Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Совершенствование системы оказания психиатрической помощи на современном этапе 14
1.1 Состояние психического здоровья населения России в современных условиях 14
1.2 Бремя психических заболеваний для общественного здравоохранения 17
1.3 Биопсихосоциальный подход к диагностике и лечению психических расстройств 20
1.4 Общественно-ориентированная психиатрия современности 23
1.5 Совершенствование организации психиатрической помощи 28
1.5.1 Децентрализация и деинституализация психиатрической службы 30
1.5.2 Использование возможностей первичной и общей медицинской сети 31
1.5.3 Социальные службы поддержки психически больных 32
1.5.4 Отдельные формы оказания психиатрической помощи 34
1.5.4.1 Стационарная помощь 34
1.5.4.2 Внебольничная помощь 37
1.5.4.3 Внедиспансерная помощь 39
1.5.4.4 Стационарзаменяющие технологии 40
1.5.4.5 Стационар на дому 41
1.5.4.6 Бригады «настойчивого» лечения в сообществе 44
1.5.4.7 «Защищенное» жилье для психически больных 45
1.5.4.8 Трудоустройство психически больных 48
1.6 Подготовка специалистов в области психического здоровья 50
1.6.1 Подготовка в области психиатрии и психотерапии врачей общей практики и семейных врачей 53
CLASS ГЛАВА 2. Материал, методы и этапы исследования CLASS 56
ГЛАВА 3. Динамика основных показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения Орловской области 64
3.1 Первичное выявление лиц с психическими расстройствами среди населения региона 64
3.2 Распространенность психических расстройств среди населения Орловской области 69
3.3 Динамика первичной заболеваемости и распространенности психических расстройств среди населения различных административно-территориальных образований региона 74
3.4 Инвалидность вследствие психических расстройств в регионе 86
3.5 Динамика движения больных, находящихся на активном диспансерном наблюдении в различных административно-территориальных образованиях Орловской области 93
3.6 Частота самоубийств среди психически больных различных муниципальных образований региона 101
ГЛАВА 4. Комплексное исследование медицинских учреждений, оказывающих специализированную помощь лицам с психическими расстройствами 109
ГЛАВА 5. Кадровые ресурсы психиатрической службы и квалификация работников психиатрических учреждений ... 135
4 ГЛАВА 6. Медико-социальная и клиническая характеристика пациентов психиатрического стационара 153
6.1. Социально-демографическая структура больных, проходивших лечение в психиатрическом стационаре 153
6.2. Нозологический состав пациентов областной психиатрической больницы 158
CLASS ГЛАВА 7. Результаты изучения мнения врачей психиатрических учреждений Орловской области о современном состоянии и перспективах развития психиатрической помощи населению регион CLASS а 166
ГЛАВА 8. Социологическое исследование амбулаторного контингента психически больных и их родственников (по результатам анкетирования) 193
8.1. Анализ результатов опроса пациентов, наблюдаемых амбулаторной психиатрической службой (анкета № 1) 194
8.1.1. Социально-демографическая характеристика внебольничного контингента психически больных 194
8.1.2. Употребление психоактивных веществ внебольничным контингентом психически больных 199
8.1.3. Сведения о заболевании и отношение опрошенных больных к проводимому лечению и отдельным видам помощи 200
8.1.4. Влияние болезни на различные аспекты жизни психически больных 207
8.2. Анализ результатов опроса родственников психически больных (анкета №2) 216
ГЛАВА 9. Анализ отношения населения к психическим заболеваниям, душевнобольным и специфике оказания психиатрической помощи 229
ГЛАВА 10. Основные направления совершенствования региональной службы психического здоровья (на примере Орловской области) 256
10.1. Факторы, определяющие необходимость совершенствования региональной службы психического здоровья 256
10.2. Основные направления оптимизации деятельности региональной службы психического здоровья 265
10.3. Инновационная структура региональной службы психического здоровья (на примере Орловской области) 273
10.3.1. Обеспечение доступности и качества амбулаторной и стационарной психиатрической и психотерапевтической помощи городскому и сельскому населению 274
10.3.2. Внедрение методов психосоциальной реабилитации и терапии в деятельность медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь 294
10.4. Подготовка кадров для работы в структурах службы психического здоровья (на примере Орловской области) 316
10.4.1. Додипломная подготовка 316
10.4.2. Непрерывная профессиональная (в том числе постдипломная) подготовка 321
Заключение 324
Выводы 338
Практические предложения 342
Список литературы 345
- Децентрализация и деинституализация психиатрической службы
- Распространенность психических расстройств среди населения Орловской области
- Социально-демографическая структура больных, проходивших лечение в психиатрическом стационаре
- Сведения о заболевании и отношение опрошенных больных к проводимому лечению и отдельным видам помощи
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние десятилетия среди населения страны отмечен неуклонный рост заболеваемости психическими расстройствами (Жариков Н.М., Кисилев А.С., 1990; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Гурович И.Я. и соавт. 1995-2007; Чуркин А.А., 1997; Щепин О.П., 1998; Чуркин А.А. Творогова Н.А., 2005; 2006), обусловленный, как радикальными социально-экономическими преобразованиями, происходившими в России в конце XX – начале XXI столетия (Казаковцев Б.А., 2001; Ястребов В.С., 2001; Дмитриева Т.Б., Полонский Б.С., 2003), так и снижением эффективности деятельности самой психиатрической службы (Кочорова Л.В., 2000; Казаковцев Б.А., 2001; 2003; Воинков Е.В., 2003; Леонтьев И.Л., 2004; Гурович И.Я., 2006).
