Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблемы организации оказания амбулаторно- поликлинической помощи детям (обзор литературы) 11
1.1. Состояние здоровья детей и оказание им амбулаторно-поликлинической помощи на современном этапе 13
1.2. Технологии оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям , 25
ГЛАВА 2. Этапы, объём и методы исследования 38
ГЛАВА 3. Динамика основных показателей здоровья детского населения в городе Казани в начале XXI века 52
3.1. Характеристика демографической ситуации в г. Казани 52
3.2. Основные тенденции смертности детского населения 59
3.2.1. Фетоинфантильные потери 59
3.2.2. Смертность детей в возрасте от 1 года до 17 лет 63
3.3. Заболеваемость 67
3.4. Основные тенденции инвалидности 80
ГЛАВА 4. Состояние амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению г. Казани 85
4.1. Объёмы амбулаторно-поликлинической помощи детям 86
4.2. Материально-техническая база детских амбулаторно-поликлинических учреждений 94
4.3. Кадровое обеспечение 97
ГЛАВА 5. Соблюдение принципов биоэтики и проблемы реализации прав пациента в амбулаторной педиатрической практике 102
ГЛАВА 6. Оценка качества педиатрической амбулаторно- поликлинической помощи 126
6.1. Удовлетворённость законных представителей пациентов качеством амбулаторно-поликлинической помощи 126
6.2. Мнение медицинских работников о качестве медицинского обслуживания в детской амбулаторно-поликлинической сети 140
6.3. Экспертная оценка деятельности медицинского персонала 152
ГЛАВА 7. Возможности использования показателя качества жизни как критерия эффективности медицинских технологий в поликлинической педиатрии (на примере хронической гастродуоденальной патологии) 161
7.1. Качество жизни детей школьного возраста 163
7.2. Влияние здоровьесберегающих методик, применяющихся в школах, на качество жизни детей 168
7.3. Оценка эффективности стационарозамещающих технологий (дневных стационаров) 177
7.4. Оценка эффективности диспансерного наблюдения 186
ГЛАВА 8. Пути оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям, проживающим в мегаполисе 192
8.1. Профилактика нарушений состояния здоровья новорождённых и детей грудного возраста в детской поликлинике 194
8.2. Технология раннего вмешательства по выявлению и сопровождению детей с ограниченными возможностями в деятельности детской поликлиники 198
8.3. Служба клинической фармакологии в оптимизации лекарственного обеспечения на этапе первичного звена педиатрической помощи 201
8.4. Информационные технологии в управлении амбулаторной педиатрической службой 212
8.5. Основные направления по оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению 223
Заключение 228
Выводы 244
Рекомендации для внедрения в практику 248
Библиографический список 250
Приложения 311
- Состояние здоровья детей и оказание им амбулаторно-поликлинической помощи на современном этапе
- Характеристика демографической ситуации в г. Казани
- Объёмы амбулаторно-поликлинической помощи детям
- Удовлетворённость законных представителей пациентов качеством амбулаторно-поликлинической помощи
Введение к работе
Актуальность проблемы. Состояние и охрана здоровья детского населения всегда были и остаются предметами многочисленных исследований специалистов в области детских болезней, социальной гигиены и организации здравоохранения, социальной педиатрии [6, 10, 19, 20, 27, 36, 41, 42, 58, 66, 67, 90, 91, 94, 96, 97, 109, 125, 128, 136, 177, 191, 195, 206, 208, 213, 216, 229, 237, 238, 262, 294, 305, 314, 340, 345, 370, 376, 379, 388, 397, 406, 415, 428,460, 471, 484, 500].
Актуальность этих исследований крайне увеличилась в условиях реформирования национальных систем здравоохранения во многих странах мира. Как отечественные, так и зарубежные исследователи едины в понимании того, что в новых экономических условиях возрастает значимость оказания педиатрами амбулаторно-поликлинической помощи детям, обеспечивающей более 80% потребностей в лечебном и 90% потребностей в профилактическом медицинском пособии, на наивысшем уровне [128, 138, 171, 244, 274, 318, 358, 372, 403, 418, 487, 500, 523].
