Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Юридические и экономические представления о медицинской услуге
1.2. Исследование проблемы потребления и предоставления медицинских услуг в социологии медицины
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика исследовательского поля
2.2. Методы исследования
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение
3.1. Социально-экономическая характеристика рынка медицинских услуг
3.2. Платные медицинские услуги и цены на них .
3.3. Отношение пациентов к платным медицинским услугам до принятия Национального проекта «Здоровье»
3.4. Отношение пациентов к платным медицинским услугам после принятия и начала реализации Национального проекта «Здоровье»
3.5. Изменение отношения пациентов к системе здравоохранения под влиянием развития рынка платных медицинских услуг.
Заключение
Список литературы
Приложения
- Юридические и экономические представления о медицинской услуге
- Исследование проблемы потребления и предоставления медицинских услуг в социологии медицины
- Социально-экономическая характеристика рынка медицинских услуг
- Платные медицинские услуги и цены на них
Введение к работе
Повышение качества медицинского обслуживания является главной целью принятия Национального проекта «Здоровье». Но уже первые шаги по его реализации показали необходимость социологического обеспечения, которое не было изначально заложено в обоснование проекта. Это вызвано тем, что медицина как социальный институт находится в тесном взаимодействии с другими социальными институтами общества, и любая медицинская задача оказывается, рано или поздно, задачей социальной.
Строго говоря, вся медицинская помощь может быть дефрагментирована как система оказания услуг. Но такой подход является новым для нашей науки и практики. Теория потребления медицинских услуг пока - только достижение западной социологии медицины. А именно она должна стать методологией структурирования медицины по принципу оказания помощи как предоставления услуги. Такой подход облегчил бы интеграцию медицины в систему социальных институтов общества рыночной экономики. Это, в свою очередь, открыло бы новые возможности для завершения затянувшейся и не слишком удачной реформы отечественного здравоохранения.
Теория потребления медицинских услуг - это, как считают западные социологи медицины, «закрытый» вопрос, то есть здесь существуют самые солидные наработки из разных дисциплин; лишь немногие сейчас считают эту теорию развивающейся. Но в России она, практически, не разрабатывалась. Причин здесь две: а) в дорыночных отношениях медицинских услуг не существовало, следовательно, никто их не изучал; б) сама социология медицины оформилась как статусная научная дисциплина в нашей стране лишь несколько лет назад, когда была открыта соответствующая специальность в ВАКе. Поэтому мы сошлемся на работы таких социологов медицины, как E.L. Koos, Talcott Parsons, August Hollingshead, Ronald Andersen, Odin Andersen, Marshall Becker, Marie Haug, David Mechanic. В последние годы теория потребления медицинских услуг, которая прошла уже четыре этапа в своем развитии, стала использовать теорию сетей, что обеспечило определенное приращение социологического знания. По теории сетей, основные движущие механизмы - это процессы взаимодействия и социального влияния. Хотя исследователи моделей потребления медицинских услуг не оставили общественные отношения без внимания, но главенствующей роли им не придали. В целом, исследование проблем потребления медицинских услуг должно разработать такие модели, которые бы объяснили тот факт, что «опыт болезни встроен в общественную жизнь, ограничен социальной структурой, и чтобы его получить, необходимо договориться с другими людьми» (Pescosolido, Mechanic).
Реформа здравоохранения рассматривается в нашей литературе, преимущественно, в контексте проблем охраны общественного здоровья и здравоохранения. Здесь следует отметить, прежде всего, работы Юрьева В.К., Куценко Г.И, Вишнякова Н.И., Миняева В.А., Стожарова В.В., Комарова Ю.М., Панкратьевой Н.В., Кучеренко В.З., Княжева В.А., Ивлевой А.Я., Сабанова В.И. и др. В этих работах основное внимание уделяется вопросам соотношения разных форм медицинского обслуживания, в частности, развитию страховой медицины, вопросам повышения качества медицинской помощи. А вот изучение системы медицинских услуг, в основном, не выходят из категориального поля экономической социологии, экономики здравоохранения и социологии управления, хотя содержат большой эмпирический материал и методические разработки, которые могут быть успешно использованы при изучении частных вопросов.
В последние годы появились диссертационные работы по социологии медицины и, соответственно, журнальные публикации, которые свидетельствуют об актуальности данной темы (Ткач Е.П., Резуненко Т.А., Гойдин Я.А., Шипунов Д.А., Шляпникова М.Н., Казначеев Д.А. и др.), но во всех этих работах отмечается, что изучение отношения пациентов к платным медицинским услугам является предметом маркетинговой деятельности медицинских учреждений, что, безусловно, элиминирует медико-социальный смысл проблемы.
Цель исследования - изучить отношение пациентов к платным медицинским услугам и выработать рекомендации по гуманизации развития данного рынка услуг.
