Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Основные тенденции в современной политике образования и их влияние обучение врачей 10
1.2. Основные направления европейской политики высшего медицинского образования 16
1.3. Основные тенденции в отечественной политике медицинского Образования 26
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 35
ГЛАВА III. Собственные результаты и обсуждение 47
3.1. Ценностное отношение к медицинскому образованию в России 47
3.2. Социальные факторы, снижающие влияние самообразования на поведение врача 69
3.3 Самообразование врачей как фактор повышения качества оказываемых ими медицинских услуг 88
Заключение 110
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 119
Приложение
- Основные тенденции в современной политике образования и их влияние обучение врачей
- Основные направления европейской политики высшего медицинского образования
- Ценностное отношение к медицинскому образованию в России
- Социальные факторы, снижающие влияние самообразования на поведение врача
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проведенные в конце XX века реформы в социально-экономической сфере России существенно сузили возможности и снизили стремление к самообразованию среди медицинских работников. Была не достаточно востребована единая система медицинского дополнительного образования, основанная на необходимости получения врачом унифицированного объема знаний посредством прохождения курсов повышения квалификации, участия в конференциях, доступной по ценовой политике подписки на специализированную медицинскую литературу.
Процесс повышения профессионального уровня посредством изучения специализированных знаний из дополнительных источников информации стало личным делом каждого врача. В начале ХХ1-го века все большее распространение в здравоохранении стали находить информационные системы: Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения предусматривает подготовку и переподготовку врачебных кадров, приобретение ими конкурентоспособности. В рамках этого направления деятельности по техническому заданию Министерства здравоохранения и социального развития РФ подготовлена единая образовательная система, включающая комплект из печатных и электронных изданий: руководство по первичной медикосанитарной помощи, руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии, руководство по рациональному использованию лекарственных средств и др.
К информационному обеспечению врачей и средних медицинских работников, относятся печатные и электронные издания. С годами объем научной литературы увеличивается, но не следует обольщаться относительно качества статей даже в самых престижных издательствах. Коммерциализация медицинского и фармацевтического рынков, существующая оценка критериев квалификации и профессионализма научного работника (карьера ученого зависит от числа публикаций) заставляет выставлять к публикации неоконченные, искаженные и даже ложные данные.
Актуальность этой проблемы значительно возрастает в связи с необходимостью постоянного повышения квалификации врачей. Пробелы в знаниях врачей огромны. Пробелы обычно не означают отсутствия интереса к специальности, а свидетельствуют о не информированности специалиста о источнике информации. Первичных источников слишком много и в них трудно найти нужную информацию. Работа с информационным обеспечением, с «открытыми глазами» побуждает врачей первичного звена в здравоохранении к анализу получаемой информации, накоплению опыта и последуюш,ему использованию его. Научиться находить нужную информацию, обобщать ее и использовать при решении профессиональных задач на основе своего опыта и* с учетом факторов, определяюш;их качество жизни больного. В результате, достигается увеличение безопасности больных.
Но такое поведение врача возможно только на основе непрерывного медицинского образования. Если система додипломного медицинского образования у нас в стране имеет достойную традицию, а система последипломного образования функционирует уже достаточно устойчиво, то вопросы самообразования врача находятся как бы вне интересов государства. Но именно самообразование позволяет врачу сохранять профессионализм и идти по пути приращения знаний.
Цель исследования — определить место самообразования врача в непрерывном медицинском образовании, социальные условия, способствующие или препятствующие ему.
Цель исследования достигается решением следующих научных задач: •выявить основные тенденции в современной политике образования и их влияние на обучение врачей; •проследить основные тенденции в отечественном медицинском образовании в контексте европейской политики высшего медицинского образования; • показать историю и смысл ценностного отношения к медицинскому образованию в России; •эксплицировать социальные факторы, снижающие влияние самообразования на поведение врача; •проанализировать роль самообразование врачей как фактора повышения качества оказываемых им медицинских услуг; •предложить практические рекомендации мотивации врачей к самообразованию.