В последние годы в нашей стране выполнен ряд исследований, посвященных организации и оптимизации медицинской помощи детям на этапе амбулаторно-поликлинического звена [19, 20, 36, 42, 67, 78, 90, 115, 128, 159, 238, 262, 314, 318, 340, 345], но многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшего изучения и исследования. А.А. Баранов с соавт. (2005) отмечают необходимость использования показателя «качество жизни» при оказании амбулаторно-поликлинической помощи детям. В ряде исследований указывается на этико-правовой характер проблем, возникающих при оказании медицинской помощи детям [1, 11, 48, 341]. Исследования по проблеме экспертизы качества оказания медицинской помощи детям в амбулаторно-поликлинических условиях малочисленны и касаются отдельных направлений деятельности детской
поликлиники [65, 72, 151]. До настоящего времени ни в зарубежной, ни в отечественной педиатрии проблема обеспечения качества медицинской помощи не нашла окончательного решения, а в области амбулаторно-поликлинической помощи работы по данной проблеме практически отсутствуют. Не обобщён опыт работы детских поликлиник в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Кроме того, необходимы системные исследования, посвященные оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям в мегаполисах. Требуется научное обоснование применения инновационных технологий для обеспечения высокого качества амбулаторно-поликлинической помощи, рационального использования имеющихся ресурсов, что, в конечном счёте, способствует повышению эффективности работы детских амбулаторных лечебно-профилактических учреждений (JillУ).
Необходимость комплексного решения вышеизложенных проблем определила цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. На основании комплексного клинико-
социального и медико-организационного исследования разработать адекватную современным условиям систему мер по оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса.
Задачи исследования:
Выявить основные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи детям на современном этапе.
Проанализировать тенденции ведущих показателей здоровья детского населения и деятельность детских поликлиник г. Казани в начале XXI века.
Изучить этико-правовые проблемы, возникающие в амбулаторной педиатрической практике.
Оценить качество амбулаторно-поликлинической помощи детям.
Изучить возможности использования показателя качества жизни в поликлинической педиатрии.
Провести апробацию и внедрить инновационные медико-организационные технологии в работу детской поликлиники.
Разработать систему мер по оптимизации оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене педиатрической службы.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-социальное и медико-организационное исследование состояния здоровья и проблем амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению мегаполиса.
Определены основные направления реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в деятельности детской городской поликлиники.
Выявлены основные медико-статистические тенденции показателей здоровья и состояния амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению, проживающему в мегаполисе.
Установлены ведущие этико-правовые проблемы, возникающие при оказании поликлинической помощи детям.
Доказана возможность использования показателя качества жизни в оценке эффективности лечебно-профилактической помощи детям в амбулаторно-поликлиническом звене.
Выявлены причины и факторы, формирующие уровень качества оказания медицинской помощи в детской поликлинике.
Доказана необходимость внедрения и высокая эффективность следующих медико-организационных поликлинических технологий:
пре- и перинатальное воспитание плода и новорождённого;
пропаганда, охрана и поддержка грудного вскармливания;
раннее вмешательство по выявлению и сопровождению детей с ограниченными возможностями;
рациональное лекарственное обеспечение и фармакотерапия посредством внедрения службы клинической фармакологии;
информационно-аналитическая система управления детскими ЛПУ;
применение показателя качества жизни как критерия оценки эффективности поликлинических медицинских технологий;
управление качеством амбулаторно-поликлинической помощи детям;
непрерывное повышение этико-правовой культуры медицинского персонала в части соблюдения принципов биоэтики и реализации прав пациента.
На основе полученной информации выделены приоритетные направления оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику. Проведённое исследование позволило научно обосновать и разработать основные направления оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи детям, проживающим в мегаполисе.
Апробированы и внедрены в практику амбулаторного педиатрического здравоохранения следующие медико-организационные технологии: комплекс мероприятий пре- и перинатального воспитания, пропаганды, охраны и поддержки грудного вскармливания, раннего вмешательства по выявлению и сопровождению детей с ограниченными возможностями; информационно-аналитическая система управления детскими ЛПУ муниципального здравоохранения; служба клинического фармаколога детской поликлиники; методики применения критерия качества жизни в поликлинической педиатрии и управления качеством амбулаторно-поликлинической помощи детям; мероприятия по непрерывному повышению этико-правовой культуры медицинского персонала.
