Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9-46
1.1. Скорая медицинская помощь - история организации, становления и развития до и на этапе переходного периода 9-35
1.2. Некоторые аспекты организационно- методической и лечебной деятельности службы скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе (недостатки и достижения) 35-46
Глава 2. Материал и методы исследования 47-48
Глава 3. Состояние и перспективы развития службы скорой медицинской помощи города Душанбе до и на этапе переходного периода 49-108
3.1. Организация, становление и развитие службы скорой медицинской помощи города Душанбе до обретения Таджикистаном Государственной независимости 49-77
3.2. Организационно- методическая деятельность службы скорой медицинской помощи города Душанбе на этапе переходного периода 77-90
3.3. Лечебная деятельность службы скорой медицинской помощи города Душанбе на этапе переходного периода 90-101
3.4. Эффективность существующих форм организации и управления службы скорой медицинской помощи и пути ее совершенствования 101-108
Заключение 108-122
Выводы 123-124
Практические рекомендации 124-125
Литература 126-150
- Скорая медицинская помощь - история организации, становления и развития до и на этапе переходного периода
- Организация, становление и развитие службы скорой медицинской помощи города Душанбе до обретения Таджикистаном Государственной независимости
- Организационно- методическая деятельность службы скорой медицинской помощи города Душанбе на этапе переходного периода
- Эффективность существующих форм организации и управления службы скорой медицинской помощи и пути ее совершенствования
Скорая медицинская помощь - история организации, становления и развития до и на этапе переходного периода
Скорая медицинская помощь (СМП) считается одной из самых приоритетных служб отрасли здравоохранения и на современном этапе развития общества является социально значимым видом медицинской помощи. При этом она является неотъемлемой частью учреждений первичной медико-санитарной помощи республики [64, 94, 131, 134]. В сферу ее деятельности входит оказание круглосуточной медицинской помощи как заболевшим и пострадавшим и находящимся вне лечебно-профилактического учреждения, так и в пути следования в лечебно-профилактическое учреждение, при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности, при родах и других состояниях и заболеваниях, требующих срочного медицинского вмешательства, независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу [119]. Исследования по различным аспектам и проблемам скорой медицинской помощи, включая вопросы совершенствования догоспитальной помощи городскому населению, освещены в многочисленных работах [25, 31, 54, 94, 176]. Авторы этих исследований указывают на сложность и многоплановость данной проблемы. По данным ВОЗ, в мире около 20% лиц погибает из-за отсутствия квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе, что определяет повышение роли скорой медицинской помощи населению в системе здравоохранения [1, 46, 79, 92, 137]. Для населения вызов «03» зачастую оказывается последней надеждой на жизнь и сохранение здоровья. По результатам работы «Скорой помощи» население и представители власти оценивают уровень и состояние здравоохранения в целом. Последние трагические события в России и за рубежом, связанные с проявлениями международного терроризма, подняли статус скорой медицинской помощи до уровня национальной безопасности. Сегодня эта мощная единая система, располагающая разветвленной сетью станций и больниц скорой помощи, санитарной авиацией, научно-исследовательскими институтами, сложилась как система медицинской помощи при угрожающих здоровью и жизни состояниях - несчастных случаях и внезапных острых заболеваниях [6, 21, 27, 66, 68, 85, 92, 93, 94, 134]. Таким образом, скорая медицинская помощь — это система экстренной медицинской помощи при угрожающих здоровью и жизни состояниях, несчастных случаях и внезапных острых заболеваниях, а также непредвиденных ситуациях, связанных с терроризмом.
Начало развития оказания первой помощи относится к эпохе раннего средневековья - IV веку, когда на дорогах, ведущих в Иерусалим, были организованы так называемые странноприемные дома для оказания помощи многочисленным путникам. В 1092г. в Англии был учрежден орден иоаннитов, в задачи которого входило обслуживание больных в госпитале в Иерусалиме и оказание первой помощи путникам на дорогах. Лишь в 1417 году в Голландии была организована служба для оказания помощи тонущим в каналах. Первая станция была создана в Вене в 1881 году. Поводом ее организации послужил пожар в Большом театре, где было очень много пострадавших, оставшихся без какой-либо помощи. По инициативе врача Ярослава Мунди вскоре была организована станция скорой помощи. В задачи вновь организованной станции входило оказание первой помощи пострадавшим и дальнейшая их транспортировка либо в лечебное учреждение, либо домой. Эта станция скорой помощи не имела своего штатного состава. Она существовала на благотворительных началах и пользовалась помощью добровольцев - врачей и студентов медиков. Вскоре подобные станции были созданы в Берлине, Варшаве, Киеве, Одессе и т.д. [134].
