Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1. Развитие психиатрической помощи в России 9
1.1. Амбулаторная психиатрическая помощь 20
1.2. Организация психоневрологических учреждений социальной защиты населения ; 22
1.3. Исторический путь развития и организации социально-трудовой реабилитации лиц страдающих психическими заболеваниями 24
2. Деинституционализация и зарубежный опыт организации медико-социальной работы с психическими больными 36
3. Проблемы оценки качества жизни и социального функционирования пациентов с психическими расстройствами 50-
ГЛАВА II. Особенности деятельности психоневрологических интернатов по медицинской, социальной и трудовой реабилитации инвалидов .. 54
ГЛАВА III. Собственные наблюдения
3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика обследуемых 64
3.2. Экспертная система оценки социально-медицинской адаптации обследуемых 75
3.3. Результаты исследования социально-медицинской адаптации обследуемых по разделам и индикаторам шкалы 81
3.4. Анализ результатов социально-медицинской адаптации обследуемых по интегрированному показателю и уровням 91
3.5. Обсуждение результатов исследования 103
Заключение 107
Выводы 118
Практические рекомендации 126
Список литературы 135
Приложения 135
- Развитие психиатрической помощи в России
- Организация психоневрологических учреждений социальной защиты населения
- Клинико-эпидемиологическая характеристика обследуемых
- Результаты исследования социально-медицинской адаптации обследуемых по разделам и индикаторам шкалы
Введение к работе
Актуальность исследования. В докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2001) подчеркнуто, что психические расстройства поражают более 25% всех людей в определенные периоды их жизни (18).
В Российской Федерации в 2006 году числилось 895031 человек с инвалидностью по психическому заболеванию, из них 95% моложе 40 лет. Инвалиды 1 и 2 группы составляют 89% от общего числа инвалидов.
В Волгоградской области ежегодно с психическими заболеваниями и расстройствами поведения, установленными впервые в жизни, регистрируется около 17000 человек. На начало 2006 года в области на диспансерном наблюдении с психическими расстройствами и расстройствами поведения находилось 60422 человека, из них 17523 являлись инвалидами. Ежегодно вновь признаются инвалидами от 900 до 1000 человек.
Современная социально-экономическая ситуация в России,
децентрализация государственной системы социальной защиты населения,
повышение роли регионов в планировании и организации ее деятельности,
изменение потоков финансирования обусловили необходимость проведения
коренных реформ в организации, управлении и деятельности
государственных специализированных стационарных учреждений
социального обслуживания (далее учреждения социального обслуживания, стационарные учреждения, учреждения социального обслуживания, учреждения психоневрологического профиля).
За последние 15-20 лет значительная часть пациентов с хронически протекающими психическими болезнями переместились из отделений психиатрических больниц в психоневрологические учреждения системы социальной защиты населения. В научной литературе опубликованы единичные работы, посвященные вопросам организации социально-медицинской помощи больным, находящимся в этих учреждениях (1, 11-16, 21, 26, 41-43) . Опыт работы учреждений изучен недостаточно. Отсутствуют методологические подходы по оценке качества реабилитационных
4 мероприятий, проводимых данному контингенту.
При проведении реабилитационных мероприятий данному
контингенту, остро возникает проблема оценки качества и результатов
проводимой работы (63,81).
Необходимость изучения социально-медицинской адаптации,
повышение эффективности медицинской, социальной и трудовой
реабилитации больных с психическими заболеваниями в условиях
учреждений системы социальной защиты населения, обусловило
актуальность настоящего исследования.
Цель исследования.
На основании объективных индикаторов определить особенности и
динамику социально-медицинской адаптации больных хроническими?
психическими заболеваниями, находящихся в государственных*
специализированных стационарных учреждениях психоневрологического профиля.
Для достижения цели решались следующие исследовательские задачи:
Изучить медико-социальный состав больных хроническими психическими заболеваниями, находящихся в государственных специализированных стационарных учреждениях Волгоградской области.
