Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Хирургическое лечение и геропротекторная терапия лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости
1.1. Переломы бедренной кости в структуре общих показателей травматизма и общая оценка пострадавших пожилого и старческого возраста 13
1.2. Эволюция подходов к хирургическому лечению переломов бедренной кости 17
1.2.1. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации 19
1.2.2. Накостный остеосинтез 21
1.2.3. Интрамедуллярный остеосинтез 25
1.2.4. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез переломов бедренной кости 30
1.3. Сроки оперативного вмешательства 35
1.4. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных 38
1.5. Иммуномодулирующие и репаративные свойства геропротекторных пептидов при хирургических заболеваниях и травмах 39
1.6. Полипептидные геропротекторные препараты и их применение в клинической практике 42
Глава 2. Материалы и методы 47
2.1. Материалы исследования 47
2.1.1. Клинический материал 47
2.1.2. Оценка тяжести травмы 57
2.2. Методы исследования 62
2.2.1. Клинические, лабораторные и инструментальные исследования 62
2.2.2 Методики оценки результатов исследования 64
2.2.3. Оценка болевого синдрома 68
2.2.4. Определение уровня неспецифической противомикробной резистентности организма 69
2.3. Методы статистической обработки результатов 70
Глава 3. Тактика лечения лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости 71
3.1. Особенности обследования больных и оценка тяжести травмы 71
3.2. Хирургическая тактика при-лечении переломов проксимальной трети бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста 78
3.2.1. Предоперационная подготовка больных к интрамедуллярному остеосинтезу и анестезиологическое обеспечение операций 78
3.2.2. Выбор сроков выполнения операции и металлоконструкции 81
3.3. Оценка болевого синдрома 91
3.4. Послеоперационное ведение больных 92
3.5. Тактика ведения больных в отдаленные сроки после операции с применением фиксаторов UFN 93
3.6. Оценка эффективности лечения 94
Глава 4. Устройство и способ дистального блокирования интрамедуллярных стержней при остеосинтезе длинных трубчатых костей 97
Глава 5. Клиническая эффективность вилона в лечении пострадавших пожилого и старческого возраста с закрытыми переломами проксимальной трети бедренной кости 102
5.1. Особенности неспецифического иммунного ответа у пострадавших пожилого и старческого возраста с закрытыми переломами проксимальной трети бедренной кости 103
5.2. Влияние вилона на неспецифический иммунный ответ ответа у пострадавших пожилого и старческого возраста с закрытыми переломами проксимальной трети бедренной кости 111
Заключение 118
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Указатель литературы 127
Приложения
Акты о внедрении
Копия патента РФ на изобретение
- Переломы бедренной кости в структуре общих показателей травматизма и общая оценка пострадавших пожилого и старческого возраста
- Особенности обследования больных и оценка тяжести травмы
- Выбор сроков выполнения операции и металлоконструкции
- Особенности неспецифического иммунного ответа у пострадавших пожилого и старческого возраста с закрытыми переломами проксимальной трети бедренной кости
Введение к работе
Актуальность темы
В соответствии с демографическими тенденциями сохраняется неуклонный рост числа больных пожилого и старческого возраста с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, обусловленных возрастным остеопорозом, бытовой и транспортной травмой [Осипенкова Т.К., 2001; Friedbold G., Wolff R., 1986; Laurenza F. et al., 2000; Geiger F. et al., 2006].
Особое место среди них занимают переломы проксимальной трети бедренной кости, представляющие не только клиническую проблему, но имеющие еще и большую социально-экономическую значимость [Охотский В.П., Сергеев СБ., 1993; Скороглядов А.В. с соавт., 2004; Батраков Д.Ю. с соавт., 2008]. Эти переломы у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, отягощены тяжелой сопутствующей патологией и возрастным снижением прогивомикробной резистентности, и рассматриваются как серьёзное повреждение, внезапно приковывающее пациента к постели, лишающее его привычного образа жизни, которое в кратчайшее время превращается в тяжелое общее заболевание, приводящее к резкому ухудшению качества жизни [Каплан А.В. с соавт., 1978, 1984; Скляренко Е.Т., Волошин И.А., 1989; Баскевич М.Я. с соавт., 2005].
Вместе с тем, именно в пожилом и старческом возрасте такие переломы относятся к тем повреждениям, которые требуют расширенных показаний к операции из-за безысходности положения пациента [Войтович А.В. с соавт., 1992; Войтович А. В., 1994, 1996].
Из известных способов хирургического лечения переломов проксимальной трети бедренной кости у пациентов старших возрастных групп, наиболее оптимальным является малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез с применением систем DHS, гвоздей UFN и PFN [Дедушкин B.C. с соавт., 2007; Неверов В.А. с соавт., 2008]. Этот способ остеосинтеза
4 обеспечивает стабильную фиксацию костных отломков с созданием необходимой компрессии по линии перелома, в послеоперационном периоде не требуется дополнительная иммобилизация, что позволяет в ранние сроки проводить функциональное лечение, предупреждать развитие осложнений, характерных для пострадавших пожилого возраста.