Цель исследования достигается решением следующих научных задач:
• Дать социально-экономическую характеристику рынка медицинских услуг
• Описать процессы ценообразования на рынке платных медицинских услуг
• Оценить отношение пациентов к платным медицинским услугам до принятия Национального проекта «Здоровье»
• Изучить отношение пациентов к платным медицинским услугам после принятия и начала реализации Национального проекта «Здоровье»
• Объяснить изменение отношения пациентов к системе здравоохранения под влиянием развития рынка платных медицинских услуг
• Дать рекомендации по усилению зашиты прав пациентов на рынке платных медицинских услуг.
Объект исследования - отечественная система медицинских услуг и ее региональная модификация (Саратовский регион).
Предмет исследования — отношение пациентов к платным медицинским услугам.
Гипотеза исследования. В современной России происходит модернизация системы здравоохранения и интеграция ее в рыночную экономику. Это выражается в развитии рынка медицинских услуг. Строго говоря, вся система медицинской помощи трансформируется в систему производства и предоставления медицинских услуг. Эта трансформация носит не столько клинический, сколько социальный характер. Одни и те же виды медицинской помощи, манифестируемые как услуги, иначе воспринимаются потребителями. Это наиболее ярко проявляется в тех ситуациях, когда услуга платная, а плательщиком выступает сам пациент. Возникает конфликт цены и ценности здоровья, способы разрешения которого могут иметь уже непосредственно клинические последствия (отказ от дорогостоящих методов обследования, применение дешевых аналогов патентованных ЛС и т.п.). Следовательно, развитие рынка платных медицинских услуг, в отличие от любого другого рынка услуг, требует особых мер контроля и управления, направленных на сохранение гуманного смысла медицинской помощи и на защиту прав пациентов, представляющих собой в состоянии болезни незащищенную социальную группу.
С другой стороны, если медицина не будет интегрировать в рыночные отношения, нарушится ее связь с другими социальными институтами общества и она перестанет удовлетворять современным требованиям к охране здоровья. Следовательно, процесс интериоризации пациентами представления о системе здравоохранения как системе медицинских услуг, является объективной необходимостью. Проследить динамику отношения потребителей к платным медицинским услугам и дать рекомендации по сбалансированному развитию их рынка можно на основе медико-социологического исследования.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведен социологический анализ отношения пациентов к платным медицинским услугам как динамичного социального процесса, испытывающего влияние как медицинских, так и немедицинских факторов, включая реализацию Национального проекта «Здоровье», и разработаны рекомендации по гуманизации сервисных отношений в медицине.
Диссертант определил понятие «медицинская услуга» как
обозначающее сложный комплекс элементов, процессов и услуг развивающийся во времени и пространстве и обладающий определенной фазностью, стадийностью и этапностью, охватывающей все виды работ, связанных с сохранением, внедрением и практической реализацией медицинской помощи.
Диссертант доказал, что теория потребления медицинских услуг может рассматриваться как методология концепции качественной медицинской помощи, однако в России она пока не развита настолько, чтобы выполнять эту функцию. Современный уровень исследования потребления медицинских услуг в России определен как соответствующий третьему периоду становления этой концепции в западной социологии медицины: социокультурный контекст формулируется как «Кризис здравоохранения», ориентация исследований сосредоточена на изучении объема современного потребления услуг научной медицины (доказательная медицина), основной проблемой является доступность и качество услуг.
Диссертант подтвердил отмеченную социологами медицины и специалистами в области медицинского права несогласованность в юридических актах, регулирующих предоставление медицинских услуг и оказание медицинской помощи (Закон Российской Федерации "О защите прав потребителей" (в ред. от 17.12.1999 №212-ФЗ глава Ш) и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» в ред. 1993 г.), но предложил дифференцировать операциональные услуги медицины (манипуляции) и фармакологические (лекарственная терапия), в связи с чем рекомендовал привести в соответствие с вышеуказанными документами и Закон о лекарственных средствах РФ.
Диссертант на материале лонгитюдного социологического исследования показал, что происходящие в России социальные изменения меняют и отношение граждан к потреблению платных медицинских услуг: в настоящее время среднестатистический потребитель медицинских услуг уже адаптирован в данной ситкации, но пока не является активным игроком на этом развивающемся рынке. Отрицательно влияет на этот процесс плохая информированность пациентов о задачах и мероприятиях Национального проекта «Здоровье».
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Бюджетное финансирование медицинских учреждений не предполагало осуществления учета затраты ресурсов при оказании ими медицинской помощи. При оказании договорных медицинских услуг необходимо заранее рассчитывать затраты ресурсов для обоснования цены на медицинские услуги и последующего распределения прибыли от оказания договорных услуг. Договорные цены на медицинские услуги являются прообразом «равновесных цен» на рынке медицинских услуг. Перспектива их использования - коммерческая медицина и добровольное страхование.
