Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные развития скорой и неотложной медицинской помощи. проблемы организации на современном этапе (аналитический обзор литературы и официальных источников) 14
1.1. Этапы становления службы скорой медицинской помощи в России 14
1.2. Становление службы скорой медицинской помощи г. Якутска 24
1.3. Реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье» в области скорой медицинской помощи 29
1.4. Современные проблемы оптимизации службы скорой медицинской помощи 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
Программа, этапы и организация исследования 45
Глава 3. Анализ обращаемости населения г.Якутска за скорой медицинской помощью 50
3.1. Общая характеристика обращаемости за скорой медицинской помощью 50
3.2. Оказание реанимационной помощи на догоспитальном этапе 59
3.3. Оказание скорой медицинской помощи больным кардиологического профиля 66
3.4. Оказание скорой медицинской помощи детскому населению 71
Глава 4. Ресурсное обеспечение и качество медицинской помощи службы скорой медицинской помощи в г. Якутске 78
4.1. Финансово-экономическая деятельность и материально-техническая оснащенность 78
4.2. Проблемы кадровых ресурсов и их решение 83
4.3. Анализ качественных показателей деятельности ССМП и новые медицинские технологии ССМП 87
4.4. Оценка качества организации СМП по данным социологического исследования 98
4.4.1. Результаты социологического опроса населения о качестве СМП. 98
4.4.2. Мнения врачей о качестве СМП и факторах, снижающих эффективность работы 102
Глава 5. Мероприятия по совершенствованию организации службы скорой медицинской помощи населению и оценка их эффективности 106
5.1. Мероприятия по совершенствованию организации службы скорой медицинской помощи населению 106
5.2. Управление скорой медицинской помощью на основе совершенствования информационных технологий 113
5.3. Оценка эффективности организационной модели скорой медицинской помощи 118
Заключение 123
Выводы 131
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
Приложения 153
- Этапы становления службы скорой медицинской помощи в России
- Общая характеристика обращаемости за скорой медицинской помощью
- Финансово-экономическая деятельность и материально-техническая оснащенность
- Мероприятия по совершенствованию организации службы скорой медицинской помощи населению
Введение к работе
Процесс реформирования здравоохранения в современном обществе предполагает усиление первичной медико-санитарной помощи, совершенствование профилактики, раннее выявление заболеваний и повышение доступности высокотехнологических видов медицинской помощи. В условиях снижения активности амбулаторно-поликлинического звена при осуществлении первичной медицинской помощи особое положение занимает служба скорой и неотложной медицинской помощи. Служба срочной внебольничной помощи населению Российской Федерации, ранжированная по видам (уровням) выездных бригад, является единой и на данном этапе представлена станциями и отделениями скорой медицинской помощи (СМП).
В настоящее время сложившаяся система организации скорой
медицинской помощи населению, ориентированная на оказание пациентам
максимального объема помощи на догоспитальном этапе, не обеспечивает
необходимой эффективности. Недостаточная профилактическая работа
участковой службы амбулаторно-поликлинических учреждений,
диспансеризация хронических больных, утрата прежних традиций систематического взаимодействия поликлиник и станций СМП привели к тому, что служба СМП, являясь одним из дорогостоящих видов медицинской помощи, в условиях ограниченного финансирования вынуждена выполнять несвойственные ей функции. Как показывает анализ, почти в 60 % случаев служба скорой медицинской помощи выполняет работу, подменяя обязанности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию помощи на дому и транспортировке больных. Значительное количество выездов бригад скорой медицинской помощи к больным, нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций, на места происшествий выполняется несвоевременно. Кроме того, неэффективно используются специализированные врачебные бригады, простаивающие большую часть времени или выполняющие непрофильные вызовы [171].
Негативное влияние указанных факторов особо остро ощущается с учетом того, что за скорой медицинской помощью ежегодно обращается каждый третий житель страны, причем каждый пятый - по экстренным показаниям. Более 90 % больничной летальности связано с экстренным характером госпитализации больных и пострадавших. В связи с участившимися случаями техногенных катастроф, стихийных бедствий с большим количеством пострадавших роль СМП также значительно возросла. В настоящее время службу рассматривают как один из факторов национальной безопасности страны. Среди причин общей смертности населения второе место занимают травмы и отравления. 38 % пациентов, умерших на догоспитальном этапе, составляют лица трудоспособного возраста (Материалы II Всероссийского съезда врачей СМП, 2007).
