Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Правовая характеристика правоотношений, возникающих при оказании медицинской услуги
1.1. Понятие и виды медицинских услуг по законодательству Российской Федерации 18
1.2. Правовая природа правоотношений, возникающих при оказании медицинской услуги
1.3. Правовое обеспечение возникновения, изменения и прекращения правоотношений в сфере оказания медицинской услуги 76
Глава 2. Правовые проблемы нарушения прав пациента при оказании медицинской услуги
2.1. Правовая характеристика здоровья как объекта правоотношений 106
2.2. Правовые особенности состава гражданского правонарушения в случае причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинской услуги 128
2.3. Правовые аспекты совершения отдельных видов правонарушений при оказании медицинской услуги j 52
Глава 3. Правовое регулирование применения способов защиты прав пациента в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги
3.1. Понятие и правовое обеспечение защиты права пациента при оказании медицинской услуги jyo
3.2. Правовые средства реализации отдельных способов защиты прав пациента в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги
Заключение 219
Список источников и литературы
- Правовая природа правоотношений, возникающих при оказании медицинской услуги
- Правовое обеспечение возникновения, изменения и прекращения правоотношений в сфере оказания медицинской услуги
- Правовые особенности состава гражданского правонарушения в случае причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинской услуги
- Правовые средства реализации отдельных способов защиты прав пациента в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги
Введение к работе
Актуальность диссертационного исследования обусловлена тем, что в настоящее время в условиях реформирования системы здравоохранения повышается роль и значение прав пациента, как основного субъекта правоотношений при оказании медицинской услуги.
С позиции ст. 7, ст. 20 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на жизнь и здоровье. Указанные права являются высшей ценностью, они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием. При этом в случае расстройства здоровья, с целью его восстановления, гражданин согласно ст. 41 Конституции РФ имеет право на оказание ему медицинской помощи.
Вместе с тем, в процессе предоставления медицинской помощи со стороны лечебного учреждения могут иметь место профессиональные нарушения, начиная от неверной диагностики болезни, ее профилактики и лечения, заканчивая деонтологическими проступками, которые влекут ухудшение здоровья пациента. Некачественно оказанная услуга в конечном итоге приводит к нарушению прав больного.
С учетом того, что отношения, возникающие в сфере предоставления медицинской услуги, сведения о технике, методиках совершения отдельных медицинских манипуляций, представляют собой специальную область познания, притом достаточно сложную для понимая со стороны обычного человека, выявление и доказывание дефекта в оказанной врачом услуге, представляется крайне затруднительным, что негативно сказывается на разрешении конечного вопроса о защите прав пациента.
При таких обстоятельствах одной из основных проблем в правовом регулировании оказания медициной услуги является достижение гарантии реализации права пациента на здоровье, его защиты в случае нарушения.
Введение института обязательного страхования ответственности медицинского персонала могли бы частично разрешить проблему некачественного оказания медицинской услуги, например, в части полного и своевременного покрытия возможных убытков пациента, компенсации морального вреда и т.п. В таком случае пациент, добившийся восстановления своих прав, оставался бы вне спора между страховщиком, которому в порядке суброгации переходило соответствующее требование, и самой медицинской организацией, чем мог избежать значительных издержек в связи с производством по такому делу, потери во времени. Вместе с тем виновное лицо (в данном случае медицинская организация) было бы привлечено к гражданско-правовой ответственности по иску страховщика. Однако на современном этапе развития системы гражданского законодательства обязательное страхование ответственности не охватывает все сферы жизнедеятельности человека, в том числе и медицину, несмотря на то, что первые шаги к этому созданы с принятием в ноябре 2011 года Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Тем не менее, для окончательного становления института страхования ответственности медицинского персонала, исходя из положений ст. 79 указанного документа, требуется дополнительное принятие отдельного федерального закона. Реализация данного предложения в настоявшее время далека от завершения.
В указанном Федеральном законе также не нашли отражения положения о защите прав пациента, отдельных способов защиты. Более того, согласно Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации в целях обеспечения прав граждан на охрану здоровья требуется принятие закона о правах пациента. До настоящего времени соответствующий документ не принят. Не способствует разрешению поднятого вопроса отсутствие единого подхода в научной доктрине к пониманию таких правовой категорий как: «право на защиту», «способ защиты», что также вызывает определенные сложности.
Несмотря на то, что в российском законодательстве, на первый взгляд, четко прописаны права пациента, гарантии их реализации, инструменты для защиты в случае их нарушения, на практике наблюдается несовершенство системы обеспечения прав пациента на защиту, определенная декларативность ряда юридических гарантий. Проблемы, возникающие при защите прав пациента, выявляют отсутствие единого подхода, определяющего возможные способы защиты, их результативность, затруднительность доказывания состава гражданского правонарушения по спору с медицинской организацией, что в конечном итоге сказывается на действенности самой защиты прав пациента.
Исходя из указанных обстоятельств, следует сделать вывод, что институт защиты прав пациента является неурегулированным в законодательстве Российской Федерации. В этой связи возникает необходимость в тщательной проработке механизмов защиты нарушенных прав пациента, доработки существующих, а также поиске новых (специальных) способов защиты, учитывающих специфику рассматриваемых отношений, максимально способствующих защите прав пациента, введении ряда доказательственных презумпций, позволяющих пациенту в споре с медицинским учреждением, как с более сильной стороной, выступать на равных началах.