2. Разрешение экономического по форме и медико-социального по содержанию конфликта цены спроса и цены предложения на медицинские услуги имеет принципиальное значение для общества, его приемлемое разрешение может быть достигнуто на основании всестороннего изучения отношения пациентов к системе платных медицинских услуг.
3. После начала реформирования отечественного здравоохранения среднестатистический потребитель медицинских услуг не идентифицировал себя с данной ролью. Понятие «услуга» употреблялось только в административных документах, да и то в применении к платным видам помощи. Идея перевода медицины целиком на платную основу поддерживалась, примерно, одной третью респондентов, но формы такого перевода не определялись. Предложение о выдаче кредитов на лечение поддержки не получила. В 2002 году никто из респондентов - участников опроса и участников фокус-группы - не упоминал Фонды медицинского страхования и страховые компании как плательщиков в сфере предоставления медицинских услуг. Помощь в объеме обязательного медицинского страхования как платная не рассматривалась не только пациентами, но и экспертами. 4. После начала реализации Национального проекта «Здоровье» рынок медицинских услуг приобрел цивилизованный характер, все медицинские услуги в настоящее время являются платными, но социальные субъекты-плательщики - разные. Таковыми выступают: страховые фирмы (ОМС и ДМС), государство, ведомства и сами пациенты. Пациенты стали оценивать медицинскую помощь как систему предоставления услуг, но по-прежнему в качестве таковых рассматривают, в основном, те услуги, где плательщиками выступают они сами или фирма, у которой они приобрели полис ДМС.
5. Если система предоставления медицинских услуг в последние пять лет приобрела институциональные черты, то культура потребления медицинских услуг так до сих пор и не сформировалась. Подтверждением этому служит то, что граждане не дифференцируют официальные и неофициальные проплаты за оказание медицинской помощи. Соотношение официальных и неофициальных выплат медицинским работникам составляет 3:1, что не позволяет оценить существующую систему как полностью институализированную.
6. Население адаптировалось к наличию системы платных медицинских услуг, хотя и считает цены на них завышенными. В то же время, сохраняется традиция неофициальных проплат врачам и медперсоналу, причем 30% опрошенных считает, что такая практика улучшает качество медицинского обслуживания, 31% считает, что не улучшает, а 22% об этом не задумывались.
Методологическую базу исследования составили классические работы по социологии медицины ( А.В.Решетников, Talcott Parsons, Marshall Becker, David Mechanic и др). Диссертант обращался к методологии экономической социологии при обсуждении вопроса о ценообразовании на рынке медицинских услуг (Котлер Ф., Герасименко В.В., Малахова Н.Г.). Проблема ценностей в медицине интерпретировалась в соответствии с концепцией зашиты прав пациента (Седова Н.Н., Петров А.В., Силуянова Т.В., Щепин О.Д.).
При составлении программы лонгитюдного исследования отношения пациентов к платным медицинским услугам применялась традиционная методика, наиболее полно представленная в исследованиях ФОМ. Программа проведения фокус-групп разработана лабораторией социологии медицины отдела этической и правовой экспертизы в медицине ВНЦ РАМН.
Теоретическая и практическая значимость исследования состоит как в апробации методики мониторирования отношения пациентов к развитию рынка платных медицинских услуг, так и в обосновании положения о критерии соотношения цены и ценности медицинской услуги как принципа защиты прав пациента.
Результаты исследования полезно использовать в процессе социального регулирования на рынке медицинских услуг. Региональные отделы здравоохранения могут воспользоваться такими рекомендациями автора как:
Выдача в дополнение к лицензии ЛПУ персональных разрешений на оказание услуг за средства пациента, что позволит остаться на рынке платных услуг только высококвалифицированным специалистам
Реализация информационных программ для пациентов по материалам Национального проекта «Здоровье», системы ОМС и ДМС, юридическому обеспечению права на охрану здоровья.
Полный перевод медицинской документации на электронный документооборот, что позволит избежать бюрократических задержек в оказании медицинской помощи - и др.
Апробация диссертации. Диссертант обсуждал материалы и выводы исследования на научно-практических конференциях разных уровней (Волгоград,2004, 2007, Саратов, 2006, Москва, 2007, Суздаль, 2008, Казань, 2008, Пенза, 2008). Диссертантом разработано и рекомендовано для системы постдипломного профессионального медицинского образования два методических пособия: «Защита прав пациента на рынке платных услуг» и «Влияние реализации Национального проекта «Здоровье» на развитие рынка медицинских услуг». Некоторые рекомендации автора используются в практике работы хозрасчетной поликлиники СГМУ, что закреплено актами внедрения. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.
Структура диссертации. Исследование состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (199 источников) и Приложений. Объем работы - 152 стр.