Все это свидетельствует о необходимости совершенствования службы скорой медицинской помощи. Основными ее задачами на современном этапе должны являться оказание больным и пострадавшим догоспитальной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма, и доставка пациентов в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи [31,62,173]. Необходимо повысить роль и эффективность использования врачебных бригад скорой медицинской помощи в качестве бригад интенсивной терапии и, при необходимости, узкоспециализированных бригад. Не случайно Элькис И.С. (1997), Шевченко Ю.Л. (2003), Щепин В.О. (2005) обращают внимание науки и практики здравоохранения на необходимость совершенствования этого вида медицинской помощи. Несмотря на наличие работ по оказанию медицинской помощи больным на догоспитальном этапе [31, 190] целый ряд вопросов по созданию единой системы организации СМП требует дальнейших исследований. Основным направлением в совершенствовании организации оказания СМП является разработка приоритетных организационных технологий, позволяющих эффективно внедрять современные методы реализации всего комплекса
догоспитальной помощи с целью максимального удовлетворения потребностей населения при условии рационального использования ресурсов здравоохранения.
Наиболее сложные взаимоотношения в сфере оказания скорой и неотложной медицинской помощи складываются в крупных городах. Как указывает Е.П. Яковлев (2000), города с населением от 100 до 500 тыс.-человек - это особый класс населенных пунктов, имеющих сходные между собой проблемы в бюджетной сфере в целом и в системе здравоохранения в частности. Проблемы организации скорой и неотложной медицинской помощи в таких городах имеют свои особенности как по сравнению с сельской местностью [23, 82], так и по сравнению с крупными мегаполисами [65, 183, 184].
Изучение организационных технологий и их роли в оказании скорой медицинской помощи в условиях крупного города делает актуальным настоящее исследование.
Цель исследования: научно обосновать предложения по повышению эффективности оказания скорой медицинской помощи городскому населению в условиях Крайнего Севера на основе внедрения новых организационных технологий.
Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:
Изучить и обобщить опыт обеспечения скорой и неотложной медицинской помощи на современном этапе по данным официальных источников и литературы.
Проанализировать уровень обращаемости населения г. Якутска за скорой медицинской помощью (общего, реанимационного, кардиологического и педиатрического профиля) в динамике за 10-летний период.
Дать комплексную оценку ресурсного обеспечения, качественных показателей работы скорой медицинской помощи г. Якутска с позиций системного анализа.
Изучить мнение пациентов и врачей г. Якутска о качестве и доступности службы скорой медицинской помощи.
Разработать основные мероприятия по совершенствованию организационных технологий обеспечения скорой медицинской помощи населению в условиях муниципальных образований Крайнего Севера (на примере г. Якутска) и оценить ее эффективность.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное изучение и систематизирование проблем организации скорой медицинской помощи городскому населению Крайнего Севера. С позиции системного подхода проанализированы инфраструктура скорой медицинской помощи г. Якутска, организация догоспитальной помощи в условиях крупного города, количественные и качественные показатели деятельности учреждения. Установлено, что обращаемость населения на скорую помощь превышает федеральный норматив государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатных медицинских услуг. Проведено анкетирование пациентов с целью изучения их удовлетворенности медицинской помощью, оказываемой станцией скорой медицинской помощи.
Совершенствование службы скорой медицинской помощи г. Якутска в рамках Приоритетного национального проекта «Здоровье» позволило повысить укомплектованность врачебными кадрами (с 77,3% до 83,8%), обновить транспорт, улучшить оснащение врачебных бригад, кроме того, внедрить в практическую деятельность национальные стандарты оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению Крайнего Севера.
С целью совершенствования оказания скорой медицинской помощи городскому населению Крайнего Севера на основе детальной оценки медико-демографической ситуации, индикаторов качества работы скорой медицинской помощи и социального норматива разработана и внедрена программа, реализация которой привела к снижению частоты непрофильных вызовов скорой медицинской помощи, улучшению своевременности, качества и эффек-
тивности лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе, к рациональному использованию финансовых и кадровых ресурсов.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования. Научно - практическая значимость определяется результатами внедрения в практику. Проведенный комплексный анализ деятельности службы скорой медицинской помощи позволил обосновать и разработать основные направления совершенствования организации скорой медицинской помощи в современных условиях с учетом особенностей инфраструктуры крупного города Крайнего Севера (радиуса района обслуживания, расселения населения, удаленности баз госпитализации, состояния подъездных путей и др.), формирования новых подходов к управлению муниципальными медицинскими организациями, доступности медицинской помощи, динамики обращаемости, изучения мнения населения об удовлетворенности оказанием данного вида помощи.