Дать социологическую оценку комплекса медико-социальных и социально-трудовых мероприятий по реабилитации больных хроническими психическими- заболеваниями в государственных специализированных стационарных учреждениях социального обслуживания.
Определить перечень и профили социально-медицинских
индикаторов для изучения эффективности социально-
медицинской адаптации больных с различными психическими
расстройствами.
Разработать экспертную карту и математическую модель
определения интегрированного показателя социально-медицинской адаптации больных психическими заболеваниями в учреждениях психоневрологического профиля системы социальной защиты населения.
Изучить проблему «функционального диагноза» в психиатрии как
дополняющего клинический диагноз, с психосоциальными
характеристиками больных для определения социально-трудового,
прогноза, динамики и путей компенсации психического дефекта.
Объект исследования.
В качестве объекта исследования рассматривались больные
хроническими психическими заболеваниями, находящиеся в
государственных специализированных стационарных учреждениях, с которыми проводится комплексная реабилитация.
Предмет исследования.
В качестве основного предмета исследования изучался комплекс реабилитационных мероприятий по социально-медицинской адаптации больных и пути повышения эффективности их социализации.
Гипотеза исследования.
Одним из важных аспектов изучения проблемы социального -функционирования пациентов с психическими заболеваниями является взаимоотношение между объективными показателями и их самооценкой. Реальные жизненные обстоятельства не всегда могут адекватно оцениваться» психически больными, особенно при наличии у них хронических расстройств. Предполагается, что комплексное изучение динамики социально - медицинской адаптации пациентов с психическими расстройствами, позволит специалистам в государственных специализированных стационарных учреждениях получать объективную информацию о ходе их реабилитации с учетом объективной оценки, а также определить пути и факторы, влияющие на процесс реабилитации пациентов.
Научная новизна работы.
Впервые проведено социологическое исследование по изучению эффективности социально - медицинской адаптации больных хроническими психическими заболеваниями находящихся в государственных специализированных стационарных учреждениях.
Выявлены категориальные характеристики деятельности этих учреждений по медицинской, социальной и трудовой реабилитации инвалидов с психическими расстройствами.
Впервые разработан комплекс профилей качественных индикаторов,
шкала количественной их оценки и создана экспертная карта для
углубленного анализа эффективности социально — медицинской адаптации
больных психическими заболеваниями, находящихся в государственных
специализированных стационарных учреждениях социального
обслуживания.
Впервые в практику учреждений социальной защиты населения внедрен количественный интегрированный показатель для сравнительного анализа и классификации уровней социально - медицинской адаптации пациентов с различными психическими заболеваниями. Он позволит стандартизировать социально-медицинские услуги в учреждениях социального обслуживания.
Разработаны научно-практические рекомендации, направленные на повышение эффективности реабилитации и медико-социальной помощи больным хроническими психическими заболеваниями в государственных специализированных стационарных учреждениях.
Положения, выносимые на защиту.
1. Комплекс социологических индикаторов и экспертная карта
социально-медицинской адаптации больных хроническими психическими
заболеваниями необходимо использовать в работе государственных
специализированных стационарных учреждений.
2. Классификация уровней социально - медицинской адаптации больных
хроническими психическими заболеваниями позволяет проводить
7 дифференцированную целенаправленную работу по повышению
эффективности их социальной и медицинской реабилитации.
3. Потребность более 30% больных государственных
специализированных стационарных учреждений в проведении активной
терапии и активном психиатрическом наблюдении, свидетельствует о
необходимости введения в их структуру палат активной терапии и
постоянного психиатрического наблюдения.
4. Использование результатов экспертной оценки социально-
медицинской адаптации больных психическими заболеваниями
специалистами Учреждений и социальной защиты населения, позволяют в
динамике отслеживать процесс исполнения государственных стандартов по
социальной и медицинской реабилитации пациентов.
Методологическая база исследования.
Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер, для его целостности и изучения применялись принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования, такие как системный подход, анкетирование. Социологическое исследование основывалось на статистических показателях, характеризующих различные параметры, контент - анализе и методах оценки качества социальной реабилитации больных хроническими психическими заболеваниями. Основу работы составила концепция качества жизни больных с психическими расстройствами (6, 9), фундаментальные исследования процессов их реабилитации (23-25,34), исследования течения адаптивных процессов у пациентов, находящихся в домах-интернатах системы социальной защиты населения (11-16).
Теоретическая и практическая значимость исследования.
В современных социально-экономических условиях осознание необходимости реформ должны опираться на количественные оценки результатов деятельности психиатрических служб. То есть необходим переход от концептуальных, описательных моделей деятельности
психиатрических служб к моделям математическим (расчетным). В рамках
таких моделей можно получить объективную оценку весомости ресурсов службы: использования персонала, методов профилактики подсистем обобщенной системы помощи инвалидам (63,81).
Результаты проведенных социологических исследований,
разработанный комплекс социально-медицинских индикаторов адаптации, классификация уровней социально — медицинской адаптации, анализ медико-статистических, медико-демографических и социально-гигиенических характеристик больных хроническими психическими заболеваниями, позволили определить научно- обоснованные рекомендации по математической оценке эффективности медицинской и социальной реабилитации этих больных и совершенствованию ее организации.
Внедрение результатов исследования в практику. По результатам настоящего исследования одно государственное стационарное учреждение общего типа на 330 мест, перепрофилируется в психоневрологическое учреждение с отделением реабилитации.
Материалы исследования легли в основу блока «Социально-трудовая реабилитация инвалидов» годового отчета Учреждений, практических рекомендаций, вошедших в сборник Управления социальной защиты населения Администрации Волгоградской области, изданного- в 2007 году, а также информационно-методического письма для руководителей врачей-специалистов государственных специализированных стационарных учреждений «Экспертная система оценки качества и эффективности социальной реабилитации инвалидов с психическими заболеваниями».
Апробация работы. Материалы диссертации используются на совещаниях-семинарах с руководителями, врачами-специалистами Учреждений Волгоградской области, в практической работе, а также в учебном процессе на факультете социальной работы Волгоградского государственного медицинского университета.
По материалам диссертации опубликовано пять научных работ, в том числе в журналах, определенных ВАК РФ - 2.
9 Структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, трех глав (обзора литературы, двух
глав собственных наблюдений), заключения, выводов, практических
рекомендаций, списка литературы, приложений. Материалы диссертации
изложены на 153 страницах машинописного текста, иллюстрированы 26
таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель включает 140
источников, из которых 98 - зарубежных авторов.
Развитие психиатрической помощи в России
В России на протяжении столетий юродивые, убогие и лишившиеся рассудка находили пристанище при монастырях. Начало развития стационарной психиатрической помощи в России принято обозначать периодом выхода Указов Петра I (1722—1725 годы) об ограничении «беснующимся» доступа в монастыри и датой предписания Петром III (1762) правительствующему сенату подготовки устава и чертежа доллгауза, в задачи которого входили не только изоляция и работы больных, но также «нравственные средства в виде духовных назиданий от священника». Однако ни проект, ни отмена обязательного пребывания больных в монастырях длительное время не были реализованы, и лишь в связи с требованиями генерал-полицмейстера Петербурга в 1771 году был открыт первый «сумасшедший дом».
В 1775 году вновь учрежденному Приказу общественного призрения наряду с надзиранием за домами престарелых, сиротскими приютами и больницами были переданы функции «установления и надзирання домов для сумасшедших». Через год была открыта Екатерининская больница, через четыре года — доллгауз в Петербурге, а еще через восемь лет — Обуховская больница. К 1802 году в России функционировали 9, к 1830 году — 33 «дома умалишенных».