Значительное ухудшение уровня психического здоровья нации расценивается как основной показатель неблагополучия общества (Щепин О.П., Нечаев В.С., 1994; Щепин О.П., Коротких Р.В., Рытвинский С.С., 1996; Овчаров В.К., 1997; Лисицын Ю.П., 2001) и причина серьезных экономических потерь для государства (Ястребов В.С., Вартанян М.Е., Тиганов А.С., 1994; Гурович И.Я., 2001; Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; Солохина Т.А., 2003; Liebowitz M.R., 2006; Wittchen H.-U., Jacobi F., 2006).
Становится очевидным, что современная система оказания психиатрической помощи требует проведения серьезных преобразований. На первое место стали выдвигаться гуманистически нацеленные исследования и направления деятельности основной целью которых является всемерная интеграция психически больных в социальную среду (Грюсс У., 1996; Ньюфельд О.Г., 2002), опирающиеся в своих методах на полипрофессиональное ведение больных и систему психосоциальной реабилитации и терапии (Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 1999; Краснов В.Н., Гурович И.Я., 2002; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2004).
Вместе с тем, дальнейшее совершенствование психиатрической помощи в Российской Федерации тесно связано с региональной политикой реформирования служб психического здоровья (Платонов Г.Г., 1997; Соколов М.П., Андрияшев Б.А., 2001; Голдобина О.А., Трешутин В.А., 2002; Голдобина О.А., Семке В.Я., Трешутин В.А., 2003; Казаковцев В.А., 2003; Мезенцев Е.В., 2003; Батрак Е.В., 2004; Степанов А.Д., 2004; Власовских Р.В., 2005). Для огромной территории страны характерно своеобразие географических, экономических, демографических, экологических и прочих составляющих, что не может не сказаться на показателях, отражающих состояние психического здоровья населения различных административных образований Российской Федерации.
Огромное влияние, как ожидается, на развитие отечественной региональной психиатрии должен оказать национальный проект «Здоровье», одной из основных целей которого является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи.
Таким образом, научное обоснование совершенствования деятельности региональной службы психического здоровья, направленное на реальное внедрение современных принципов оказания психиатрической и психотерапевтической помощи городскому и сельскому населению, является актуальным для современной психиатрии.
Цель исследования: разработка научно-обоснованных направлений развития и совершенствования региональной службы психического здоровья, ориентированной на повышение качества жизни и обеспечение социальной интеграции в общество лиц, страдающих психическими расстройствами.
Задачи исследования:
-
изучить и обобщить отечественный опыт развития и реорганизации психиатрических служб, направленный на повышение качества жизни психически больных;
-
провести комплексный динамический анализ основных клинико-эпидемиологических показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения Орловской области и составляющих его административно-территориальных образований, определить их основные тенденции и сопоставить с аналогическими данными по Центральному федеральному округу и Российской Федерации в целом;
-
оценить сеть медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь населению региона и основные показатели её деятельности в динамике за 10 лет;
-
определить обеспеченность населения региона специалистами в области охраны психического здоровья, укомплектованность штатов и уровень квалификации работников психиатрических и психотерапевтических учреждений области;
-
предоставить медико-социальную характеристику больных, проходивших лечение в областной психиатрической больнице, проанализировать эффективность стационарного лечения и основные факторы, влияющие на повторность госпитализаций и длительность лечения;
-
изучить контингент пациентов, наблюдаемых внебольничной психиатрической службой региона, а также объем и адекватность используемых лечебных и социореабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях;
-
оценить влияние психического расстройства на качество жизни душевнобольного человека и его ближайшего социального окружения, а также их мнение об уровне организации психиатрической помощи;
-
выявить возможные различия в качестве оказания и доступности психиатрической, а особенно – психотерапевтической помощи городским и сельским жителям;
-
проанализировать отношение врачей, работающих в психиатрических учреждениях области к современному состоянию и перспективам развития психиатрической и психотерапевтической помощи населению региона;
-
провести анализ отношения населения к психическим заболеваниям, душевнобольным и специфике оказания психиатрической помощи (вопросы стигматизации и дискриминации психически больных);
-
в результате исследования обосновать и разработать пути совершенствования системы оказания психиатрической и психотерапевтической помощи на региональном уровне (на примере Орловской области), направленной на повышение качества жизни и социальной адаптации психически больных.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:
-
Проведена типология муниципальных образований одного из регионов Центрального федерального округа РФ (на примере Орловской области) по уровню психического здоровья и организации психиатрической и психотерапевтической помощи. Выявлены существенные различия в качестве оказания и доступности специализированной помощи городским и сельским жителям.
-
Изучены различные звенья региональной системы оказания психиатрической и психотерапевтической помощи населению, основные показатели её деятельности в динамике за 10 лет, обеспеченность кадровыми ресурсами, уровень их профессиональной квалификации и отношение к современным организационным формам оказания помощи лицам, страдающим психическими расстройствами.
-
Изучен контингент психически больных, проходивших лечение в психиатрическом стационаре и душевнобольных, наблюдаемых внебольничной психиатрической службой; проанализированы основные факторы, влияющие на длительность лечения, повторность госпитализаций, качество и доступность оказываемой специализированной помощи, влияние психической болезни на различные аспекты жизни душевнобольных.