Вышеуказанные обстоятельства, а также некоторые правовые проблемы регулирования защиты прав пациента в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги, необходимость их разрешения, в том числе посредством совершенствования законодательства в сфере здравоохранения, предопределили выбор темы и обусловили актуальность и значимость настоящего диссертационного исследования.
Степень разработанности темы. В настоящее время комплексное исследование способов защиты прав пациента в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги на монографическом уровне отсутствует.
Вопросы правового регулирования ответственности медицинского персонала, некоторых способов защиты прав пациента, были предметом научного исследования большого количества правоведов. При этом общетеоретические вопросы защиты гражданских прав в целом нашли отражение в трудах советских и современных авторов: М.М. Агаркова, С.С. Алексеева, Ю.Н. Андреева, В.А. Белова, М.И. Брагинского, С.Н. Братусь, Е.В. Вавилина, Н.В. Витрук, В.В. Витрянского, Ю.С. Гамбарова, В.П. Грибанова, В.С. Ем, В.М. Жуйкова, О.С. Иоффе, Ю.Х. Калмыкова, М.С. Карпова, А.Г. Карапетова, А.Н. Кожухарь, А.В. Коновалова, М.С. Кораблевой, Н.М. Коршунова, О.А. Красавчикова, Л.О. Красавчиковой, Е.А. Крашенинникова, Н.С. Малеина, М.Н. Малеиной, Г.Б. Мирзоева, Д.А. Муратовой, С.В. Моргунова, С.А. Муромцева, И.Б. Новицкого, И.А. Покровского, М.А. Рожковой, С.В. Сарбаш, А.П. Сергеева, Г.Я. Стоякина, Е.А. Суханова, Ю.К. Толстого, Д.М. Чечот, Я.Н. Шевченко, Г.Ф. Шершеневича, А.М. Эрделевского, В.Ф. Яковлева, К.Б. Ярошенко, и др.
Правовые проблемы обеспечения оказания медицинских услуг, и возникающих при этом правоотношений рассматривались в работах следующих авторов: О.А. Александровой, Ю.Б. Белоусова, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьева, Ю.Ю. Ковалерова, А.А. Мохова, Т. Пономаревой, А.В. Риффель, А.В. Саверского, Ю.Д. Сергеева, И. Широковой, В.Н. Флоря, др.
Кроме того, правовое регулирование защиты прав пациентов, осуществления медицинской деятельности и правоотношений между медицинской организацией и пациентом, было объектом исследования диссертационных работ по юридическим специальностям следующих авторов: А.А. Андреева, С.В. Егизаровой, А.И. Камзолова, А.С. Мнацаканян, О.А. Пешковой, Ю.С. Сидорович, А.Б. Файнштейна, и др.
Проблема осуществления и защиты прав пациента исследовалась также зарубежными авторами: Filkins J.A., Dickey N., Gic J.A., Makguis J., Pear R., Snyder J. Однако ввиду различия в законодательстве, сложившихся обычаев и практики разрешения отдельных вопросов, предложенный опыт в полной мере не может быть принят и внедрен в отечественную правовую систему. Вместе с тем, некоторые аспекты заслуживают соответствующего внимания.
Следует отметить, что, несмотря на большое количество работ по рассматриваемой тематике, вопросы о способах защиты прав пациента в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги, представляются недостаточно разработанными в современных условиях, что еще раз доказывает значимость и актуальность проводимого диссертационного исследования.
Объектом диссертационного исследования выступают общественные отношения, возникающие в связи с защитой прав пациента в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской услуги.
Предметом диссертационного исследования являются нормативные правовые акты Российской Федерации и иные правовые нормы, регулирующие вопросы защиты прав пациента в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской услуги, а также нормы законодательства зарубежных стран.
Цель диссертационного исследования заключается в том, чтобы на основе научно-практического анализа отдельных аспектов защиты прав пациента в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской услуги по законодательству Российской Федерации, исследовать основные теоретические и практические проблемы правового регулирования защиты прав пациента, в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской услуги, разработка способов защиты прав пациента в случае причинения вреда здоровью при ее оказании, а также предложить и обосновать пути совершенствования законодательства в этой сфере.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи диссертационного исследования:
1. Исследовать понятие и виды медицинских услуг по законодательству Российской Федерации.
2. Рассмотреть правовую природу правоотношений, возникающих при оказании медицинской услуги.
3. Проанализировать основания возникновения, изменения и прекращения правоотношений в сфере оказания медицинской услуги.
4. Исследовать правовую характеристику здоровья как объекта правоотношений.
5. Установить особенности состава гражданского правонарушения в случае причинения вреда здоровью пациента.
6. Выявить отдельные виды правонарушений, допускаемые при оказании медицинской услуги.
7. Исследовать понятие защиты нарушенного права пациента при оказании медицинской услуги.
8. Определить конкретные способы защиты прав пациента в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги лечебным учреждением.
9. Выявить правовые проблемы, предложить и обосновать пути совершенствования законодательства в сфере правового регулирования защиты прав пациента, разработке способов защиты в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской услуги.