Юридические и экономические представления о медицинской услуге
Сфера обслуживания представляет собой широкий и объемный институт. Данное понятие охватывает сферу производства как материальных, так и нематериальных благ. Такое разделение является экономическим, однако, в силу окружения ранее ведомственными препонами, эта область стала доступна гражданско-правовому регулированию. Сфера обслуживания выражена в совокупности разнообразных отраслей хозяйствования, каждая из которых осуществляет свою деятельность с помощью предоставления определенных услуг, тем самым, удовлетворяя потребности граждан. Кабалкин отмечает, что если понятие сферы обслуживания ассоциируется с удовлетворением потребностей граждан, то область услуг охватывает более широкий круг общественных отношений1.
Разного уровня услуги охватывают собой широкое поле деятельности -от торговли и транспорта до финансирования, страхования и посредничества.
Гостиницы и рестораны, туристические фирмы и санаторно-оздоровительные, медицинские учреждения относятся к сфере услуг. Практически все организации в той или иной форме оказывают услуги. Сфера услуг опережает производственную сферу по темпам роста и по появлению новых видов услуг, по ее приспособлению к потребностям рынка и потребителей.
Наиболее часто услугу рассматривают с экономической и правовой точек зрения. Каждая из них имеет свои особенности.
В экономической науке преобладает мнение, согласно которому услуги выполняют любые функции, которые непосредственно связаны с удовлетворением потребностей членов общества, если соответствующая деятельность не направлена на производство каких-либо предметов.
В правовом понимании услуги представляют собой действия, результаты которых неотделимы от самой деятельности и потребляются в процессе этой деятельности.
В результате разных подходов в понимании услуги складываются две разные категории. Например, Шешенин Е.Д. в своей работе замечает, что нельзя проводить грань между сложившимся понятием услуг в экономической литературе и праве. Он объясняет это тем, что экономисты и юристы различают несколько видов услуг. А также он обращает внимание на то, что разграничение услуг и соответственно договоров является не противопоставлением данных договоров, а способом определения их юридической сущности с учетом характера регулируемых ими экономических отношений. Цель данного разграничения состоит в установлении правовой природы разнородных отношений по выполнению работ и оказанию услуг. Различия в экономическом содержании отношений по оказанию услуг и выполнению работ свидетельствуют о том, что правовое регулирование должно осуществляться отдельно. Кабалкин А.Ю. проводит грань между экономическими и юридическими услугами. Следует согласиться с мнением Кабалкина А.Ю., т.к. рассматриваемые понятия услуг в экономическом и юридическом понятии являются различными. К.Маркс определял услугу следующим образом: «В тех случаях, когда деньги обмениваются на такой труд, этот труд покупается как услуга». К услугам порой относят все виды полезной деятельности, не создающей материальных ценностей. Основное качество, присущее услуге заключается в том, что она является исконно неосязаемой. Данное положение нашло отражение в Гражданском Кодексе. Общий признак, свойственный разного рода услугам выражен в том, что их предметом являются, как правило, соответствующие действия, а не их овеществленный результат: оказание медицинской помощи, проведение консультаций и т.п. В результате такого свойства услуги, потребитель не приобретает товар в вещественной форме. « В отличие от материальных товаров, услуги нельзя попробовать на вкус, на ощупь, их не увидишь и не услышишь до момента их непосредственного оказания». Однако следует отметить, что в рамках одного вида услуги, осуществление деятельности или действий может иметь материальный результат, а может и не иметь. Так, в рамках туристических услуг осуществляется экскурсионное обслуживание, обеспечивается транспортное обслуживание, предоставляется питание и проживание.7
Соглашаясь с мнением Ю.Романца, следует указать, что тезис об отсутствии результата, отделимого от услуги, однако, не означает, что оказание услуги вообще не может приводить к какому-либо результату, отделимому от процесса ее оказания.8 Указанная особенность услуги, предопределяет специфику правового регулирования данных обязательств.
Договор возмездного оказания услуг в новом ГК РФ впервые включен в систему договорных обязательств. Ранее, ГК 1922, 1964 года, а также Основы гражданского законодательства 1961 и 1991 года такой договор не предусматривали. ГК РФ уделяет услугам как самостоятельному объекту гражданского права значительное место. Возмездным началам оказания услуг посвящена глава 39 ГК. Правовое регулирование возмездного оказания услуг помимо специальных норм главы 39 ГК осуществляется также общими нормами кодекса о подряде, о бытовом подряде, если это не противоречит нормам названной главы или положениями договора об услуге (ст.783 ГК РФ). Нельзя не согласиться с мнением Брагинского М.И., который отмечает, что институт возмездного оказания услуг предназначен для регулирования тех правоотношений, которые, с одной стороны, не могут быть эффективно регламентированы подрядными нормами, а с другой - по своей значимости и индивидуализирующим их свойствам еще не достигли той степени, при которой оказывается необходимым выделение каждого из них в особый договорный тип. Особенности, отличающие договор возмездного оказания услуг от договора подряда послужили причиной для формирования самостоятельного договорного института. Договор возмездного оказания услуг (так же как и договор подряда) относится к группе обязательств, направленных на выполнение работы.