В. Ф. Саблер (1797 - год смерти неизвестен) известный русский психиатр, считал необходимым подбирать такие виды труда, которые полезны для больных и лечебного учреждения. С 1832г. по 1870г. являясь главным врачом московской Преображенской психиатрической больницы, снял с больных цепи, они стали получать лечение, врачи стали вести истории болезни, для больных были организованы трудовые процессы, разумные развлечения (46).
В эти же годы В. И. Герцогом (1795-1853) высказывались сомнения в обоснованности деления больных на излечимых и неизлечимых.
Организованная им первая в России частная психиатрическая лечебница в 1818 году и его наблюдения показали, что поддающиеся лечению оказывали благотворное влияние на других больных. Полезным для успеха лечения считалось чтение, рисование, музицирование. В 1825 году он переехал в Петербург, где руководил психиатрической больницей «Всех скорбящих» (31).
Разработку организационных вопросов психиатрии взял на себя И. Ф. Рюль, руководитель Журнала императорского человеколюбивого общества и автор изданного в 1839 году «Краткого наставления, каким образом должно обходиться с умалишенными, доколе они будут помещены в заведении устроенные для больных этого рода».
В уставах и распорядках для петербургских и московских больниц подчеркивалась необходимость организации занятости и труда больных в качестве отвлекающих и упорядочивающих их поведение средств. В уставе больницы «Всех скорбящих», например, кроме разделов о порядке принятия больных, правил для надзирателей и надзирательниц, наставления ночному сторожу, предусматривались формы одежды, образ жизни, богослужение и отправление обрядов веры, укротительные средства и увеселения, порядок посещения больных.
С помощью полицейских врачей в 1837—1840 годах была проведена первая перепись «находящихся в России обоего пола умалишённых для открытия мест их пребывания».
В конце XVIII — начале XIX в. существенное место в призрении душевнобольных стал занимать семейный патронаж (особенно развитый в прилегающих к крупным больницам местностях), в котором уже более явно выступали элементы реабилитации больных в современном ее содержании.
В период земской психиатрии предусматривается «призрение умалишенных» в сельском поселении, полная самоокупаемость психиатрических больниц за счет участия в сельскохозяйственном труде не менее двух третей находящихся в них больных. Некоторыми земствами было учреждено бесплатное лечение психически больных.
Всего от Приказа общественного призрения земства получили 43 психиатрические больницы с общим числом коек 2440. Характерным за 40-летний период существования Приказа было стремление к созданию малых, мощностью до 25 коек, психиатрических больниц. Однако эта идея вследствие слабой материально-технической обеспеченности учреждений не получила развития. Определенным препятствием служила и организация крупных государственных психиатрических больниц, в том числе колониального типа. За последние 30 лет девятнадцатого века по специальному проекту были построены такие из них, как Варшавская, Виленская, Винницкая, Казанская, Московская (с. Троицкое), Томская. Этими учреждениями, обслуживавшими большие территории и расположенными в окрестностях больших городов, приобретались обширные участки земли, и труд находящихся в них больных был преимущественно сельскохозяйственным.
Так, в 1873 г. большая колония открылась под Новгородом, а в 1881 г. — в селе Покровско-Мещерское под Москвой. В некоторых колониях начала практиковаться система «открытых дверей». Уже в тот период русский психиатр В.И. Яковенко, наблюдая отрицательные последствия длительного пребывания больного в лечебнице и изоляции от общества, одним из первых русских психиатров высказал идею о необходимости децентрализации психиатрической помощи. Он предложил проект устройства сети небольших больниц, «выдвинутых в самую гущу повседневной жизни». Позднее П.П.Кащенко, заведуя больницей в Нижнем Новгороде (1898—1920), превратил ее в образцовое лечебное учреждение. Наличие при больнице мастерских и огородов позволяло больным посильно участвовать в трудовом процессе. Он по западному образцу организовал также колонию для душевнобольных, где широко практиковал систему семейного патронажа (27).
