Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Внедрение информатизационно-телекоммуникационных достижений в систему последипломного медицинского образования (ПДМО) 8
1.1. ПДМО: реальности и противоречия. 8
1.2. Роль и место информатизации здравоохранения в совершенствовании последипломного медицинского образования 16
1.3. Достижения и перспективы новых образовательных технологий в медицине и здравоохранении 21
Глава 2. Методика исследования 39
Глава 3. Характеристика информационных потребностей медицинских работников 51
Глава 4. Теоретические и практические подходы к информатизации последипломного обучения врачей 60
Глава 5. Построение и практическая апробация информационной версии клинических тестов в системе последипломного медицинского образования 78
5.1. Обоснование технологического подхода в системе ПДМО 78
5.2. Технология разработки информационной версии клинических тестов (экспериментальное исследование) 86
5.3. Доказательство работоспособности экспериментального теста 97
5.4. Перспективы использования информационных версий клинических тестов в системе последипломного медицинского образования 117
Заключение 125
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Роль и место информатизации здравоохранения в совершенствовании последипломного медицинского образования
- Достижения и перспективы новых образовательных технологий в медицине и здравоохранении
- Технология разработки информационной версии клинических тестов (экспериментальное исследование)
- Перспективы использования информационных версий клинических тестов в системе последипломного медицинского образования
Роль и место информатизации здравоохранения в совершенствовании последипломного медицинского образования
В числе приоритетов социальной политики государства выделяется здоровье нации. Как отметил Министр здравоохранения РФ в своем Докладе "О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 г.г. и на период до 2010" (2001) - здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития нашей страны. Хотелось бы добавить - и ее безопасности, как определено в Концепции национальной безопасности (Указ Президента РФ от 17 декабря 1997 г. № 1300).
М.М. Кузьменко (1996), Д.Д. Венедиктов (1999); М.А. Пальцев, И.Н. Денисов, В.П. Мелешко (2001) подчеркивают, что важнейшей составной частью системы здравоохранения, располагающей реальными потенциальными возможностями для удовлетворения потребностей населения в доступной и квалифицированной медицинской помощи, являются медицинские кадры.
Численно, к примеру, в 2000 году это контингент медицинских работников с высшим (680,2 тысяч врачей всех специальностей) и средним специальным (1563,6 тысяч) медицинским образованием, работающих в системе здравоохранения РФ (Статистические материалы..., 2001).
Специальности, по которым они работают, определены в Приказах Минздрава РФ от 27 августа 1999 г. № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» и от 19 января 1999 г. № 18 "О введении в действие перечня соответствия специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала должностям специалистов". Мы не концентрируем внимание на системе подготовки специалистов для здравоохранения в высших учебных заведениях. Это особая проблема Российского образования.
Нам представляется своевременным исследовать аспекты проблемы "учебы через всю жизнь", организационно оформленной в нашей стране через систему последипломного образования. Ее обеспечивают 3 академии медицинского последипломного образования, 4 института усовершенствования врачей и 48 факультетов усовершенствования врачей при высших учебных заведениях и научно-исследовательских институтах, а также 41 училище и 50 отделений повышения квалификации для средних медицинских работников.
Повышение квалификации, согласно нормативным документам, проводится в течение всей трудовой деятельности специалиста.
Виды повышения квалификации в системе дополнительного профессионального образования четко определены (Постановление Правительства РФ от 26 июня 1995 г. № 610).
"Квалификация". Это понятие, согласно формулировке, приведенной в Российском L щклопедическом словаре (2000), отражает "уровень подготовленности, степень годности к какому-нибудь виду труда", отражает "профессию, специальность" (к примеру, врача - Д.В.А.) (С. 660).
Требования, предъявляемые к лицам, получающим квалификационные категории, изложены в Приказе Минздрава РФ от 9 августа 2001 г. № 314 "О порядке получения квалификационной категории".