Согласно данным региональной программы «Развитие и совершенствование городской и неотложной медицинской помощи населению г.Алматы на 2002-2007г.г.», утвержденной на городском совете маслихатов (2002), дата организации первого пункта скорой медицинской помощи в г.Алматы относится к прошлому столетию, где приказом-Джетысуйского Губернского отдела здравоохранения от 5.02.1928г. был создан пункт скорой медицинской помощи при городской больнице, имевший в арсенале только «две кареты скорой помощи». В 1937 году станция скорой медицинской помощи стала самостоятельным медицинским учреждением, а с 1951г. начали организовываться подстанции скорой медицинской помощи в различных районах города. Далее в 70-80-е годы началось создание специализированных, а с 1990г. - бригад интенсивной терапии, которые стали мощным толчком в развитии этой службы. В настоящее время в составе городской станции скорой медицинской помощи г.Алматы имеется 8 подстанций, рассредоточенных во всех районах города, с целью своевременного приезда бригад к месту вызова. Обеспечение СМП оказывают 116 бригад, которые работают круглосуточно, в том числе: реанимационных - 5, интенсивной терапии - 24, педиатрических - 19, линейных - 51, фельдшерских - 17. Необходимо отметить, что на базе станции скорой медицинской помощи расположена кафедра скорой и неотложной медицинской помощи. Работа на этой станции строится на основе регламентирующих нормативных и отраслевых документах. Служба оснащена современной диагностической и лечебной аппаратурой. О серьезном материальном и динамичном потенциале службы свидетельствует существенно обновленный парк санитарных автомашин. За последнее десятилетие произведена практически полная замена автопарка на новые спец. автомобили, оснащенные соответствующим современным оборудованием, включая средства спец. связи. В настоящее время потребность службы в санитарном транспорте полностью удовлетворена. В перспективе - приобретение навигационной спутниковой системы и создание электронной карты города для повышения оперативности и улучшения качества работы станции СМП по контролю за деятельностью бригад скорой медицинской помощи. Среди первоочередных задач, наряду с улучшением материально технической базы и лекарственного обеспечения, стоят вопросы профессиональной подготовки кадров. Так, 34% врачей и 32% сотрудников со средним медицинским образованием имеют различные квалификационные категории. При этом вновь принятые на работу специалисты проходят месячную стажировку, по окончании которой проходят тестовый контроль на определение уровня знаний и практических навыков по основным разделам неотложной медицины, после чего принимается решение об их допуске к самостоятельной работе. Несмотря на это, отмечается высокая текучесть кадров, связанная с тяжелыми условиями труда при существующей неадекватной заработной плате.
В 2004г. в г.Алмате число обращений составляло 499 на 1000 населения, что вдвое превышает республиканский показатель - 290 на 1000 населения [128].
В России идея организации скорой медицинской помощи возникла гораздо раньше, чем в Европе. Принадлежала она жившему в Петербурге доктору медицины Г.Л.Аттенгоферу (1818), который еще в 1818 году вышел с ходатайством к городским властям с документом, названным им «Проект заведения в Санкт-Петербурге для спасения обмирающих скоропостижно или подвергнувших свою жизнь опасности», однако идея не была реализована. Следующая попытка организовать скорую помощь связана с именем известного русского врача и гуманиста Ф.П.Гааза. В 1826 году Ф.П.Гааз пытался ввести должность «особого врача для наблюдения за организацией попечения о внезапно заболевших, нуждающихся в немедленной помощи». Однако его просьба была отклонена как «излишняя и бесполезная». Только в 1844 году Ф.П.Гаазу удалось открыть в Москве «полицейскую больницу для бесприютных», которая оказывала помощь при «внезапных случаях для пользования и начального подання бесплатной помощи». Функции скорой медицинской помощи она не выполняла по причине отсутствия транспорта. Помощь оказывали только тем, кого доставляли в больницу. Первые станции скорой помощи в России открылись в 1898 году в Москве по инициативе А.И.Кузнецовой на средства Российского общества Красного Креста. В каждой станции были конная карета, перевязочный материал, носилки, некоторые инструменты и лекарственные средства. Годом позже, в 1899 году 5 таких станций было открыто в Петербурге. Задача этих станций заключалась в оказании первой помощи при внезапных заболеваниях и несчастных случаях в общественных местах, а также транспортировка больных в лечебное учреждение. В Петербурге на станциях скорой помощи врачи не дежурили. В начале XX века станции скорой помощи были открыты еще в 7 городах России. Все они обслуживались санитарами. Только в 1912 году в Петербурге 50 врачей согласились на добровольных началах участвовать в работе станций скорой помощи. До 1912 года при оказании скорой помощи использовался исключительно конный транспорт. Только во втором десятилетии XX века появились первые санитарные автомобили. В 1902г. станции скорой помощи были открыты в Киеве, затем в. Одессе, в 1909г. - в Оренбурге, где Оренбургское физико-медицинское общество учредило бюро ночных дежурств врачей. В дореволюционной России станции скорой медицинской помощи содержались на случайные средства частных благотворителей, располагали небольшим количеством лошадей и конных карет и находились при полицейских домах или пожарных командах. «Скорую» помощь пострадавшим оказывали преимущественно санитары, врачи выезжали редко [61, 134, 141].