Материалы диссертации использовались Исполкомом г. Казани при разработке комплекса мер по модернизации здравоохранения мегаполиса и, в частности, как одного из направлений — по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи детям. Предложения по оптимизации поликлинической педиатрической службы использованы в Программе «Модернизация здравоохранения в г. Казани на 2007-2010 годы»: Решение Казанской городской Думы от 17.05.2007 г. № 5-17 «О Программе «Модернизация здравоохранения»; Решение Казанской городской Думы от 26.09.2007 г. № 7-21 «О Программе «Модернизация здравоохранения в г.Казани на 2007-2010 годы»; Постановление Руководителя Исполкома г. Казани № 4493 от 11.12.2007 г. «О решении Казанской городской Думы от 26.09.2007 г. №7-21 «О Программе «Модернизация здравоохранения в г. Казани на 2007-2010 годы».
Практическое использование материалов исследования подтверждается актами внедрения, полученными из Комитета по охране здоровья Государственной Думы Российской Федерации (РФ); Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития РФ; Государственного учреждения (ГУ) Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук (РАМН); Министерства здравоохранения Республики Татарстан; Управления здравоохранения г. Казани.
Основные положения и выводы диссертации использованы в учебном процессе, при разработке циклов лекций и практических семинаров для преподавания в государственных медицинских высших учебных заведениях (ВУЗ), в том числе, в системе последипломного образования.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей — шаг в будущее» (Нижний Новгород, 2007 г.); научно-практической конференции «Педиатрия - взгляд в будущее»,
посвященной 20-летию детской городской больницы и 45-летию педиатрической службы г. Нижнекамска (Нижнекамск, 2007 г.); IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», посвященной 75-летию Высшего педиатрического образования в Казани (Казань, 2007 г.); XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008 г.); рабочих итоговых совещаниях Ассоциации детских лечебно-профилактических учреждений Республики Татарстан (Нижнекамск, 2005 г.; Набережные Челны, 2006 г.; Альметьевск, 2007 г.).
Работа апробирована на совместном заседании кафедр педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, педиатрии и перинатологии, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования (ГОУ ДПО) Казанской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, кафедр госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и постдипломного образования (ПДО), факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней и детских болезней лечебного факультета, медицинской экспертизы факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования (ГОУ ВПО) Казанского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, а также на совместном заседании Проблемных комиссий «Медико-организационные проблемы в педиатрии» и «Новые технологии в педиатрии» Научного Совета по педиатрии РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Состояние здоровья детей и оказание им амбулаторно-поликлинической помощи на современном этапе
Ключевым показателем, характеризующим благополучие общества и эффективность медицинской службы, является здоровье детского населения. Современный подход к определению понятия здоровья является комплексным и не предполагает просто отсутствия острых или хронических заболеваний [106, 162, 174, 298]. По мнению Р.В. Тонковой-Ямпольской (2005), в педиатрии такой подход возможен при динамическом наблюдении за состоянием ребёнка и его развитием. На первый план выходит ранняя диагностика первых отклонений от физиологических возрастных показателей и целенаправленная реабилитация с целью предотвращения возможной их манифестации и обеспечения в дальнейшем возрастных норм развития. Такой «мониторинг развития» требует определённых инструментов диагностики для разработки целенаправленных реабилитационных воздействий. Эти воздействия должны оцениваться по разработанным шкалам с целью возможности своевременной коррекции на различных возрастных этапах [311].
По мнению В.А. Медика и соавт. (2004), к критериям здоровья ребёнка следует относить: оптимальный для конкретного возраста показатель достигнутого развития ребёнка - физического, нервно-психического и интеллектуального; достаточный уровень проявлений функциональной и социальной адаптации; адекватное поведение в семье и коллективе; высокую степень сопротивляемости по отношению к неблагоприятным воздействиям внешней среды; соответствующие возрасту показатели иммунобиологической реактивности; отсутствие пограничных состояний (проявлений диатезов) и признаков хронических заболеваний [174].
Одновременно понятие «здоровье» в отечественной медицинской литературе соотносится и с другим понятием - «качество жизни». А.А. Баранов и соавт. (2005) отмечают необходимость учёта показателя «качество жизни» при оказании амбулаторно-поликлинической помощи [23, 31].
Концепция исследования качества жизни (КЖ) является важной составляющей частью современного здравоохранения. Разработку этого критерия следует с полным правом отнести к числу важных научных событий XX века: впервые создан интегральный показатель для оценки состояния основных функций человека — физической, психологической, социальной и духовной [193, 194, 279]. Включение критерия КЖ в систему профилактической и клинической медицины, как неотъемлемого элемента, позволит повысить их эффективность [391, 461].