Цифры, отражающие активность аттестации по стране, нельзя признать утешительными. По данн і Республики Бурятия (Ю.Б. Цыремпилов, 1999) только 5,2% управленцев имеют высшую квалификационную категорию, первую - 2,9% и вторую - 2,2%, а доля неаттестованных составляет 89,7%). Не лучше ситуация и в сфере практического здравоохранения (М.М. Кузьменко, 1996). Может быть поэтому, имея налицо аттестационные проблемы, в доступной литературе четко прослеживается интерес к исследованию взаимосвязи качества оказания медицинской помощи населению с образованием медицинских кадров (И. Фрич, 1961; Связи планирования образования с проблемами здравоохранения, 1977; С.Я. Чикин, Ю.Ф. Исаков, Б.М. Чекнев, 1980; В.И. Калиниченко, А.Н. Чуб, 2002; Y.A. Crowley, 1982; Medical educational - it s future directions, 1983).
Объективно квалификация специалистов связывается с получением сертификата специалиста - документа единого образца, подтверждающего соответствие подготовки врача государственным образовательным стандартам (Сертификат специалиста. Руководство для врачей с тестами по фундаментальным и медико-социальным дисциплинам, 1997). Как правило, он выдается медицинскому работнику по завершении цикла общего усовершенствования.
Но к примеру, по Приволжскому Федеральному округу по состоянию на 2000 год не имели сертификата специалиста среди врачей - 49,9%, среди средних медицинских работников - 70,8% (И.А. Камаев, 2001). Аналогичны цифры и по другим территориям.
Что же происходит в системе образования "взрослых" - специалистов отрасли, в системе, согласно терминологии Закона "Об образовании" называемой дополнительным? Почему кратность повышения квалификации в 5 лет стала для многих специалистов недостижимой?
Ю.Б. Цыремпилов (1999) одной из причин снижения эффективности дополнительного медицинского образования назвал экономический фактор -высокую стоимость выезда на учебу с отрывом от основной работы.
Более глубоко разобраться в причинах возникновения "узких мест" медицинского образования нам помог анализ результатов исследований В.К. Овчарова, 1955; Демография медицинского образования..., 1971; Э.Д. Грибанова, 1974; О.В. Каревой, 1975; И.И. Косарева, Ю.П. Лисицына, 1975, а также крупномасштабной монографии «Здравоохранение России XX век» (2001).
Определить специфические черты «узких мест» медицинского образования позволили работы, в которых имеющие место проблемы анализируются с учетом отечественного и зарубежного опыта (Подготовка специалистов в области здравоохранения, 1971; В.М. Козлитин, 1977; Ю.Д. Робин, 1982; О. Adams, 1995), территориальной и ведомственной специфики (Ф.Е. Вартанян, 1971; О.А. Манерова, 1993; В.А. Корзунин, 1994), проблем города и села (Т.Н. Линева, 1984), решения кадровых вопросов здравоохранения (А.П. Жук, 1944; И.И. Розенфельд, 1961; Ф.С. Рюхов, 1962; Г.А. Попов, 1963, 1967; И.Х. Андреев, 1965; Т.А. Чернявская, 1969; В.М. Козлитин, 1977; В.А. Жуков, 1981; Методические указания по определению потребности здравоохранения во врачах и планированию их подготовки в ВУЗах, 1983; ДМ. Андреев, 1986; Ю.Д. Сергеев, 1988; А.И. Галаган, 1988; М.М. Кузьменко, 1996; М.А. Пальцев с соавт., 1998).
Нередко решение проблем видится в реорганизации системы медицинского образования. Очевидно, что структурные преобразования, которыми столь богата история отечественного медицинского образования, более доступны и внешне эффектней, чем воздействия на глубинные функциональные сферы, к которым, например, относится мотивация самого медицинского персонала на развитие своих знаний и приобретение продуктивных умений и навыков (Malone T.W., 1981; Т. Вамош, 1988; В.М. Алексеева, 1999).
Сколь активно мы не подключали бы механизмы научно-технического прогресса, пока кадры не на словах, а на деле не приобретут статус ресурса отрасли, на развитие которого должно уходить немалое финансовое и материально-техническое обеспечение, ситуация мало изменится (М.М. Кузьменко, 1996). Того же мнения придерживается и С.А. Гаспарян (2002), отметивший, что "к ресурсам следует отнести и медицинский персонал, качество которого определяется по показателям квалификации" (С. 46).