Разработана программа социологического опроса пациентов с целью мониторинга степени удовлетворенности качеством и доступностью скорой медицинской помощи.
Для совершенствования координации деятельности выездных бригад внедрена автоматизированная система управления (АСУ) «Скорая помощь», позволившая поддерживать весь процесс обработки информации об обращениях граждан, начиная, с момента поступления вызова и заканчивая статистической обработкой данных. Внедрение АСУ позволило сократить время реагирования на поступающие вызовы, что в свою очередь привело к улучшению показателей своевременности обслуживания и раннего начала лечения пациентов.
Наибольшая досуточная летальность, отражающая качество оказания экстренной медицинской помощи, выявляется среди кардиологических больных. Анализ обращаемости населения г. Якутска по поводу острого инфаркта миокарда показало, что данный показатель увеличился в 1,76 раза. Выявлена зависимость _ исхода реанимационных мероприятий от вида остановки сердца и времени прибытия бригады скорой медицинской помощи,
что позволило разработать мероприятия для улучшения эффективности оказания реанимационной помощи на догоспитальном этапе.
Внедрена программа снижения смертности населения, основными направлениями которой являются применение новых методов лечения острого инфаркта миокарда (ранний системный тромболизис) и совершенствование методик проведения сердечно-легочной реанимации, система непрерывного обучения персонала выездных бригад. Подготовлены и внедрены учебные программы повышения квалификации специалистов по скорой и неотложной медицинской помощи «Терапия критических состояний» и «Неотложная помощь детям на догоспитальном этапе».
Результаты исследования легли в основу методических рекомендаций «Организация тромболитической терапии острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе» используемого для практической деятельности специалистов скорой медицинской помощи.
Результаты исследования используются в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений Комитета здравоохранения Окружной Администрации ГО « г. Якутск» (акт внедрения № 33-1475 от 15.10.2008 г.) и Министерства здравоохранения PC (Я) (акт внедрения № 01-22/1877 от 16.10.2008 г.).
Результаты научного исследования включены в лекционный курс и практические занятия студентов 5, 6 курсов педиатрического и лечебного факультетов, клинических интернов, клинических ординаторов, при проведении циклов повышения квалификации для врачей и организаторов здравоохранения PC (Я) на курсе общественного здоровья и здравоохранения Института последипломного обучения врачей ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова» (акт внедрения от 15.10.2008 г.).
Работа выполнялась в соответствии с научными направлениями Медицинского института Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова, муниципальной программы «Спасение жизни пациентов при внезапной остановке сердца».
.11
Апробация диссертации
Основные результаты исследования-были доложены и обсуждены на заседаниях Координационного совета Комитета здравоохранения по скорой медицинской помощи в 2004-2008 гг., Коллегиях Министерства здравоохранения PC (Я) в 2004-2008 гг., а также на:
- межрегиональной научно-практической конференции «Сердечно-
легочная реанимация на догоспитальном этапе» (Якутск, декабрь 2005 г.);
- республиканском семинаре «Работа служб скорой медицинской-помощи
в рамках Приоритетного национального проекта «Здоровье» (Якутск, ноябрь
2006 г.);
- республиканской научно-практической конференции «Проблемы
оказания экстренной' медицинской помощи на догоспитальном этапе в
Республике Саха (Якутия)» (Якутск, март 2006 г.), ':
- республиканской научно-практической конференции «Современные
тенденции развития скорой медицинской помощи» (Якутск, июнь 2006 г.),
республиканской научно-практической конференции
«Совершенствование качества медицинской; помощи в рамках реализации. приоритетного национального проекта «Здоровье» (Якутск, июнь 2007 г.);
- XV съезде медицинских работников и общественности Республики
Саха (Якутия) (Якутск, сентябрь 2007 г.);
- межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные
вопросы организации; муниципального здравоохранения» (Якутск, сентябрь
2007 г.);-
II Всероссийском съезде врачей скорой медицинской помощи «От традиционных представлений к национальному приоритету» (Москва, ноябрь 2007 г.); .
межрегиональной научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки; и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (Хабаровск, июнь 2008 г.);
межрегиональной' научно-практической конференции «Роль скорой
медицинской помощи в профилактике и снижении преждевременной смертности населения» (Якутск, сентябрь 2008 г.).