Организация, становление и развитие службы скорой медицинской помощи города Душанбе до обретения Таджикистаном Государственной независимости
Нами установлено, что до настоящего времени изучению состояния организации службы скорой медицинской помощи населению Таджикистана в дореволюционный период и периоды становления и развития здравоохранения в Таджикистане до и после приобретения Государственной независимости посвящены единичные работы, выполненные некоторыми авторами, что не дает полного представления о сложных путях становления и развития этой важной службы в Республике [9, 123, 124, 156].
По данным Я.Т.Таджиева (1974), до присоединения к России Средней Азии ее население не имело представления о научной медицине. Здесь не было ни лечебных и фармацевтических учреждений, ни медицинских и фармацевтических работников. Больные были отданы на откуп реакционному духовенству, многочисленным табибам, знахарям, бабкам — повитухам, обычно не имевшим специального медицинского образования. Однако среди указанных категорий местных лекарей были и весьма грамотные медики, которые, получив образование в общих школах (медресе), продолжали повышать свои знания по имевшимся к тому времени медицинским книгам. Следует отметить, что имевшееся на тот период количество лекарей не могло обеспечить население достаточной медицинской помощью. Положение дел в области здравоохранения несколько изменилось после присоединения Средней Азии к России. Низкий уровень санитарных знаний, отсутствие какой-либо системы профилактических и противоэпидемических мероприятий служили причиной широкого распространения различных заболеваний, особенно инфекционных, не только у коренного населения, но и царских чиновников, солдат, офицеров. Согласно «Положению об управлении Туркестанского края» (1886), вся медицинская служба в крае находилась в ведении окружного военно-медицинского инспектора, подчиненного генерал-губернатору. Надзор за медицинской частью в областях был возложен на областных врачей, а в уездах и в некоторых крупных городах края - на уездных врачей и повивальных бабок. Согласно решению Совета генерал-губернаторства (1897г.), коренное население могло получать медицинское обслуживание во всех лечебных заведениях гражданского и военного ведомств за установленную плату, причем женщины принимались в те лечебные заведения, которые имели особо устроенные женские отделения [163].
Установлено, что в 1913г. на территории нынешнего Таджикистана было всего 13 врачей и 38 работников со средним медицинским образованием, в том числе 6 зубных врачей (на 10 тыс. населения приходилось 0,13 врача и 3,8 работника со средним медицинским образованием). Функционировали городские больницы в г.г.Ходженте (на 15 коек) и Ура-Тюбе (на 5 коек), сельские лечебницы в Hay (с.Гулякандоз), Ура-Тюбе (с.Надеждино) и Пенджикенте (каждая на 6 коек), а также несколько амбулаторных пунктов. Следует отметить, что все медицинские учреждения были сосредоточены в основном на территории нынешнего Северного Таджикистана.
