Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
1.1. Современные представления о распространенности, нозологической структуре и региональных особенностях заболеваний органов мочевой системы у детей 14
1.2. Медико-социальные аспекты детской инвалидности вследствие болезней мочеполовой системы 41
1.3. Организация специализированной нефрологической помощи детям в Российской Федерации 54
1.4. Современные представления о маркетинговых основах организации и управления системой здравоохранения 71
Глава II. Организация и методы исследования 84
2.1. Общая характеристика исследования 84
2.2. Основные методы исследования 91
2.3. Методологические подходы к изучению нефрологической заболеваемости детей 103
2.3.1. Организация изучения нефрологической заболеваемости с помощью медицинского осмотра детей и использования клинического скрининга 107
Глава III. Нефрологическая заболеваемость детей 112
3.1. Анализ заболеваемости по данным обращаемости в ЛПУ Оренбургской области 112
3.2. Анализ заболеваемости по данным собственных наблюдений 134
3.3. Анализ госпитализированной заболеваемости детей в Оренбургской области 143
3.4. Изучение заболеваемости с помощью массового осмотра детей и использования клинического скрининга
3.4.1. Распространенность и нозологическая структура нефропатий.
3.4.2. Клинические особенности нефропатий 159
3.5. Сравнительный анализ различных методов изучения заболеваемости детей 169
3.5.1. Анализ заболеваемости по данным государственной статистической отчетности 169
3.5.2. Анализ заболеваемости по данным эпидемиологических исследований 173
Глава IV. Инвалидность детей по причине болезней мочевой системы 180
4.1. Анализ инвалидности по данным государственной статистической отчетности в Оренбургской области 180
4.2. Анализ инвалидности по данным собственных наблюдений 189
4.3. Сравнительный анализ детской инвалидности по причине болезней мочевой системы 194
Глава V. Организация нефрологической помощи детскому населению 201
5.1. Основные задачи и принципы оказания нефрологической помощи детям 205
5.2. Этапы оказания нефрологической помощи детям 207
5.3. Оказание нефрологической помощи в амбулаторных условиях 210
5.4. Оказание нефрологической помощи в условиях стационаров 224
5.5. Организация реабилитации детей с заболеваниями органов мочевой системы 227
Глава VI. Маркетинговые основы организации и управления детской нефрологической службой 230
6.1. Маркетинговые принципы организации детской нефрологической службы 233
6.2. Маркетинговые основы управления детской нефрологической службой 251
6.3. Медико-экономический стандарт ранней диагностики заболеваний органов мочевой системы у детей 255
Глава VII. Экономические потери, связанные с детской нефрологической заболеваемостью и ее последствиями 263
7.1. Оценка прямых затрат и косвенных потерь, связанных с болезнями органов мочевой системы у детей 264
7.2. Оценка экономических потерь, связанных с детской нефрологической заболеваемостью, инвалидностью и летальностью 284
Заключение 298
Выводы 315
Практические рекомендации 318
Список литературы
- Медико-социальные аспекты детской инвалидности вследствие болезней мочеполовой системы
- Методологические подходы к изучению нефрологической заболеваемости детей
- Изучение заболеваемости с помощью массового осмотра детей и использования клинического скрининга
- Оказание нефрологической помощи в амбулаторных условиях
Медико-социальные аспекты детской инвалидности вследствие болезней мочеполовой системы
Сегодня наиболее изученным с генетических позиций считается синдром Альпорта. Эпидемическими исследованиями, проведенными в России в 70-80-е годы прошлого века, установлено, что НН встречается с частотой 17 на 100 000 детского населения [45]. Известно, что 2,3% почечных трансплантаций в Европе проводят больным с синдромом Альпорта [444]. Хотя в 20%) семей ограниченность фрагментов родословных не позволяет уточнить тип наследования НН, это не исключает среди них мутаций de novo [338].