Методологическая основа диссертационного исследования. С целью получения максимально объективных данных об исследуемом предмете автор базировал свое исследование на общенаучных методах, таких как индукция, дедукция, анализ, синтез.
Кроме того, автором применялись сравнительно-правовой, историко-правовой, формально-логический, комплексный, диалектический, системного анализа, метод правового регулирования и другие методы.
Теоретическую основу исследования составляют научные разработки, монографии и аналитический материал отечественных и зарубежных ученых в рассматриваемой сфере. Исследование поставленных задач осуществлялось на основе анализа литературы, научно-исследовательских работ, опубликованных в периодических научных изданиях, по вопросам защиты прав пациента, применения возможных способов защиты, случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской услуги.
Положения диссертации соотносятся с мнениями и суждениями известных ученых, специалистов в области исследования отношений слагающихся между медицинской организацией и пациентом при оказании медицинской услуги, например, М.М. Агаркова, С.С. Алексеева, В.П. Грибанова, О.С. Иоффе, А.Ю. Кабалкина, Ю.Х. Калмыкова, Л.О. Красавчикова, М.В. Кротова, А.А. Сироткиной, А.М. Эрделевского, а также труды других исследователей. В работе использованы также исследования таких иностранных ученых-цивилистов, как J. Appleby, B. Davis, J.A. Filkins, J. Snyder.
Нормативную базу исследования составили Конституция РФ, Гражданский кодекс Российской Федерации (далее – ГК РФ), федеральный законы, в том числе Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», указы Президенты Российской Федерации, постановления Правительства Российской Федерации, нормативные правовые акты различных органов государственной власти, в том числе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и иные акты, регулирующие объект диссертационного исследования.
Эмпирическую базу исследования составили судебная практика по вопросам исследуемой тематики, Постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации, а также материалы научно-практических конференций и семинаров, докладов, дискуссий, отражающих точки зрения их участников по различным аспектам в сфере правового регулирования отношений между медицинской организацией и пациентом при оказании медицинской услуги, в том числе по вопросам защиты прав пациента, способов такой защиты.
Научная новизна диссертационного исследования состоит в комплексном и многостороннем подходе автора к исследованию правового обеспечения защиты прав пациента в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги.
Сделаны предложения относительно совершенствования нормативно-правовой основы правового регулирования оказания медицинских услуг и защиты прав пациентов за счет принятия отдельного Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности работников медицинской сферы», и Кодекса врачебной этики на уровне Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в котором должны содержаться соответствующие положения.
В диссертации сформулировано авторское понятие «здоровья», отличное от легальной дефиниции, содержащейся в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в связи с чем сделано предложение о внесении соответствующих изменений в указанный нормативный правовой акт.
Обосновано, что медицинская деятельность, исходя из положений ст. 1079 ГК РФ, должна признаваться источником повышенной опасности, с применением соответствующих правовых последствий при наступлении ответственности лечебного учреждения без учета его вины.
В целях повышения эффективности такого способа защиты права как компенсация морального вреда, применяемого в случае причинения вреда здоровью пациента, обоснована возможность введения презумпции наличия у больного при указанных обстоятельствах нравственных или физических переживаний.
Предложено отступить от принципа юридического равноправия сторон, в связи с чем возложить обязанность доказывания отсутствия причинно-следственной связи между действиями врача и вредом, причинным здоровью пациента, на медицинскую организацию, осуществлявшую лечение больного; привлекать к участию в деле в качестве третьих лиц на стороне пациента специализированные организации.
Научная новизна исследования нашла свое отражение в положениях, выносимых на защиту:
1. Для повышения эффективности работы медицинского персонала, гарантий соблюдения прав пациента, выявлена необходимость принятия на уровне Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кодекса врачебной этики, в котором, в частности, должны содержаться такие положения, как:
- правах и обязанностях врача;
- взаимоотношениях врача с пациентом, со своими коллегами и другим медицинским персоналом;
- проведении и последствиях научных исследований в области медицины, биомедицинских испытаниях;
- трансплантации, репродукции, геноме человека;
- пределах действия Кодекса врачебной этики и ответственности врача за его нарушение и др.
2. На основании проведенного анализа выявлено несоответствие легального понятия «здоровье», содержащегося в пункте 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», фактическому его содержанию, ввиду чего предложено внести соответствующие изменения в указанную норму права, путем замены легальной дефиниции на следующее авторское определение:
«здоровье – это естественная способность человека в целом, всех частей и уровней его организма осуществлять нормальную жизнедеятельность».
3. При изучении особенностей медицинской деятельности сделан вывод о том, что таковая, исходя из положений статьи 1079 ГК РФ, относится к источнику повышенной опасности, за исключением некоторых методов и способов ее осуществления. В этой связи медицинская организация отвечает перед пациентом, в случае причинения вреда его здоровью, без учета ее вины.
Исходя из этого, а также с целью совершенствования законодательства в сфере здравоохранения, обеспечения его единообразного понимания, доказана необходимость внесения изменений в Федеральной закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» за счет включения в главу 13 «Ответственность в сфере охраны здоровья» дополнительной статьи следующего содержания:
«Статья 98.1. Ответственность за вред причиненный здоровью граждан в результате осуществления медицинской деятельности.