-
Проведено совместное анкетирование внебольничного контингента психически больных и их ближайшего социального окружения с целью изучения отношения к уровню и качеству оказываемой лечебной и социореабилитационной помощи.
-
Выявлено отношение различных групп населения области к лицам, страдающим душевными расстройствами, а также влияние психиатрии и представлений о ней на психически здоровых людей.
-
Научно обоснованы и разработаны основные пути совершенствования региональной службы психического здоровья на основе широкого внедрения принципов децентрализации и приближения помощи к населению, ресурсосберегающих и стационарзаменяющих технологий, активного использования методов психосоциальной реабилитации и терапии, полипрофессионального ведения больных, концепций «терапевтической среды» и «терапевтических сообществ» и применения современных психотропных препаратов, направленные на повышение качества жизни психически больных и их максимальную социальную адаптацию в обществе.
-
В соответствии с национальным проектом «Здоровье» впервые рассматривается роль и место учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в улучшении психического здоровья населения одного из субъектов Российской Федерации.
-
Предложена концепция совершенствования региональной службы психического здоровья (на примере Орловской области) на основе взаимного дополнения вертикально интегрированной модели «классической» психиатрии линейной «надстройкой» общественно-ориентированной помощи психически больным.
-
Впервые в рамках реформирования региональной службы психического здоровья рассматривается программа подготовки квалифицированных кадров, начиная с додипломного уровня, для работы в медицинских учреждениях, оказывающих психиатрическую, психотерапевтическую, а также первичную медико-санитарную помощь населению.
Практическая значимость исследования заключается в том, что в работе предложены основные принципы реформирования региональной службы психического здоровья. Доказана необходимость реорганизации региональной службы психического здоровья, особенно в разделах приближения специализированной помощи к жителям сельских районов и активизации деятельности психотерапевтической службы, а также широкого внедрения методов психосоциальной реабилитации для повышения качества жизни лиц, страдающих психическими расстройствами.
Разработанные предложения используются в работе учреждений здравоохранения Орловской области и легли в основу создания программы «Амбулаторная психосоциальная реабилитация психически больных Орловской области» и разрабатываемой целевой региональной программы «Психическое здоровье населения Орловской области в 2010-2015гг.».
Материалы исследования используются в учебном процессе в медицинском институте Орловского государственного университета, в Курском государственном медицинском университете, в Российской медицинской академии последипломного образования.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Комплексный динамический анализ клинико-эпидемиологических и медико-социальных индикаторов психического здоровья населения Орловской области свидетельствует об ухудшении основных показателей, характеризующих его состояние.
-
Существует выраженное отставание уровня оказания специализированной помощи в сельский районах области, имеющее прямую зависимость от кадрового обеспечения врачами-психиатрами административно-территориальных образований региона.
-
Сформировалась выраженная диспропорция между ростом распространенности непсихотических психических расстройств среди населения Орловской области и практически полным отсутствием возможности получения квалифицированной психотерапевтической помощи.
-
Децентрализация стационарной психиатрической помощи, максимальное развитие амбулаторной службы и их интеграция в первичное звено медико-санитарной помощи являются наиболее важными компонентами в приближении специализированной помощи к населению и повышении её доступности.
-
Внедрение методов психосоциальной реабилитации и терапии, полипрофессионального ведения пациентов, принципов «терапевтической среды» и «терапевтических сообществ», активное использование современных психотропных препаратов представляются необходимым условием для повышения эффективности и качества оказания специализированной помощи населению.
-
Современная структура организации региональной службы психического здоровья должна включать в себя помимо вертикально интегрированных «классических» психиатрических учреждений, линейно взаимосвязанную, имеющую модульный дизайн построения и функционирования «надстройку», обеспечивающую профессионально-центрированную и общественно-ориентированную помощь психически больным, направленную на их полноценную адаптацию в обществе.
-
Оптимальная социальная адаптация лиц, страдающих психическими расстройствами не возможна без планомерной работы по борьбе со стигматизацией и дискриминацией душевнобольных.
-
Реформирование региональной службы психического здоровья, направленное на повышение качества и доступности оказываемой помощи должно обязательно сочетаться с целенаправленной подготовкой квалифицированных кадров и повышения их профессионального уровня.
Апробация работы и публикации.
Работа прошла апробацию на научной межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».
Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Вклад земляков-Орловцев в развитие и становление российской науки, культуры и образования» (Орел, 2003), заседаниях научного общества психиатров Орловской области (2003-2007), научно-практических конференциях «Орловские психиатрические чтения им.П.И. Якобия» (Орел, 2004, 2006, 2007), республиканском рабочем совещании «Повышение качества психосоциальной помощи в учреждениях, осуществляющих принудительное лечение» (Орел, 2005), Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной и стационарной психиатрической помощи населению Орловской области» (Орел, 2007).
Материалы диссертации изложены в 50 публикациях, в том числе в 2 монографиях.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 578 страницах и состоит из введения, обзора литературных данных, главы с описанием материала, методов и этапов исследования, 8 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений, списка литературы, который включает 221 отечественных и 64 зарубежных источников и 6 приложений. Текст диссертации содержит 77 таблиц, иллюстрирован 115 рисунками.