Организация психоневрологических учреждений социальной защиты населения
Данные учреждения, называемые также стационарными учреждениями социального обслуживания и относящиеся к системе социальной защиты населения, в настоящий период приобретают особое значение не только в связи с тем, что численность психиатрических коек в них становится все более сопоставима с таковой в психиатрических учреждениях здравоохранения, но, главным образом, потому, что как никогда ранее обострилась проблема медико-социальной реабилитации проживающих в них больных.
Существуют по крайней мере две тенденции, способствующие концентрации больных в психоневрологических интернатах: 1 — постепенная ликвидация психиатрических больниц и подразделений для так называемых хроников, 2 — институциализация пациентов в. большинстве интернатов за счет недостаточной организации в них лечебной и реабилитационной работы.
В первые послереволюционные годы деятельность Советского правительства была направлена на повышение благосостояния трудящихся.
В апреле 1918 г. Наркомат Государственного призрения был преобразован в Наркомат социального обеспечения (НКСО). Это означало, что вопросы социального обеспечения инвалидов и пожилых граждан, трудящегося населения становились стержнем государственной политики в области социальной помощи.
Активизация развития сети интернатов для инвалидов вследствие психических расстройств относится к пятидесятым годам. Только за период с 1955 по 1958 год в целом по СССР дополнительно было открыто более 8 тыс. мест в «домах инвалидов для слабоумных детей», из них 5 тыс.— в РСФСР. Тогда же были разработаны, в известной мере сохраняющие свое значение, показания и противопоказания к направлению больных в «дома инвалидов для психохроников».
Если в 1984 году в общей совокупности мест в целом по сети стационарных учреждений социального обслуживания оно составляло 61 процент, то в 1994 году — 66 процентов.
В 1984 году в России функционировали 419 психоневрологических интернатов для взрослых с числом мест 117,3 тыс. и 141 детский дом-интернат для детей с умственной отсталостью с числом мест 33,6 тыс. В 1994 году число психоневрологических интернатов для взрослых увеличилось до 443, а число мест в них до 134,6 тыс. Увеличились соответствующие показатели и по интернатам для детей с умственной отсталостью: 151 с числом мест 34,9 тыс. Процент прироста в тех и других составил, соответственно, 13 и 4.
В 1992—1994 г.г. наряду с ростом численности учреждений для взрослых (439—443) и отсутствием роста числа учреждений для детей (151) прослеживается некоторое уменьшение числа мест в тех и других (136,4— 134,6 тыс. и 35,7—34,9 тыс.). При сохранении очереди из подавших заявления на поступление в интернаты это может указывать на то, что процесс строительства данных учреждений в целом по стране осуществлялся неравномерно (26).
В настоящее время в системе социальной защиты населения Российской Федерации действуют 1159 стационарных учреждений социального обслуживания на 233,8 тыс. мест, где проживает 216,1 тыс. человек. В число этих учреждений входят 618 домов-интернатов общего типа на 93,4 тыс. мест, 440 психоневрологических интернатов на 130,8 тыс. мест.
В Волгоградской области действует 10 психоневрологических интернатов на 2850 мест и 3 психоневрологических отделения, в домах-интернатах общего типа, на 435 мест.
Целью реабилитации в медицине принято считать полное или частичное восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больного, его личностного, социального и трудового статуса. В ее непосредственные задачи входят: медицинская реабилитация, направленная на достижение максимально возможной клинической компенсации, купирования проявлений болезни и профилактику ее нежелательных последствий или их уменьшение; профессионально-трудовая реабилитация — возвращение больному способности к участию в общественно полезном труде, самостоятельному жизнеобеспечению; социальная реабилитация — восстановление индивидуальной и общественной ценности больного.
