часто обусловлено отсутствием нормативных документов на федеральном уровне. Каждая из вышеперечисленных позиций может быть обозначена как стратегически валеная. Стадия 2. Установка и разработка коммуникационных взаимосвязей в наркологической службе Москвы.
Стратегические цели и показатели были распространены внутри службы посредством семинаров, конференций, производственных собраний и заседаний Больничного Совета в ЛПУ наркологического профиля и через компьютерную сеть. Такие коммуникационные системы сообщили всем сотрудникам наркологической службы города о том, какие цели должны быть достигнуты, чтобы стратегия оказания наркологической помощи была успешной.
В процессе исследования разработаны организационно-функциональные характеристики административного учета: 1. Административный учет обеспечивает основу для коммуникационных связей между ЛПУ и высшим менеджментом Департамента здравоохранения города Москвы. 2. Административный учет устанавливает как кратковременные финансовые цели, так и долгосрочные, направленные на увеличение эффективности работы наркологической службы в будущем. 3. В результате применения коммуникационных систем и формирования информационной среды административного учета каждый сотрудник, оказывающий наркологическую помощь в городе, должен понять долговременные цели и то. какая стратегия должна быть применена для того, чтобы цели были достигнуты.
Процесс обучения сотрудников состоит в том, что каждый работник ЛПУ наркологического профиля формулирует свои личные действия, которые должны привести к достижению стратегических целей наркологической службы в целом.
Для упрощения понимания стратегических планов стало целесообразным разбить глобальные стратегические цели на более мелкие.
Например, стратегическая цель «высокий уровень оказания наркологической помощи пациентам» на оперативном уровне (на уровне более мелких целей) означала лучшую работу конкретного сотрудника. Он должен быть вежливым, внимательным и быстро осуществлять лечебно-диагностические мероприятия.
В рамках Стандарта организации наркологической помощи нами предложена единая взаимосвязанная последовательность профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, имеющих своей целью восстановление процесса психического развития зависимых лиц и снижение спроса на психоактивные вещества. Стандарт организации включает семь этапов работы по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний: 1. Первичная профилактика (работа с семьей, в организованных коллективах, в том числе с детьми дошкольного возраста). Взаимодействие с заинтересованными ведомствами. 2. Вторичная профилактика (работа с группами риска, контингентами комиссий по делам несовершеннолетних, безнадзорными детьми и подростками, а таюке лицами с расстройствами поведения). Взаимодействие с семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами. 3. Интервенция (первичное консультирование больных, их родственников и граждан и мотивирование больного на включение в лечебную программу). 4. Детоксикация (лечение абстинентного синдрома, соматических, неврологических и острых психопатологических расстройств). 5. Лечение синдрома патологического влечения, аффективных и других расстройств, как преморбидных, так и связанных с хроническим употреблением психоактивных веществ. 6. Психотерапия и коррекция личностных расстройств. 7. Реабилитация и противорецидивные мероприятия (медицинское наблюдение и формирование реабилитационной среды). Взаимодействие семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами.