Одномоментные популяционные исследования позволяют установить "истинную" распространенность и нозологическую структуру заболеваний ОМС, что следует использовать при разработке эффективных методов предупреждения и прогрессирования нефро- и уропатий у детей, проживающих в различных регионах. Неоднократно публиковались результаты таких работ [253, 300]. Полученные данные противоречивы, но большинством авторов зарегистрирован рост болезней ОМС в детской популяции [35, 331].
Эпидемиологические исследования, выполненные в 90-е годы по единой методике в III этапа, в различных регионах России (Московской, Воронежской, Свердловской областях, Дагестане и др.), установили колебания детской нефрологической заболеваемости от 177 до 210 %о [9, 219, 240, 304, 326 и др.].
В Оренбургской области также проведены популяционные исследования, позволившие выявить высокую (189,4%о) распространенность болезней ОМС у детей, проживающих в экологически неблагоприятном регионе [57, 252]. По данным Сукало А.В. [315] в республике Беларусь распространенность нефропатий у детей широко варьирует: от 9,5 до 52,3%о. При этом частота бактериального ТИН составляет 6,6 на 1 000 детского населения, абактериального ТИН - 0,8 на 1 000. Рычковой Т.И. [287] установлено, что трехэтапный метод обследования детей позволяет выявлять заболевания почек в 1,5 раза чаще, чем по обращаемости.
При массовых обследованиях по специальным программам, включающим мочевой скрининг, установлено, что распространенность нефропатий у детей значительно выше, чем это представляется в официальных отчетах лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Так, при обследовании более 28 000 детей методом мочевого скрининга патологические изменения в моче выявлены в 15,6% случаев. На втором, уточняющем этапе исследования, диагноз нефропатий был установлен у 29 изі 000 детей [46].
В различных климато-географических зонах Северной Осетии распространенность нефропатий колебалась от 51 до 64 на 1 000 детей [11, 12] Ганиевым М.Г. и соавт. [61] отмечено увеличение патологии ОМС у детей до 5%.
В Российской Федерации распространенность патологии ОМС у детей варьирует от 12 до 210 на 1 000 населения [98, 116, 221, 304]. Большой разброс этих показателей вызван многими причинами: климато-географическими условиями, особенностями питания и быта населения, влиянием экологической ситуации и др. [96, 171, 359].
Одним из факторов, обуславливающих противоречивость данных о распространенности нефрологических заболеваний у детей, является отсутствие стандартной методики эпидемиологического обследования и единых критериев диагностики болезней почек [35, 111, 193, 216, 221].
Трехэтапный метод обследования детского населения является оптимальным для раннего выявления нефропатий. Этот метод (с различными вариациями) апробирован во многих областях России [116]. Но, несмотря на использование одинаковых подходов и методик массового обследования детей, распространенность заболеваний ОМС в различных регионах различна: от 14,4%0 в Могилевской области, 48,8%0 в Саранске, до 187%0в Подмосковье [9, 219, 221, 326].
Сведения, полученные в ходе изучения заболеваемости детского населения по обращаемости, имеют только ориентировочное значение, не отражая "истинной" частоты патологических состояний в популяции [97]. Выявление патологии ОМС на ранней стадии возможно только при проведении комплексных исследований, используя выборочные (скрининговые) методы.
Исследования мочи с помощью тест-полосок (test-strip) позволили провести массовый скрининг в Японии более 200 000 школьников и установить у них частоту заболеваний ОМС, имеющих латентное течение [445].
Однако массовый мочевой скрининг не решает проблему своевременной диагностики всех случаев заболеваний ОМС, так как у 2/3 детей на ранних стадиях болезни изменения в моче отсутствуют. Поэтому параллельно массовому мочевому скринингу необходимо проводить клинический скрининг, который позволяет диагностировать нефропатии у детей в 20 раз чаще [111]. Кроме того, селективный метод помогает устанавливать пограничные состояния, которые рассматриваются рядом авторов как проявление напряженности адаптационно-компенсаторных реакций организма на стадии, когда болезнь еще не развилась.