Достижения и перспективы новых образовательных технологий в медицине и здравоохранении
Традиционно система последипломного образования базируется на очном обучении. При всех очевидных достоинствах этой формы, на современном этапе развития отрасли ее специалисты стали все больше нуждаться в новых формах и интенсивных технологиях обучения.
Работники практического здравоохранения стали предпочитать краткосрочные, «концентрированные» новой информацией, формы повышения квалификации. К примеру, опрос 462 сельских врачей и 55 организаторов сельского здравоохранения Дагестана показал, что 80,3% ответов связаны с фактором «повышение профессионального уровня», 38,5% ответов - с фактором «расширение общего кругозора» и 18,2% с фактором «выполнение отдельных заданий, требующих изучения научной информации». Главные врачи и их заместители в качестве источника новшеств ниже оценивают курсы повышения квалификации и выше -школу передового опыта (Р.С. Гаджиев, 1997).
Ф.Е. Вартанян и В.А. Алексеев (2000) отмечают, что «...для оптимизации медицинского образования нужно, чтобы сам процесс обучения в максимальной степени отражал содержание профессиональной деятельности и воспроизводил его в учебной программе» (2000, С. 27).
Авторы, опираясь на международный опыт, дают следующие рекомендации относительно стратегии медицинского образования в настоящее время: от пассивного обучения - к активному; от простой передачи информации - к обучению решать проблемы; от преподавания независимых дисциплин - к их интеграции вокруг практических проблем; от индивидуального обучения - к мультипрофессиональному; от ригидных унифицированных программ - к гибким, приспосабливающимся к конкретным потребностям обучаемых программам; от ориентации обучения техническим аспектам профессии - к выработке профессионального мастерства и профессионального поведения (коммуникация, этика, менеджмент, лидерство); от системы обучения, ориентированной на интересы преподавателей - к системе, ориентированной на интересы обучаемых профессионалов.
Обобщили этот перечень требований ректор Российской медицинской академии последипломного образования Л.К. Мошетова с соавт. (2000) подчеркнув, что «в последипломном образовании в центре учебного процесса находится не педагог, а специалист, который самостоятельно и без принуждения получает знания и навыки, причем именно те, которые ему нужны и будут востребованы в повседневной практике. Это и определяет идеологию образования взрослых - обучение функциональной компетентности» (С. 17).
В целом, объединяя информацию, приведенную авторами двух последних отмеченных работ, хотелось бы синтезировать идею современного понимания системы ПДМО: «От пассивного обучения к активному в целях обеспечения функциональной компетентности».
По нашему мнению, весьма наглядно отобразил переход от пассивного обучения к активному СВ. Радченко (2001).
В четырех блоках рис. 8 приведен последовательный переход от пассивного к активному обучению при все возрастающей роли самого обучаемого.
В авторской редакции речь идет о «студентах», и вполне понятно словосочетание «пробная деятельность», в ходе которой студент приобретает «индивидуальный опыт профессиональной деятельности» (авторский текст, С. 12).
Единицей нашего исследования является слушатель системы последипломного медицинского образования. В связи с этим категорию обучающихся мы заменяем на «слушателей» с исключением «пробной» применительно к профессиональной деятельности специалистов отрасли. Таким образом, активное обучение, формирование функциональной компетентности кадров здравоохранения имеет следующий вид (см. рис. 8, блок 4).
Интересно то, что автор напрямую и однозначно увязывает описание информационных потоков - 1, 2...6 с конкретными программными продуктами, которые при современном уровне развития информатизации могут обеспечить эти потоки:
Мы уделили столь большое внимание публикации СВ. Радченко по той причине, что анализ концептуальной установки на активное обучение позволяет миновать промежуточные этапы анализа и выйти на удачный, на наш взгляд, триединый современный подход оптимизации, обретения нового звучания системы последипломного образования в результате внедрения новых информационных технологий:
В.Г. Кудрина (1993) отмечала, что практический результат внедрения организационных (включая образовательные - Д.В.А.) технологий достигается при соблюдении условий встраивания этих технологий в действующие схемы. В этой связи мы провели поиск такой "схемы" и считаем наиболее приемлемой вариант, предложенный О.Е. Зекием,2001 (рис.9).