Объект исследования — система непрерьшного медицинского образования; Предмет исследования - самообразование врача как предоставителя медицинских услуг.
Гипотеза исследования заключается в предположении о том, что приращение знания в медицине идет постоянно, причем, этот процесс, как ни в какой другой области человеческой жизни, тесно связан с практикой. Новые биотехнологии значительно ускорили его. Поэтому базовое медицинское образование нельзя считать достаточным для врача. Он должен постоянно получать новую информацию, причем, в наши дни - новыми способами. Дополнительным стимулом к такому постоянному расширению личностного информационного поля стал постепенный переход системы медицинской помощи в новое качество - она все больше становится системой предоставления услуг, где пациент уже выступает клиентом, предъявляющим к врачу все более широкие требования. Конфликты при этом возникают тогда, когда пациент оказывается более информированным, чем врач, хотя и не обладает специальным образованием. Помочь пациенту разобраться в достоверности и практической ценности имеющейся у него информации о болезни и способах ее лечения - еще одна задача, для решения которой врачу требуется постоянное повышение квалификации.
Формы такого повышения могут носить институализированный характер (система последипломного образования), они достаточно хорошо описаны в такой дисциплине как организация здравоохранения. Но их недостаточно для поддержания требуемого уровня профессионализма, поэтому важнейшую роль в оказании качественной медицинской помопди. имеет самообразование врача. Оно также носит дифференцированный характер: изучение научной литературы, чтение медицинской периодики, знакомство со справочными материалами, работа в Интернете, консультации коллег, участие в научно-практических медицинских форумах, собственная исследовательская деятельность и обобщение собственного практического опыта. У разных врачей эти виды самообразования занимают разное место в их жизни и деятельности, предпочтения здесь во многом индивидуализированы. Но существуют объективные социальные условия, помогающие или препятствующие самообразованию. Выяснить их можно на основе медико-социологического исследования.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проблема самообразования врача изучена в терминах социологии медицины, выяснены объективные и субъективные факторы, влияющие на этот процесс и показана роль самообразования в реализации врачом своих функций, как предоставителя медицинских услуг.
Диссертант показал, что прежние стандарты подготовки медицинских кадров в Европе и в России в настоящее время пересматриваются как под влиянием реформирования всей системы образования, так и в свете сформировавшегося в последние годы социального заказа на подготовку специалистов, способных эффективно работать с новыми биотехнологиями и информационными технологиями. Образование, которое дает высшая медицинская школа, не удовлетворяет полностью этому социальному заказу именно потому, что сама она находится в состоянии реформирования; компенсировать снижение уровня образовательной подготовки в медицине может последипломное образование и самообразование врачей.
На материале социологического исследования в среде врачей общей практики, диссертант доказал, что врачи реагируют на разные типы сведений для изменения своих назначений. Традиционные агенты изменений — конейлиумы, передовые статьи журналов и т. д. не могут приводить к изменениям в большом масштабе; в лучшем случае они могут подготовить почву. Изменение поведения врачей - участковых терапевтов в сторону расширения теоретических знаний может быть вызвано целенаправленным внешним воздействием, но не происходит в результате их собственной активности. В наибольшей степени установки на самообразование выражены в модели накопления изменений.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Важнейшие цели современных образовательных программ в свете реформирования медицинской практики и образования, а также создания нового поколения образовательных стандартов начинают определяться опережающим уровнем познания, предвидения и достижения социально значимых последствий будущего. А это значит, что необходимым является закрепление системы непрерывного медицинского образования, где последипломное и самообразование становится не менее важным, чем додипломное.