Вместе с тем, при ориентации на патологический мочевой синдром, в основном, диагностируются приобретенные заболевания почек и органов мочевыведения, чаще микробно-воспалительного характера. Если обращать внимание на признаки клинического скрининга, то появляется возможность рано выявлять наследственные и врожденные нефропатии у детей [111].
Методологические подходы к изучению нефрологической заболеваемости детей
Неблагоприятные демографические процессы в России сопровождаются резким ухудшением здоровья детей и подростков. Серьезность этой ситуации нельзя не дооценивать, поскольку в ближайшие десятилетия дети и подростки 1990-х годов будут определять уровень благосостояния страны, ее экономический, научный и культурный потенциалы [30, 40].
В настоящее время известно, что большинство хронических инвалидизирующих заболеваний взрослых берет свое начало в детском возрасте [339]. Болезни, в том числе мочеполовой системы, еще в недавнем прошлом впервые проявляющиеся или развивающиеся в подростковом возрасте, сегодня диагностируются у детей раннего возраста и даже у новорожденных [195].
Инвалидность населения представляет собой одну из самых сложных социальных проблем государства и является достаточно четким критерием индекса здоровья населения [3].
Детская инвалидность - одна из острейших медико-социальных проблем современного общества. Число детей со стойкими нарушениями в состоянии здоровья постоянно возрастает, но существующая система медицинского обеспечения в недостаточной степени ориентирована на оказание им адекватной специализированной помощи и на предупреждение инвалидизации [47,105].
В последние десятилетия в мире возросло число детей с врожденными физическими аномалиями, дефектами интеллекта и хроническими инвалидизирующими заболеваниями - таких в настоящее время 6 - 8% среди новорожденных [181].
По мнению Величковского Б.Т. (2001 г.) [41] половина школьников страдает хроническими заболеваниями, которые могут привести к инвалидности.
Сегодня происходит накопление «груза» инвалидности среди детского населения, что требует привлечения дополнительных ресурсов систем здравоохранения и социальной защиты. Рост инвалидности в детской популяции зависит от активности государственной политики по охране здоровья детей, уровня их здоровья, возможностей и эффективности медицинской помощи больным детям и, наконец, от успешной реабилитации [29].
На протяжении длительного времени проблема детской инвалидности у нас в стране вообще не освещалась. На рубеже XX и XXI веков произошли существенные изменения в структуре заболеваний и причин смерти детей. Так, в детской популяции зарегистрировано увеличение тяжелых хронических болезней, в том числе, наследственных и врожденных. Это привело к широкой распространенности таких последствий заболеваний как нарушения, ограничения жизнедеятельности и социальная недостаточность [47, 133].
По мнению Зелинской Д.И. [105] в России не достаточно проводится эпидемических исследований по изучению распространенности, структуры и причин детской инвалидности.
Комплексная оценка инвалидности имеет большое информационное значение для системы здравоохранения, образования и социальной защиты населения, поскольку позволяет определить основные направления работы в области профилактики детской инвалидности и совершенствования системы реабилитации детей [126].
Эксперты ООН и ВОЗ [476] считают, что число людей с ограничениями жизненных и социальных функций соответствует 10% населения земного шара, из них более 120 миллионов - это дети и подростки (United Nations, 1983 г.; United Nations, 1988 г.). Согласно прогнозам специалистов, в мире ожидается увеличение числа инвалидов. Так, в 2000 году число их уже удвоилось по сравнению с 1975 годом.
В исследованиях, выполненных Свинцовым А.А. в 1999 году, установлено, что доля инвалидов с детства среди всех контингентов инвалидов колеблется от 11,4 до 15,2% [293]. За последние двадцать лет контингент инвалидов с детства в Российской Федерации возрос в 2,5 раза. Инвалидность с детства занимает второе рейтинговое место после инвалидности вследствие общего заболевания. Уровень общей инвалидности с детства по Санкт-Петербургу и Псковской области в 1999 году варьировал от 42,0 до 44,4 на 10 тыс. населения.