Медицинская деятельность признается деятельностью создающую опасность для окружающих, за исключением тех видов медицинской деятельности, которые:
1) не сопряжены с использованием предметов, веществ, других объектов, обладающих вредоносными свойствами (электрические, рентгеновские, лазерные, аппараты и установки, лекарственные препараты и т.п.);
2) не оказывают непосредственного воздействия на организм человека;
3) не создают повышенную вероятность причинения вреда человеку, ибо полностью контролируемы со стороны исполнителя медицинской помощи (работы, услуги).
В случае квалификации медицинской деятельности в качестве источника повышенной опасности ответственность исполнителя медицинской помощи (работы, услуги) наступает по правилам ст.1079 ГК РФ».
4. На основании проведенного анализа особенностей, присущих здоровью как неимущественному благу, принадлежащему человеку от рождения, обоснован вывод, что основанием для гражданско-правовой защиты права на здоровье является только его нарушение, так как непризнание или оспаривание права на здоровье влечет возможность его защиты посредством иных правовых инструментов, в частности конституционного, уголовного законодательства. При таких обстоятельствах доказана невозможность защиты права на здоровье посредством применения некоторых гражданско-правовых способов защиты, в частности путем признания права.
5. В ходе анализа допустимых способов защиты права на здоровье, предусмотренных в настоящее время в законодательстве Российской Федерации, обоснована необходимость нормативного закрепления дополнительных (специальных) способов защиты права пациента на здоровье, а именно: приостановление действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, аннулирование лицензии на осуществление медицинской деятельности, сообщение о нарушении прав пациента, лишение специального права на занятие медицинской практикой и т.д.
В целях закрепления способов защиты права пациента на здоровье предложено внести изменения в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» за счет включения отдельной главы 13.1 «Способы защиты прав пациента», которая должна содержать положения о понятии защиты права пациента; способах защиты прав пациента; раскрытии каждого из способов защиты права в отдельности.
6. В целях повышения эффективности реализации такого способа защиты права как компенсация морального вреда, применяемого в случае причинения вреда здоровью пациента, и снижения бремени доказывания для пострадавшего, обоснована необходимость введения презумпции наличия у больного при определенных обстоятельствах нравственных или физических переживаний, посредством включения указанного правила в отдельную статью главы 13.1 «Способы защиты прав пациента» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сформулированного следующим образом:
«Пациент вправе требовать по суду взыскания компенсации морального вреда в случаях нарушения его права на здоровье, если лицо причинившее вред не докажет отсутствие у пациента нравственных или физических переживаний».
7. При исследовании правоотношений, возникающих по поводу оказания медицинской услуги, выявлено, что на практике пациент по отношению к медицинской организации является более слабой стороной, не владеющей медицинскими знаниями, плохо ориентирующейся в ситуации, связанной с организацией лечебного процесса, допущенными ошибками со стороны врачебного персонала, что ведет к смещению равного положения участников в случае возникновения возможного спора, создавая тем самым для лечебного учреждения явные преимущества. Такое положение неблагоприятным образом сказывается на защите прав пациента.
Исходя из этого, обоснована необходимость отступления от принципа юридического равенства сторон в споре, в связи с чем предложено закрепить в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» следующие положения о:
- возложении обязанности доказывания отсутствия причинно-следственной связи между действиями врача и вредом, причинным здоровью пациента, на медицинскую организацию, осуществлявшую лечение больного;
- привлечении к участию в споре в качестве третьих лиц на стороне пациента специализированных организаций, способствующих правильному и объективному рассмотрению дела, например, органов ТФОМС, страховых организаций, работающих в системе ОМС и др.
8. Обосновано введение обязательного страхования гражданско-правовой ответственности работников медицинской организации за причинение вреда здоровью пациента при оказании медицинской услуги в целях реализации гражданско-правового принципа обеспечения восстановления нарушенных прав пациента.
Исходя из этого, указано на необходимость принятия отдельного Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности работников медицинской сферы», структура которого должна включать такие разделы, как:
I. Общие положения: отношения, подпадающие под действие Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности работников медицинской сферы»; понятийный аппарат; характеристики объекта обязательного страхования; страховой риск; страховой случай; принципы обязательного страхования.
II. Государственное регулирование обязательного страхования: регулирование страховых тарифов, базовых ставок, коэффициентов, страховых тарифов; максимальный и минимальный размер страховой выплаты; ответственность медицинских организаций (частнопрактикующих врачей) за несоблюдение обязанности по страхованию.
III. Условия и порядок осуществления обязательного страхования: правила обязательного страхования; объект обязательного страхования; порядок действий страхователей и пациентов при наступлении страхового случая; порядок выдачи страховой выплаты пациенту.
IV. Договор обязательного страхования: срок договора обязательного страхования, вступление его в силу; публичный характер договора; основные права и обязанности страхователя; основные права и обязанности страховщика.
V. Страховщики: понятие страховщика; определение допуска страховщика к участию в процессе обязательного страхования гражданской ответственности работников медицинской сферы.
VI. Заключительные положения: контроль за исполнением работников медицинской сферы обязанности по страхованию; вступление в силу Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности работников медицинской сферы»; приведение нормативных правовых актов в соответствие с Федеральным законом «Об обязательном страховании гражданской ответственности работников медицинской сферы».