Децентрализация и деинституализация психиатрической службы
Основной целью реформирования системы оказания психиатрической помощи в России является повышение качества жизни больных и их социального функционирования (Мазур М.А., 1970; Козырев В.Н., 1979, 2000; Гурович И.Я., 1987; 2003; Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., Шмуклер А.Б. и соавт., 1998; Хальфин Р.А., Поташева А.П., 1993; Казаковцев Б.А., 1996, 1998, 2006; Ястребов B.C., 1998, 1999, 2001; Букреева Н.Д., 1997; Платонов Г.Г., 1997; Краснов В.Н., Гурович И.Я., Масолов С.Н. и соавт., 2006). Необходимость подобной реорганизации особенно остро назрела в последние два десятилетия - врелія серьезных социально-экономических изменений в нашей стране, создающих условия для развития психических патологий и снижения общественного психического здоровья (Ястребов B.C., Вартанян М.Е., Тиганов А.С., 1994; Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 1999; Гурович И. Я., 2001; Ястребов B.C., 2001; Казаковцев Б. А., 2001; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2002; Прокудин В.Н., Музыченко А.П., Морозов П.В., 2003; Кучеренко В.З., Мартынчик Е.А., Запорожченко В.Г., 2005; Зорин Н.А., 2006; Wittchen H.-U., Jacobi F., 2006). Те же общественные процессы привели к упадку во многих отраслях деятельности человека, коснулось это и системы оказания психиатрической помощи. Существенно снизились терапевтические и реабилитационные возможности психиатрических служб (Казаковцев Б.А., 1998; Гурович И.Я., 2006). Отсутствие средств на современные лекарственные препараты, распад системы социально-трудовой реабилитации, закрытие специальных учреждений и отсутсвие возможности трудоустройства лиц с психической патологией негативно сказались на картине психического здоровья общества (Дмитриева Т.Б., Положим Б.С., 1994; Казаковцев Б. А., 2001).
В период с 1991 по 1995 годы резко увеличилось число лиц, злоупотребляющих ПАВ, возросла заболеваемость алкоголизмом, психотическими расстройствами, повысилось количество самоубийств (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994; Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 1999; Казаковцев Б. А., 2001;). Э. Фромм (1964) расценивал частоту суицидов как наиболее показательный индикатор социального неблагополучия в обществе.
Далее следовал период становления новых социально-экономических отношений, сопровождающийся явлениями социальной нестабильности и все большего расслоения общества. Он характеризовался в основном отрицательной динамикой тех же показателей (алкоголизм, самоубийства, заболеваемость психическими расстройствами) (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2002).
К началу XXI века, с появлением первых признаков социальной стабильности, пришло осознание необходимости реформации старой системы организации психиатрической помощи. Стало понятно, что низкое качество оказания помощи психически больным приводит к большим экономическим убыткам, связанным с высокой инвалидизацией лиц с психическими заболеваниями, их нетрудоспособностью (Ястребов B.C., В.П.Корчагин, Т.А.Солохина и соавт., 1995; Ястребов B.C., Ротштейн В.Г., Солохина Т.А., 1997; Солохина Т.А., 2003; Ястребов B.C., Солохина Т.А., 2003). Использование в основном стационарных технологий не приносило желаемых результатов и к тому же требовало выделения немалых средств из бюджета (Казаковцев Б. А., 2001; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2002; Прокудин В.Н., Музыченко А.П., Морозов П.В., 2003).
Реформирование системы оказания психиатрической помощи в России встало на путь внедрения наиболее эффективных технологий, которые на протяжении многих десятилетий разрабатывались и реализовывались на практике в службах психического здоровья многих зарубежных стран (Доненко И.Е., Заярная О.Г., 1995; Доненко И.Е., Шашкова Н.Г., Вещутина Т.С., 2000; Казаковцев Б. А., 2001; 2006; Anstee, В., 1985; Simpson, С, Hyde, С, Farragher, Е., 1989). Значительное место стало отводиться созданию общественных форм социальной поддержки, условий для психосоциальной реабилитации психически больных и борьбе со стигмой психической болезни (Ястребов B.C., 1985, 1999; Мецов П.Г., Щербина Е.А., Абрамов В.А., 1991; Казаковцев Б. А., 2001; Михайлова И.И., Ястребов B.C., Ениколопов С.Н., 2002; Ястребов B.C., Балабанова В.В., Ссребрийская Л.Я. и соавт., 2004; Ястребов В. С, Михайлова И. И., 2006; Jamison K.R., 1995; Sayce L., Measey L., 1999; Byrne P., 2000).
Совершенствование службы психического здоровья нашей страны преимущественно направлено на децентрализацию, деинституционализацию и расширение форм амбулаторной помощи (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994; Казаковцев Б.А., Сидоркова Л.Ф., Мурашева Е.И., 1999; Краснов В.Н., 1999; Казаковцев Б. А., 2003; Гурович И. Я., 2006).