В России число детей-инвалидов, получающих социальное пособие, составляет около 1% детского населения. В 1997 году показатель распространенности детской инвалидности соответствовал 160,7 : 10 000 населения, что почти в 10 раз выше, чем в 1980 году, когда число инвалидов в детской популяции не превышало 16,6 на 10 000 [105]. Расчетные данные, опирающиеся на действующие показания для установления инвалидности, позволяют считать, что в настоящее время в России должно насчитываться около 800 000 детей-инвалидов (примерно 2,5% всей детской популяции). Тогда как, в США среди всего детского населения до 17 лет около 4% имеют заболевания и состояния, ограничивающие их функциональную и социальную активность. В Китае распространенность детской инвалидности составляет 4,9%, в Великобритании - 2,6% (K.Sonnander, 1997 г.).
Согласно прогнозам Минздрава РФ, в 2002 году число детей-инвалидов достигнет 312 на 10 000 детской популяции, что составит около 2% населения в возрасте от 0 до 18 лет.
Ежегодно в Российской Федерации рождается около 30 000 детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Как показывает практика, более половины из них в дальнейшем признается инвалидами [133].
В России долгое время отсутствовали система государственного учета детей-инвалидов и единые методики изучения структуры и причин инвалидизирующей патологии, что привело к несопоставимости показателей, полученных в результате исследований, выполненных как в нашей стране, так и за рубежом.
А.А. Баранов в монографии «Здоровье детей России», изданной в 1999 году, указывает на прогрессирующий рост распространенности хронических заболеваний, часть которых являются инвалидизирующими [31].
Отсутствие единой государственной системы регистрации хронических заболеваний и состояний, угрожающих формированием инвалидности, а также регистров детей-инвалидов не позволяют иметь точные прогностические данные о динамике роста распространенности инвалидности среди детского населения России в возрасте до 18 лет.
Изучение заболеваемости с помощью массового осмотра детей и использования клинического скрининга
Официальная медицинская статистика, позволяющая оценить медико-демографическую ситуацию в стране, должна стать основой управления здоровьем населения России [89, 90, 159, 161, 327].
Вишняковым Н.И. с соавт. [53] и Подлужной М.Я. с соавт. [255, 256] рассматриваются актуальные социально-экономические и управленческие проблемы здравоохранения.
Многих ученых, в т.ч. Акопян А.С. с соавт. [7], Бояринцев Б.И. [39], Лисицын Ю.П. [183], Кузьменко М.М. с соавт. [167], Гришин В.В. с соавт. [70], Гончаренко В.Л. с соавт. [64], Григорьев Ф.Г. [69], Ермаков СП. с соавт. [92], Калашников В.В. [130] и другие, считают, что в условиях рыночных отношений приоритеты в безопасности здоровья населения Российской Федерации должны находиться в сфере экономики.
Методику экономической оценки прямых затрат учреждений здравоохранения и косвенных потерь общества, связанных с заболеваемостью населения, предложил А.К. Екимов в 1999 году [86, 87]. Автор считает, что указанная методика может быть использована для принятия обоснованных управленческих решений, касающихся целесообразности внедрения различных медицинских, в т.ч. профилактических, программ, направленных на улучшение здоровья населения в конкретном регионе.
Экономические формы хозяйствования, внедрение медицинского страхования ориентируют систему здравоохранения России на поиск новых нетривиальных моделей организации консультативно-лечебной, реабилитационной и профилактической помощи населению [14, 62, 145, 183,281]. По мнению ряда исследователей [1, 131, 242, 313], приоритетное значение в системе здравоохранения должна занимать политика укрепления здоровья населения и профилактики заболеваний. Особенно важно принципы профилактической, превентивной медицины широко использовать в педиатрической практике. В 1999 году разработана концепция охраны здоровья населения Российской Федерации в переходный период реформирования экономики и социальной сферы [236].
Россия, находясь в условиях социального и финансового кризиса, не может копировать зарубежные страны и принимать их формы здравоохранения. Поэтому важен поиск прогрессивных, адаптированных к реальным условиям, методов организации здравоохранения, обеспечивающих охрану здоровья населения, особенно детского [33]. Вот почему актуальной является разработка концепции реформирования детской специализированной нефрологической службы.