Теоретическая и практическая значимость полученных результатов. Теоретическая ценность диссертационного исследования заключается в том, что полученные результаты могут повысить научную разработанность поставленной проблематики и способствовать дальнейшим исследованиям проблем обеспечения защиты прав пациента в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги.
Практическая значимость диссертации состоит в том, что полученные результаты могут быть использованы для совершенствования законодательства, регулирующего правовые аспекты охраны здоровья граждан, а также способствовать принятию нормативных правовых актов, обеспечивающих осуществление и защиту прав пациента при обращении за медицинской услугой.
Также результаты исследования могут быть использованы при формировании специальных правовых учебных дисциплин и лекционных материалов по гражданскому, медицинскому праву, гражданско-правовому регулированию оказания медицинских услуг.
Апробация результатов исследования. Сформулированные в диссертации положения, выводи и предложения получили апробацию при обсуждении и рецензировании диссертации на заседаниях кафедры частного права юридического факультета Института экономики, управления и права Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный гуманитарный университет».
Основные положения и выводы диссертационной работы нашли свое отражение в опубликованных работах автора, а также обсуждены на научно-практических конференциях.
Научные разработки автора внедрены в учебный процесс юридического факультета НОУ ВПО «Смоленский гуманитарный университет» при чтении лекционных курсов, проведении семинарских занятий по курсу «Гражданское право», «Правовое регулирование оказания медицинских услуг».
Структура диссертации определяется исследуемой тематикой, а также поставленной целью и последовательностью решения задач. Диссертация состоит из введения, трех глав основного содержания, объединяющих восемь параграфов, заключения и списка источников и литературы.
Правовая природа правоотношений, возникающих при оказании медицинской услуги
Еще к одному направлению мысли по определению сущности услуги следует отнести ученых, не рассматривающих услугу как особый объект гражданских прав и отрицающих необходимость выделения правовой конструкции договора по оказанию услуг (отрицание существования) 19.
С высказанными мнениями трудно согласится, ибо подобная позиция неприемлема с точки зрения законодателя, который на уровне закона вводит различные правовые режимы, выделяя при этом самостоятельные объекты правового регулирования (гл. 37 и гл. 39 ГК РФ).
Следующая группа ученых стремится определить сущность услуги, исходя из сугубо экономических подходов (критерий происхождения).
Так М.В. Кротов предлагает рассматривать услугу либо как процесс труда, либо как продукт труда. В том случае если услуга является процессом труда, то следовало бы вести речь о длящемся характере услуги и относить данные действия к сфере регулирования трудового права. Услуга как объект гражданских правоотношений выступает только как продукт труда, не имеющий овеществленной формы. При этом услуги следовало бы делить на два вида; материальные и нематериальные. В случае оказания материальных услуг, или услуги, в результате которой изменяются материальные свойства вещи, ее месторасположение, следует, по мнению М.В. Кротова, говорить о выполнении работ, т.е. предмете договора подряда 20.
В свою очередь результат нематериальных услуг, как отмечает А.А. Сироткина, по их природе не может быть гарантирован исполнителем услуги; полезный эффект услуги (способность удовлетворять потребности людей) может не достигнуть желаемого результата, но экономический характер услуги нисколько от этого не зависит и услуга подлежит оплате как таковая. Таким образом, продолжает автор, услугой является деятельность гражданина или организации, потребляемая в процессе ее осуществления, продукт которой не имеет овеществленного выражения 21. На данную особенность также обращал внимание А.Е. Шерстобитов, который указывал на отсутствие материального результата действий по договору возмездного оказания услуг 22.
Специфические свойства, присущие услуге как объекту гражданского права, также можно найти в работах Д.И. Степанова о которых упоминалось ранее.
Так ученый указывает на то, что услуга, будучи объектом гражданских прав, гражданско-правовых сделок, должна отвечатъ требованиям осуществимости. Свойство осуществимости услуги рассматривается в двух аспектах. Если услуга может существовать только в воображении отдельных лиц, а в реальности она не реализуема, объективно не может быть исполнена, подобная услуга не может быть объектом гражданского оборота как не отвечающая требованию фактической осуществимости 23. Анализируя позицию автора, считаем, что вводить критерий «осуществимости» с позиции цивильного права не совсем целесообразно, т.к. это будет ограничивать принцип свободы договора и диспозитивности правового регулирования, провозглашенной в ст. 1 ГК РФ, ст. 421 ГК РФ. Более того, в соответствии со ст. 9 ГК РФ лица приобретают и осуществляют права своей воле и в своем интересе. При таких обстоятельствах выделение указанной особенности, как видеться диссертанту, в большей степени направлено на минимизацию риска неисполнимости принятого обязательства, что с позиции приведенных принципов и норм гражданского права не вполне допустимо.
Далее Д.И. Степанов показывает, что услуга как юридическое явление должна обладать свойством правомерности, т.е. она не должна противоречить нормам права, а также ее оказание не должно нарушать нормы существующей морали (что особенно важно при оказании «медицинской услуги», где сильно развиты положения о врачебном долге (деонтологии) и врачебной этики, о чем будет сказано в последующих параграфах настоящего диссертационного исследования). Таким образом, услуга должна быть осуществима не только фактически, но и юридически. Данное утверждение, на наш взгляд, полностью обоснованно с позиции действующего законодательства.