Период, охватывающий первые этапы развития здравоохранения в Таджикистане (до 1929г.), был особым и крайне сложным. Здесь развитие здравоохранения проходило в иных, по сравнению с другими республиками СССР, условиях. Они определялись особенностями ее политического, географо-экономического и культурного развития. В связи с образованием Таджикской АССР в 1924г. Восточно-Бухарский здравотдел был реорганизован в Наркомздрав Таджикской АССР, для формирования которого не оказалось гражданских медицинских кадров. «Во всей Восточной Бухаре не было ни одного гражданского врача, ни одного человека хотя бы со средним медицинским образованием» [164]. Вновь организованный Наркомздрав в последующем занимался вопросами развертывания первых гражданских лечебных учреждений. Одной из первых была глазно-хирургическая амбулатория, открытая в г.Душанбе в феврале 1925г. и реорганизована в том же году в городскую больницу, а в дальнейшем (1928г.) она была преобразована в Республиканскую больницу.
Проведенные нами исследования показали, что в соответствии с приказом Наркомздрава ТАССР от 24 апреля 1926г. (№109) впервые в г.Душанбе был открыт пункт скорой медицинской помощи при Республиканской клинической больнице №1, для работы которого предусматривался врач и «лекпом» (лекарский помощник). Ими в период с 1926 по 1927г.г. было выполнено 6408 вызовов, в том числе 4278 -первичных и 2130 - повторных. Далее решением коллегии Народного Комиссариата здравоохранения Таджикской ССР от 25 ноября 1929 года (протокол №4) пункт скорой медицинской помощи был преобразован в отделение скорой медицинской помощи, где в качестве санитарного транспорта использовали карету-«арбу». В то время штат работников отделения скорой помощи составлял врач и «лекпом». Далее штат работников станции скорой помощи увеличился и к 1949г. составлял 20 человек, в том числе: 1 врач, 3 акушерки, 3 медицинские сестры для круглосуточного дежурства в одной смене. Остальные были вспомогательным персоналом. Количество поступающих вызовов за сутки составляло в среднем до 40. С 1950г. отделение скорой медицинской помощи ГКБ №1 реорганизовано в самостоятельное учреждение - станцию скорой помощи, с непосредственным подчинением Отделу здравоохранения Исполнительного комитета Душанбинского городского Совета депутатов трудящихся. Имеющиеся в то время на балансе службы СМП санитарные автомашины предназначались для обслуживания вызовов и имели специальные медицинские сумки с такими лекарственными препаратами, как: кофеин, камфара, капли опия, валериана. Далее в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Таджикской ССР от 01.06.1967г. (№12) станцию скорой помощи реорганизовали в Городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи с хирургическим отделением на 80 коек и отделением токсикологии на 10 коек. В этот период клиническая больница скорой медицинской помощи имела в своем распоряжении 12 санитарных автомашин.
В последующем на основании приказа Министерства здравоохранения Таджикской ССР от 22.07.70г. (№ 645) Душанбинская станция скорой медицинской помощи была переименована в Душанбинскую городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи. Следует отметить, что в то время произошли определенные изменения в деятельности станции СМП республики, выразившиеся в увеличении роста их числа и объема оказываемой помощи, включая значительное улучшение оснащения современным медицинским оборудованием, автотранспортом и средствами связи. После размещения станции в новом типовом здании её техническое вооружение стало соответствовать уровню современных требований. Автопарк станции СМП возрос до 29 санитарных машин, работающих в круглосуточном режиме. Созданы специализированные машины скорой помощи для срочной диагностики и раннего лечения тяжелых, угрожающих жизни повреждений и заболеваний. Эти машины были оборудованы аппаратами и приспособлениями для переливания крови, искусственного дыхания, электрокардиографии, наборами лабораторного имущества и др. Создана психоневрологическая бригада. Развернут стационар для оказания неотложной помощи больным с хирургическими и терапевтическими заболеваниями. Значительно возросла роль Душанбинской станции скорой медицинской помощи, как организационно-методического центра учреждений скорой и неотложной помощи республики [169]. Так, нами выявлено, что количество станций и отделений скорой и неотложной медицинской помощи к 1940г. составляло 14, в 1950 году их количество увеличилось до 24, в 1959г. до 28, в 1968г. до 39, а в 1970г. до 57. Количество санитарных машин за тот же период возросло до 187 единиц. При этом число лиц, которым была оказана медицинская помощь, возросло более чем в 24 раза, по сравнению с 1945 годом. Одновременно с развитием сети скорой медицинской помощи в первые послевоенные годы в масштабе республики при поликлиниках стали развиваться и отделения неотложной медицинской помощи, осуществляющие медицинскую помощь на дому. В среднем для этой цели на каждую поликлинику г. Душанбе выделялось 2-2,5 санитарные машины. Были случаи, когда поликлиникам с большим участком обслуживания населения выделялось до 5 санитарных автомашин. В период 1971-1981 годы закончено строительство нового здания для стационара больницы на 260 коек. В то время штат сотрудников больницы составлял 1327,75 единиц, из которых 287,25 единиц занимали врачи. Годовой бюджет больницы составлял свыше 2 млн. рублей.