Децентрализация и деинституализация психиатрической службы подразумевает под собой смещение основной нагрузки со стационаров на различные стацпонарзамещающие и внебольничиые виды помощи пациентам (Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 1999; Краснов В.Н., 1999; Смулевич А.Б., 1997). Это создает условия для более эффективной борьбы со стигматизацией в психиатрии, воплощению в жизнь идей общественно-ориентированной психиатрии, повышению качества оказания психиатрической помощи, особенно в местах, удаленных от больших городов (Воинков Е.В., 2003; Солохина Т.А., 2003; Ястребов B.C., Балабанова В.В., Ссребрийская Л.Я. и соавт., 2004; Гурович И.Я., 2006). Расширение форм внебольничной психиатрии позволяет снизить количество коек в стационарах и способствует тому, что все большее количество больных могут проходить лечение в привычной среде, не находясь под воздействием стигмы, в более благоприятных психологических условиях (Воловик В.М., 1984; Михайлова И.И., Ястребов B.C., Ениколопов С.Н., 2002; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А., 2004). Дополнительно, данные мероприятия позволяют снизить расходы, связанные с содержанием больных в стационаре и перенаправить средства на развитие внебольничных форм помощи (Гурович И.Я., 2006).
Анализируя опыт Великобритании, где проводились во многом схожие реформы в области оказания психиатрической помощи, необходимо отметить, что в этой стране произошло настолько резкое снижение коечного фонда, что стала ощущаться нехватка стационарных мест для лиц с тяжелыми психическими расстройствами (McCrone P., Becker Т., 2001).
Таким образом, опыт подобных реформ в других странах показывает, что децентрализация психиатрической помощи должна сопровождаться активным развитием внебольничных структур (Thornicroft G., Wykes Т., Holloway F. et. al., 1998; Burns T.,Priebe S., 1999; McCrone P., Becker Т., 2001).
Клиницисты и организаторы здравоохранения давно подчеркивают необходимость создания психиатрической, психотерапевтической и психологической службы в общесоматических амбулаторных и стационарных лечебно-профилактических учреждениях (Ковалев В.В., Гурович И.Я., 1986; Богдан М.Н., Ротштейн В.Г., Долговой С.А., 1997; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л, Козырев В.Н., 1999; Казаковцев Б.А., 2000; Краснов В.Н., 2001; Денисов И.Н., Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г., 2005).
Голдобина О.А., Трешутин В.А. (2005) отмечают необходимость тесного взаимодействия с общей системой здравоохранения, в частности, в виде интеграции отдельных форм психиатрической помощи в учреждения первичной медицинской сети, прежде всего в территориальные поликлиники. В России, по мнению В.Н. Краснова (1999), традиционная система территориального поликлинического обслуживания населения представляет собой существенный потенциал для развития служб психического здоровья и приближения помощи к населению.
Внимание специалистов и организаторов здравоохранения все чаще привлекают психические расстройства, сопутствующие соматическим заболеваниям и выявляемые в условиях общесоматических учреждений. Частота сочетания соматических и психических расстройств общеизвестный факт клинической практики, подтверждаемый также и многочисленными специальными исследованиями (Strathdee G., Jenkins R., 1997;Glassman А., Shapiro P., 1998; Rundell J., Wise M., 1999). В.Н. Козырев (1979; 1981; 1982; 1999) отмечает возрастающее число психически больных в соматических стационарах и говорит о необходимости организации специализированных психосоматических отделений на базе многопрофильных стационаров. В.Н. Прокудин и соавт. (2003), В.Н. Прокудин (2005) предлагают две основные модели организации психосоматических отделений:
1. психосоматическое отделение с собственными стационарными койками, работающее по принципу "централизации", в штатном расписании которого предусматриваются должности,. врачей-психиатров и психотерапевтов;
2. психосоматическое отделение без собственных коек, работающее по принципу "децентрализации" как межклиническое общебольничное лечебно-диагностическое подразделение.
Распространенность психических расстройств среди населения Орловской области
Заболеваемость и болезненность при некоторых патологических состояниях могут иметь в динамике различные темпы роста и даже различную направленность.
Если обратиться к числу лиц с психическими расстройствами, состоящими под наблюдением психиатрической службы Орловской области (табл. 3.2.), то видно, что в период с 1989г. по 2004г. оно увеличилось на 146,6% (2231,3 и 3270,8 на 100 000 населения соответственно), а в промежутке между 1995 - 2004гг. лишь на 104,7% (3124,4 в 1995г. и 3270,8 на 100 000 населения в 2004г.), что значительно ниже темпов первичной регистрации больных за тот же промежуток времени.
При сопоставлении данных, полученных при сравнении распространенности психических расстройств на территории Орловской области и Российской Федерации в целом, можно отметить более высокие темпы роста показателей в исследуемом регионе.
Так, если в 1989 - 1992гг. показатели болезненности психическими расстройствами в Орловской области были незначительно выше общероссийских значений (1989г. на +1,8%, 1990г. на +5,7%, 1992г. на +10,5%), то в 1994г. этот показатель увеличился до +28,1% (2831,7 и 2200,2 на 100 000 населения соответственно), а в 1995- 1997гг. до +40,0%. В последующие годы отмечалось плавное снижение превышения региональных показателей над общероссийскими до +23,7% в 2004г. (3270,8 и 2643,3 на 100 000 населения соответственно).
Рост болезненности психическими расстройствами на территории Орловской области в 1993 - 1997гг. можно объяснить крайне высокими темпами первичной регистрации психической патологии в регионе, превышавшей показатели практически во всех административных образованиях Российской Федерации.