Оценка КЖ зачастую является конечным критерием эффективности лечения, успешности реабилитационных мероприятий, что за рубежом обусловило включение этого понятия в программу обследования больных [163,378,417,505,516,517].
Традиционно состояние здоровья человека оценивалось только по объективным клиническим и лабораторно-инструментальным данным, в то же время многочисленные исследования, проведённые в США, Великобритании и Франции, выявили, что субъективные взгляды человека могут быть далеки от медицинской точки зрения [89]. Было установлено, что самый значимый фактор - самооценка здоровья. Оказалось, что субъективное понятие здоровья играет большую роль, чем объективные показатели, т.е. представление людей о своём здоровье оказывается важнее самого «здоровья» [219]. Особенно это актуально для детей, поскольку нарушения физического здоровья могут вызвать более серьёзные, чем у взрослых, проблемы психологического и социального функционирования, трудности адаптации в обществе [23].
Основные категории, на которых строится изучение КЖ, связанного со здоровьем, являются составляющими самого определения здоровья, которое было дано ВОЗ в 1948 году: «здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней и физических недостатков» [525]. Наиболее наглядно это отражено в следующем определении: «качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии» [194].
Медико-социальных исследований, связанных с оценкой КЖ детей, с каждым годом становится всё больше. Многие из них посвящены популяционным исследованиям различных контингентов детей (раннего, дошкольного, школьного возрастов) в разных странах. Особое внимание уделяется оценке КЖ школьников [49, 502, 512].
Некоторыми авторами установлена взаимосвязь КЖ и уровня медицинской помощи [506]. Кроме того, оценка КЖ может быть использована в расчёте потребности детского населения в медицинской помощи [509].
Характеристика демографической ситуации в г. Казани
Здоровье нельзя определить в отрыве от той конкретной среды, в которой обитает человек, или определённой возрастно-половой и социальной группы населения, поэтому при оценке здоровья и состояния медицинской помощи наряду с другими используются и демографические показатели (табл. 3.1). Таблица 3.1 Показатели естественного движения населения в г. Казани за период 2000-2007 годы Показатели 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Число родившихся живыми (в абс.значениях) 8666 9083 9862 10384 10404 10290 10368 11127 Число умерших (в абс.значениях) 15141 15731 15446 15647 15818 15732 14895 14384 Естественная убыль (в абс.значениях) 6475 6648 5584 5263 5414 5442 4527 3257 Общий коэффициент рождаемости(в %о) 7,9 8,3 9,1 9,4 9,4 9,3 9,3 10,0 Общий коэффициент смертности(В%0) 13,9 14,4 14,2 14,1 14,3 14,2 13,4 12,9
Коэффициент естественной убыли(В %о) 6,0 6,1 5,1 4,7 4,9 4,9 4,1 2, Показатели рождаемости являются не только демографическими, но и важнейшими медико-социальными критериями жизнеспособности населения. Проведённое исследование показало, что число родившихся живыми в г. Казани за период 2000-2007 годы сохраняло тенденцию к увеличению. Так, в 2007 г. по сравнению с 2000 г. число родившихся живыми в г. Казани увеличилось на 2461 человека (на 28,4%).
Общий коэффициент рождаемости наряду с общим коэффициентом смертности является ведущим показателем, с помощью которого осуществляется общая оценка естественного движения населения. Хотя этот коэффициент и не даёт исчерпывающего представления об интенсивности процесса, преуменьшать его значение не следует. Анализ общего коэффициента рождаемости в г. Казани за исследуемый период выявил его увеличение с 7,9±0,085%о в 2000 г. до 10,0±0,094%о в 2007 г., т.е. на 2,1%о (р 0,05).
В оценке социального, демографического и медицинского благополучия той или иной территории необходимо учитывать не только показатели рождаемости, но и показатели смертности, поскольку они являются важнейшими показателями состояния здоровья населения и его изменений. Проведённый анализ таких показателей, как число умерших и общий коэффициент смертности в г. Казани за последние 8 лет, выявил их снижение на 757 человек (на 5,0%) и на 1,0%о (р 0,05), соответственно.