Эффективность работы службы скорой медицинской помощи напрямую зависит от состояния материально-технической базы, особенно от технического состояния и степени оснащенности санитарным транспортом. Нами было изучена численность санитарного транспорта ГКБ СМП г.Душанбе за период с 1926 по 1991г.г. (рис.1).
Организационно- методическая деятельность службы скорой медицинской помощи города Душанбе на этапе переходного периода
Известно, что в Таджикистане период после обретения государственной независимости был непростым по причине заметных экономических потрясений, связанных с последствиями гражданской войны 1992 года, которые сильно отразились на состоянии здоровья населения и здравоохранения. В условиях переходной экономики спад инвестирования в здравоохранении, господство административных методов управления отраслью в сочетании с финансированием на основе ресурсных показателей, неадекватная система распределения скудных финансовых ресурсов, резкая диспропорция между стационарным сектором и первичной медико-санитарной помощью поставили отрасль перед сложными проблемами. Заметными стали спад в деятельности медико-санитарных учреждений и ухудшение использования их услуг населением. Существующая структура здравоохранения и система предоставления медико-санитарной помощи оказались неспособными адекватно реагировать на возросшие проблемы здоровья и спрос населения к нему [9]. В этих условиях развитие здравоохранения, и в частности службы СМП, было невозможно без учета сложного динамического процесса потребителей-пользователей медицинских услуг. При этом главной целью обеспечения процессов реформирования системы здравоохранения, и в частности службы СМП, является определение наиболее общих закономерностей динамики состояния здоровья населения и разработка эффективных механизмов ее оптимизации. Особое внимание должно уделяться обнаружению и в последующем преодолению структурной деформации в службе СМП, разбалансировки компонентов нарушений базовых ресурсных пропорций.
С учетом вышеизложенного, нами проведен анализ организационной структуры службы СМП Республики Таджикистан, который установил, что она представлена 2 больницами СМП с общим коечным фондом на 196 коек, 9 самостоятельными станциями, 32 подстанциями и 92 отделениями из которых 32расположены в сельской местности. В целом в республике оказанием экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе занято 177 среднесуточных бригад, в том числе: общепрофильных - 55 (31,07%); фельдшерских - 107 (60,45%); специализированных бригад - 15 (8,48%).
Транспортный арсенал службы СМП республики насчитывает в общем 204 санитарные автомашины, из которых 184 (90,2%) находятся в рабочем состоянии. При этом обеспеченность населения выездными бригадами СМП (в расчете на 10 тыс. населения) в 2005 году составляла всего лишь 0,29. По существующим нормативам потребность в санитарных машинах составляет 700 и более (недоукомплектованность составляет 496 (71%)). Из 204 санитарных машин радиофицировано всего 66 (32,4%).
Нами также изучена организационно-методическая деятельность службы скорой медицинской помощи города Душанбе за период 1992 2006г.г. Установлено, что в целом по г.Душанбе в настоящее время функционирует 1 больница СМП на 174 койки, в состав которой входит станция СМП с 2-мя подстанциями, расположенные в 2-х административных районах города (Сино - население 249 тыс. с радиусом обслуживания 18 км. и Фирдоуси — 164,7 тыс. с радиусом обслуживания 13 км.) (схема).