Данная схема отражает изменения, происходящие с четырьмя основными элементами образовательной структуры: преподаватель - доска (прибор) - библиотека (учебник) - аудитория.
Классическоевысшее(университетское)образование CASE - технологиядистанционногообразования Классическое высшее(университетское)образование Классическое высшее(университетское) образование
Уровни эволюции образовательных технологий Как подчеркивает автор, "компьютеры и созданные на их основе технологии могут, конечно, использоваться и на первых уровнях данной модели. Но, только начиная с третьего уровня, они становятся определяющими" (С. 346). Нам представляется, что это дает возможность, во-первых, объединять все ресурсы системы последипломного медицинского образования, во-вторых, способствовать доступности "медицины на расстоянии", и наконец, в третьих, вывести саму систему последипломного образования на уровень современных требований "учебы через всю жизнь". Впервые в системе медицинского образования предоставляется возможность, наряду с другими отраслями страны и самой системы общего образования, достигнуть уровня открытого типа образования для кадров здравоохранения.
Технология разработки информационной версии клинических тестов (экспериментальное исследование)
Прежде всего, это сетевая реализация учебного материала. Принципиально важным в нашей работе является применение известных, прежде всего, интернет - технологий, базирующихся на малозатратных и доступных программно-технических решениях современного Интернета: персональные компьютеры семейства IBM PC, технология «клиент-сервер» и др.
Необходимо отметить, что многие технологические решения апробированы центрами дистанционного обучения, как отечественными, так и зарубежными, что существенно облегчает нашу работу.
Формирование мультимедийной среды в телекоммуникационном варианте на Web-сервере РИНКЦЭ (http:\\db.extech. ru\medtest с ограниченным доступом в исследовательских целях) является новым решением для системы ПДМО, имеющим широкие перспективы. Их воплощение в практику также проводится в рамках комплексных научных исследований под руководством РМАПО (решение Ученого совета РМАПО от 29 мая 2001 г. - приложение 9) и в рамках творческого сотрудничества РМАПО - РИНКЦЭ (Договор о творческом сотрудничестве - приложение 10).
Учитывая, что информационно-телекоммуникационные возможности пригодны для всего спектра медицинских специальностей, мы, войдя в эксперименте в «Кардиологию», хотели бы наметить пути выхода на все медицинские науки.
Сделать это профессионально корректно позволит участие всего мультидисциплинарного сообщества ученых и врачей-практиков.
Чтобы это стало возможным, в рамках научного проекта создан отраслевой автоматизированный реестр экспертов (Инструкция пользователя реестром - приложение 11). Учетный документ, регистрирующий данные об эксперте приведен в приложении 12. В настоящее время реестр включает 190 экспертов.
Нами проводилась работа по сбору дополнительной информации об экспертах для включения их в Федеральный реестр экспертов научно-технической сферы. Карточка - анкета приведена в приложении 13. РИНКЦЭ, уполномоченньм вести реестр экспертов научно-технической сферы, поручена эта работа в части ПДМО нашему коллективу.
В целом, в основу проведенного исследования по обоснованию нового подхода и формированию современного технологического решения обучения врачей в системе ПДМО на основе информационно-телекомунникационных новаций положены общепринятые методы социально-гигиенического исследования (специальность 14.00.33 -«Общественное здоровье и здравоохранение»). В их числе многоступенчатый отбор для формирования выборочной совокупности, выкопировка данных из официальных и специально разработанных источников, статистический, социологический (анкетный опрос), экспертный, аналитический, библиографический, исторический, системный подход и др. еда =, - ; J TJV. Глава 3. Характеристика информационных потребностей медицинских работников
Опрос работников здравоохранения проводился для определения их реальных возможностей в условиях технологического развития отрасли, массового внедрения средств автоматизации и компьютеризации, создания единого информационного пространства здравоохранения, активно и эффективно участвовать в этих процессах.