Показатели естественного прироста (убыли) населения дают общую характеристику роста либо убыли населения и не всегда отражают демографическую обстановку, так как одни и те же их размеры могут быть получены при разных показателях рождаемости и смертности. Имеющиеся показатели естественной убыли за исследуемый период свидетельствуют о депопуляции населения г. Казани. Однако, следует обратить внимание на положительную тенденцию в динамике показателей естественной убыли. Так, показатель естественной убыли за период 2000-2007 гг. снизился почти вдвое (на 3218 человек, что составило 49,7%). Также отмечалось снижение коэффициента естественной убыли на 3,1%о (р 0,05).
Изучение средней продолжительности предстоящей жизни в г. Казани за период с 2000 г. по 2007 г. выявило её увеличение: для лиц обоего пола на 2,3 года, для мужчин на 2,4 года и для женщин на 1,6 года. Кроме того, обнаружено уменьшение разницы исследуемого показателя у женщин и мужчин - с 13,3 года в 2000 г. до 12,5 лет в 2007 г. (6,0%) (табл. 3.2).
Таблица 3. Средняя продолжительность предстоящей жизни в г. Казани за период 2000-2007 годы (в абс.значениях) Группы 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Оба пола 67,5 67,7 67,9 67,6 67,2 67,9 69,1 69,8 Мужчины 60,9 61,1 61,3 60,3 60,0 60.7 62,4 63,3 Женщины 74,2 74,4 74,7 74,4 74,6 74,7 75,4 75,8 Для более точной оценки процесса рождаемости были использованы возрастные коэффициенты плодовитости (или фертильности), рассчитанные на женщин репродуктивного возраста 15-49 лет в целом и в определённых возрастных группах.
Таблица 3.3 Возрастные коэффициенты плодовитости (фертильности) в г. Казани за период 2000-2007 годы (на 1000 женщин репродуктивного возраста в целом и в определённых возрастных группах) Возрастная группа 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 15-49 лет 28,50 29,70 32,20 31,80 31,70 31,30 31,47 33,81 15-19 лет 18,10 16,60 17,10 15,80 15,50 14,20 15,30 13,71 20 - 24 года 74,80 78,00 79,90 72,30 67.00 59,70 56,06 56,77 25 - 29 лет 63,60 68,80 76,50 76,10 75,60 77,10 73,15 79,98 30 - 34 года 37,00 37,80 43,40 43,60 44,20 46,30 45,59 52,14 35-39 лет 13,70 15,20 16,70 16,70 17,50 18,70 19,50 22,03 40 - 44 года 2,99 2,55 3,07 3,22 2,94 2,60 3.26 3,62 45 - 49 лет 0,04 0,25 0,08 0,20 0,10 0,10 0,08 0,17
Как видно из табл. 3.3, число родившихся на 1000 женщин репродуктивного возраста за исследуемый период увеличилось с 28,50+0,302 в 2000 г. до 33,81+0,315 в 2007 г. (на 5,31%о) (р 0,05). Возрастные коэффициенты плодовитости, рассчитанные на женщин определённых возрастных групп, дают более точную информацию о процессе рождаемости. Анализ показал, что за период 2000-2007 гг. наиболее высокая рождаемость в г. Казани характерна для женщин 20-24 лет и 25-29 лет. При этом имело место снижение показателей рождаемости в возрастных группах женщин 15-19 лет (на 4,39 %о), 20-24 года (на 18,03%о). Отмечался рост показателей рождаемости среди женщин в возрасте 25-29 лет (на 16,38%о), 30-34 года (на 15,14%о), 35-39 лет (на 8,33%о), 40-44 года (на 0,63%о) и 45-49 лет (на 0,13%о).
Полученные данные свидетельствуют о формирующихся тенденциях снижения рождаемости среди женщин моложе 25 лет и увеличения числа рождений среди женщин старше 25 лет (рис. 3.1).
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Рис. 3.1 Средний возраст матерей в г. Казани за период 2000-2007 годы (в абс, значениях) Этот факт свидетельствует, с одной стороны, о возрастающей роли планирования семьи и более ответственном подходе к рождению детей, а с другой стороны, об отрицательном влиянии определённых социально-экономических факторов на процесс рождаемости.
Суммарный коэффициент рождаемости, показывающий сколько в среднем родила бы одна женщина на протяжении всего репродуктивного периода при сохранении в каждом возрасте уровня рождаемости того года, для которого вычисляется показатель, не зависит от возрастного состава
Объёмы амбулаторно-поликлинической помощи детям
Амбулаторно-поликлиническая помощь, оказываемая в поликлиниках и на дому, всегда являлась самым массовым видом медицинской помощи детскому населению. Её массовость обусловлена существующей структурой заболеваемости детей и подростков, при которой 4/5 всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью, получают её в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях [332].