Апробация материалов работы состоялась на совместной научной конференции кафедры педиатрии с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья ИПОВ ЯГУ и кафедры общественного здоровья и здравоохранения МИ ЯГУ (Якутск, 16 октября 2008 г.), кафедры общественного здоровья и здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского университета (Хабаровск, 28 октября 2008 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора. Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные- формы, выполнены сбор и обработка статистического материала, обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в сборе и обработке материала - 90%, в анализе результатов исследования - 80%.
Основные положения, выносимые на защиту:
Рост общей обращаемости за СМП обусловлен недостаточной эффективностью работы других медицинских служб (амбулаторно-поликлинического звена, диспансеров, ЛПУ различного профиля) и приводит к неэффективному использованию ресурсов и снижению показателей своевременности и качества обслуживания экстренных вызовов.
Комплексный анализ ресурсной базы, показателей деятельности СМП выявил зоны неэффективности, определил основные направления оптимизации службы.
Совершенствование службы скорой медицинской помощи на основе внедрения новых технологий позволило повысить эффективность оказания медицинской помощи населению, использовать адекватные индикаторы мониторинга работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 217 источников (201 отечественного и 16 зарубежных), 24 таблиц, 16 рисунков и 2 приложения.
Этапы становления службы скорой медицинской помощи в России
В России идея создания специальной службы скорой медицинской помощи возникла в 1818 году, когда штаб-доктор Аттенгофер представил «Проект заседанию в Санкт-Петербурге для спасения обмирающих скоропостижно и подвергающих жизнь опасности». В 1826 году Ф.П. Гааз предпринял попытку создания станции скорой помощи в г. Москве.
Первая Станция скорой помощи в России была организована в 1897 году в Варшаве. Затем станции СМП появились в городах Лодзь, Вильно, Киев, Одесса, Рига. Чуть позднее станции скорой помощи стали открываться в Харькове, Петербурге и Москве.
В ту пору в Москве существовало Дамское благотворительное общество великой княгини Ольги. Оно покровительствовало приемным отделениям при полицейских участках, больницах и богоугодных заведениях. Среди членов правления общества была потомственная почетная гражданка, купчиха Анна Ивановна Кузнецова, активная участница этого общества. Она содержала на свои средства гинекологическую лечебницу. На необходимость создания скорой помощи А.И. Кузнецова откликнулась с пониманием и выделила необходимую сумму средств. На ее средства при Сущевском и Сретенском полицейских участках 28 апреля 1898 г. были открыты первые станции скорой медицинской помощи. Эта дата считается днем основания скорой помощи в России.
1899 год был ознаменован открытием еще трех станций. На содержание медицинских работников начали поступать средства из бюджета города. С 1899 года врачи стали выезжать только на очень серьезные вызовы, а основная работа выполнялась фельдшерами, которые выезжали с санитарами. Значительным событием 1903 года стало появление в городе специальной кареты для перевозки роженицв родильном приюте братьев Бахрушиных.
В 1914 году с началом первой мировой войны материальные ресурсы были переориентированы на фронт, в результате во-многих крупных городах станции СМП приостановили свою деятельность. Московская станция скорой медицинской помощи вновь начала работать 15 октября 1919 года [30]. Скорая, как это и было намечено при ее создании, выезжала только на несчастные случаи. Внезапные заболевания, случившиеся-на дому, как бы тяжелы они ни были, оставались необслуженными. После 1917 года Советы рабочих и кре-стьянских депутатов приступили к организации здравоохранения на принципиально новых началах, что обеспечило создание и развитие службы скорой помощи как организационно оформленного вида медицинской помощи при несчастных случаях и внезапных заболеваниях. Возрождение службы экс- -тренной медицинской помощи началось с создания станции скорой помощи в г. Москве. В 1919 году на заседании Коллегии Врачебно-санитарного отдела Московского совета было принято постановление об организации в городе скорой медицинской помощи при несчастных случаях на фабриках, заводах, на улицах и общественных местах. Были выработаны и утверждены основные положения работы станции, согласно которым скорая помощь должна существовать как отдельная специальная врачебная служба. Задача этой организации - только оказание первой медицинской помощи и дальнейшее направление пострадавшего по усмотрению врача; скорая медицинская помощь должна оказываться круглосуточно, всем без исключения и бесплатно; для? оказания медицинской помощи на месте и для транспортировки пострадавших должны быть специально оборудованные транспортные средства; станция должна в состоянии оказывать медицинскую помощь при массовых несчастных случаях; все больницы города обязаны беспрекословно-принимать всех доставленных скорой помощью больных; в основу организации был положен принцип сосредоточения всех отправлений в одном центре. Эти организационные принципы по настоящее время являются основой деятельности службы скорой медицинской помощи в нашей стране.