Общность направленности является основой для применения к возмездному оказанию услуг значительного количества норм, регулирующих подряд (это прямо закреплено в ст. 783 ГК РФ).
Ю.Романец высказывает мнение о том, что уяснение специфики услуг позволяет применять положения главы 39 ГК РФ только к тем обязательствам, для регулирования которых они предназначены, не распространяя специальные нормы о возмездном оказании услуг на договоры, не имеющие соответствующей специфики.
Здесь следует отметить, что Гражданский Кодекс регулирует совсем немногие проблемы возмездного оказания услуг (оплата услуг и условия одностороннего отказа от исполнения договора). Другие условия договора возмездного оказания услуг определяются в соответствии с правилами ГК о подряде, а по иным договорам о безвозмездных услугах -положениями этих договоров (перевозки, жилищно-коммунальных услуг и т.д.).11
По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (ст.799 ГК). Статья 779 в части 1 указывает перечень услуг, к которым применяются правила этой статьи. К ним относятся: услуги связи, медицинские, ветеринарные, аудиторские, консультационные, информационные услуги, услуги по обучению, туристическому обслуживанию и иных. Однако следует иметь в виду, что данный перечень не является исчерпывающим, так как могут появиться и иные услуги при условии, что они будут охватываться понятием услуги и не входить в содержание договоров, перечисленных в п.2 СТ.779ГКРФ.
Исследование проблемы потребления и предоставления медицинских услуг в социологии медицины
Теория потребления медицинских услуг - это, как считают западные социологи медицины, «закрытый» вопрос, то есть здесь существуют самые солидные наработки из разных дисциплин; лишь немногие сейчас считают эту теорию развивающейся. Но в России она, практически, не разрабатывалась. Причин здесь две: а) в дорыночных отношениях медицинских услуг не существовало, следовательно, никто их не изучал; б) сама социология медицины оформилась как статусная научная дисциплина в нашей стране лишь несколько лет назад, когда была открыта соответствующая специальность в ВАКе. Поэтому мы рассмотрим западные интерпретации этой теории и выскажем предположение об их применимости к анализу современных российских реалий.
Многие западные социологи, работающие в этой области, относят себя не к социологам медицины, а к исследователям услуг здравоохранения или бихевиоральным исследователям. Используя подход социологии знания, возможно связать социологическое исследование поведения людей в здоровье и болезни с социомедицинским контекстом, природой социологической науки, особенно с учетом подготовки социологов. период: начало изучения потребления медицинских услуг с точки зрения социологии, 1930-1955.Первът этап охватывает время до 1955 г., начиная примерно с 1930 г., когда медицинская социология еще не выделилась в отдельную социологическую дисциплину. Определяющим фактором в эту раннюю эпоху было не количество и вид учреждений или их финансирование, а относительная новизна современной, формальной, научной медицинской системы. До 1900 г. практикуемые формы лечения (кровопускание, слабительные) не ассоциировались с понятием «научно обоснованный». Отчет Флекснера 1910 г., в основе которого лежала микробная теория инфекции и связанные с «прогрессом» надежды, помог заключить общественный договор между нарождающейся научной формой медицины и государством. Вместо отмены других форм, например, гомеопатии, популярной среди высших классов, было изменено содержание лицензионных экзаменов. Лицам, не прошедшим обучение в новых медицинских школах, оказывалось противодействие24. Нестандартные (т.е., ненаучные) медицинские школы постепенно исчезли, а экономический статус медицинской профессии поднялся настолько, что доход врачей с 1900 по 1928 год удвоился . Сестринское дело тоже развивалось по научной модели, сильно изменившись по сравнению с тем, каким оно было вначале26. Выбор медицинских услуг, делаемый потребителями, служил индикатором, отражавшим социальные изменения на более широком уровне, и меняющуюся идеологию и поведение в новом обществе на более мелком уровне. Исследования этого периода ставили вопрос, кто скорее всего обратится к врачу. Эта концептуализация, объяснением которой занимались антропологи, а иногда и социологи, привела к вопросу использования современной формы здравоохранения в противовес традиционной. Исследователи спрашивали, кто обращается к врачам и в больницы, а кто продолжает пользоваться другими формами медицины. В ранних объяснительных моделях процесс принятия решения немедиками выражался в структуралистских нормативных терминах, которые отражали реакцию на микроэкономические изменения. Хотя социологи и антропологи придавали особое значение структуре и культуре, люди в основном рассматривались как марионетки в социокультурных условиях, толкавших их к той или иной форме медицины.
2 период: появление социологического угла зрения. Этот период, длившийся почти 20 лет с середины 50-х до конца 60-х, лучше всего представляет расцвет «модернизма» в американском обществе, рост и процветание американской экономики, и экспансию американского влияния на международной арене. Медицина, как часть науки, получила свою долю ресурсов и развивалась.