Основными показателями объёмов амбулаторно-поликлинической помощи детям являются количество врачебных посещений, число диагностических исследований и лечебных реабилитационных процедур, состояние иммунизации, а также деятельность дневных стационаров.
Анализ числа посещений врачей различных специальностей на приёме и на дому, по поводу заболеваний и профилактических осмотров, приходящихся на 1 ребёнка по детским амбулаторно-поликлиническим учреждениям в г. Казани за период 2002-2007 гг., выявил снижение большинства из этих показателей (табл. 4.1).
Общее количество врачебных посещений за анализируемый период уменьшилось на 480488 (на 17,8%), однако в 2003 г. произошёл «возвратный» рост показателя (на 8%) с последующим большим снижением.
Отмечается значительное снижение числа врачебных посещений на приёме (на 21,4%) и по поводу профилактических осмотров (на 26,3%), в меньшей степени уменьшилось количество врачебных посещений по поводу заболеваний (на 6%). Выявлено увеличение изучаемого показателя при обслуживании пациентов на дому (на 9,2%). Таблица 4.1
Более углублённый анализ динамики посещений в зависимости от врачебных специальностей показал схожую с динамикой общеврачебных посещений тенденцию - волнообразное течение с периодами роста и снижения. При этом наблюдается более значительное уменьшение посещений к врачам-специалистам (на 37,5%), ко всем врачам-педиатрам по поводу профилактических осмотров (на 23,6% ) и в том числе к участковым педиатрам по поводу профилактических осмотров (на 29,7%). В меньшей степени снизились посещения к педиатрам в целом (на 8,5%) и к участковым педиатрам в частности (на 5%), в том числе к этим врачам на приёме (на 12,2% и на 9,9%, соответственно). Исключение составили обслуживания врачами-педиатрами, в том числе участковыми педиатрами, больных детей на дому (прирост показателя более чем на 9%) и по поводу заболеваний (увеличение показателя более 18%). Полученные в ходе анализа данные свидетельствуют о снижении удельного веса профилактических осмотров во всех группах посещений (на 6-13%). Обращает на себя внимание тот факт, что при столь стремительном, более чем на треть снижении абсолютного количества посещений к врачам-специалистам, удельный вес последних в общей структуре врачебных посещений уменьшился незначительно (на 7,6%).
Более объективную характеристику динамики числа врачебных посещений в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях позволяют получить показатели, указывающие изменения в количестве посещений из расчёта на одного ребёнка. На фоне уменьшения численности детского населения в г. Казани (гл. 3), период с 2002 г. по 2007 г. характеризуется снижением анализируемого показателя применительно ко всем врачам на 8,1% и к врачам-специалистам - на 28,2%, в то время как среднее число посещений на 1 ребёнка к врачам-педиатрам и к участковым педиатрам увеличилось на 3,6% и на 8,9%, соответственно.
От уровня диагностической службы во многом зависит качество работы детских амбулаторно-поликлинических учреждений. За период 2002-2007 гг. отмечены разнонаправленные тенденции динамики числа некоторых диагностических исследований (табл. 4.2).
Развитие эндоскопической службы в г. Казани сопровождалось увеличением в 2,4 раза количества эндоскопических исследований. Активно внедрялись современные методы ультразвуковой диагностики (рост их числа составил 88%). Возрос охват электрокардиографическими исследованиями (на 44%) и лабораторными методами диагностики из расчёта на 1 ребёнка (на 19,2%). Однако выявлено снижение абсолютного количества рентгенологических исследований в 1,5 раза, причём их уменьшение отмечается и из расчёта на 1000 детей (в 1,3 раза).
Удовлетворённость законных представителей пациентов качеством амбулаторно-поликлинической помощи
Одним из важных компонентов современного подхода к улучшению качества медицинского обслуживания является анализ мнения непосредственных потребителей - пациентов [352]. Н.В. Комаров отмечает, что оценка КМП населением является «лакмусовой бумажкой», определяющей отношение государства и общества к вопросам охраны здоровья [140].