Кроме того, услуга не может быть отделена от источника, от которого исходит (от человека, сообщества). Данный тезис может подтвердить уже то что всякая услуга оказывается человеком, иное дело, когда определенная часть деятельности выполняется машиной; здесь можно говорить, что эффект услуги исходит от машины. Однако и в этом случае услуга неотделима от источника, здесь услуга - определенный этап функционирования механизма ее также невозможно обособить от исполнителя.
В этой связи уместно обратить внимание на справедливое замечание профессора М.И. Брагинского который указывает, что должно придаваться значение двум взаимосвязанным составляющим услуги: цели (а не результату), на достижение которой она направлена (польза, помощь), и средствим достижвния этой цели (совершение тем, кто оказывает услуеу, действия) (курсив мой - Б.С.) 24. Указанную особенность услуги подмечена и в экономической литературе. Так Ф. Котлер показывает, что услуга неотделима от своего источника, будь то человек или машина, тогда как товар в материальном виде существует независимо от присутствия или отсутствия его источника 25.
Поскольку услуга всегда выступает в «привязке» к конкретному человеку, а абсолютно одинаковых людей не бывает, то свойство неотделимости услуги от ее источника должно с необходимостью порождать специфическую черту услуг - их эксклюзивность. Наряду с отмеченным процессом наблюдается также иная ситуация, при которой отдельные услуги, оказываемые тем или иным исполнителем, приобретают особую ценность именно потому, что они оказываются конкретным лицом. Следовательно, свойство уникальности (эксклюзивности) в более узком значении не является общим для всех услуг, но может иметь существенное значение для отдельных договоров по оказанию услуг. Особенно ярко данное свойство проявляется в услугах из области культуры и развлечений, в образовательных, консультационных, юридических, а также медицинских услугах.
Еще одно свойство услуги - синхронность оказания и получения. Подобное свойство вытекает из известной несамостоятельности услуг как объекта гражданских прав, производности услуг от обязательственного права, при которой услуги мыслимы постольку, поскольку есть соответствующие обязательства. Получение, принятие услуги заказчиком и процесс исполнения, оказания услуги исполнителем идут одновременно, только эффект услуги может сохраняться какое-то, пусть непродолжительное, время. Трудно представить ситуацию, при которой услуга будет оказываться в одно время, а приниматься в другое. Принять услугу до того момента, пока не начат процесс ее оказания, невозможно. Принять услугу, как отмечают исследователи, после того, как она оказана, также не представляется возможным 26.
Правовое обеспечение возникновения, изменения и прекращения правоотношений в сфере оказания медицинской услуги
Согласно наиболее распространенному в настоящее время взгляду содержание гражданского правоотношения составляют субъективные гражданские права и обязанности 76.
Однако в российской доктрине существует мнение, которое указывает на ошибочность высказанного подхода, понимая, при этом под содержанием гражданского правоотношения не только права и обязанности его субъектов, но и их действия (бездействие) по осуществлению данных прав и обязанностей 77.
В подтверждение высказанное позиции уместно привести мнение В.П. Мозолина, который указывает, что «невозможно ограничивать содержание правоотношения субъективными правами и обязанностями, предусматривающими лишь правомерные действия субъектов отношения. В равной мере в понятие содержания входят и неправомерные действия субъектов, выходящие за пределы того, что законом позволено делать субъектам правоотношения. Иначе понятие гражданского правоотношения становится бессмысленным. Вместе с тем, сами по себе нормы российского гражданского законодательства не порождают гражданские правоотношения, не вызывают к жизни субъективные гражданские права. Нормы объективного права лишь устанавливают возможность определенного поведения «в натуре», придают ему характер юридически значимого и, обеспечивая охраной его допустимые варианты, представляют их в виде юридических категорий субъективного гражданского права и правовой обязанности» 78.
Такая позиция авторов представляется убедительной. Действительно, гражданское правоотношение, в том числе возникающее по поводу оказания медицинских услуг, возможно в том случае, если будут иметь место какие-либо действия субъектов права. В рассматриваемом конкретном врач). Правоотношение по поводу оказания медицинской помощи не возникает между врачом и пациентом самопроизвольно, несмотря на право последнего, на ее получение, которое закреплено в законодательстве Российской Федерации. Возникновение такового возможно лишь в том случае, если гражданин обратиться за соответствующей помощью в лечебное учреждение, или «не вызовет бригаду скорой помощи», или покуда врачи не совершат ошибку, которая может привести к возникновению внедоговорного обязательства.
Исходя из сказанного содержание правоотношения возникающего по поводу оказания медицинских услуг образуют взаимодействия пациента и медицинской организации, которые осуществляется согласно их субъективных прав и обязанностей, закрепленных в законе.
В свою очередь не совсем четким представляется то, что понимать под субъективным правом управомченного лица. Так профессор О.С. Иоффе предлагал в определении субъективного права указывать не только на возможность дозволенного поведения управомоченного лица, но также на возможность требования определенного поведения от обязанного лица 79. Вместе с тем представляется излишним указание на второе требование, ибо первое условие в полной мере включает в себя таковое. Кроме того, «возможность требования определенного поведения», как справедливо отметил В.П. Мозолин является частным случаем дозволенного поведения управомоченного лица в гражданском правоотношении .