Рассматривая проблему потребления медицинских услуг, Парсонс отмахнулся от традиционных, народных форм медицины как от неважных для выживания и функционирования современного общества. Считалось, что врачи, как представители науки, должны быть «дружелюбно-нейтральными» и не интересоваться ничем, что не связано с болезнью пациента. При помощи «универсальных объективных критериев», тоже без учета социальных факторов, предполагаемые пациенты совместно с окружающими принимали целесообразные решения, когда принять на себя «роль больного». Сейчас в основном считается, что Парсонс нарисовал идеальный образ, «неизменный стандарт, по которому мы можем определить, насколько реальность не соответстсвует идеалу» , мерило, которым меряется реальная медицинская практика30. Этот стандарт отражал оптимистичный взгляд оптимистичной эпохи и оптимистичной общественной науки. Сотни работ, выполненных за почти двадцатилетний период господства Парсоновской модели, заставили усомниться в понятии «вступления в роль больного», потому что оно «чрезмерно универсалистское». В определенной степени они задокументировали, что социальные, культурные и индивидуальные факторы имеют большое значение. Некоторые исследования показали, что пациентам с «постыдными» болезнями врачи не предоставляют прав, подразумеваемых ролью больного (исследование алкоголиков Чэлфэнтом и Куртцем); другие показали, что этническая принадлежность определяет реакцию пациентов на боль 3\ а таклсе предпочтения при обращении за медицинскими услугами.32 К началу 70-х годов социологи описали, каким образом организации и сообщества контролируют доступ к «роли больного», например, определяя количество койко-мест либо отсрочек для призывников. Каждое исследование, как правило, рассматривало только одну концепцию или одну переменную.
Социально-экономическая характеристика рынка медицинских услуг
Переход к рыночным отношениям в России поставил вопрос о ценообразовании во всех областях народного хозяйства на одно из первых мест. Говоря о цене на товар в системе здравоохранения, мы имеем в виду цену на медицинскую услугу, которая в полной мере наделена товарными свойствами.
Посредством рыночного механизма продавцы и покупатели взаимодействуют, чтобы определить цену и количество производимых благ. Следовательно, спрос, предложение и цена являются главными элементами экономических отношений на рынке.
Ключевым понятием, выражающим сущность рыночных отношений, является конкуренция. Политика ценообразования складывается в соответствии со структурой рынка. В зависимости от соотношения между количеством производителей и количеством потребителей различают следующие виды конкурентных структур: - рынок совершенной конкуренции; - олигополия; - монополия; - монополистическая конкуренция; Рынок медицинских услуг обладает следующими характеристиками: - число продавцов ограничено, существует ограничение входа на рынок; - неоднородность медицинской услуги, ее индивидуальность, уникальность; - несовершенная информированность покупателей о рынке услуг; - невозможность или затруднительность сопоставления цены и качества; - наличие большого числа государственных или частных бесприбыльных организаций; - для реализации товара в большинстве случаев требуется компетентный посредник, который и оплачивает значительную часть медицинской услуги.
Таким образом, рынок медицинских услуг в большей части можно отнести по структуре к рынку монополистической конкуренции и монополии.
Бюджетное здравоохранение является примером монопсонии на рынке медицинских услуг, когда уровень цен, по которым приобретаются медицинские услуги, определяется не реальными издержками производителей услуг, которые никто не считает, а платежеспособностью государства и его представлениями о ценности такого блага, как здоровье граждан.
Таким образом, можно убедиться, что особенностью российского рынка медицинских услуг является то, что он представляет собой прочный сплав монополии и монопсонии, когда практически все медицинские работники и лечебно-профилактические учреждения подведомственны Министерству здравоохранения. При этом государство, будучи монополистом, диктует еще и явно невыгодные условия финансирования подчиненных ему структур, не обеспечивая даже покрытия их реальных издержек.
Пациент в такой системе одинок и абсолютно бесправен. Поэтому целью реформы здравоохранения является демонополизация и демонопсонизация системы оказания медицинских услуг, постепенное превращение российского рынка медицинских услуг сначала в «рынок продавца», когда большей рыночной властью обладают продавцы (диктуют покупателю свои условия, навязывают товары(услуги)и цены на них), а затем в «рынок покупателя», когда центральной фигурой, определяющей положение медицинских услуг и их цену, станет потребитель-пациент.
На пути к этому одной из первоочередных задач является определение юридического и экономического статуса медицинских учреждений и обеспечение их финансирования, исходя, как минимум, из реальных затрат на производство оказываемых населению медицинских услуг. Финансирование на уровне реальных затрат обеспечит финансовую устойчивость медицинских учреждений страны, позволит им перейти от решения проблем выживаемости к проблемам повышения качества оказания медицинских услуг.