Анализ динамики распространенности психических расстройств на территории Орловской области за 1989 - 2004гг. по отдельным клинико-нозологическим формам свидетельствует о значительном накоплении в обществе больных с непсихотическими психическими расстройствами. В период с 1989 по 2004гг. этот показатель увеличился в 4 раза (330,6 и 1321,7 на 100 000 населения соответственно). Причем, особенно значительные темпы роста распространенности пограничных психических расстройств (+425,7%) наблюдались в 1990 — 1996гг., что также совпадает по времени с наиболее высокими темпами первичной регистрации больных с непсихотическими психическими расстройствами на территории области.
Значительно изменился и удельный вес данных расстройств в общей структуре распространенности психической патологии в репюне. Если в 1989г. на долю непсихотических психических расстройств приходилось 14,8%, в 1993г. уже -треть больных (34,4%), то в 1996г. и вовсе практически 1/2 (44,2%). В последующие годы доля пограничных психических расстройств уменьшилась, но продолжала оставаться на высоком уровне, составив, например, в 2004г. - 40,4%. Изучение контингента больных, наблюдаемых внебольничной психиатрической службой области было бы неполным без анализа численности пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением и лиц, получающих консультативно-лечебную помощь (табл. 3.3).
Анализ таблицы 3.3. свидетельствует о том, что за 1989-2004гг.изменилось соотношение в контингенте пациентов внебольничных учреждений, получающих разные формы помощи: уменьшился удельный вес больных, состоящих под диспансерным наблюдением и увеличилась доля лиц, помощь которым оказывается по консультативно-лечебному типу.
В 1989г. в 5,3 раза преобладали больные, состоящие под диспансерным наблюдением над получающими консультативно-лечебную помощь (1877,0 и 354,0 на 100 тыс. населения соответственно). Это доминирование в дальнейшем в значительной степени уменьшилось: в 1990г. соотношение этих форм внебольничной помощи стало - 3,5 : 1, в 1992г. - 2,2 : 1; в 1994г. -1,25 : 1 и, наконец, в 1995г. оно сравнялось и составило пропорцию 1 : 1,01 (1554,4 и 1576,5 на 100 тыс. населения соответственно). В дальнейшем отмечалось преобладание больных, получающих консультативно-лечебную помощь над пациентами состоящими под диспансерным наблюдением, достигнув в 2004г. соотношения: 1 : 1,26 (1447,4 и 1823,4 на 100 тыс. населения соответственно). Необходимо отметить, что максимальное значение данного соотношения было достигнуто в 2001г. и составило — 1 : 1,32 (1441,4 и 1902,4 на 100 тыс. населения соответственно).
Подобная динамика соотношения больных диспансерной группы и пациентов, получающих консультативно-лечебную помощь связана с тем обстоятельством, что во внебольничной психиатрической службе Орловской области планомерно уменьшалось число лиц, ежегодно берущихся под диспансерное наблюдение.
При сравнении данных, полученных в Орловской области с общероссийскими показателями, отражающими соотношение диспансерных и консультативных больных, можно отметить, что в изучаемом регионе темпы изменения пропорции двух групп пациентов были выше, чем в среднем по России. Достаточно сказать, что соотношение 1 : 1,01 было достигнуто в целом по Российской Федерации только в 2003г., то есть через 8 лет после достижения данной пропорции во внебольничной психиатрической службе Орловской области.
Социально-демографическая структура больных, проходивших лечение в психиатрическом стационаре
В современных условиях, особенно на региональном уровне, психиатрический стационар продолжает удерживать свои позиции как основное учреждение, предназначенное для лечения наиболее тяжелых больных, страдающих психическими расстройствами. Режим в отделениях психиатрической больницы позволяет обеспечить надзор за пациентами, представляющими опасность для себя и окружающих, уход за больными, находящимися в беспомощном состоянии, использование различных методов активного медикаментозного и немедикаментозного лечения, а также программ психосоциальной реабилитации, осуществление различных видов стационарной экспертной работы, принудительного лечения и т.д.
Результаты настоящего исследования показали, что удельный вес городских жителей среди всех больных, проходивших стационарное лечение, оказался в 2 раза больше, чем сельских (66,8% и 33,2% соответственно, р 0,01). Таким образом, доля сельского населения составила всего лишь 1/3 в структуре госпитализаций в областную психиатрическую больницу.
Анализ демографического состава пациентов, проходивших лечение в областной психиатрической больнице, свидетельствует о значительном (в 1,87 раза) преобладании лиц мужского пола, составивших 65,2%» (р 0,01). Подобное соотношение лиц мужского и женского пола в контингенте психиатрического стационара во многом определяется тем обстоятельством, что среди пациентов - мужчин значительно выше доля больных, проходящих, помимо лечения, военно-врачебную, судебно-психиатрическую экспертизы и лиц, находящихся на принудительном лечении.
Изучение возрастной структуры больных, проходивших лечение в областной психиатрической больнице, показало, что 13,8% всех пациентов были моложе 20 лет; 18,3% - в возрасте от 20 до 29 лет; 17,4% - от 30 до 39 лет. Наибольший удельный вес (21,6%) составили лица в возрасте 40-49 лет. Кроме того, 13,1% всех пациентов составили больные в возрасте 50-59 лет; 7,7% - 60-69 лет и, наконец, 8,6% на момент госпитализации были старше 70 лет (рис. 6.1).
Возрастно-половая структура пациентов областной психиатрической больницы (в %).