Необходимость- гуманного отношения к душевнобольным и поддержания- их социального статуса осознавалась учеными еще в глубокой древности. Так, Целий Аврелиан (IV — V вв. н.э.) в своих наставлениях рекомендовал доброжелательное, щадящее обращение с душевнобольными, а выздоравливающим предписывал прогулки, приятные беседы, чтение, театр и упражнения в риторике. Но реальный сдвиг в соответствующих психиатрических воззрениях произошел позднее, лишь в XVIII в. У истоков движения за «нестеснение» (no-restraint) душевнобольных и создание достойных человека условий их содержания стоял французский врач Филипп Пинель (P.Pinel). В Англии идеи гуманного отношения к душевнобольным пропагандировал W.Tuke, впервые организовавший для них приют со свободным содержанием (1792 г.). Фактической же отмене мер стеснения психиатрия обязана J. Conolly (1839). При активном участии J. Esquirol в 1838 г. во Франции появился первый законодательный акт, охраняющий права и интересы душевнобольных. Аналогичные законы к середине XVIII в. были приняты и в других европейских странах.
Клинико-эпидемиологическая характеристика обследуемых
Значительная часть пациентов с хронически протекающими психическими болезнями в последние годы переместилась из психиатрических больниц в специализированные учреждения системы социальной защиты населения, на которые стали возлагаться не только социальная поддержка, но и медицинская, социально-трудовая реабилитация данного контингента.
Публикации по изучению контингента больных с психическими расстройствами, находящихся в специализированных психоневрологических интернатах малочисленны и не отражают результаты многосторонней деятельности этих учреждений (1,21).
В Волгоградской области функционирует 10 государственных психоневрологических учреждения (4 мужских и 6 женских). Указанные учреждения развернуты на 2385 мест. Фактически в них числилось 2532 больных, 1359 женщин (53,7%), мужчин 1173 (46,3%). В структуре возрастных групп мужчины и женщины имели примерно равное соотношение. Исключение составили больные старше 80 лет: на долю мужчин пришлось 0,5%), а на женщин - 5,0% (табл.3).
В целом пациенты пожилого и старческого возраста (60 и более лет) составляли 17,2% от всего контингента больных.
Основную часть больных, находящихся в психоневрологических интернатах составляют инвалиды, имеющие 1 и 2 группу инвалидности -2005 человек (92,1%). Их соотношение по полу, причинам и группам инвалидности представлено в таблице 4.
Среди инвалидов 1 и 2 группы большая численность представлена инвалидами с детства - 1314 человек (51,9%). Внутри половых групп среди инвалидов с детства 1 группы мужчин было больше (9,1%) чем женщин (5,7%). Среди инвалидов с детства 2 группы женщин было 46,5%, мужчин -42,4%. В категориях инвалидов 1 и 2 группы общего заболевания, незначительно преобладали также мужчины 6,6% и 34,8% соответственно. Из всего контингента больных только 7,9% не имели инвалидности (являлись пенсионерами по возрасту). Из 2532 человек находящихся в психоневрологических стационарных социальных учреждениях, на начало 2004 года признаны недееспособными 2160 человек (85,3%). Контингент интернатов (табл.5) состоит в основном из больных с умственной отсталостью (49,0 % от общего числа больных) и больных шизофренией (30,0%). Больные с органическими психическими заболеваниями (сосудистые, посттравматические и др.) составляют - 14,1%», эпилептической болезнью и другими психическими расстройствами — 6,9%.
В группе больных, страдающих умственной отсталостью (1241 чел.), преобладали пациенты с тяжелой и глубокой степенью (54,7%), среди них женщин было 53,6%. В группе больных шизофренией несколько выше была доля мужчин - 393 человека (51,7%). В группе лиц с органическими психическими расстройствами женщины составляли 59,9%.