Однако этот высокотехнологичный способ остеосинтеза требует строгой операционной последовательности выполнения этапов операции, остается не совершенным технический подход к созданию дистального блокирования стержня, не разработаны методики выполнения операций без применения или минимального использования электронно-оптического преобразователя, что ограничивает его широкое внедрение в практическое здравоохранение. Кроме того, не определены оптимальные сроки выполнения такого вида операций в группе лиц пожилого и старческого возраста, не разработана система предоперационной подготовки этих больных.
В лечении больных этих возрастных групп остается актуальной проблема профилактики послеоперационных осложнений гнойно-септического характера и расстройств, связанных с гиподинамией.
Одним из перспективных способов повышения уровня неспецифической противомикробной резистентности организма в период подготовки больного к выполнению остеосинтеза, снижения частоты гнойно-септических послеоперационных осложнений, является применение пептидных биорегуляторов, в частности, вилона [Малинин В.В., 2001; Овденко А.Г., 2003; Кузник Б.И. с соавт., 2008]. Полученные ранее клинико-экспериментальные данные об эффективности вилона при лечении гнойных ран, остеомиелитов, в профилактике гнойно-воспалительных осложнений в акушерстве и гинекологии, дают основание полагать, что его применение может быть клинически эффективным и в комплексной терапии больных пожилого и старческого возраста с переломами длинных трубчатых костей на этапах их хирургического лечения с применением малоинвазивных
5 хирургических вмешательств. В доступной литературе не найдены сведения о применении пептидного биорегулятора вилона в качестве адъювантного средства комплексной терапии больных пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости в верхней трети.
Нерешенные вопросы применения вилона и интрамедуллярного остеосинтеза переломов верхней трети бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста определяют актуальность избранной темы.
Цель исследования
Целью работы является усовершенствование способов хирургического лечения и профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости.
Задачи исследования
Выявить особенности клинического течения и состояния неспецифической противомикробной резистентности у лиц пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости в проксимальной трети.
Определить эффективность применения малоинвазивных способов интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости при переломах в ее проксимальной трети у лиц пожилого и старческого возраста.
Разработать способ дистального блокирования интрамедуллярного стержня с минимальным временем работы электронно-оптического преобразователя.
Разработать показания к применению пептидного биорегулятора вилона, обладающего иммуномодулирующим и репаративным действием, в структуре комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами в проксимальной трети бедренной
кости с использованием малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза.
Изучить влияние вил она на клиническое течение и состояние неспецифической противомикробной резистентности у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости в проксимальной трети на этапах их хирургического лечения и реабилитации.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости после интрамедуллярного остеосинтеза.
Научная новизна исследования
Впервые дана количественная оценка тяжести травмы, и проведено изучение состояния функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов крови по показателям ЛКТ-теста, НСТ-теста, уровню фагоцитоза и адгезии у лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости.
Впервые предложен новый способ рентгенонавигационного сопровождения операций интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости с блокированием.
Выявлены особенности лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости после малоинвазивного интрамедуллярного остосинтеза, установлены его надежность и социальная ориентированность.
Впервые в хирургическом лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости при использовании малоинвазивного остеосинтеза обосновано применение вилона, обладающего направленным репаративным действием, оценена его эффективность как средства адъювантной терапии.
7 Практическая значимость работы
На основании полученных данных предложена методика обследования больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости с применением критериев количественной оценки тяжести травмы и определения уровня нарушений неспецифической противомикробной резистентности организма с целью обоснования выполнения малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза в экстренном и/или срочном порядке.
Разработана система комплексного применения интрамедулярного остеосинтеза с блокированием и вилона, направленная на улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости в проксимальном сегменте.
Разработана методика рентгенонавигации в покадровом режиме работы электорнно-оптического преобразователя и проведения операции интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости с блокированием при диафизарных переломах.
Полученные данные показали целесообразность использования в экстренном и срочном порядке малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза и вилона в лечении переломов проксимальной трети бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
У лиц пожилого и старческого возраста при переломах бедренной кости в ее проксимальной трети показатели количественной оценки тяжести травмы и уровня неспецифической противомикробной резистентности организма определяют показания к выполнению малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза в экстренном и срочном порядке.
Внедрение новых рентгенонавигационных приемов при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза бедра с блокированием,
8 является эффективной составляющей в оптимизации этапов выполнения этой операции у лиц пожилого и старческого возраста.
Применение пептидного биорегулятора вилона у больных пожилого и старческого возраста перед выполнением интрамедуллярного остеосинтеза и в послеоперационном периоде является патогенетически обоснованным, оказывает положительное влияние на количественные показатели тяжести травмы, уровень неспецифической противомикробной резистентности организма, улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Комплексный подход к лечению пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости в проксимальной трети, предусматривающий малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез и применение пептидного биорегулятора вилона при подготовке к оперативному вмешательству и в реабилитационном периоде, позволяет существенно повысить качество жизни лиц старших возрастных групп и сократить сроки лечения.