2. Самообразование - это процесс, который на личностном уровне развивается постепенно. Ни один молодой врач после окончания вуза не считает себя достаточно образованным и постоянно прибегает к справочной литературе, советам коллег. Исследование показало, что врачей, с которыми пациенты наиболее часто контактируют, а именно — участковых терапевтов, нельзя заподозрить в отсутствии мотивов к самообразованию, но предпочтительной формой такого самообразования они интуитивно выбирают личный
3. Исследование показало, что основным источником для получения новой профессиональной информации опрошенные врачи назвали семинары и конференции, проходящие в своем городе (70%), на курсах повышения квалификации (66%), из нормативных актов органов управления здравоохранения (ведомственные приказы, инструкции, рекомендательные письма), нериодические медицинские издания. Эти же источники информации названы наиболее значимыми для большинства опрошенных врачей.
4. Чем дальше от научных и экономических центров находится тот или иной регион, тем проблематичнее врачам получать информацию, из-за отсутствия технической базы и финансирования поездок на всероссийские и международные семинару, курсы, конференции. Это подтверждается тем фактом, что 97% опрошенных врачей проходили курсы повышения квалификации в городе своего проживания и лишь 3% на безе иногороднего научного медицинского центра, ВУЗа.
5. Опрос показал, что большинство врачей представлены, как специалисты прагматики, изучающие специальную литературу в основном по профилю своей деятельности. Это на наш взгляд значительно сужает их кругозор, что, несомненно, сказывается на качестве предоставляемыми ими как социальными агентами медицинских услуг. Заметим, что во время обучения в институте большинство опрошенных врачей имели вьюокие оценки, что говорит о наличии у них в студенческие годы желания получать знания, которые в последствии не развилось в привычку Методологическую базу исследования составили классические работы по социологии медицины, социологии образования, психологии образования.
Диссертант обращался к методологическим выводам теории потребления медицинских услуг.
В работе применялись методы системного и структурнофункционального анализа, исторический и биографический подход.
Программа социологического исследования включала интервью, анкетирование, компаративный анализ (в исследовании изменений в назначениях врачей общей практики), а также метод экспертных оценок Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что в период реформирования системы здравоохранения и системы образования выводы диссертации помогут учесть непредусмотренный этими реформами компонент самообразования врачей как фактора повышения их профессионализма. Это позволит переориентировать некоторые мероприятия реформ на повышение мотивации врачей к самообразованию и обеспечение необходимых и достаточных условий этого процесса: финансовых и организационных.
Примененная автором методика может стать основой для разработки мониторинга образовательной активности медицинских работников, которую необходимо включать в аттестационные требования при присвоении врачебной квалификации.
Апробация результатов исследования проводилась на научных конференциях различных уровней (Саратов,2007,2008, Волгоград,2008г). Диссертантом разработана методика изучения установок врачей на самообразование, закрепленная авторским свидетельством апробирована и используется в работе ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» Министерства здравоохранения Саратовской области и внедрена в учебный процесс кафедры организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права Саратовского государственного медицинского университета. Опубликованы методические пособия для системы последипломного медицинского образования «Интернет-технологии в медицинской деятельности» (Саратов, 2007) и «Самообразование в деятельности врача» (Волгоград, 2007). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы (184 источника). Объем работы - 139 стр.
Основные тенденции в современной политике образования и их влияние обучение врачей
Модернизация российского общества протекает в условиях глобализации, усиливающейся взаимозависимости различных стран и частей света. Происходят перемены планетарного масштаба и в сфере образования. Мон-диализация, трансформационные процессы, процессы вестернизации, требуют переосмыслить роль и устройство такого фундаментального общественного института как образования в широкой культурно историческом контексте. Славянофилы и евразийцы как в 19 столетии, так и сегодня тяготеют к такому подходу: Россия не принадлежит к западному миру, и следовательно, она должна идти своим особым историческим путем, игнорируя многие тенденции в современной экономики и культуре. Их противники „западники,, утверждают , что у России нет иного выбора кроме пути в постиндустриальное общество и интеграции в антлантическую цивилизацию, и не принимают позицию сопротивлении вестернизации. Наконец, с позиций трактовки современной цивилизации как входящей в постмодернистскую фазу, также возникают различные возможности трактовок перспектив российского общества.