У 30,5% больных шизофренией течение заболевания характеризовалось выраженной прогредиентностью. Их состояние определялось как «конечное» с дефектами, со слабоумием, с утратой больными навыков самообслуживания и полной зависимостью в уходе от обслуживающего і персонала. 838 больным (33,0%) периодически требовалось назначение активной и поддерживающей психотропной терапии в условиях интерната. В эту группу входили 527 больных шизофренией (62,8%), 247 больных (29,4%) тяжелой и глубокой умственной отсталостью. Направлено на стационарное лечение в психиатрические стационары 63 человека, в том числе с обострением шизофренического процесса 58 человек (92%), легкой умственной отсталостью с нарушением поведения 4 человека, эпилепсией (эпилептическим статусом) 1 больной. Ими проведено в психиатрических стационарах 16082 койко-дня. Минимальный срок стационарного лечения составлял 3 месяца. На всё время перевода в психиатрическую больницу за больными сохранялось место в интернате. Выявленная потребность у значительной части больных психоневрологических учреждений в проведении активной психофармакотерапии и психиатрическом наблюдении, делают актуальным , постановку вопроса о введении в структуру психоневрологических интернатов палат активной терапии и психиатрического надзора, снижения нагрузки на врачей-психиатров, что позволит уменьшить число госпитализаций в специализированные учреждения здравоохранения.
До поступления в психоневрологические учреждения 50,7% больных проживали в домашних условиях, из них в 72% случаев с другими членами 4 семьи. Из этой категории больных, более 30% ранее не лечились в психиатрических стационарах. Из психиатрических учреждений і здравоохранения поступило 28,5% больных. Переведены в психоневрологические интернаты из учреждений системы социальной защиты населения и народного образования 20,7% больных (больные старше t 18 лет из домов-интернатов для умственно отсталых детей, из домов интернатов общего типа при выявлении психического заболевания, из вспомогательных школ-интернатов).
Результаты исследования социально-медицинской адаптации обследуемых по разделам и индикаторам шкалы
Экспертная карта состоит из следующих разделов: участие в общественной жизни учреждения (А), регулярность посещения библиотеки (В), просмотр передач телевидения, кинофильмов, посещение видеотеки (С), выход за пределы учреждения (D), регулярность психотерапии (Е), пользование отпуском к родственникам (сотрудникам) - (F). Разделы состояли из пяти подразделов, по каждому из которых проводилась экспертная оценка. В рамках настоящего исследования разработаны «Индикаторы (критерии) оценки социально-медицинской адаптации больного», позволяющие проводить ранжированную балльную оценку каждого из подразделов от 0 до 1 балла (0; 0,25; 0,5; 0,75, 1) в зависимости от характера имеющихся результатов.
Ранжирование балльных оценок проведено по принципам анализа полноты, своевременности и объема диагностических, лечебных, профилактических мероприятий; адекватности оценки состояния-беременной, соответствия диагноза общепринятой классификации, значимости выявленных дефектов для диагностики, течения и исходов, беременности.
Раздел А - участие в общественной жизни интерната, самоуправление и активное участие в составе культурно-бытовой комиссии учреждения, отделения + постоянное участие в художественной самодеятельности, областной спортивной специальной олимпиаде оценивалось в 1 балл. Постоянные поручения в общественной жизни, интерната (староста жилой комнаты, сопровождение больных вне интерната), участие в художественной самодеятельности, спортивных мероприятиях в учреждении, кружковой работе с выполнением поделок (работ) - оценивались в 0,75 балла. Позитивное отношение к участию в художественной самодеятельности и кружковой работе, оказание помощи медицинскому и обслуживающему персоналу сопровождении больных в пределах интерната, приглашение больных по вызову сотрудников, родственников оценивалось в 0,5 балла. Негативное отношение к обучению навыкам социального поведения, самодеятельности, физкультуре, дежурного по отделению, к участию в кружковой работе оценивалось в 0,25 балла.