Возглавляет ГКБ СМП главный врач, который руководствуется в своей деятельности законодательством РТ, нормативными и методическими документами МЗ РТ, уставом ГКБ СМП, приказами и распоряжениями вышестоящих органов управления здравоохранения. Руководство станцией СМП осуществляется заместителем главного врача по скорой медицинской помощи. Станция СМП ГКБ СМП является структурным подразделением ГКБ СМП, располагается в типовом здании и имеет в своем составе оперативный диспетчерский отдел, отдел медицинской статистики с архивом, кабинет для приема амбулаторных больных, помещение для хранения медицинского оснащения бригад и подготовки к работе медицинских укладок, помещение для хранения медикаментов и перевязочных материалов, оборудованное пожарной и охранной сигнализацией, комнаты отдыха для врачей, среднего и младшего медперсонала и водителей санитарных автомашин, помещение для приема пищи дежурным персоналом, административно-хозяйственное и другие помещения, гаражи, крытые стоянки-боксы, огороженную площадку с твердым покрытием для стоянки автомашин. Проведенный анализ диспетчерского отдела показал, что он работает в круглосуточном режиме, прием вызовов осуществляется через «03» и мобильную радиосвязь. Работу диспетчерской службы контролирует и координирует старший врач смены, в подчинении которого находится диспетчер по приему вызовов и диспетчер эвакуатор. Из положенных 12 вводов «03» с перебоями работает 8. Не удалось наладить прямую линию с крупными ЛПУ, милицией, пожарной охраной и ГАИ. Ежедневно на «03» 60-70% звонков не доходит по причине технической погрешности, а население дозванивается только после 3-го, 4-го звонков. В основном это АТС 33,31,34,25,24 и 27-ая. Основная причина плохой связи линии «03» связана с изношенностью спец. линии ДГТС и нарастающей нагрузкой на нее. За период 2004г. приобретены 12 шт. мобильных телефонов для выездной службы ГКБ СМП на сумму 7090,0 сомони, что значительно улучшило оперативность и мобильность выездных бригад, уменьшило автопробег, затрат на ГСМ, опоздание на вызова, количество жалоб со стороны населения на поздний приезд. Следует отметить, что изначально в структуре СМП ГКБ СМП имелось 4 подстанции во всех 4-х административных районах города (Фирдоуси - по ул.Молодая гвардия 193, И.Сомони - по ул. Рудаки 122, Сино - по ул. 9 января, Шохмансур - по ул. Титова 103). В связи с последствиями гражданской войны из 4-х действующих подстанций были ликвидированы 2 (по району И.Сомони - по ул.Рудаки 122, Шохмансур - по ул.Титова 103). Подстанция №1 расположена в приспособленном одноэтажном помещении. Она имеет 5 комнат общей полезной площадью 105 м , требует капитального ремонта, имеет площадку для санитарных машин и 2 бокса. Подстанция расчитана на обслуживание 210 тыс. населения г.Душанбе. Подстанция №3 также размещена в приспособленном одноэтажном здании амбулатории семейного врача при городской поликлинике №9. Занимает одну комнату (12 м ) и вагончик деревянной конструкции. Также работает в круглосуточном амбулаторном режиме, санитарными машинами не обеспечена. Гараж и бокс для санитарных автомашин в 1995г. были необоснованно переданы частному лицу. Таким образом, функционирующие I и III подстанции работают в режиме пункта круглосуточного амбулаторного приема, поскольку не имеют в своем арсенале не только санитарного транспорта, но и средств связи. Догоспитальная помощь оказывается сотрудниками подстанции лишь при наличии транспорта, предоставляемого родственниками больного или пострадавшего или в пешем порядке.
Выявлено, что до настоящего времени администрация ГКБ СМП в своей работе руководствуется: приказом МЗ СССР от 20.07.88г. (№404) «О мерах по дальнейшему развитию усовершенствования скорой и неотложной медицинской помощи населению»; приказами МЗ Тадж.ССР: от 25.03.1976г. (№300) «О нормах оснащения санитарным автотранспортом и о режиме работы санитарного автотранспорта»; от 20.07.1983г. (№ 595) «О повышении уровня практической подготовки врачей-терапевтов участковых, цеховых врачебных участков и врачей скорой и неотложной медицинской помощи по электрокардиографии»; от 14.04.1985г. (№383) «О мерах по дальнейшему развитию, усовершенствованию скорой и неотложной медицинской помощи населению»; от 24.02.1987г. (№201) «Об использовании ведомственной радиосвязи в системе здравоохранения»; приказом Минздрава РТ от 23 октября 2004г. (№345) «Об утверждении типовых правил и положений, регулирующих деятельность госпитальных учреждений» (типовое положение о больнице скорой медицинской помощи; типовое положение о станции (отделение) скорой и неотложной медицинской помощи); формой 109/у - журнал записи вызовов скорой медицинской помощи; формой №110/у - карта вызова станции скорой медицинской помощи; формой №114/у - сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи и талон к сопроводительному листу; формой 115/у - дневник работы станции скорой медицинской помощи, утвержденные Минздравом СССР от 4.10.1980г. (№1030); формой №40 - отчет станции (отделения, больницы) скорой медицинской помощи, утвержденный приказом Минздрава Республики Таджикистан №342 от 07.12.2000г; временными должностными инструкциями станции скорой медицинской помощи (должностная инструкция заместителя главного врача по СМП (приложение №1), должностными инструкциями выездного врача линейной бригады (приложение №12), должностными инструкциями диспетчера по приему вызовов (приложение №13)), утвержденные ГКБ СМП от 4.12.2003г. (№70); временным положением о работе СМП на период ограниченного количества санитарного транспорта (приложение №1) от 17.12.2005г. (№14-1); временным штатным расписанием станции скорой медицинской помощи при ГКБ СМП (приложение №3) от 17.12.2005г. (№14-1).