Указанные тенденции современного переходного периода развития российской цивилизации имеют традиционный характер. Н. Бердяев, развивая концепцию В. Соловьева о «русской идее», писал, что ее сущностные черты -это мессианское сознание и внутренняя противоречивость. В России сталкиваются и приходят во взаимодействие тенденции, которые сформировали два мировых региона - Восток и Запад, что находит выход в таких свойствах русского национального характера, как деспотизм, гипертрофия государства, анархизм, вольность, жестокость, склонность к насилию и в то же время -доброта, человечность, мягкость, доверие и искание правды; индивидуализм, обостренное сознание личности и безличный коллективизм; национализм, самохвальство и универсализм, всечеловечность; искание Бога и воинствующее безбожие; смирение и наглость; рабство и бунт1. Исследователь русского послеоктябрьского зарубежья Г. Вернадский, вслед за В. Соловьевым, связывал особенности социально-политической культуры России с ее геополитическим положением и необходимостью бороться против соседей на Западе, Юге и Востоке. «Самодержавие и крепостное право, - отмечал он, - стали той ценой, которую русский народ должен был уплатить за национальное выживание»".
Идеи глобальности, всеединства и коллективности цивилизаций, выдвинутые за последнее столетие целой плеядой российских ученых, позволяют понять диалектику исторической восприимчивости и самобытности политической и управленческой культур России, ее устойчивого цивилизационного развития в процессе волнообразного преодоления ряда своих переходных периодов — системных кризисов. Особая роль политической культуры в исторической устойчивости, самобытности и восприимчивости российской-цивилизации. Самобытность нашей цивилизации на протяжении целого тысячелетия испытывала культурное влияние различных стран Запада и Востока. Это еще раз подтверждает универсальность открытого Нильсом Бором принципа дополнительности, позволяющего устанавливать единство многообразия цивилизованного мира. Отечественная цивилизация, раз за разом преодолевая в веках свои смутные времена (кризисы), достигла континентальных масштабов благодаря своей особой политической культуре. Эта культура искони несет в себе коллективизм азиатских деспотий и индивидуалистские традиции западных цивилизаций. Единение этих противоположностей образует длинные исторические волны и современную кризисную социодинамику России, означающую очередную безуспешную попытку политических сил рыночного индивидуализма взять вверх над соборностью и первородной общинностыо российского народа.
Эти процессы серьезно затрудняются привходящими обстоятельствами, наложением на политику политик, как стратегий лоббирования групповых интересов. Интересы эти получают как специфическое выражение, так и консолидируются в общем неприятии интеграции в Болонский процесс.
Лейтмотивом глобализации служит экономикоцентризм, логику которого вскрывал Бурдье, исследовавший последствия усиления влияния роли экономики и экономических отношений в формировании облика социального мира. Возможность «многих капитализмов» отвергается в пользу одного, унифицированного и унифицирующего Капитализма, творческое соединение различных видов деятельности подавляется по мере все более ощутимого преобладания экономической практики, некапиталистические логики экономического поведения в таких областях, как образование вытесняются капиталистическими логиками, которые сами приобретают статус «науки», «культуры» и «искусства». Россия остро нуждается в теории осмыслении опыта вовлечения в процессы глобализации, поскольку именно у нас глоба-листские тенденции заявили о себе с жесткой неотвратимостью.
Основными глобальными тенденциями развития высшей школы, которые четко проявились в 80-90-х гг. XX века, являются следующие: изменение форм и моделей финансирования высшей школой; создание неуниверситетского сектора высшего образования и нетрадиционных высших учебных заведений с обучением на основе новых информационных технологий; постоянные инновации и изменения национальных вузовских систем; расширение масштабов, непрерывный поиск направлений развития высшего образования, адекватных реалиям постиндустриального общества; децентрализация управления и расширение автономии вузов и академических свобод; введение новых организационных форм вузовской науки; создание региональных систем высшего образования.