Связь с научно-исследовательской работой Института
Диссертационная работа являлась темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Апробация результатов исследования
Результаты исследования представлены на 7-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (Санкт-Петербург, 2004 г.), научно-практической конференции, посвященной 100 летию СПбГМА им. И.И.Мечникова, 85-летию з.д.н. РФ проф. Г.Д. Никитина (Санкт-Петербург, 2005 г.), VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006 г.), научно-практической конференции Мариинскои больницы (Санкт-Петербург, 2009 г.).
9 Публикации по теме диссертации
По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для опубликования материалов диссертационных исследований, получен патент РФ на изобретение.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в практической работе травматологических отделений СПб ГУЗ «Александровская больница», СПб ГУЗ «Городская больница № 26», СПб ГУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр», СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», а также в педагогической и практической деятельности кафедры военной травматологии и ортопедии ВМедА им. С.М.Кирова.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 126 страницах, содержит 22 таблицы, и иллюстрирован 17 рисунками. Указатель литературы содержит 256 источников, из которых отечественных - 169, зарубежных - 87; прилагаются акты о внедрении и копия патента РФ на изобретение.
Переломы бедренной кости в структуре общих показателей травматизма и общая оценка пострадавших пожилого и старческого возраста
Значимость заболевания в современном обществе и медицине определяется его распространенностью среди населения, тяжестью течения и исходов, экономическими потерями как для каждого пациента в отдельности, так и для общества в целом [Охотский В.П. с соавт., 1995; Hoffmann R. etal., 1996, 1999].
В соответствии с демографическими тенденциями, в структуре заболеваний и травм сохраняется рост числа больных старшего возраста с переломами опорно-двигательного аппарата различной локализации, обусловленных возрастными ортостатическими и гипостатическими нарушениями, остеопорозом, бытовой и транспортной травмой [Осипенкова Т.К., 2001; Friedbold G., 1986; Gegant Н.К. et al., 1999; Laurenza F. et al., 2000, 2007]. Особое место среди них занимают переломы проксимальной трети бедренной кости, представляющие не только клиническую проблему, но имеющие также большую социально-экономическую значимость [Скороглядов А.В. с соавт., 2004; Батраков Д.Ю. с соавт., 2008].
В мире переломы этих локализаций только в 2000 г. получили около 2 млн. человек, а к 2050 г., по прогнозам исследователей, их число может дойти до 7 млн., что в первую очередь связано с урбанизацией населения и распространением у людей остеопороза [Cooper С. et al., 1992, 2000; Huang K.Y. et al., 2000; Kirk D., 1996].
В России, по прогнозам специалистов, с переломами этой локализации связаны самые большие показатели смертности, инвалидности и стоимости лечения. Это подтверждают доклады и тезисы сообщений, представленные на VIII съезде травматологов - ортопедов России (Самара, 2006): 19,7% докладов были посвящены патологии бедра [Стадников В.В с соавт., 2006], а также материалы, представленные на Всероссийской научно-практической конференции (Курган, 2006).
Переломы этой локализации относятся к категории тяжелой травмы, а у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, отягощены еще и тяжелой сопутствующей соматической патологией, возрастным снижением резервных возможностей организма, противомикробной резистентности и гомеостатическими нарушениями. Специалисты рассматривают состояние этой категории пациентов как стрессовое, которое внезапно приковывает пациента к постели и в кратчайшее время превращается в тяжелое общее заболевание с декомпенсацией функций жизненно важных органов и систем, приводящее к резкому ухудшению качества жизни, а в большинстве случаев и к смертельному исходу [Каплан А.В., 1977, 1983; Скляренко Е.Т. с соавт., 1989;МамалыгинаМ.А., 1991, 1993].
В І России, по данным В.ГШхотского и С.Б.Сергеева (1993) эти повреждения составляют 17% в структуре травм опорно-двигательной-системы. Следует отметить, что отказ в оперативном лечении при отсутствии противопоказаний к нему лишает пострадавшего надежды на выздоровление, поскольку 80% больных лечившихся консервативно, как правило, погибают в течение полугода после травмы [Корнилов Н.В., 1995]. У этих пациентов восстановление функции конечности происходит в более поздние сроки, а возникающие при этом посттравматические контрактуры и заболевания мышечного аппарата бывают трудно преодолимыми, что в итоге приводит к стойкой инвалидизации, и существенно снижает качество жизни [Новик А.А. с соавт., 2002]. Вместе с тем, именно в, пожилом и старческом возрасте такие переломы относятся к тем повреждениям, которые требуют расширенных показаний к операции из-за безысходности положения пациента [Войтович А. В., 1994; 1996].