При рассмотрении рынка медицинских услуг необходимо обратить внимание на факторы, определяющие спрос и предложение медицинских услуг, главным из которых является цена. При этом цены можно разделить на следующие три группы: 1 группа - высокие цены (первая цена) на услугу отражают ее уникальность, технологическую патентную защищенность, отсутствие на начальном этапе спроса (рынка спроса); 2 группа - низкие цены (цена прорыва или проникновения) на услугу, отражает простоту технического и технологического решения, низкие затраты, высокий и стабильный спрос, прочное финансовое положение фирмы; 3 группа - экспериментальные цены (когда подобного товара нет на рынке), отражают новизну функционального назначения, отсутствие данных о возникновении рынка сбыта и ценах.
Также немаловажно взаимодействие рынка медицинских услуг с рынком трудовых и материальных ресурсов. С одной стороны, спрос на рынке ресурсов является производной от спроса на медицинские услуги, с другой - уровень цен, и в целом коньюктура на рынке ресурсов определяет потенциальные возможности и границы развития медицинских учреждений.
ЛПУ при определении политики ценообразовании также должно исходить из контингента покупателей, для которых предназначена данная медицинская услуга, особенно, если это платные услуги. Если кто-то сможет платить достаточно высокую цену за проведение какой-либо процедуры, даже если потребность в ее проведении не является жизненно важной (например, проведение косметической операции), то кто-то другой не сможет заплатить даже за жизненно важную операцию. ЛПУ никогда не должно забывать, что оно по сути, некоммерческое учреждение. Таким образом, ценовая политика увязывается с целевыми ориентациями компании. Рыночный сегмент дорогостоящих медицинских услуг, включающий богатых пациентов, будет ожидать высоких цен, а рынок пациентов со средними доходами будет либо ожидать понижения цен на данном сегменте рынка, либо искать иного производителя, способного удовлетворить его запросы.
Следующий этап - это непосредственно разработка ценовой стратегии. При разработке ценовой стратегии необходимо учитывать цели ценообразования, политику ценообразования, метод и другие факторы. Ценовая стратегия базируется на издержках, спросе и конкуренции. Типичным представителем, использующим ценовую стратегию, основанную на издержках, является государственное (муниципальное) медицинское учреждение. В этом случае цены определяются путем расчета издержек обслуживания и накладных расходов, а обычно в рыночном варианте еще добавляется и прибыль. Однако в настоящее время издержки на оказание услуг ЛПУ выше устанавливаемой ими цены иногда в несколько раз, и смысл такого ценообразования лишь в том, чтобы все усилия ЛПУ направлялись на снижение издержек как основной составляющей.
В рамках стратегии, основанной на спросе, специалист по маркетингу определяет цены после изучения рынка и цен на нем.
В рамках стратегии ценообразовании, основанной на конкуренции, цены могут быть выше рыночных, ниже рыночных и на уровне рыночных. Это зависит от того, какое положение на рынке занимают конкуренты, каково положение на рынке данного ЛПУ и от того, как конкуренты будут реагировать на изменение цен этим ЛПУ.
У нас в стране цены на рынке медицинских услуг, как правило, ниже себестоимости, так как определяются государственными медицинскими учреждениями. Разницу выплачивает или государство или пациент, или ЛПУ вынуждено не долечивать пациента в связи с нехваткой денег.
Платные медицинские услуги и цены на них
В середине 80-х годов с целью выхода из кризиса была сделана ставка на расширение платных медицинских услуг, оказываемых услуг, оказываемых населению. Для этой цели были разработаны государственная цена на платные медицинские услуги населению, оформляемые территориальными, реже учрежденческими прейскурантами. Эти цены, в отличие от бюджетных оценок, включали типичные фактические затраты на медицинские работы с учетом труда и материальных норм и нормативов, а также прибыли в размере отраслевого или территориального коэффициента.
При оказании платных медицинских услуг могут возникать некоторые ошибки. Первой ошибкой может стать неверная позиция в выборе услуг, предлагаемых на продажу. Зачастую выбор падает на более дорогие работы, так как они представляются сравнительно доходными и выгодными. Однако, выгодность цены может определяться только сравнением прейскурантной цены с расчетной ценой аналогичной работы, выполняемой в данном учреждении. С другой стороны выбор пациента в немало степени зависит от дешевизны предлагаемых услуг. Это может направить поток потребителей медицинских услуг со слабой платежеспособностью в сторону недорогих, по их представлению, услуг. В этом случае выигрывают те, кто работает с услугами относительно дешевыми. Дешевые работы в этом случае будут более выигрышными из-за большего спроса на них.
В этом случае медицинскому учреждению необходимо определиться, на каком из рынков медицинских услуг оно хочет работать. Будут ли это элитные дорогие услуги для достаточно богатых потребителей, или учреждение будет оказывать недорогие услуги для среднего потребителя. Необходимо заранее просчитать экономические показатели, которые помогут понять: предоставление каких услуг и на каком рынке окажется наиболее выгодным.