Основные направления европейской политики высшего медицинского образования
Вряд ли какой-то аспект реформирования образования в России вызвал столько полемики, как включение в Болонское соглашение. Причины настороженности в ее отношении со стороны российских консерваторов очевидны: в соответствии с нашим законодательством (как и любой цивилизованной страны) международные соглашения имеют первенствующий статус в отношении внутреннего законодательства. Смысл этого не в «безродном космополитизме», используя формулу сталинской эпохи, а в том, что международные соглашения подписываются главой государства, ратифицируются высшим законодательным органом, и уже по процедуре своей естественно должны иметь статус, уступающей лишь Конституции; абсолютное большинство актов, касающихся образования, столь авторитетной процедуры, разумеется, не проходит. Вхождение в Болонский процесс, таким образом, разом лишает сопротивление реформам легитимности, поскольку большинство ее положений адекватны нормам Болонского процесса.
Между тем, сам по себе Болонский процесс не несет в себе ничего, что можно было бы назвать радикально отличным от того действительно позитивного, что имелось в российской системе образования. Согласно Совместной Декларации европейских министров образования, принятой в г. Болонья 19 июня 1999 года, «Европа Знаний теперь широко признана как незамени мый фактор социального и человеческого роста и как обязательный компонент для объединения и обогащения европейского гражданства, способствующий предоставлению его гражданам необходимой компетентности для достойной встречи проблем нового тысячелетия, а так же, понимания общих ценностей и принадлежности к общему социальному и культурному пространству. мы считаем необходимым скоординировать нашу образовательную политику для достижения в кратчайшие сроки, по крайней мере, в пределах первой декады нового тысячелетия следующих целей, представляющих первостепенную важность для формирования Европейского пространства высшего образования и продвижения европейского образования в мире:
Принятие системы четких и сопоставимых степеней, в том числе путем внедрения. Приложения к Диплому, в целях расширения возможностей для трудоустройства европейских граждан, а также повышения конкурентоспособности европейского высшего образования;
Принятие системы, в основе которой лежат два цикла высшего образования: дипломный и последипломный. Доступ ко второму циклу должен быть разрешен лишь при успешном завершении программ первого цикла с продолжительностью обучения не менее 3-х лет. Степень, присуждаемая по завершении первого цикла, должна быть востребована европейским рынком труда как квалификация соответствующего уровня. Второй цикл должен вести к получению степени Магистра и докторской степени согласно практике, существующей во многих европейских странах.
Введение Европейской системой переводных зачетных единиц (ECTS) как инструмента, необходимого для всемерного расширения студенческой мобильности. Переводные единицы (кредиты) могут быть востребованы не только в контексте высшего образования, но и других видах, включая "обучение на протяжении жизни", при условии, что будут признаваться принимающими университетами.
Расширение академической мобильности путем преодоления ныне существующих преград свободному передвижению, в первую очередь:
студентов, для которых должен быть открыт доступ к учебным программам и сопутствующим услугам;
для преподавателей, научных сотрудников и административного аппарата с признанием и оценкой значимости периодов, проведенных ими в других странах, т.е.: научной деятельности, преподавания и стажировки, без ущемления их законных прав.
Осуществление европейского сотрудничества в обеспечении качества образования, разработка системы сопоставимых критериев и методологий. Развитие и внедрение необходимых европейских измерений в области высшего образования, особенно в отношении формирования учебных программ, межвузовского сотрудничества, схем академической мобильных и интегрированных программ обучения, подготовки кадров и проведения научных исследований».5
Как провозглашено в Совместной декларации по гармонизации европейской системы высшего образования, подписанной в Париже (Сорбонна, 25 мая, 1998 года), «мы находимся на этапе больших изменений в сфере образования и в требованиях рынка труда, побуждающих к диверсификации учебных программ и переходу к пожизненным формам образования. Мы должны предоставить нашим студентам и нашему обществу такую систему высшего образования, которая может открыть для них наилучшие возможности для самостоятельного поиска сфер яркого самовыражения.