К началу 1922 г. в РСФСР было создано 448 пунктов по оказанию помощи на дому и 118 пунктов скорой помощи (Материалы для докладов и вы-ступлений врачей на тему о 5-летии советской медицины). Организация широкой сети новых учреждений требовала конкретного определения их статуса, задач, разработки нормативной базы, обеспечения кадрами и транспортом.
Таким образом, первый организационный период, начавшийся в 1917 г. и закончившийся в 1927 г., характеризовался быстрыми темпами развития сети учреждений СМП в крупных городах при полном отсутствии нормативных актов, организационных форм и методов их работы. Только 5 декабря 1927 г. вышло положение о станциях СМП, где были определены структура станции, ее штаты, задачи, объем и порядок работы, оснащение. Начался период создания широкой сети учреждений СМП. С этого времени в обязанности медиков СМП было вменено оказание помощи не только при несчастных случаях, но и при внезапных заболеваниях на улице и в общественных местах, а в ночное время - независимо от места происшествия (Бюллетень Наркомздрава РСФСР, 1927).
Одной из наиболее сложных задач в этот период являлось укрепление материально-технической базы всей системы здравоохранения в стране, в том числе службы СМП. В условиях тяжелого экономического положения в стране вопросы материального оснащения учреждений здравоохранения решались с большим трудом. Тем не менее, имелась объективная необходимость расширения сети учреждений СМП, так как началось освоение новых промышленных районов. В 1931 году число станций СМП по стране достигло 154. Расширение объемов деятельности вызвало необходимость планового -снабжения станций СМП.специальным_автотранспортом. Увеличение с 1935 г. ассигнований на здравоохранение делало реальным укрепление материально-технической базы службы СМП на основе принятого 23 июля 1935г. постановления Совнаркома РСФСР «О постановке дела скорой медицинской помощи в городах и промышленных центрах».
Обеспечение населения СМП ставилось на широкую государственную основу в масштабах всей страны. В 1936 г. в стране уже действовало 426 станций СМП [50].
В 1938 г. впервые был разработан статус станций СМП для городов разных категорий, в том числе с населением менее 50000 [113]. С 1939 г. вводились категории станций СМП с учетом численности населения городов, утверждались нормативы кадрового обеспечения [125]. 8 результате неуклонного расширения сети учреждений СМП к 1941 г. их насчитывалось 1275 (самостоятельных и входящих в состав лечебно-профилактических учреждений). 9 июля 1941 г. было принято новое положение о СМП, подтверждавшее категорийность станций. В документе уточнялся режим работы станций в зависимости от категории, указывались примерные штаты по категориям и автопарк, что регламентировало все моменты организации, оснащения и порядок работы станций (Сборник приказов и инструкций, 1942). Принятием этого документа заканчивается второй период развития СМП в стране. К началу войны была создана широкая сеть станций СМП, укреплялась их материально-техническая база и на первый план были поставлены задачи повышения качества оказания экстренной внебольничной медицинской помощи населению, оперативности и эффективности работы службы.
Общая характеристика обращаемости за скорой медицинской помощью
Уровень и причины обращаемости населения города Якутска за скорой и неотложной медицинской помощью рассматривались в динамике с 1998 по 2007 г. В течение данного периода абсолютное количество вызовов службы СМП увеличилось в 1,6 раза: с 75,3 тысяч до 123,8 тысяч в год. В течение 1998-2007 гг. среднегодовое число обращений за СМП составляло 104,9 тысяч±13,4. При этом показатель обращаемости населения за этим видом медицинской помощи поступательно возрастал с 342,1 вызова на 1000 населения, достигнув в 2007 г. отметки 480,7. Обращаемость населения г. Якутска за скорой медицинской помощью превышает норматив по 1111 в РФ (318,0 вызовов на 1000 населения) в 1,5 раза. Одновременно регистрируется снижение числа посещений ам-булаторно-поликлинических учреждений на 1 жителя в год с 10,0 до 8,2; в 2007 г. показатель составляет 81 % от норматива территориальной программы государственных, гарантий. Во многом это обусловлено условиями жизнеобеспечения населения, неэффективностью и различием в организации как профилактической, так и неотложной медицинской помощи в поликлиниках г. Якутска, климатогеографическими условиями Крайнего Севера.