По мнению В.П. Охотского с соавторами (1995), паспортный возраст не может являться критерием состояния здоровья больного; но клинические данные подтверждают, что пожилой возраст - это тот период, когда факторы риска приобретают большое значение. Реакция организма на травму в этом возрасте протекает тяжело и медленно стихает, жизненные резервы быстро истощаются [Жаденов И.И. с соавт., 2002]. К сожалению, даже самое полное предоперационное обследование далеко не всегда показывает потенциальную готовность пациента к конкретной операции, с точки зрения его компенсаторных возможностей, и не позволяет предвидеть, в какой из систем организма возможен срыв компенсации [Аврунин А.С., Абелева Г.М., 1994; Gluck R., 1988; Golub R. et al., 1992].
Подавляющее большинство больных- с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей (не менее 75-80%) имеют тяжёлую сопутствующую общую патологию [Пальгов К.А., 1990; Дорофеев Ю.Н., 1996; Пушкова Э.С., Едакова М.А., 1996; Миронов СП. с соавт., 2002; Лазарев А.Ф;, Солод Э.И., 2003; Батраков Д.Ю. с соавт., 2008]. Необходимо отметить, что среди соматической- патологии преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы, присутствующие у 42-52% пострадавших, а, по мнению некоторых авторов, даже у 83,2% пострадавших [Шубняков И.И., 1999], органов дыхания - у 20-40%) пострадавших, церебро-васкулярные болезни — у 20-30% пострадавших, а у 31-42%) больных имеет место сочетание двух и более хронических соматических заболеваний [Дорофеев Ю.Н., 1996; Плоткин Г.Л., 2002; Parker M.J. et al., 1997]. Кроме того, у пострадавших пожилого и старческого возраста почти всегда имеет место атеросклероз [Давыдовский И.В., 1966]. В анамнезе часто отмечаются» перенесенный инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Отдельно следует отметить, что ожирение и сахарный диабет отягощают течение и прогноз травмы у 22L36% больных старшей возрастной группы [Чеботарёв Д.Ф. с соавт., 1969]. При переломах бедра летальность находится в пределах от 17,3%) до 52,8% [Соколов В.А., Бялик Е.И., 2003], при этом средние сроки; лечения составляют от 6 до 8 месяцев, различные виды осложнений: встречаются; у 17-22,4% пострадавших [ЛинникЄ.А.с. соавт., 2002;: 2005; Апагуни- А.Э., 2005], стойкая инвалидизация отмечается у 17,1% пострадавших [Фролов F.M; с соавт., 1991; Грязнухин ЭгГ., 1999; БаскевичМ-.Я-;,с соавт., 2005; Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., 2006].
Таким образом, лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости до; настоящего времени остается актуальной проблемой не только клинической травматологии; но и гериатрии [Мамаева E.F., 1995; ОрловАШ!, 2002;.НеверовВ:А. с соавт., 2004; 2008];
Первый: научный подход в нашей стране к проблеме: гериатрических больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей сделал В-М; Лирцмаш(1972), который предложил разделить их на-3 группы:
больные с тяжёлыми сопутствующими:заболеваниями, которым из-за тяжести их общего состояния нельзя, применить НИ один? из существующих методов лечения: за- исключением: обезболивания: и элементарной иммобилизации;
пациенты с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями; но без явлений декомпенсации и старческого маразма, нуждающиеся в специальной предоперационной подготовке и послеоперационном: ведении совместно с терапевтом и невропатологом;
пострадавшие с чисто возрастными изменениями основных органов, и систем или нетяжёлыми заболеваниями, не требующие специальной подготовки к операции или особого послеоперационного ведения:
Зарубежные ортопеды-травматологи при; определении показаний к хирургическому лечению/ чаще придерживаются классификации Американской ассоциации: анестезиологов, распространяющейся: на всех больных вне зависимости от заболеваниями возраста: [White B Z; etalt, 1987; Aharonoff F.E. et al., 1997]. В соответствии, с этим подходом выделяют 5 групп: (1) практически здоровые, (2) лица с лёгкими системными заболеваниями, (3) больные с тяжёлой компенсированной патологией, (4) пациенты с тяжёлыми некомпенсированными общими нарушениями, (5) больные с угрозой смерти в течение ближайших суток. Пострадавшим, отнесенным к 5-ой группе, оперативное лечение абсолютно противопоказано; у пострадавших, отнесенных к 4-ой группе - прогноз неблагоприятен. Выживаемость после операции в 1-2-й группах составляет 92%, а в 3 - 4-й - 51% [White B.Z. et al., 1987].
Противопоказаниями к оперативному лечению, по мнению большинства хирургов, являются: сенильный психоз, старческое слабоумие, сердечнососудистая" и легочная недостаточность в стадий декомпенсации, декомпенсированный сахарный диабет, наличие очага активной инфекции [Корж А.А., 1997].