Ценностное отношение к медицинскому образованию в России
Институциональная структура подготовки к «исполнению» профессии врача оформилась в России на рубеже XVIII-XIX веков именно в практическом ключе. Ориентация на опыт «взорвала» каноническую традицию книжного университетского медицинского образования, сформировавшуюся в Средние века. На протяжении XVIII века выпускники, желающие заниматься самостоятельной медицинской практикой, должны были не менее года стажироваться в одном из лечебных заведений и сдать специальный экзамен.
В образовательный процесс, построенный на принципах прикладного знания, входит клиническое преподавание, в котором пересекаются две стратегии: дискурсивное определение опыта (от техник к методикам/технологиям) и имитация опыта (от методик/технологий к техникам). Фундаментальное знание (базовые теоретические дисциплины - анатомия,. физиология, патология) позволяет осваивать дискурсивные стратегии проблемного и оценивающего суждения, прикладное знание связано с актуальным опытом и позволяет осваивать внедискурсивные техники и методики/технологии (прикладные способности).
Оценивая в этом аспекте ситуацию истории развития медицинского образования, A.M. Сточик указывает на четыре важных компонента курса практической медицины, которые отсутствовали в клиническом преподавании в университетской клинике Падуанского университета в XVI веке: 1) студенты выступали на занятиях исключительно в роли наблюдателей и слушателей, в клинических разборах не участвовали; 2) не проводилось обучение студентов навыкам работы с больным (правилам поведения у постели больного, опроса и других форм обследования пациента); 3) не существовало тематического подбора больных; клинические демонстрации осуществлялись вне связи с основным систематическим курсом практической медицины; 4) занятия в клинике не были согласованы в организационном и содержательном плане с преподаванием других предметов медицинского факультета . Историография создания факультетских и госпитальных клиник отражает динамику приоритетов профессиональной подготовки врача, овладения мастерством — опытом на основе знаний и умений, приобретаемых в результате «практического» образования. Выделение трех этапов клинической подготовки составляет методическую базу подготовки врача до настоящего времени. Первый— пропедевтический курс, основанный на изучении и выработке навыков практического применения методов обследования больного. Второй - факультетский, задачей которого, по мнению Г.А. Захарьина, являлось «предоставить студентам типы болезней по выбранным только образцам, а не по всей пестроте и многогранности их проявлений» . Третий - госпитальный. Специфика преподавания- на нем сформулирована в 184СЬ году Н .И. Пироговым так: «профессор практической медицины, госпитальной, устремляет при визитациях внимание слушателей на целую массу одинаковых болезненных случаев, показывая при этом индивидуальные их оттенки; статистическим способом доказывает пользу той или иной методы лечения, лекции его состоят в обзоре главнейших случаев, сравнении их и пр.; у него в руках средство продвигать науку вперед»21. Современная медицинская образовательная практика сохранила ориентацию на данные три ступени. Так, освоение студентом-медиком раздела «Внутренние болезни» происходит в форме непрерывного и последовательного изучения таких клинических дисциплин, как пропедевтика внутренних болезней, факультетская и госпитальная терапия".
Системное и кропотливое изучение вышеупомянутых дисциплин необходимо для восприятия «... принятой в нашей стране концепции медицины, в основе которой лежит идеология и методология клинического мышления — особого способа познания, представляющего комплекс методологических и методических приемов, основанный на единстве познавательного, диагностического процесса и деятельности, построенной на использовании ресурсов здравоохранения»23.