Комплексность возникающих в ходе информатизации проблем ведет за собой целый ряд вопросов, среди которых и умение «общаться» с компьютерами, и желание осваивать новые знания, овладевать продуктивными с позиций информатизации умениями и навыками.
При этом логично выбрать для исследования профессиональную группу специалистов, наиболее уязвимую при реформах, ту часть сообщества медицинских работников, которая в силу специфики своей профессиональной деятельности, наиболее инертна при внедрении информационных новаций.
Мы представляем весь спектр работающих в здравоохранении, разделив их на медицинских и немедицинских работников отрасли с последующим делением, как отражено на схеме (рис. 2).
Все представленные группы специалистов были включены в анкетный опрос. В нем приняли участие 146 респондентов двух регионов - Москвы и Западной Сибири. Исследование проводилось РИНКЦЭ совместно с Российской медицинской академией последипломного образования, ответственной за реформы в области и дополнительного медицинского образования (анкета - см. приложение 1).
Состав «контингента» слушателей системы последипломного образования В Москве опрос проводился на базе Тушинской городской детской больницы - 54 респондента. В Сибири 92 респондента представляли Областную клиническую больницу г. Тюмени и ее перинатальный центр, Центральную районную больницу Уватского района с ее отделением скорой медицинской помощи (и то, и другое - региональный уровень управления), а также Больницу восстановительного лечения, работающую в организационно-правовой форме закрытого акционерного общества.
Распределение опрошенных по возрасту в условно нами названных группах «москвичей» и «сибиряков» отражено на рис. 3. Равные доли (по 26%) приходятся на наиболее молодую возрастную группу до 30 лет. Основной контингент опрошенных на уровне 50-60% приходится на возрастные группы 30-39 и 40-49 лет. Таким образом, четверо из пяти респондентов находятся в активном трудоспособном возрасте до 50 лет.
В стажевом аспекте (рис. 4) структура респондентов также близка среди работающих в Москве и Сибири. Лишь 8 % опрошенных (в Москве -6, в Тюменской области - 9) имеют стаж работы до 1 года.
Распределение по стажевым группам свидетельствует о преобладании стажированных специалистов: в каждой из групп проработали в сисіеме здравоохранения 5 лет и более в Москве 2/3 респондентов, в Сибири порядка 70%.
При выявлении схожести возрастной и стажевой структуры опрошенных (пошаговый структурный анализ в элементах А - Б - В на рис. 3 и 4), мы пришли к решению объединить эти группы и на более представительном массиве - 146 опрошенных, анализировать результаты анкетирования.
Перспективы использования информационных версий клинических тестов в системе последипломного медицинского образования
Помимо ориентации на квалификационные требования к врачам-кардиологам, отраженные в Квалификационных тестах, мы использовали эталонносравнительный документ одной из «зон ответственности» кардиологии-сердечной недостаточности (СН).
Требования к диагностике и лечению пациентов с СН в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях установлены Приказом Минздрава РФ от 27 мая 2002 г. № 164 «Об утверждении отраслевого Стандарта «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» (приложение 4).
Как пример записи в ОСТе устанавливается для всех этапов ведения пациента с СН «расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных». В текстовых Квалификационных тестах стадия расшифровки во взаимосвязи с описанием ЭКГ отсутствует и, соответственно, определенная сумма знаний остается вне сферы обучения.
Исходя из ОСТа по ведению больных с сердечной недостаточностью для «активации» текстового материала нам понадобились следующие виды информации для выхода на первичный диагностический материал:
При сборе этого материала мы соблюдали одно неукоснительное требование: ни один диагностический параметр не должен сниматься для целей формирования теста с пациента. Для целей формирования информационного ресурса использованы материалы из архивов и баз данных, учебников, атласов и монографий, электронных изданий. Для аудиовоспроизведения аускультативной картины руководством ГЦНМБ (Ген. директор Б.Р. Логинов) нам были предоставлены аудио кассеты «Пособие для студентов и врачей» (Аускультация. Первый выпуск. Теллина А.Н., 1997). Эта кассета включает 2 раздела: 1) Аускультация легких. Основные типы дыхания, хрипы, крепитация. 2) Аускультация сердца. Тоны, их измерения, нарушения ритма, шумы. Для того, чтобы определить какие ожидания связаны с новым подходом к формированию тестов на основе первичного клинического материала, мы провели анкетирование 61 кардиолога во время выездного семинара специалистов г. Москвы в мае 2002 года (анкета - приложение 5).