В 2004 г. было отмечено снижение обращаемости до 419,5, что объясняется тем, что в 2004 г. в практику ССМП был внедрен отказ в приеме вызовов от населения в случаях, не требовавших экстренного медицинского вмешательства. Это явление повлекло за собой ряд разбирательств на разных уровнях по жалобам населения и представляется по сути неправомерной мерой, так как в условиях города Якутска станция скорой помощи является единственным круглосуточным учреждением, оказывающим в том числе и неотложную помощь во внебольничных условиях (рис. 2).
В течение рассматриваемого периода показатель экстренности колебался с 63 до 65 %. Соответственно остальные 37-35% составляли выезды на случаи, не требовавшие срочного медицинского вмешательства.
Для снижения количества необоснованных выездов бригад СМП в 2005 г. при активном содействии городского Комитета здравоохранения по согласованию с муниципальными поликлиниками бьш разработан механизм передачи неотложных вызовов, не требующих экстренного медицинского вмешательства, для обслуживания в поликлиники в часы их работы. В разработанном положении имеется перечень неотложных состояний, которые могут быть переданы в поликлиники в зависимости от повода и возраста. Правом передачи неотложного вызова в поликлинику по территориальной принадлежности владеет старший врач смены. Медицинский персонал поликлиники обязан обслужить полученный вызов и оказать неотложную помощь в течение 4 часов, при этом время поступления вызова и время его обслуживания фиксируются в специальном журнале. Еженедельно статотдел ССМП проводит сверку с поликлиниками по переданным вызовам, проводится контроль соблюдения времени обслуживания, анализ результатов посещения пациента врачом поликлиники.
На начальном этапе внедрение указанного механизма было затруднительным в силу специфики работы СМП: по телефону крайне сложно определить степень тяжести пациента, а иногда и истинную причину обращения. Во избежание ошибок со стороны диспетчеров по приему вызовов был разработан блок необходимых вопросов по наиболее часто встречающимся поводам, который позволял бы определять состояние больного с максимальной точностью. Таким образом, по итогам 2007 г. для обслуживания в поликлиники в часы их работы было передано 2 838 неотложных вызовов, что позволило снизить количество выездов СМП на 2,3 % (рис. 4).
Другим моментом работы по преемственности ССМП с поликлиниками города является передача пациентов после обслуживания для активного
Значительный уровень безрезультатных вызовов негативно сказывается на оперативности бригад, своевременности и качестве оказания экстренной помощи населению. Более того, экономические подсчеты показали, что в 2006 г. при стоимости 1 вызова СМП в Республике Саха 661,46 рублей на безрезультатные выезды ССМП затратила 3 485 232,74 рубля, в 2007 г. при стоимости 1 вызова 774,75 рубля затрачено 3 875 299,50 рублей.
В значительной степени качество и характер вызовов определяется доступностью и эффективностью деятельности амбулаторно-поликлинического звена внебольничной помощи. В последнее десятилетие в связи с реформированием здравоохранения, появлением новых финансово-экономических механизмов управления здравоохранением и лечебно-профилактическими учреждениями вопросы организации взаимодействия в их работе становятся все более актуальными. Основная часть предложений по снижению так называемых непрофильных вызовов СМП формулируется работниками станций скорой медицинской помощи.
Для обеспечения принципа преемственности работы учреждений скорой и амбулаторно-поликлинической помощи ежедневно- со станции СМП в поликлиники передается информация о больных, нуждающихся в активном посещении участкового врача после обслуживания бригадой скорой помощи: до 11 % взрослых пациентов и до 57 % детей. Ежемесячно ССМП также передает в поликлиники информацию о больных, часто вызывающих СМП, то есть обратившихся на ССМП более 3 раз за месяц. Эти мероприятия позволили снизить уровень обращаемости хронических больных в 2007 г. на 1,8 %
Финансово-экономическая деятельность и материально-техническая оснащенность
Высокий уровень заболеваемости болезнями органов дыхания во многом определяется климатическими условиями и требует, прежде всего, профилактических мероприятий. Распространенность заболеваний органов пищеварения у детей, а также кишечной инфекции диктует необходимость всестороннего анализа санитарно-эпидемиологической обстановки не только в городе Якутске, но и по всей республике, так как, по данным отделений СМП центральных районных больниц республики за 2005-2007 гг., в структуре обращаемости детского населения третье место по частоте занимают заболевания органов пищеварения (на первом - заболевания органов дыхания, на втором - несчастные случаи).