Таким образом, клиническое преподавание выступает как некий образовательный уклад, а сама университетская клиника с момента ее зарождения становится местом «прояснения» способов профессиональной деятельности. Профессор» клиники выступал носителем методического, т.е. правильного-знания24,определявшего источник его влияния и власти. Обучение профессии осуществляется через педагогические действия «учителя», выражающиеся в обучении профессиональным методам, стиле педагогического/профессионального общения с учениками. Ориентация педагогического действия была направлена не только на структурирование профессиональной интерпретации и понимания совокупности практических моментов, но и предполагала формирование ответственного медицинского мышления. Целевая планка клинического преподавания, установленная М.Я. Мудровым вводит в ранг нормативных интеллектуальные (технологические) навыки и нравственные обязанности. Университетская клиника создала свой контекст для выдвижения, восприятия и усвоения социального идеала служения профессии и определила своеобразие профессионального пути выпускника ме-дицинской высшей школы.
Некоторые авторы предлагают в качестве критерия определения научно-образовательной школы в медицине считать сохранение традиций школы на протяжении 2-3 поколений25. На наш взгляд, данный подход не является оправданным, так как с подобных позиций, например, статуса школы не может иметь школа великого диагноста профессора Г.А. Захарьина. Еще в 1912 году во вступительной лекции, прочитанной в Императорском Николаевском уни- -верситете, А.Б. Арапов высказался по данному поводу, сравнивая основателей двух разных школ — московской (школы Захарьина) и петербургской (школы Боткина). «Последний, владея в совершенстве всеми методами научного исследования, применял их в клинике, создал так называемый объективный метод. Другой же, проф. Захарьин, ставивший диагноз часто по личной интуиции, лишь как - бы проверяя его подробными расспросами и исследованием больного, главное внимание сосредотачивал на личных жалобах и. анамнезе. Это субъективный метод. После Боткина остались сотни- убежденных учеников, проводящих последовательно его взгляды, много компетентных преподавателей и научные методы; после Захарьина никто из его близких людей не унаследовал его громадного таланта, научное наследство его весьма невелико: имеется курс клинических лекций и статья о каломели»" .
Социальные факторы, снижающие влияние самообразования на поведение врача
Самообразование - это процесс, который на личностном уровне развива-.; / ется постепенно. Ни один молодой врач после окончания вуза не ставит себе сознательной цели прекратить обучение. Но, как мы видели в предыдущем параграфе, весь процесс обучения связан с выработкой модели поведения, адекватной целям практической работы, а не образовательной. Нас, естественно, интересовал вопрос, меняется ли поведение врачей в процессе клинической практики в: сторону закрепления этих установок илюони постепенно, подавляются; С этой целью было проведено интервьюирование участковых врачей в.муниципальных поликлиниках г. Волгограда.
Цели - изучение причин изменения поведения и тактики участковых врачей . Проект - качественный анализ интервьюентов. Объект исследования — разнородный подход 52 участковых врачей. Результаты — интервьюенты были способны вспомнить 2-5 специфических изменений, которые произошли в течение предыдущих шести месяцев. Наиболее часто упомянутые изменения относились к флуоксетину, ангиотензину (игибитор ангиотензин-превращающего фермента АПФ) и лечению антибиотиками хилобактер пи-лори (Hilicobacter pilori). Три модели изменения назывались: Модель накопления, модель вызова, модель непрерывности. Изменение поведения было подкреплено и поддержано опросом пациентов.
Мы исходили из того, что главный акцент в сфере здравоохранения был сделан в последнее время на создание новых лекарств и это поставило вопрос об изменении клинического поведения врачей в сторону расширения самообразования. Клиническая.эффективность обычно оценивается, используя экспериментальные проекты, и аналогичный метод был приложен к оценке вмешательства в лечении, как например, повышение квалификации и модели организации, которые пытаются изменять поведение в клинике. Проблема этой экспериментальной гипотезы в том, что исследователь до тестирования должен угадать, какое из вмешательств имеет большую вероятность стать .удачным.