Исходя из сказанного, считаем возможным, на данном этапе настоящего исследования, дать определение правоотношения слагающегося по поводу оказания медицинских услуг. Под таковым следует понимать урегулированное нормами права общественное отношения складывающееся между пациентом (заказчиком) и медицинской организацией (частнопрактикующим врачом) (исполнителем), направленные на выполнения последним мероприятий диагностического, лечебно-профилактического характера, целью которых является излечение пациента от заболевания, соответственно, укрепление его здоровья, сохранение жизни.
А.А. Сироткина в своих работах приводит следующее определение правоотношению по оказанию медицинских услуг. Под таковым, считает ученая, необходимо понимать регулируемое правом имущественное отношение между пациентом - заказчиком и медицинской организацией (врачом) - исполнителем, тесно связанное с личностью исполнителя, устанавливающее право пациента требовать от медицинской организации (врача) осуществления действий (деятельности) по оказанию медицинскую услуг и обязанность медицинской организации совершить все необходимые действия по оказанию медицинских услуг, обеспечиваемое силой государственного принуждения.
При детальном изучении представленного понятия можно увидеть, что автор дополнительно к иным элементам рассматриваемого правоотношения включает возможность использования силы государственного принуждения, в качестве гаранта исполнения принятых обязательств. Указанное условие встречается также в работах иных цивилистов, например, Н.Г. Александрова Выделение возможности использования силы государственного принуждения в качестве самостоятельно условия при даче определении правоотношения возникающего по поводу оказания медицинских услуг автор считает излишним. Право в своей основе всегда опирается на силу государства. Именно в этом, как видится, заключается его принудительность, которая является одним из его свойств.
Правовые особенности состава гражданского правонарушения в случае причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинской услуги
Фидуциарная сделка (от лат. fiducia - «доверие») - сделка, имеющая доверительный характер. К таковой традиционно относят: поручение, комиссию, передачу имущества в доверительное управление, т.е. те сделки, которые связаны с наличием, так называемых лично-доверительных отношений сторон. Особенность фидуциарных сделок состоит в том, что изменение характера взаимоотношения сторон, утрата их доверительного характера, может привести к ее прекращению в одностороннем порядке.
В медицинской науке, наряду с иными знаниями, выделяют учение о должном профессиональном поведении медицинских работников, которое предлагает четыре основные модели взаимоотношений, складывающихся между врачом и пациентом: патерналистскую, информационную, интерпретационную, совещательную. В каждой из них доктору отводится определенное место. Так, например, в патерналистской (от лат. paternus -«отцовский») модели, роль врача представляется главенствующей, при которой последнее слово остается за ним; он действует по отношению к больному как опекун (отец), обеспечивая наиболее адекватное, с его точки зрения, лечение . Во всех остальных «моделях» функция врача не столь активна, сводится к даче разъяснений, советов, рекомендаций, но при этом роль самого пациента представляется крайне стеничной, она может быть направлена на выбор способов лечения, процедур и т.п.128.
Современная медицина, с учетом уровня образованности и постоянно нарастающей осведомленности самих пациентов, в настоящее время отходит от патерналистской модели взаимодействия врача и пациента, которая для России в последние время являлась главенствующей.
Рассмотрение вопросов о врачебной деонтологии (науке о врачебном долге) не входит в предмет настоящего исследования. Более подробно данные вопросы освещены в работах Саверский А.В. Права пациентов на бумаге и в жизни. - М.: Эксмо, 2009; Акопова В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. -М.: «Издательство ПРИОР», 2000, и других исследователей. Исходя из сказанного можно предположить, что если работа между врачом и его пациентом строится на основе патерналистского сотрудничества, т.е. как отношения «отца и сына», то вывод о том, что договор оказания медицинских услуг можно отнести к фидуциарной сделке, представляется верным. Вместе с тем на возникновение «доверительных отношений» могут влиять и иные факторы: как объективные (наличие только одного специалиста лечебном учреждении), так и субъективные (рекомендации знакомых)).
Однако если отношения, слагающиеся между медиком и болъным, по своему характеру приближены к иным моделям их сотрудничества, отличным от патерналистской, о фидуциарном характере отношений по поводу оказания медицинских услуг вести речь затруднительно.
Предлагается перейти к исследованию условий договора оказания медицинских услуг. Предмет договора оказания медицинских услуг представляет собой обязанность исполнителя оказать медицинскую услугу (профилактического, исследовательского, диагностического, лечебного, реабилитационного характера), которой противостоит обязанность заказчика оплатить оказанные услуги.
Из системного толкования положений ст. 432, ст. 779 ГК РФ можно сделать однозначный вывод о том, что предмет рассматриваемого соглашения является его существенным условием, при согласовании которого договор будет считаться заключенным.
Следующим условием анализируемого договора, на которое стоит обратить внимание, является цена.
Цена является денежным выражением обязательства произвести платеж за проданную (поставленную) продукцию, выполненные работы или оказанные услуги 129.
По общему правилу, согласно п. 3 ст. 423 ГК РФ, гражданско-правовой договор предполагается возмездным. Со ссылкой на приведенную норму регулятивного права следует вывод о том, что договор оказания медицинских услуг представляет собой классический возмездный договор, по которому врач вправе получить вознаграждение за оказанную им услугу. При этом возмездный характер данного соглашения не меняется в зависимости от источника финансирования, будь-то средства страховых организаций, внебюджетных фондов (оплата в пользу третьего лица), либо самого пациента.