Эффективность существующих форм организации и управления службы скорой медицинской помощи и пути ее совершенствования
Каждому подразделению, находящемуся в структуре ГКБ СМП, и, в частности, службе СМП принадлежит определенная роль в выполнении той или иной задачи. При этом эффективность работы зависит от организационной структуры, имеющей разграничения по функциональному и географическому принципам (рассредоточение подведомственных организаций в различных частях города из расчета числа жителей и площади обслуживаемой территории). Так, исход состояний, требующий экстренного медицинского вмешательства, напрямую зависит от времени прибытия бригады СМП и уровня оказанной догоспитальной помощи [25]. Следует отметить, что, по данным наших исследований, в последние годы время приезда до пункта назначения имеет тенденцию к увеличению. Так, если в 1989 году среднее время прибытия к пациенту составляло 14,3 минуты, то в 2006 году расчетное время превышало 30 минут. Регистрировались случаи, когда время прибытия к пациенту от момента поступления вызова составляло более одного часа. Сложившаяся ситуация обусловлена нехваткой санитарного транспорта, ГСМ в период гражданского противостояния и постконфликтное время, а также дефектом работы службы связи. Соответственно этому необходимо соблюдение общепринятых стандартов, новых организационных решений в службе СМП с целью поддержания определенного уровня оперативности ее действий. Другой проблемой оценки эффективности работы выездных бригад является так называемое «чистое» время обслуживания. Анализ работы бригад различного профиля ГКБ СМП г.Душанбе установил, что среднее время обслуживания бригадами линейного и специализированного профиля особых отличий не имеет. Однако разница во времени отмечена между врачебными и фельдшерскими бригадами. Нами установлено, что врачебные бригады в среднем расходуют на вызов на 12,4 минуты больше, нежели фельдшерские. Возможно, это обусловлено тем, что в силу специфики оказываемой помощи фельдшерская бригада оказывает посильную помощь с последующей максимально быстрой транспортировкой больного в стационар. Врачебная же бригада в силу определенных обстоятельств оказывает по возможности необходимую медицинскую помощь, что соответственно и удлиняет время вызова.
Таким образом, возможно для оптимального функционирования как стационарной, так и догоспитальной помощи ГКБ СМП г.Душанбе необходимо обеспечение рационального соотношения числа врачебных и фельдшерских бригад с соответствующей сортировкой при направлении их на вызов. Анализ числа госпитализированных больных подтверждает наши предположения. Так, из общего числа госпитализированных 74% доставлены фельдшерскими бригадами и всего лишь 12,2% врачебными. Нами был проведен анализ показателя госпитализации экстренных больных ГКБ СМП г.Душанбе за период с 1980 по 2006г.г. (табл. 15).
Расчет проводился на 1000 населения. Как видно из таблицы 15, показатель госпитализации в период, охватывающий 1980- 1991г.г. составлял в среднем 17,27, что превышает аналогичный показатель в период 1992 -2006г.г. более чем в пять раз (3,31). Необходимо отметить, что уровень госпитализации имеет склонность к постоянному уменьшению из года в год, что соответственно обусловлено резким снижением количества санитарного автотранспорта с 64 до 16 ед., а также снижением количества фельдшерских бригад, функции которых в основном касались оказания первой помощи с максимальной доставкой,больных в стационар.
Нами также проведен анализ удельного веса госпитализированных больных по неотложным показаниям в ГКБ СМП г.Душанбе за период с 1980 по 2006г.г. (таблица 16).