Распространенность травматизма среди детского населения требует отдельного анализа причин (табл. 9).
Экстенсивный и интенсивный показатели несчастных случаев среди детского населения г. Якутска за период 2003-2007 гг. претерпели определенные изменения: наиболее низкие показатели зарегистрированы в 2006 г., однако к концу 2007 г. наметилась тенденция к их увеличению. Особую тревогу вызывают случаи криминального и суицидального характера. В абсолютных числах количество криминальных случаев составило в 2003 г. -303, суицидальных попыток - 15, в 2004 г. - 257 и 15, в 2005 г. - 310 и 24, в 2006 г. - 230 и 13. в 2007 г. - 514 и 43 соответственно.
За рассматриваемый период количество детского населения Якутска и пригородных поселков увеличилось на 14 529 человек (с 53 066 до 67 595) с учетом того, что с 2005 г. категория «дети» охватывает население от 0 до 18 лет. В течение всего рассматриваемого периода количество круглосуточных педиатрических бригад СМП оставалось неизменным и составляет 3.
Медицинскую помощь детям оказывают врачи-педиатры. Среднесуточная нагрузка на 1 педиатрическую бригаду составляет от 17 до 20 вызовов. Для снижения нагрузки для обслуживания детей до 3 лет направляются педиатрические бригады, детей старше 3 лет обслуживают линейные общепрофильные бригады, а в тяжелых случаях -специализированные. Удельный вес детей, госпитализируемых по экстренным показаниям, остается относительно стабильным и составляет 21-23 % (табл. 10). При этом основная масса больных детей поступает в инфекционные больницы (отделения) - 27,6-34,3% от общего числа госпитализированных службой СМП. Также значителен удельный вес больных хирургического (19,9 76 22,3%), общесоматического (14,1-16,8%) и травматологического профилей (12,0-15,4%). На остальные стационарные отделения; приходится в среднем 18,3% госпитализированных службой СМП детей. Это предопределяет характер планирования работы бригад СМП и, соответственно, их взаимодействие со стационарами города. Из общего числа госпитализированных детей 56,8 % поступают в государственное учреждение «Центр охраны материнства и детства», где располагаются отделения хирургического, травматологического, токсикологического профиля, а также детское неврологическое отделение. Остальная масса госпитализируемых детей доставляется в муниципальное учреждение «Детская городская клиническая; больница», которая является инфекционной больницей и содержит кишечное, воздушно-капельное и диагностическое отделения. Таким образом проблемы госпитализации детей по экстренной и неотложной помощи имеют менее разнообразную направленность относительно ЛПУ. В целом можно констатировать, что разбалансированность в организации амбулаторно-поликлинического звена внебольничной помощи предопределила в значительной степени повышение обращаемости населения за скорой медицинской помощью по всем рассматриваемым профилям. На основании вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что уровень обращаемости населения г. Якутска за СМИ значительно превышает среднероссийские показатели и имеет стойкую тенденцию к росту. Очевидно несоответствие имеющихся ресурсов СЄМП (неадекватное финансирование, дефицит штатного расписания) для выполнения повышенного объема работы, что негативно влияет на своевременность и качество оказываемой скорой медицинской помощи населению. Мероприятия, направленные на уменьшение количества необоснованных выездов-бригад, позволили снизить данный показатель на .2,3 %,. но с учетом ростауровня: обращаемости-полученный.эффект представляется недостаточным. В указанных условиях тактика руководства ССМП, с 2005 г. направленная на повышение доступности и качества СМП путем оптимизации использования ресурсов и повышения уровня профессиональной подготовленности специалистов, дала положительные результаты в деле снижения смертности населения на догоспитальном этапе, улучшения качества медицинской помощи, оснащения лечебно-диагностической аппаратурой и современными лекарственными средствами. Следует особо отметить важную роль налаженной преемственности ССМП с ЛПУ города, прежде всего, с отделениями реанимации и интенсивной терапии, в плане единого подхода к проведению СЛР и системного тромболи-зиса, что обеспечило непрерывность лечения на всех его этапах. Актуальным остается проблема создания в составе поликлиник города структуры, обеспечивающей оказание неотложной медицинской помощи на ДОМу.