Экономические аспекты кризиса системы здравоохранения усугубляются недостаточным финансированием, которое предусматривает использование как бюджетных средств, так и средств обязательного медицинского страхования [158, 165, 224, 257, 346, 347, 350].
Поиску и научному обоснованию экономических методов организации и управления системой здравоохранения посвящены работы Нижек Ю.С. [227], Шараповой М.В. [348], Борщука Е.Л. [36,37] и др.
Оптимальной формой финансирования учреждений здравоохранения является та, которая при минимальных затратах способна удовлетворять потребность населения в высококвалифицированной медицинской помощи, а проводимые реформы по ее оптимизации - существенно повышать эффективность и качество оказания такой помощи [91, 93, 169].
Очень важно, чтобы финансирование здравоохранения было своевременным и достаточным, и не тормозимо, а развивало процесс взаимодействия между поставщиком медицинских услуг (ЛПУ) и потребителем медицинских услуг (населением) [93]. Только такое финансирование здравоохранения позволит обеспечить, со стороны ЛПУ, увеличение объема медицинских услуг и повышение их качества, со стороны населения - стремление к максимальному удовлетворению потребностей в медицинской помощи [172, 334]. Одним из возможных методов повышения результативности медицинской деятельности в условиях недофинансирования системы здравоохранения является стандартизация сферы производства медицинских услуг [217, 232]. Стандартизация способствует утверждению социальной справедливости при оказании медицинской помощи субъектам обязательного медицинского страхования и повышению ее качества за счет рационального размещения средств в государственном секторе здравоохранения [55,135]. Шараповым В.Ф. с соавт. (1996 г.) разработана модель стандартизации диагностической службы [346].
Министр здравоохранения Российской Федерации Ю.Л. Шевченко (2001 г.) также считает, что ведущий инструмент решения медико-экономических задач - разработка и внедрение стандартизированных технологий оказания медицинской помощи населению [349].
Переход на рельсы рыночной экономики заставляет учреждения здравоохранения, желают они или нет, участвовать в этом [99]. Развитие рыночных отношений стимулирует систему здравоохранения внедрять новые, более совершенные, формы организации, управления и финансирования.
По мнению Dmmmond M.F. в основу деятельности системы здравоохранения в целом, и каждого медицинского учреждения в отдельности, должны быть положены экономические методы [393].
Академик Ю.П. Лисицын (1996 г.) высказал мнение, что в современный переходный период необходимо применять маркетинговые стратегии в реформировании системы здравоохранения [183].
По мнению А. А. Лебедева [174], подход к организации и финансированию отрасли здравоохранения в России должен основываться на использовании системы внутреннего рынка (internal market), являющейся маркетинговой базой комплекса управленческих мероприятий.
Оказание нефрологической помощи в амбулаторных условиях
Распространенность уратных ДН среди детей Винницкой области, по данным Шангутовой Л.А. с соавт. [345], соответствовала 4,3%, а частота их среди учтенной почечной патологии - 9,9%. В нашей работе показано, что среди приобретенных нефропатий в детском возрасте преобладали вторичные формы, которые составили 56%). Эти данные согласуются с результатами исследований, выполненных Ганиевым М.Г. с соавт. [61], Теблоевой Л.Т, Кирилловым В.И. [319] и др.
Установлено, что среди приобретенных форм заболеваний ОМС пиелонефрит занимал центральное место и часто имел латентное течение, что согласуется с мнением многих ученых [12, 117, 250].
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о ежегодном увеличении числа больных пиелонефритом в детской популяции. При этом, нередко пиелонефрит у детей протекает латентно, без явных клинических симптомов, что приводит к его поздней диагностике [154]. Папаян А.В. с соавт. [244] также отмечает, что более чем у половины детей с заболеваниями почек выявлялись латентные нефропатий, в структуре которых ведущее место занимал латентный пиелонефрит.