Как видно из таблицы 16, удельный вес госпитализированных в 1980 году составлял 14,5%, в дальнейшем мы отмечаем ежегодное снижение данного показателя, который к 1991 году составил 11,5%. После обретения Государственной независимости показатель госпитализированных до 1994 года сохраняется на относительно стабильных цифрах - 9,4%, но, начиная с 1995 года, он резко снижается до 4,2% с последующим снижением к 1999г. до 2,9%. Это было обусловлено, по-видимому, тем, что в этот период отмечался резкий спад в экономике страны, приведший к значительному ухудшению финансирования сектора здравоохранения, что соответственно негативно отражалось на материально-техническом обеспечении госпитального сектора. Другой причиной были отказы от госпитализации. С 2002 года показатель госпитализированных возрастает почти в пять раз и сохраняется на протяжении 4 лет на уровне 13,5%. За этот период времени наступила стабилизация в общественно-политической жизни общества и некоторый подъем роста экономики.
Объем и качество медицинской помощи во многом определяются адекватностью материально-технического обеспечения подразделений. При этом уровень технической обеспеченности бригад скорой помощи, в том числе обеспеченность медикаментами и расходными материалами, мы оценили путем проведения анкетного опроса, где в качестве респондентов выступали сотрудники СМП. Установлено, что более половины опрошенных (65,5%) считают обеспеченность бригад СМП ниже среднего уровня. Респонденты, считающие, что техническая оснащенность бригад низка составили 12,8%. Остальные не смогли четко сформулировать свой ответ (21,7%).
Нами проведено анкетирование пациентов, которым когда-либо была оказана скорая медицинская помощь с целью определения степени их удовлетворенности уровнем оказанной догоспитальной помощи. Всего было опрошено 1000 пациентов. Среди респондентов преобладающее число составляли лица женского пола 532 (53,2%), мужского пола 468 (46,8%). В основном это были пациенты в возрасте от 40 до 49 лет - 24,3%. На втором месте были пациенты в возрасте от 50 до 59 лет - 21,5%. Третью позицию занимали больные в возрасте до 19 лет - 18,3%. Далее пациенты распределились в следующей последовательности: от 60 до 69 лет - 16,7%; от 20 до 29 лет - 11,7%; от 70 и старше -7,5%.
Распределение пациентов в зависимости от их социального статуса выявило, что наиболее часто в службу СМП обращались служащие (22,2%) и рабочие (19,0%). Далее идут пенсионеры и временно неработающие, которые составляли 17,1% и 14,9% соответственно. На вопрос: «Всегда ли Вы обращаетесь за медицинской помощью в службу СМП?» утвердительно ответило 77,8% опрошенных. При этом одной из причин частой обращаемости в ГКБ СМП была неудовлетворенность работой амбулаторно-поликлинической службы, а именно наличием в них больших очередей -45,2%; тем, что лечение в поликлинике неквалифицированное - 21,5%; невнимательное отношение медперсонала - 16,0%; тем, что платные услуги несоизмеримые с качеством обслуживания - 13,4%; другие 3,9%. В то же время из всех опрошенных респондентов 82,5% недовольны результатами оказанной медицинской помощи бригадами СМП. Среди причин недовольства были: значительное увеличение времени ожидания бригады (в среднем до 1 часа), обязательная оплата ее услуг, в частности за ГСМ. Недовольства касались также квалификации персонала и материально-технической обеспеченностью бригад СМП. В тоже время, согласно анкетному опросу, пациенты отмечали возросшие нравственные и этические качества сотрудников СМП.
Касаясь вопроса о состоянии скорой медицинской помощи вообще, то респондентами отмечено (77,2%), что, по сравнению с предыдущими годами, она стала хуже. Также среди опрошенных 21,7% отметили, что она не изменилась, а 1,1% затруднились ответить на данный вопрос. При этом среди мероприятий, которые могли бы улучшить качество оказания скорой медицинской помощи, респонденты отметили: необходимость увеличения заработной платы персоналу СМП (58,3%), соответствующую подготовку квалифицированных кадров (21,7%), улучшение материально-технического обеспечения службы СМП (20,0%). Информация об уровне удовлетворенности пациентов оказываемой скорой медицинской помощью полученная в результате социологического опроса, способствовала выявлению имеющихся недостатков в организации и качестве оказания догоспитальной помощи службы ГКБ СМП г Душанбе и разработке возможных путей её улучшения.