Учитывая многогранность проблемы лечения переломов бедренной кости, в настоящем исследовании затронуты лишь отдельные аспекты этой проблемы, а именно алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационного лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами, разных типов в верхней трети бедренной кости с использованием минимально инвазивных хирургических технологий и пептидных биорегуляторов.
Особенности обследования больных и оценка тяжести травмы
Необходимо отметить, что данные об изменениях факторов неспецифической противомикробной резистентности организма- и количественной оценки степени тяжести травмы при переломах бедра у лиц пожилого и старческого возраста немногочисленны или отсутствуют.
В то- же время, хорошо известно, что при этих переломах на фоне системной возрастной остеопении нередко возникают технические трудности» фиксации и удержания1 репонированных костных отломков и связанные с этим воспалительные изменения в зоне перелома после выполненного остеосинтеза. Кроме того, с первых дней травматической болезни обостряются и достигают декомпенсации хронические соматические заболевания, борьба с которыми требует немалых усилий со стороны клинициста и самого больного.
Неудовлетворительные результаты лечения и сохраняющаяся при этом летальность, не имеют тенденции к снижению. Поэтому мы посчитали необходимым изучить количественные характеристики травмы при переломах бедренной- кости и состояние факторов неспецифической противомикробной резистентности организма у лиц пожилого и старческого возраста с целью решения вопроса о необходимости использования биорегулирующей терапии препаратом вилон в комплексе лечебных мероприятий с выполнением малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза и традиционно применяемого консервативного лечения.
Для- принятия решения вопроса о способе лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости больных разделяли на группу с сохраненным интеллектом и достаточной физической активностью и группу с выраженными ментальными и двигательными нарушениями.
Исходя из этого, принцип отбора больных для операции был достаточно прост: если до получения травмы больной ходил, необходимо стремиться, чтобы он смог ходить после вмешательства и вернуться к прежнему стереотипу жизни в максимально короткие сроки. Под нашим наблюдением находилось 199 больных пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости в проксимальной трети с сохраненными ментальными и двигательными кондициями.
При поступлении в стационар всем больным выполняли стандартные рентгенологические исследования зон . повреждения, осуществляли временную иммобилизацию путем наложения скелетного вытяжения или фиксации отломков аппаратами внешней фиксации, местную длительную гипотермия. При этом в более тяжелых ситуациях, при сочетанных и комбинированных переломах бедра, определяли доминирующее повреждение, и оказание помощи начинали с его устранения. Так, у 3 пострадавших перелом бедра был в комбинации с гемоперитонеумом; обусловленный разрывом правой доли печени (1 больной) и повреждением брыжейки тонкой кишки (2 больных). Лечение этих больных начинали с лапаротомии, ушивания разрыва печени и повреждения брыжейки, остановки внутреннего кровотечения в брюшной полости. Оказание первой помощи завершали наложением скелетного вытяжения за бугристость болынеберцовой кости.
У 7 больных перелом бедра сочетался с переломом ребер и развитием гемо-пневмоторакса. Этим пострадавшим выполняли дренирование плевральной полости и наложение скелетного вытяжения за, большеберцовую кость. Всем больным с сочетанной и комбинированной травмой оказание экстренной помощи осуществлялось с одновременным проведением противошоковой терапии, направленной на устранение нарушений, влияющих на жизненно важные функции организма.
Госпитализацию осуществляли в отделение реанимации и интенсивной терапии.
У 70 % пострадавших старше 55 лет с закрытыми переломами проксимальной трети бедренной кости при поступлении в клинику имела место анемия и тенденция к вторичному иммунодефициту (табл. 11, рис. 1).
В целях оптимизации хирургической тактики при лечении переломов бедра у лиц пожилого и старческого возраста для количественной оценки тяжести повреждений при поступлении пациентов в стационар, использовали шкалу «ВГТХ-СП» (Гуманенко Е.К. с соавт., 1999).
Результаты исследования количественной оценки тяжести травмы в исследуемых группах больных пожилого и старческого возраста в зависимости от характера перелома представлены в таблице 11.
Примечание: в скобках даны значения баллов, характеризующие степень тяжести травмы по шкале «ВПХ-СП»
При анализе корреляций между возрастом пострадавших, типом перелома и количественными значениями степени тяжести травмы выяснилось, что травма средней степени тяжести была у 53 больных (26,6%) только с переломами вертельной области, относящихся к категории 31А1-3, при этом сумма баллов по шкале «ВПХ-СП» колебалась от 13±4,1 до 17,4±4,4. Травма тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести была одинаково представлена у остальных 146 пострадавших обеих возрастных групп при повреждениях проксимального и диафизарного сегментов бедра (переломы типа 32А1-3, 32В1-ВЗ и 32С1-СЗ), что составило 73,4%. При этом сумма баллов находилась уже в диапазоне от 19,3±4,7 до 38±4,3. Такие переломы пострадавшими были получены в результате автотравм, при падении с высоты и на производстве. Следует отметить, что тяжесть травмы была обусловлена не только характером, локализацией перелома и сопутствующими повреждениями, но и возникающими при этом нарушениями в соматическом статусе. Эти изменения клинически манифестировались, уже начиная с первых суток от момента получения повреждения, что свидетельствовало о быстром истощении систем адаптации организма и требовало комплексного подхода в организации лечебных мероприятий. Чаще всего регистрировали изменения со стороны сердечнососудистой, дыхательной и эндокринной систем. Высокие рейтинговые значения тяжести травмы были отмечены при оценке состояния кожных покровов, аускультации легких, характеристик пульса и артериального давления. Однако в итоговом распределении количественных характеристик травмы достоверного различия в исследованных группах не получено (р 0,05).