Мероприятия по совершенствованию организации службы скорой медицинской помощи населению
Претворение в жизнь плана мероприятий по совершенствованию службы предусматривает, прежде всего, улучшение материально-технического обеспечения. Основными задачами этого звена являются: разработка и внедрение в практику экономических механизмов управления скорой медицинской помощью; организация ее деятельности в повседневном режиме и в условиях чрезвычайных ситуаций; формирование нормативно-методической правовой базы для оптимизации функционирования учреждений, подразделений и специалистов скорой медицинской помощи. При этом стабилизация финансирования достигается не столько за счет увеличения объема выделяемых средств, а за счет оптимизации системы бюджетного планирования в соответствии с отраслевыми стандартами и нормативами.
Первостепенное значение имеет четкое адекватное финансово-экономическое планирование. С учетом дефицита бюджетного финансирования совершенствование экономических механизмов деятельности СМП должно осуществляться за счет оптимизации структуры расходов и строгого исполнения сметы.
На станции скорой медицинской помощи г. Якутска в результате правильного планирования сметы расходов, ее полного финансирования и 100 %-го исполнения в течение 2003-2007 гг. удалось оптимизировать финансовое обеспечение потребностей учреждения. В связи с внедрением новых технологий в дальнейшем потребовалась оптимизация использования бюджетных средств в сторону улучшения оснащения выездных бригад. В частности, за счет уменьшения расходов по статье «заработная плата» (с 87,0 % до 67,8 %), на хозяйственные нужды (до 4,4 %) существенно увеличены медицинские расходы с 6,3 % до 27,0 % в основном за счет приобретения медикаментов и медицинского оборудования.
Таким образом, изменение финансово-экономических показателей функционирования службы СМП в г. Якутске позволило улучшить ее материально-техническую обеспеченность и создать основу для повышения качества организации скорой медицинской помощи.
Успешное решение проблем организации и оказания населению скорой и неотложной медицинской помощи возможно только в тесной увязке с вопросами совершенствования работы амбулаторно-поликлинической службы. Актуальной проблемой повышения оперативности и эффективности службы скорой медицинской помощи является освобождение ее от выполнения несвойственных данной службе функций за счет передачи части функций амбулаторно-поликлинической сети.
Актуальной также остается проблема создания в составе амбулаторно-поликлинических учреждений (особенно педиатрических) структуры, обеспечивающей оказание неотложной медицинской помощи и помощи на дому. Организационный эффект при этом будет выражаться в снижении непрофильной нагрузки на бригады СМП, и, как следствие, в сокращении времени ожидания обслуживания вызова, более рациональном использовании специализированных бригад. Огромным положительным моментом в этом плане является внедрение автоматизированной системы приема и обработки вызовов, на основе которой необходимо дальнейшее развитие комплексной системы управления станцией.
Одним из элементов работы ССМП г. Якутска является обслуживание вызовов жителей пригородных поселков. Ситуация разобщения медицинской службы столицы и сельских пригородов приводит к снижению доступности и оперативности оказания скорой и неотложной медицинской помощи сельскому населению. Сельское здравоохранение испытывает в этой области больше проблем. Традиционно в Якутске складывалась система тесного взаимодействия службы СМП города и пригородных поселков. При поступлении вызова из пригородов с экстренным поводом (травмы, отравления, роды и т.п.) бригада СМП столицы выезжает немедленно. В случаях, не требующих экстренной медицинской помощи, вызов передается на обслуживание вызовному медику данного пригородного населенного
109
пункта. При недостатке бригад либо в экстренных случаях, угрожающих жизни больного, когда бригада столичной СМП могла не успеть, вызов передается также вызовному медику поселка, так как у последнего больше возможностей прибыть к больному в кратчайшие сроки и своевременно начать оказывать медицинскую помощь. Одновременно при первой же возможности туда направляется и бригада СМП.
Важным звеном организационной модели СМП является также оказание помощи на стационарном этапе. В сложившихся условиях перспективным направлением совершенствования стационарного звена СМП является развитие специализированных центров оказания экстренной помощи (например, кардиологического с круглосуточной рентген-хирургической службой для проведения экстренной коронароангиографии), с привлечением к оказанию помощи клинических учреждений не только муниципального, но и республиканского и федерального подчинения. Эти учреждения в значительной степени обеспечивают качество и своевременность экстренной стационарной помощи взрослому населению, поскольку бюджетные возможности города на сегодня не позволяют расширять коечный фонд муниципальных ЛПУ.