Каждый этап лечебно-реабилитационного процесса предполагал организацию ряда структурных подразделений- для дифференцированного решения задач, а также обеспечения последовательности и преемственности работы, в которых реализуются конкретные мероприятия по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний. В рамках профилактических мероприятий в процессе реализации «Технологии организации лечебно-реабилитационной и профилактической помощи в наркологии» в 2006 г. по поручению Мэра Москвы разработан и принят 28 февраля 2007 г. Московской городской Думой закон города Москвы «О профилактике наркомании и незаконного потребления наркотических средств, психотропных веществ в городе Москве». Данный закон имеет существенные отличия, вносящие новые положения и механизмы профилактики наркомании, в частности: Проектом закона предусмотрено обязательное размещение антинаркотических материалов в печатных изданиях в соответствии с городским социальным заказом. Учреждениям образования предписано привлекать органы здравоохранения к выявлению, коррекции и реабилитации потребителей наркотиков и психотропных веществ. - Медицинское освидетельствование на предмет употребления наркотиков или психотропных веществ, проводится (в том числе) на основании «направления должностных лиц организаций по месту работы освидетельствуемого, в случаях и порядке установленном законодательством Российской Федерации». - Социально-трудовая реабилитация лиц, потреблявших наркотические средства и/или психотропные вещества, осуществляется в соответствии с социальным и трудовым законодательством ..., а также условиями трехсторонних и иных договоров системы социального партнерства в городе 239 Москве...», что согласуется с «Единой концепцией профилактики алкоголизма и наркомании в семье, трудовых и учебных коллективах», разработанной Департаментом здравоохранения г. Москвы, и расширяет возможности наркологической службы столицы проводить активную работу по профилактике, лечению и реабилитации наркологических больных непосредственно в организованных коллективах. Межведомственный совет по борьбе с незаконным оборотом наркотиков в г. Москве по инициативе Департамента здравоохранения на своих заседаниях в 2005-2006 г.г. рассмотрел и одобрил к внедрению Единую концепцию профилактики наркомании и алкоголизма в семье, трудовых и учебных коллективах в г. Москве. Основные мероприятия по реализации Единой концепции включены в проект Городской целевой программы развития здравоохранения «Столичное здравоохранение» на 2006-2007 гг.
Для оказания лечебно-реабилитационной и профилактической помощи населению города Москвы функционируют следующие наркологические учреждения: Московский НИЦ наркологии, 14 наркологических диспансеров, Наркологическая клиническая больница № 17, стационар на 60 коек при наркологическом диспансере № 12 Юго-Западного АО, 11 дневных стационаров на 60 мест при НД №№ 1 ЮАО, 3 СЗАО, 6 ЮВАО, 7 СЗАО, 9 ЦАО, 12 ЮЗАО, 14 ЦАО, НКБ № 17 и Московском НПЦ наркологии. Коечный фонд на 01.01.2007г. составил 3220 коек, развернуты дополнительно 18 реанимационных коек. Обеспеченность наркологическими койками составила 0,3 на 1000 населения.
В процессе исследования в 2006 г. было разработано и утверждено «Положение о стационарной и амбулаторной реабилитации больных наркологического профиля». В целях окончательного формирования реабилитационного звена в наркологии нами была подготовлена для Ученого медицинского Совета Департамента здравоохранения и 240 утверждена им целевая научная программа на 2006-2007 годы «Разработка и внедрение программ реабилитации различных категорий больных наркологического профиля».
Следующий раздел лечебно-реабилитационной и профилактической работы наркологической службы Москвы связан с участием в социальном прессинге на наркологическую популяцию. Основными субъектами социального прессинга на наркологическую популяцию выступали: Межведомственный совет по борьбе с незаконным оборотом наркотиков г. Москвы, Департаменты науки и промышленной политики города Москвы, здравоохранения, образования, социальной защиты населения, градостроительной политики, развития и реконструкции Москвы, транспорта и связи, Комитеты физической культуры и спорта, по телекоммуникациям и средствам массовой информации, рекламы, информации и оформления города Москвы, по делам семьи и молодежи, по культуре, общественных связей, Префектуры административных округов, Правовое управление Правительства Москвы, Управление по работе с органами обеспечения безопасности, Пресс-служба Мэра и Правительства Москвы, Московская городская Дума. Основным координирующим органом является Межведомственный совет по борьбе с незаконным оборотом наркотиков в г. Москве. В префектурах административных округов данную функцию несут межведомственные комиссии. Краткая характеристика функциональной нагрузки наркологической службы Москвы в системе социального прессинга на наркологическую популяцию: организация структурного подразделения мониторинга и прогноза наркотической ситуации в г. Москве (совместно с Управлением ФСКН по г. Москве);