Учитывая, что тяжелые травматические повреждения оказывают существенное влияние на внутренний гомеостаз, в целях оптимизации предоперационной подготовки, послеоперационного лечения этих больных и профилактики гнойно-септических осложнений и для обоснования проведения биорегулирующей терапии препаратом вилон нами было изучено в ЛКТ-тесте функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов крови, как маркеров неспецифической противомикробной резистентности организма. Определение начальной величины среднего цитохимического коэффициента выполняли в стационаре в первые сутки от момента получения травмы.
Всего исследовано 147 пациентов, из них было 84 человека пожилого возраста и 63 - старческого. Полученные результаты представлены в таблице 12.
Установлено, что в первые сутки после получения травмы величина СЦК ниже нормы достоверно снижалась только в группах больных с тяжелой и крайне тяжелой травмой. Значимые изменения СЦК в зависимости от возраста не отмечены. Выявленные нарушения функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов, в ЛКТ-тесте свидетельствовали о- снижении уровня неспецифической противомикробной резистентности организма- у пострадавших старшего возраста с переломами бедренной кости. Следует также отметить, что снижение СЦК происходило в короткий период времени, в.течение суток. Эти данные служили объективным критерием в определении показаний к проведению биорегулирующей терапии препаратом: вилон и оптимизации лечебной тактики, направленной на оперативную профилактику развития различных гнойно-септических осложнений, и обоснованием для выполнения малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза в экстренном, порядке.
Выбор сроков выполнения операции и металлоконструкции
Общеизвестно, что оптимальными сроками выполнения погружного остеосинтеза является-период первых 2-3-х суток после травмы. У больных с тяжелой сочетанной травмой, а также у пациентов пожилого и старческого возраста выполнение остеосинтеза в этот период является одним из решающих факторов выживаемости.
При невозможности выполнить операцию в этот срок целесообразно оперировать больных на высоте купирования отека и рассасывания перифокальных гематом и кровоизлияний в мягких тканях, что соответствует уже 7-10 дню после травмы. Однако операция пациентам старшей возрастной группы в этот момент может стать практически не выполнимой из соображений развития к этому периоду различных гипостатических изменений в легких, расстройств и декомпенсации в сердечно-сосудистой системе, формирования пролежней и других гнойно-воспалительных осложнений (циститы, обострение пиелонефрита и тромбофлебитов, рецидивы рожи). Поэтому мы в нашей клинической практике с учетом имевшихся технических возможностей, разработанных единых подходов в анестезиологическом обеспечении, операции стремились выполнять в максимально сжатые сроки от момента травмы и поступления больных старшей возрастной группы в стационар. Хирургическое лечение переломов бедренной кости было применено у всех 199 исследованных больных, операции выполнены в сроки от 1 до 14 дней от момента получения травмы и поступления в стационар (в среднем составило 4,7 дня). Предоперационный койко-день составил в среднем 6,3±2,8 дня. Данные о сроках выполнения металлоостеосинтеза в изученных группах больных и использованных металлоконструкциях, в зависимости от типа перелома, представлены, соответственно, в таблицах 13 и 14.
При анализе данных, представленных в таблице 13, установлено, что в первые трое суток, в экстренном и срочном порядке, было/прооперированно 157 больных, что составило, соответственно, 78,9%. Выполнение малоинвазивного остеосинтеза в максимально сжатые сроки, в период первичной компенсации гомеостаза, независимо от локализации перелома и состояния мягких тканей в зоне перелома, позволило предупредить обвальное развитие «синдрома декомпенсации» жизнеобеспечивающих систем и органов, и добиться быстрого купирования болевого синдрома и восстановления двигательной активности.