Сведения о цене в договоре оказания медицинских услуг является обычным (не существенным) его условием 13. Исходя из этого в случаях, когда в рассматриваемом соглашении цена не предусмотрена и не может быть определена исходя из его содержания, исполнение договора должно быть оплачено по цене, которая при сравнимых обстоятельствах обычно взимается за аналогичные товары, работы или услуги (п. 3 ст. 424 ГК РФ).
Срок в договоре оказания медицинских услуг также нельзя отнести к его существенным условиям ни с точки зрения позитивного права, ни с точки зрения естественного права. Причиной тому является, например, существование риска осложнений, наличие которых сопряжено с индивидуальными особенностями организма самого пациента. В этой связи вести речь о конкретных сроках выполнения медицинской услуги крайне затруднительно. Таким образом, договор оказания медицинских услуг будет считаться заключенным независимо от наличия или отсутствия в нем условия о сроке оказания услуги. Ввиду этого согласно п. 2 ст. 314 ГК РФ, если обязательство не предусматривает срок его исполнения и не содержит условий, позволяющих определить этот срок, оно должно быть исполнено в разумный срок после возникновения обязательства.
Правовые средства реализации отдельных способов защиты прав пациента в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги
Таким образом, проведение экспертизы, по смыслу письма допустимо не в рамках гражданского дела. Такое понимание «экспертизы» со стороны государственного органа может привести на практике к ограничению прав спорящих сторон 210, поэтому такой документ, в случае возникновения спора в суде, должен восприниматься не более чем письменным доказательством по делу, которое, в свою очередь, может послужить основанием для назначения самой экспертизы, в процессуальном ее понимании.
В этой связи можно сделать вывод о том, что понятийный аппарат указанного письма ФФОМС оперирует не совсем четкой терминологией, которая сама по себе может вступить в противоречие с нормами федеральных законов.
Исходя из этого предлагается привести в соответствие с законом положения письма ФФОМС от 05 мая 1998 года № 1993/36.1-и, например, заменив термин «экспертиза» понятием «акт».
Другая проблема, связанная с проведением экспертизы по медицинским делам, состоит в необходимости проведения объективной экспертизы по представленной категории гражданских дел.
Если обратиться к количественным данным, можно увидеть, что большинство споров инициировано по отношению к государственным лечебным учреждениям. В свою очередь при назначении экспертизы суд поручает ее проведение экспертному учреждению, как правило, бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ), которые согласно приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 03 июня 2003 года № 229, также как и вышеуказанные медицинские организации, входят в единую систему органов здравоохранения субъекта Российской Федерации.
В таком случае, как правильно отмечает Е.А. Козьминых, правомерна постановка вопроса о независимости эксперта, а, следовательно объективности экспертного исследования 2П. Выявленная проблематика занимает одно из центральных мест в юридической и медицинской литературе, посвященной вопросу объективности экспертизы, проводимой органами БСМЭ 212.
Для решения такой проблемы предлагаются следующие пути решения. Первый сводится к созданию так называемого института независимой медицинской экспертизы. Смысл, которого сводится либо к выведению БСМЭ из подчинения органов здравоохранения, либо поручению проведения экспертиз по медицинским делам иному министерству (ведомству). Таковым, например, может стать Министерство юстиции Российской Федерации, располагающее соответствующим техническим и кадровым потенциалом. Аналогичная рекомендации предлагаются и иными исследователями 213.
Иным вариантом решения описываемой проблемы, предлагаемом в юридической литературе, является поручение проведения экспертного исследования иному экспертному учреждению, расположенному за пределами субъекта Российской Федерации, в котором разрешается дело .
Такой подход вполне оправдан, однако на практике может привести к дополнительным затратам в связи с производством по делу, которые будут возложены на бюджет (направление дела из одного субъекта в другой фельдъегерской службой и т.п.), значительной потерей во времени.
Крайним вариантом, является внедрение практики поручения проведения экспертизы экспертам страховых организаций 215. Однако данное предложение само по себе может породить иную проблему. Страховые организации не заинтересованные в выплате страхового возмещения также будут всячески стараться дать экспертное заключение в пользу медицинского учреждения.
Таким образом, проведение судебно-медицинской экспертизы качества оказанной медицинской услуги может вызывать на практике определенные сложности, которые требует своего скорейшего разрешения.
Продолжая, следует обратить внимание на проблему разграничения вреда вытекающего из договорных и внедоговорных обязательств (delictum privatum (гражданско-правового деликта)).
Общеизвестно, что возникновение обязательств из причинения вреда не основано на договоре (соглашении) его участников 216.
Исходя из этого в научной литературе имеется точка зрения согласно которой «если ущерб у потерпевшего возник при исполнении договора, то есть из договорного обязательства, то нормы главы 59 ГК РФ об ответственности за вред, возникший при отсутствии договорных отношений, и в частности статья 1079 ГК РФ, не применяются» 217. Применим ли озвученный тезис к вреду причиненному здоровью пациента при оказании медицинской услуги, которая оказываются в рамках соответствующего вида договора или нет?