Раздел В - регулярность посещения библиотеки (В), ежедневное чтение периодической печати и художественной литературы с обсуждением прочитанного с библиотекарем, сотрудниками -оценивалось в 1 балл. Чтение периодической печати или художественной литературы с регулярностью 1-3 раза в неделю оценивалось в 0,75 балла. Чтение художественной или детской литературы с регулярностью посещения библиотеки 1-3 раза в месяц - 0,5 балла. Постоянное проявление интереса к посещению библиотеки неграмотными для просмотра картинок в журналах, книгах оценивалось в 0,25 балла. Отсутствие интереса к посещению библиотеки оценивалось в 0 баллов.
Раздел С - просмотр программ телевидения и кинофильмов (кинозал, видеотека), ежедневный просмотр сериалов, новостей с последующим обсуждением с окружающими оценивался в 1 балл. Регулярный просмотр новостей, сериалов по телевидению с периодичностью 2-3 раза в неделю оценивался в 0,75 балла. Организованный просмотр кинофильмов в видеотеке и отсутствие интереса к просмотру передач телевидения оценивался в 0,5 балла. Организованный просмотр кинофильмов в кинозале и пассивный просмотр телепередач оценивались в 0,25 балла. Отсутствие интереса к просмотру телевизора, кинофильмов оценивались в 0 баллов.
Раздел D - выход за пределы учреждения, по постоянному пропуску ежедневно - оценивался в 1 балл. Разрешение на выход из учреждения по постоянному пропуску в выходные дни оценивался в 0,75 балла. Выход за пределы учреждения по разовому пропуску в составе группы оценивался в 0,5 балла. Выход за пределы учреждения по разовому пропуску только в сопровождении родственников или персонала оценивался в 0,25 балла. Отсутствие разрешение на выход за пределы учреждения оценивался в 0 баллов.
Раздел Е -регулярность психотерапии, коллективная - проводимая ежемесячно для всего контингента и отсутствие индивидуальной работы с больным, оценивалась в 1 балл. Индивидуальная или групповая психотерапия проводимая с регулярностью 1 раз в 2-3 месяца оценивалась в 0,75 балла. Индивидуальная или групповая психотерапия проводимая с регулярностью 1-2 раза в месяц оценивалась в 0,5 балла. Индивидуальная психотерапия проводимая с регулярностью не чаще 1 раза в неделю в 0,25 балла. Постоянная психотерапевтическая помощь больному оценивалась в 0 баллов.
Раздел F - пользование отпуском к родственникам (сотрудникам) -краткосрочный, еженедельный отпуск без сопровождения оценивался в 1 балл. Краткосрочный, ежемесячный пропуск в сопровождении родственников (сотрудников) оценивался в 0,75 баллов. Краткосрочный отпуск с периодичностью 1 раз в квартал оценивался в 0,5 балла. Пользование отпуском 1 раз в год оценивалось в 0,25 балла. Отсутствие возможности пользования отпуском оценивалось в 0 баллов.
Результирующая оценка социальной адаптации каждой нозологической группы больных и по учреждениям, представляла собой среднюю арифметическую оценку суммы результатов по 6 разделам каждого больного в нозологической группе: Е= 1(А + В + С + D +Е + F) +2 (А + В + G + D +Е + F) + 44 (А + В + С + D +Е + F) +...(А + В + С + D +Е + F) In,, где п - количество больных в нозологической группе или в учреждении, оцененных по шкале социальной адаптации.
Интегрированный показатель социально- медицинской адаптации каждого больного обозначался S и выражался формулой: S=(A+B+C+....+F) п где, А,В F - оценки каждого раздела шкалы социально - медицинской адаптации и п - количество разделов в шкале социально-медицинской адаптации. Значения интегрированного показателя социально-медицинской адаптации в баллах, также как каждого раздела, находится в пределах от 0 до 1, и по уровню оценивается следующим образом: - высокий -1,0-0,65; - достаточный-0,64-0,5; - удовлетворительный-0,49-0,3; - низкий - 0,29 и менее
В соответствии с целью настоящей работы создана экспертная система оценки социально- медицинской адаптации больных в государственных стационарных учреждениях социального обслуживания страдающих хроническими психическими заболеваниями.