Степень удовлетворения потребности населения в получении доступной, качественной медицинской помощи является одним из важных социальных аспектов эффективности деятельности системы здравоохранения как в стране в целом, так и в отдельных регионах.
Под удовлетворённостью КМП понимают интегрированный показатель, отражающий объективное состояние системы здравоохранения и индивидуальное восприятие, её личностью, выражающей интересы определённых социальных слоев населения [328].
С целью исследования мнения населения о качестве педиатрической амбулаторно-поликлинической помощи проведён социологический опрос законных представителей детей всех возрастов. Анализ юридического статуса показал, что среди опрошенных представителей детей большинство являлись матерями (85,2%), почти каждый десятый приходился ребёнку отцом (9,3%), а каждый сотый - опекуном (1%). Остальные 4,5% - бабушки и дедушки. В возрастном аспекте преобладали лица от 26 до 35 лет (46,3%) и от 36 до 45 лет (28,1%). Далее следовали представители группы моложе 25 лет (13,3%) и от 46 до 55 лет (9,3%). Меньшая доля приходилась на респондентов старше 55 лет (3%). По социально-профессиональному положению наибольший удельный вес имела группа служащих (40,2%) и рабочих государственных и негосударственных предприятий (28,1%). Каждый пятый респондент временно не работал (21,6%). Более половины опрошенных имели высшее образование (52%), 28,4% - среднее специальное, 8,8% - незаконченное высшее, среднее и неполное среднее -8,3% и 2,5% соответственно. Материально обеспечены 77,9% семей, в том числе 8,7% указали на уровень обеспеченности выше среднего. Почти каждый пятый оценил материальное обеспечение ниже среднего (19,6%). Затруднились с ответом 2,3%.
Наибольшую тревогу в медицинском обслуживании детской поликлиники у взрослых вызывает большая стоимость выписываемых лекарств и увеличение объёма платной медицинской помощи (рис. 6.1). Почти четверть опрошенных респондентов тревожит недостаточное количество хорошо оснащенных поликлиник. 128 : 18,8Н 12,1 56.3 Недостаточно высокая квалификация медицинского персонала Невнимательное отношение медицинского персонала Недостаточное количество хорошо оснащенных поликлиник Отсутствие правовой защиты пациента Снижение качества медицинского обслуживания Высокая стоимость лекарств Увеличение объёма платной медицинской помощи
Одним из факторов, влияющих на КМП, является медицинская активность населения, в частности самооценка здоровья и своевременность обращения за медицинской помощью. Состояние здоровья своих детей оценили как хорошее 35,9% родственников, более половины - как удовлетворительное (58%), и только 2,8% - как плохое. Остальные 3,5% -затруднились с ответом. Большинство респондентов указали на отсутствие у ребёнка хронических заболеваний (70,1%) и инвалидности (95,5%).
В течение последнего года 93% опрошенных обращались за медицинской помощью именно в поликлинику по месту жительства. Госпитализировалось 15,1% детей, вызывали скорую помощь 13,8% родителей. В платные учреждения или к частнопрактикующим специалистам были вынуждены обратиться 13,3% респондентов. Лечили ребёнка самостоятельно в 3,5% случаев.
В результате регулярного наблюдения и лечения в поликлинике более половины респондентов отметили улучшение здоровья ребёнка, состояние не изменилось у 41,9% детей (рис. 6.2) улучшение Пбез изменений ухудшение Рис. 6.2. Распределение детей в зависимости от изменения состояния здоровья (в %)
Обращаются за медицинской помощью при любом заболевании ребёнка 57,8% респондентов, только в тяжёлых случаях - 27,1%. Занимаются самолечением в каждой десятой семье (10,1 %). Доля самостоятельно обращающихся детей составила 5%.
Важным элементом активности является своевременность обращения за медицинской помощью при любом заболевании ребёнка. По данным опроса, в первые сутки болезни ребёнка обращаются к врачу только 52,8% опрошенных, а каждый десятый - через несколько дней после начала заболевания (10,6%). В ходе опроса установлено также, что 31,2% ЗПП прибегнут к помощи врачей лишь при ухудшении состояния ребёнка.
Среди наиболее частых причин посещения поликлиники преобладали формулировки «для постановки диагноза и лечения», «для профилактических осмотров» (рис. 6.3). Несмотря на то, что треть опрошенных указала на наличие у ребёнка хронических заболеваний, с целью диспансеризации в поликлинику обращаются лишь 7%.