В ходе настоящего исследования выявлено преобладание вторичных форм пиелонефрита у детей. При этом, наиболее частыми причинами были: рефлюкс-нефропатия, удвоения почек, гидронефроз, дистопия почек, подковообразная почка, что согласуется с данными ряда авторов [246, 154].
Исследования, выполненные Машковцевой И.А. и Астафьевой А.Н. (1992 г.), показали, что у 51% детей с пиелонефритом не было обнаружено анатомических пороков ОМС. В ходе их работы выявлена патологическая бактериурия у 82,2% детей. Эти данные отличаются от результатов нашего исследования, свидетельствующего о том, что высокая степень бактериурии регистрировалась только у 28% больных.
Полученные Кирилловым В.И. в 1990 г. клинико-иммунологические данные доказывают то, что у 39,2% детей 1-го года жизни, страдающих пиелонефритом, отмечались нарушения в иммунной системе, что согласуется с результатами нашей работы. Так, у 37% детей пиелонефрит протекал на фоне гипоиммунных состояний.
Работы Ганиева М.Г. с соавт. [61] показали, что вторичные формы пиелонефрита встречаются в 3 раза чаще первичных, при этом чаще болеют девочки, что соответствует результатам нашего исследования.
Теблоевой Л.Т. и Кирилловым В.И [319] также подчеркивается преобладание вторичных форм пиелонефрита и редкость острого течения пиелонефрита.
Выполненный анализ нозологической структуры патологии ОМС у детей, проживающих в городе с развитой промышленностью, выявил, что среди приобретенных нефропатий второе место занимал ТИН.
По результатам массового скрининга детского населения распространенность ТИН в Воронежской области составила 8,29 на 1 000 [219]. По мнению Настаушевой Т. Л. при активном выявлении распространенность ТИН в 1,4 - 3,6 раз выше, чем по обращаемости.
Работами Вялковой А.А. [56], Ишкабулова Д.И. с соавт. [124] доказано, что в последние десятилетия XX века распространенность абактериального поражения тубулоинтерстициальной ткани почек в детской популяции значительно возросла.
В ходе изучения влияния пола и возраста на развитие заболеваний ОМС было установлено, что нефропатий, особенно микробно-воспалительного характера, чаще регистрируются у девочек. Нарастание частоты патологии ОМС с возрастом детей, выявленное в ходе настоящей работы, свидетельствует о неблагоприятном и возрастающем влиянии различных экзогенных факторов, в т.ч. экологических.
В работах Клука В. с соавт. [141], Игнатовой М.С. с соавт. [113] доказано, что, несмотря на отличие в частоте отдельных нозологических форм врожденных нефропатий у детей, проживающих в экологически различных регионах, их рост зависит как от особенностей генофонда, так и от неблагоприятного воздействия факторов внешней среды.
В ходе проведенного исследования установлено, что имеются различия в выраженности основных клинических симптомов у больных, страдающих различными формами нефрологических заболеваний. Так, для большинства (58%) пациентов с ВНН характерным являлось малосимптомное течение патологического процесса. Сходные особенности выявлены Албеговой Д.В. с соавт. [12]. О малосимптомном течении ВНН свидетельствуют исследования других ученых. Так, Минковым И.П. с соавт. [211] установлено, что почти у половины детей с данными формами почечной патологии субъективные жалобы и клинические симптомы заболевания отсутствовали, у 1/3 обследованных выявлялись умеренные изменения в анализах мочи.
При изучении клинико-лабораторных проявлений ВНН у детей, проживающих в городе с развитой металлургической и химической промышленностью, было зарегистрировано отсутствие выраженных экстраренальных и ренальных симптомов болезни.
Использование в работе принципа клинического скрининга, проведение всем детям мочевого скрининга, и кроме того, выполнение УЗИ ОМС позволили выявлять различные формы нефропатий, в т.ч. ВНН на ранних стадиях. Так, у 73% детей, имеющих АОМС, при выполнении эхографии почек были обнаружены отклонения от нормы, что свидетельствует о высокой диагностической ценности этого метода.