Таким образом, почти 1/5 всех пациентов составили больные пожилого и старческого возраста, требующие, как правило, не только комплексного лечения того или иного психического расстройства, но и терапии различных соматических заболеваний. Данное обстоятельство диктует необходимость не только некоторого пересмотра задач, выполняемых областной психиатрической больницей, но и создания специализированных геронтопсихиатрических отделений, оснащенных соответствующим оборудованием и аппаратурой (в том числе для проведения реанимационных мероприятий) її укомплектованных не только психиатрами, психологами и социальными работниками, но и включающих гериатров, невропатологов, окулистов, реаниматологов и других специалистов, необходимость участия которых в лечении соматической патологии не вызывает сомнения.
Анализ возрастной структуры пациентов областной психиатрической больницы свидетельствует и о наличии значительного удельного веса пациентов инволюционного возраста (45-60 лет). Общеизвестно, что данный возрастной интервал часто соответствует срокам манифестации психических заболеваний, квалифицируемых как болезни инволюционного периода. Поэтому проблема организации геронтопсихиатрической помощи является достаточно актуальной не только в настоящее время, но и в ближайшие 10-15 лет, когда в инволюционный возраст вступят представители поколений первых послевоенных десятилетий, отмеченных высоким fуровнем рождаемости.
Определенные особенности были выявлены и при анализе возрастной структуры пациентов разного пола, проходивших лечение в областной психиатрической больнице. Так, удельный вес пациентов моложе 20 лет среди мужчин в 3,5 раза выше, чем среди женщин (соответственно 18,4% и 5,2%, р 0,01). В 2 раза это соотношение выше в возрасте 20-29 лет: 22,2% -среди мужчин и 11,0% среди женщин (р 0,01). В следующих возрастных категориях происходит не только значительное выравнивание данного показателя, но и начинает нарастать преобладание пациентов женского пола: 30-39 лет - преобладание удельного веса женщин составляет 1,2 раза (соответственно 19,8% и 16,2%); 40-49 лет- 1,1 раза (соответственно 23,1% и 20,8%).
В более старших возрастных группах наблюдается усиление данной тенденции: доля пациентов в возрасте 60-69 лет среди лиц женского пола в 2,8 раза выше, чем удельный вес госпитализированных больных аналогичного возраста среди пациентов мужского пола (13,3% и 4,7% соответственно, р 0,01). Еще выше среди женщин (в 6,4 раза) доля лиц, достигших 70-летнего возраста и старше, чем удельный вес больных, вошедших в самую старшую группу среди мужчин (17,8% и 2,8%, р 0,01).
Следует отметить, что подавляющее большинство пациентов областной психиатрической больницы (более 60%) имели образование не ниже среднего (табл. 6.1).
Вместе с тем, 26,1% больных имели только начальное образование, 10,3% обучались в специальных вспомогательных и коррекционных школах для детей с задержкой умственного развития и 2,8% больных не имели никакого образования. Важно также подчеркнуть, что если удельный вес пациентов, получивших только начальное образование, был наибольшим (69,3%)) в самой старшей возрастной группе (70 лет и старше), то наибольшая доля, обучавшихся в спецшколах, выявлена среди пациентов моложе 20 лет (31,2%). Общеизвестно, что психические расстройства довольно часто становятся причиной инвалидности. Из общего числа пациентов, проходивших лечение в областной психиатрической больнице, более половины имели ту или иную группу инвалидности по поводу психического заболевания (58,9%), в том числе: 6,9% - первую; 43,8% - вторую и 8,2% - третью группу инвалидности.
Необходимо отметить, что удельный вес инвалидов среди лиц мужского пола несколько ниже, чем среди пациентов женского пола (54,2% и 67,8% соответственно). Данные различия обусловлены преобладанием инвалидов II группы среди лиц женского пола - 58,0% (р 0,01). При составлении программ по индивидуальной психосоциальной реабилитации больных важно учитывать такие демографические показатели, как семейное положение пациентов, условия их проживания и источники средств к существованию. Известно, что одиночество не располагает к состоянию душевного равновесия и комфорта, особенно среди больных, страдающих психическими расстройствами. Наши исследования показали, что около 3/4 пациентов (72,4%), проходивших лечение в психиатрическом стационаре, проживали в семьях и 1/4 (27,6%) - были одинокими людьми.
Изучение источников средств к существованию больных свидетельствует о значительном преобладании в их структуре пациентов, получающих социальное пособие по инвалидности (58,9%). Пенсию по возрасту получали - 9,7%, находились на иждивении близких и родственников - 9,5%, пользовались другими видами гособеспечения - 5,1%, социальное пособие по безработице получали - 0,3% больных. Обращает на себя внимание тот факт, что лишь каждый десятый пациент, (11,1%) продолжал работать в различных организациях и учреждениях (рис.6.2).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительной зависимости обследованных психически больных от полноты, эффективности и целенаправленности реализации государственных программ по социальному обеспечению и защите данной категории населения региона.
Сведения о заболевании и отношение опрошенных больных к проводимому лечению и отдельным видам помощи
У значительной части больных наследственность отягощена психическими заболеваниями (43,16%). Почти половина (45,61%) участвовавших в опросе пациентов внебольничной психиатрической службы имеют сопутствующие хронические соматические заболевания различных органов и систем. Чем старше больные, тем выше среди них доля имеющейся соматической патологии (р 0,01), что привносит дополнительные трудности в их лечение и снижает качество жизни.