Эти положения можно продемонстрировать следующим клиническим наблюдением. Пациентка Б.С.Х., 65 лет, и.б. №15487, поступила в 1 травматологическое отделение 17.03.09. г. в 18-00. Травма в быту (падение с высоты собственного тела на скользкой поверхности на левый бок 17.03.08. г. в 16-30). Диагноз при поступлении: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости без смещения отломков (по классификации АО -31А-1). Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь. Язва двенадцатиперстной кишки в анамнезе. Количественная оценка тяжести травмы при поступлении по шкале «ВПХ-СП» - 17 баллов, состояние средней степени тяжести. Вербально-аналоговая оценка болевого синдрома -7 баллов (боль сильная). Больная в срочном порядке, в течение 24 часов от момента поступления (18.03.09г.) была оперирована. Выполнен интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости системой PFNA (фирма Synthes, Швейцария). Достигнут функционально-стабильный остеосинтез, что позволило уже на следующий день начать раннюю активизацию больной - ходьба с помощью костылей с полной опорой на оперированную конечность (рис. 3 - 5).
В первые сутки послеоперационного периода состояние больной по шкале «ВПХ-СГ» оценено в 18 баллов, что соответствует удовлетворительному состоянию. Болевой синдром составил 4 балла (слабая боль). При заживлении ран первичным натяжением была отмечена ярко выраженная реакция раздражения кожи на применение лейкопластыря для фиксации повязки.
Как видно из таблицы 14, у больных с переломами в вертельной области (переломы типа 31А1-3), при наличии латеральной опорной площадки в виде сохраненного наружного кортикального слоя вертельной зоны на дистальном отломке, конструкцией выбора являлась система DHS, которую по устройству и механизму действия можно отнести к интрамедуллярным фиксаторам. Этим способом оперировано 45 больных (22,5%). При этом система DHS обеспечивала стабильную фиксацию отломков, что позволяло приступать к реабилитационному лечению в более ранние сроки и активно проводить профилактику различных гипостатических осложнений. Однако у больных с плохим качеством кости, при выраженном остеопорозе, не предполагались ранние нагрузки из-за риска развития, нестабильности и, как следствие, получения плохих результатов лечения.
Следует отметить, что наиболее надежное соединение- отломков вертельной и околовертельной части бедра при нестабильных переломах типа 31А2-3 и 32 Al-3, В1-3, при отсутствии опоры, а также в. сочетании с распространением перелома на диафиз, было достигнуто при помощи стержней PFN (PFN-A) и UFN, что в полной мере отвечает высказанным М.Е. Мюллером еще в 1958 году принципам классического остеосинтеза: анатомическая репозиция, стабильная фиксация, сохранение кровоснабжения фрагментов и ранняя реабилитация. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез этими стержнями выполнен 92 больным (52,5%). Важно отметить, что применение стержней PFN (PFN-A) и UFN при лечении пациентов пожилого возраста, страдающих сопутствующим остеопорозом, обеспечивало возможность ранней дозированной нагрузки без опасения миграции элементов конструкции и смещения костных отломков. Следует также подчеркнуть, что остеосинтез стержнями PFN (PFN-A) и UFN являлся малоинвазивным, а операции были малотравматичными, что существенно влияло на исход лечения, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.
При переломах в диафизарной зоне бедра 50 пострадавшим (25,1%) выполнен стандартный блокирующий интрамедуллярный остеосинтез только стержнями UFN. У этих больных также была достигнута стабильная фиксация перелома при минимальной операционной травме, обеспечивающая в более ранние сроки активизацию пациентов и улучшение результатов лечения. Возможности стабильной фиксации различных видов5 перелома в проксимальной трети бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста можно продемонстрировать следующими рентгенограммами (рис. 6 - 8).
После выполненного малоинвазивного металлоостеосинтеза, в течение первых 3-х суток, по системе «ВПХ-СГ» и по данным ЛКТ-теста оценена динамика изменений тяжести состояния и уровня неспецифической противовоспалительной резистентности организма в группах больных пожилого и старческого возраста. Результаты проведенного анализа изменений количественных характеристик тяжести травмы в послеоперационном периоде в исследованных группах больных представлены в таблице 15.
При анализе данных таблицы 15 установлено, что после выполненного остеосинтеза у 156 больных, что составило 78,4%, уже в течение первых 3-суток состояние достигало «удовлетворительного», при этом сумма баллов по шкале «ВПХ-СГ» находилась в диапазоне от 17±4,6 до 21±3. Только у 43 человек (21,6%), при наиболее тяжелых оскольчатых переломах диафизарного сегмента (переломы типа 32В2-3 и 32С1-3), состояние этих больных еще оставалось «средней степени» тяжести или «тяжелым», а сумма баллов по шкале «ВПХ-СП» достигала 25±3,1-34. Состояние «крайне тяжелой» степени не; отмечено. Достоверного; различия изменений тяжести состояния в возрастных группах не получено (р 0,05).
Данные таблицы 16 свидетельствуют о достоверном повышении СЦК до нормальных значений у больных в удовлетворительном состоянии и состоянии средней тяжести. При сохраненном тяжелом состоянии СЦК оставался ниже нормы. Значимые изменения СЦК в зависимости от возраста не отмечены.
Выявленная динамика СЦК свидетельствовала о восстановлении функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в раннем послеоперационном периоде, что служило основанием для продолжения терапии в послеоперационном периоде, направленной на повышение уровня неспецифической противовоспалительной резистентности организма.