Необходимо сначала определить природу проблемы, перед тем как принять решение. И данные методы исследования предполагают гипотезу, которая определяет качественные методы, позволяющие понять и объяснить изменения клинического поведения, стать центром исследования.
В этом изыскании мы просили врачей участковых терапевтов идентифицировать последние изменения в предписанном поведении и затем предположить, как и почему изменения происходили.
Врачи терапевты участковые, работающие в муниципальных поликлиниках г. Волгограда, были приглашены для участия в данном исследовании.
Отбор проводился следующим образом: были включены врачи, которые отличались по возрасту, полу и этнической принадлежности, работавшие в различных условиях. На протяжении интервью врачей просили идентифицировать любые изменения назначений в своей практике в течение предшествующих шести месяцев. Каждое из этих изменений было проработано отдельно и врачей общей практики спрашивали о том, что могло бы послужить причиной каждого изменения. Всякий раз, когда причина была упомянута, опрашиваемый искал объяснения, чтобы связать ее с другими причинами упомянутыми ранее.
Интервью были проведены опытными опрашивающими, включая автора. Поскольку мы предполагали, что некоторые причины изменения могли оказать большое влияние на работу врачей общей практики, мы вели детальные записи на протяжении интервью, которые были написаны сразу впоследствии.
В исследовании принимали участие 52 участковых врачей-терапевтов. Колебание возраста составляло от 30 до 59 лет, 17 были женщинами. Ни один из них не имел побочного дохода. Все, кроме одного, были готовы говорить об изменениях и их причинах, сами много предлагали критических примеров. Один интервьюент (№9) был более замкнут и просто предложил список лекарств, которые он использовал для уменьшения затрат пациентов. Он не хотел, чтобы люди приходили к нему и говорили: «Ты должен выписать это и это». Поэтому наши результаты основаны на интервью остальных 51 врачей.
Все врачи назвали 2-5 специфических изменения в предписании, которые они сделали в течение предшествующих шести месяцев. Три типа лекарств упоминались более часто, а именно: флуоксетин (Fluoxetine) — 8 раз, ангиотензин, (игибитор ангиотензинпревращающего фермента АПФ) — 6 раз, и лечение антибиотиками хилобактер пилори - 6 раз.
Модель накопления изменений. Чтение представляется наиболее важным источником накопления знаний и некоторые врачи смогли вспомнить специфические статьи. Один врач (№11) сообщил, что читал о значении величины ангиотензина, преобразователя ингибитора ферментов АПФ , в лечении ранней стадии диабетической нефропатии, но он был не в состоянии назвать источник. «Я прочитал это в нескольких местах, но не могу сообщить вам где.» Другой врач (№2) вспомнил передовую статью- ВМУ о роли аспирина в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.
Модель накопления зависела от 2-х показателей; один- преобладание изменений в определённом направлении - статьях, переговорах, письмах консультантов и т.п.; другой -авторство этих различных источников. Например, ВМУ упоминается несколько раз как хороший источник информации.
Упоминание консультантов, говоривших о влиянии конкретного изменения на поведение, часто сопровождалось следующим описанием :«проверенный» или «уважаемый» или имеющий «хорошую репутацию». Аналогичные характеристики были использованы для партнёров по практике. Новые партнёры были более влиятельными, поскольку они были ближе к практике больницы и, следовательно, более осведомленным. Один врач (№7) начал использовать цефалоспорин после наблюдения за новым партнёром, чьё клиническое решение и опыт он уважал.
Тем не менее, новые партнёры могли бы также внести неуверенность в установленные предписанные образцы. Один новый партнёр давал пролонгированные высокие дозы пенициллина, чтобы «избегать скарлатины»: это вызывало у опрашиваемого врача (№14) беспокойство об отсутствии ревматического заболевания сердца, но он тоже начал предписывать высокие дозы пенициллина и тампонаду горла. Но поскольку он был неуверен в этой методике, он сообщил, что его предписания по данному поводу могли быть неоправданными.