Наиболее распространенный возраст начала психического заболевания - до 20 лет (37,18% случаев), на втором месте - 21-30 лет (30,16%), в возрасте старше 50 лет впервые заболели только 2,60% опрошенных лиц. У мужчин заболевание дебютировало в более раннем возрасте, чем у женщин (Р 0,01).
Практически у половины опрошенных лиц (48,94%) длительность заболевания составляла более 10 лет (рис. 8.8). 45,42% обследованных больных не менее трёх раз были госпитализированы в психиатрическую больницу.
Существует тенденция к увеличению числа госпитализаций среди больных более молодого возраста, не достигающая уровня статистической значимости (р 0,066), что может быть следствием более прогредиентного течения психических заболеваний в молодом возрасте и использованием «атипичных» нейролептиков, приводящих к феномену «вращающихся дверей». В процессе исследования выявлена важная закономерность; чем больше населенный пункт, тем ниже частота госпитализаций (р 0,01); что, вероятно, обусловлено более высоким уровнем оказания амбулаторной психиатрической помощи, который позволяет эффективно лечить пациента во внебольничных условиях, не прибегая к госпитализации. В сельских же районах, особенно в тех, где система амбулаторной психиатрической помощи плохо организована или отсутствует вовсе, госпитализация в психиатрическую больницу зачастую является единственным способом помочь больному.
Наиболее часто средняя продолжительность одной госпитализации составляла от одного до трёх месяцев (55,45% случаев). Для мужчин эта величина в среднем больше, чем для женщин (р 0,001). Также более длительные госпитализации характерны для людей молодого возраста, с небольшой продолжительностью заболевания и проживающих в крупных населенных пунктах.
На рис. 8.9 - 8.10 представлены данные о частоте посещения родственниками больных, проходивших лечение в психиатрическом стационаре и о времени, затрачиваемом ими на поездку в больницу.
В большинстве случаев (58,92%) родственники посещали больного раз в неделю, и лишь 12,65% больных ежедневно общались со своими родными. Поездка в психиатрическую больницу занимает значительное количество времени: для подавляющего большинства родственников время, потраченное на дорогу, составляет более трёх часов (77,25%); причем чем крупнее населенный пункт, в котором проживает больной, тем чаще его посещают родственники и тем меньше времени они тратят на поездку (р 0,001). Соответственно, чем дальше от психиатрической больницы расположен населенный пункт, где проживает больной, тем реже его навещают родственники. По данным Р. Дженкинс и соавт. (2005), расстояние в два часа езды до стационара уже считается слишком далёким для того, чтобы регулярно навещать больного.
Свыше половины больных, участвовавших в анкетировании (51,01%) обращаются за амбулаторной помощью к своему лечащему врачу (психиатру или психотерапевту) раз в месяц, 35,87% обследованных - раз в три месяца. Не реже раза в неделю обращаются лишь 1,35 % пациентов (рис.8.11).
На рис. 8.12 представлены данные о том, сколько в среднем времени занимает поездка больного на консультацию. Так, почти половине пациентов (47,40%) на дорогу необходимо более двух часов, ещё 27,75% больных тратят на это от одного до двух часов. Выявлена тенденция увеличения времени поездки на консультацию к врачу-психиатру у опрошенных лиц, проживающих в сельской местности.
Преобладающая часть обследованных лиц описывает своё состояние в межприступный период как «удовлетворительное» (74,42%), 8,95% опрошенных - как «плохое». Выявлено, что чем больше длительность заболевания, тем хуже состояние больных в межприступный период (р 0,001). По всей видимости, привыкание к психотропным препаратам и нарастающая социальная дезадаптация приводят к субъективному ощущению более плохого самочувствия, а невозможность достаточно частого посещения участкового врача-психиатра не позволяет вовремя скорректировать проводимую терапию. Более того, отсутствие программ по психосоциальной реабилитации больных создает условия для формирования социальной изоляции и отгороженности с появлением у пациентов чувства ненужности и невостребованности (особенно у лиц с остаточной трудоспособностью).
Большое значение в профилактике рецидивов психических заболеваний имеет приём больными поддерживающей терапии в межприступный период. Согласно результатам нашего исследования, большинство обследованных пациентов игнорировали прописанное психиатром лечение (37,56%), и лишь треть (31,95%) принимали необходимые препараты постоянно.
Среди опрошенного контингента психически больных чуть более 1/3 лечилось препаратами пролонгированного действия (37,79%). Свыше половины из них (53,65%) принимали модитен-депо, ещё треть (33,07%) -галоперидол-деканоат. Подавляющее большинство больных отмечает положительную разницу между препаратами, которые необходимо принимать каждый день, и лекарствами пролонгированного действия, которые дают более длительный эффект (30,00%о), позволяют реже посещать врача-психиатра (52,82%) и меньше думать о болезни и необходимости лечения (12,82%).
В целом, удовлетворённость результатами проводимого лечения низка (рис. 8.13). Каждый пятый больной (19,69%) считал лечение неэффективным, ещё 24,08% опрошенных лиц не вполне довольны результатами лечения. В сумме это составляет значительный процент пациентов, неудовлетворенных результатами проведенной терапии (43,77%); в то время как респонденты, выбравшие вариант ответа «очень доволен», составляли лишь 2,04% от общего числа опрошенных лиц. Пациенты женского пола в целом были более удовлетворены результатами лечения, нежели чем пациенты-мужчины (р 0,001).