За основу критериев качества учебного материала был взят набор критериев качества научного материала, предложенный В.Г. Кудриной (1993).
Ответы по пунктам «Актуальность» (1) «Новизна» (2) «Практическая и познавательная ценность для врача» (3) «Научно-методический уровень» (4) «Качество информации» (5) «Наглядность учебного материала» (6) имели трехстепенную шкалу ответов. При этом максимальная (3 балла) и минимальная (1 балл) оценки сопровождались одной промежуточной средней градацией (2 балла).
Частные показатели качества по обозначенным критериям были, согласно оценкам опрошенных специалистов, переведены в проценты относительной шкалы и объединены на итоговой гистограмме (глава 5).
Экспериментальный Тест включил 35 тестовых заданий, 20 из которых оставлены в тестовых вариантах и содержательно «увязаны» с ОСТом и представлены 4 - ЭКГ, 3 - фонограммами, 2 - ЭХО КГ, 2 - снимками инструментальных методов исследования, 1 - рентгеновским снимком, 1 -цитологическим фото с электронного микроскопа, 1 - видеороликом коронарной ангиографии, 1 - анимацией и 1 комбинированный (текст + аудиограмма + ЭКГ).
Оставляя текстовые реализации, мы постарались максимально улучшить и их. Ориентиром в этом послужила работа О.Ю. Кузнецовой и Н.В. Шестак « Справочное пособие по конструированию и экспертизе теста и тестовых заданий». - С-ПбрМАПО, 1998).
Ориентируясь на стандартную тактику ведения пациентов с СН и требуемый уровень профессиональных знаний у врачей-кардиологов в рамках эксперимента экспериментальный «Медтест» на 5 этапе исследования был проверен на «работоспособность».
Оценка пригодности тестовых заданий проводилась по следующим характеристикам, приведенным в опубликованных формулировках: валидность - комплексная характеристика, характеризующая доброкачественность измерения, нами оценена с позиций содержательной, функциональной и концептуальной валидности (В.Г. Кудрина, 1993); надежность - способность тестов воспроизводить однотипные измерения и делать адекватные выводы «независимо от того, есть ли это именно то, что он, как полагают, должен измерять» (Н. Vuori, 1998); чувствительность - способность отражать специфические черты анализируемых объектов, реагировать на проявления изменения их существенных свойств (В.Г. Кудрина, 1993).
Для того, чтобы оценить работоспособность тестовых заданий вполне очевидно они были выведены на уровень «активации» согласно своему назначению (фонограмма - аускультация сердца и легких и т.п.) и представлены на электронном носителе (CD-ROM) и в сетевом режиме (Web-сервер РИНКЦЭ). Соблюдаемые при этом технические требования к работе с аудио - видео - и фотоматериалами приведены в приложении 6.
Оценку работоспособности, в частности, чувствительности экспериментальных тестовых заданий, мы проводили, предварительно определив «отправную точку» - текстовое отражение материала.
Восьми экспертам (1 - д.м.н., 3 - к.м.н., 2 - врачи первой категории, 2 -врачи без категории, но со стажем работы свыше 10 и 5 лет) предлагалось оценить «пары» тестов: экспериментального тестового задания (тест 1) и тестового задания из сборника «Квалификационных тестов по кардиологии» - «отправной точки» оценки - тест 2, имеющий номер по сборнику.
В приложении 7 приведена «Экспертная карта», в которой специалисты проставляли оценки по 10 бальной шкале в 2-х направлениях -практической значимости и познавательной ценности приведенного материала