Второй ошибкой учреждении, работающих по официальным прейскурантам, является то, что традиционно прейскуранты дают классификацию услуг и итоговую цену на каждую из них. Ели учреждение продает услугу по такой цене, то возникает вопрос, как будет распределяться выручка от продажи. Она может быть распределена только на глазок, поскольку медицинское учреждение не знает как была рассчитана цена на эту услугу. При этом многие начинают сами выделять внутри прейскурантной цены значимые для учета и отчета составляющие. Таким образом, начинается работа по расчетам собственных затрат учреждения.
Поэтому наиболее целесообразной является практика работы по ценам, которые разрабатываются и утверждаются самим учреждением.
Одним из вопросов, возникающим при такой постановке дел, является возможность применения унифицированных цен на аналогичные услуги на одной территории для разных исполнителей. Важно определить, чем вызвана разница в ценах между различными учреждениями одной территории. Если эти цены получены при применении различных методик расчета, то такие цены нельзя сравнивать, ибо они уже становятся сами по себе несравнимыми друг с другом.
Однако, применение единой методики ценообразования не гарантирует получения близких по величине цен на одинаковые медицинские услуги, выполняемые в различных учреждениях. Это может быть вызвано тем, что одинаковые по наименованию работы могут иметь разное содержание (разные методики выполнения работ). Коммерциализация сферы здравоохранения привела к необходимости изменения системы ценообразования на рынке платных медицинских услуг. Если исходить из определения цены как рыночного параметра, характеризующего экономические отношения между продавцом и покупателем по купле-продаже услуг, то основные виды цен на медицинские услуги ценами таковыми на сегодня не являются. Проблему ценообразования на медицинские услуги можно отнести к сложным и многогранным. Тем более, что единой для всех учреждений здравоохранения методики ценообразования не существует.
Платные медицинские услуги играют сравнительно небольшую, но растущую роль в формировании ресурсов здравоохранения. В 1996 году население израсходовало на платные услуги здравоохранения 5,5 триллионов рублей. По сравнению с 1995 годом, доля этого источника выросла с 4,8 % всех расходов отрасли до 6,8 %. Однако, в расчете на душу населения эти средства составили в 1996 году всего 37 тыс. рублей, или 10 % прожиточного минимума при колебании этого показателя в регионах от 6 тыс. рублей (Республика Тува) до 85 тыс. рублей (г. Москва). В 2006 году (через 10 лет) расходы на платные услуги здравоохранения составили уже 12,1 триллионов рублей. При этом наибольший рост наблюдался в таких отраслях как эстетическая медицина и косметология, стоматология, кардиохирургия.
Это говорит о том, что платные услуги здравоохранения растут достаточно быстро, но еще не заняли того места, которое они объективно призваны занимать в рыночной экономике. В связи с такой оценкой сошлемся на макроэкономическое исследование состояния и перспектив платной медицинской помощи населению.
По данным выборочного обследования бюджетов домашних хозяйств, расходы на оплату медицинской услуги и оздоровительных услуг составляет около 1 % всех потребительских расходов. Данные же государственной статистики говорят, что в структуре платных услуг эти расходы составляют 6,3 %.
В процентном отношении платные услуги здравоохранения составляют 6,3 % всего объема платных услуг, в том числе медицинские услуги — 2,6 %; услуги физкультуры и спорта - 0,3%, Услуги санаторно-курортных учреждений — 3,4 %.
Платные услуги в сфере здравоохранения раньше получали негативную оценку у населения. В настоящее время отношение к ним меняется. Низкая заработная плата врачей привела к возникновению нелегального рынка услуг с расценками, складывающимися на основе рыночной коньюктуры. В этом случае государство призвано создавать такие условия, чтобы врачам было выгодно работать на легальном рынке услуг. К тому же это способствует развитию их профессионального самосознания.
Методы ценообразования зависят от поставленных конкретной организацией здравоохранения целей, к которым могут относится: - обеспечение выживаемости учреждения здравоохранения; - максимализация текущей прибыли; - завоевание доли рынка; - изыскание дополнительных средств на развитие; - стимулирование труда; - переход на самофинансирование; - обеспечение доступности медицинской помощи для большинства населения региона. Исходя из поставленных целей, цена может формироваться как: - средние издержки + прибыль; - безубыточность + нулевая прибыль; - установление цены, исходя из ощущаемой ценности услуги; - установление цен на уровне цен других учреждений; - установление цены на договорной основе. При определении цены медицинской услуги учитывают такие факторы, как: - себестоимость услуги; - цены на аналогичные услуги в других ЛПУ; - уровень спроса на данный вид услуги; - стимулирующий размер оплаты труда работников.