Особенности неспецифического иммунного ответа у пострадавших пожилого и старческого возраста с закрытыми переломами проксимальной трети бедренной кости
Неспецифический, или ранний, иммунный ответ, играющий основную роль в первые 4 дня после операции (возможной бактериальной инвазии), в последующем, дополняемый специфическим иммунным ответом, осуществляется иммунокомпетентными клетками (моноцитами, нейтрофильными гранулоцитами) и системой комплемента.
Изменения лейкоцитарной формулы периферической крови у пострадавших обеих исследуемых групп представлены в таблице 20.
Полученные данные свидетельствуют о том, что у всех пациентов, включенных в исследование, исходно имелся умеренный лейкоцитоз с увеличением процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов, а также снижение количества лимфоцитов и повышение СОЭ. У пациентов, не получавших вилон, даже после выполненного малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза, явления вторичного иммунодефицита (лимфоцитопения, сдвиг формулы белой крови до палочкоядерных лейкоцитов) сохранялись, возрастал риск развития гнойно-воспалительных местных и системных осложнений. В то же время, у пострадавших, получавших в послеоперационном периоде вилон, к 10 суткам происходила нормализация содержания лимфоцитов и палочкоядерных лейкоцитов в периферической крови (рис. 10).
В настоящее время большое значение придается нейтрофильным гранулоцитам (микрофагам) в силу того, что эти клетки являются-наиболее мобильными и высокочувствительными элементами неспецифической резистентности организма и иммунитета. Это саморегулирующаяся система, обладающая аффекторными (рецепция сигналов), интегративными (контроль фагоцитоза) и эффекторными (адгезия, хемотаксис, поглощение и переваривание бактерий, секреторная дегрануляция, метаболический взрыв) свойствами.
В связи с тем, что нейтрофилы занимают ключевую позицию в естественном (неспецифическом) иммунитете и имеют непосредственное отношение к развитию в послеоперационном периоде гнойно-воспалительных осложнений местного и системного характера; нами более детально были изучены такие их эффекторные свойства, как бактерицидность (биоцидность), адгезивность, фагоцитоз, функциональная актиность в НСТ - и ЛКТ-тестах (данные представлены в таблице 21). Следует отметить, что при« нарушении хотя бы одного из этих1 свойств, нейтрофил теряет свою эффекторную способность, и возрастает вероятность осложненного течения послеоперационного периода.
При анализе данных таблицы 21 становится очевидным, что нейтрофильные гранулоциты- у пожилых пациентов после травмы теряли свои эффекторные функции. Чаще нарушения касались адгезии, фагоцитоза и функциональной активности этих клеток.
Однако, даже после малоинвазивной операции, в связи с кровопотерей, наркозом и дополнительной травмой, нарушения нейтрофильного звена иммунитета сохранялись или заметно прогрессировали. Так, спонтанная бактерицидность у пожилых пациентов после перелома была в пределах нормы, но после операции уменьшалась до 54,4 ± 4,5 ед/млн кл. (по показателю НСТ-теста).
Кроме того, достоверно снижалась функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов по данным среднего цитохимического коэффициента в ЛКТ-тесте. Это свидетельствовало об истощенном функциональном потенциале гранулоцитов и, в целом, о существенном снижении бактерицидности в послеоперационном периоде, что могло служить прогностическим признаком возможного развития осложнений гнойно-воспалительного характера, как местных, так и системных, а также показанием к примению пептидных биорегуляторов.
Адгезия, или способность нейтрофила прикрепляться к сосудистой стенке и1 биологическим объектам в очаге повреждения, является не менее важным! показателем функционального потенциала микрофага. У пожилых и старых пациентов именно адгезия в большей степени страдала после травмы и тем более после операции: показатели спонтанной w индуцированной? адгезии после травмы» у пострадавших обеих групп были. достоверно ниже нормальных показателей, и. составляли, соответственно, 28,1 ±4,3 и 57,2 ±3,7.
Фагоцитоз (или процент нейтрофилов, способных фагоцитировать) при снижении других функций нейтрофила не являлся исключением. Его исходные показатели при поступлении также были ниже нормы (57,3 ± 2,9%) и значительно меньше после сложной операции - 52,7 ± 1,8% у пациентов группы сравнения. После применения вил она у больных основной? группы показатель фагоцитоза достоверно повысился до нормального значения - 67,4 ± 2,3% (р 0,05) .
Уменьшались по сравнению с нормой показатели индекса и завершенности фагоцитоза - до 2,1±0,2 и 0,9±0,01, соответственно, (р 0,05). У пациентов основной группы после применения вилона наблюдалось достоверное повышение этих показателей по сравнению с их уровнем до лечения - до 3,2±0,3 и 1,2±0,04, соответственно, (р 0,05).
В дополнение к этому мы провели цитологические исследования у пациентов с развившимися гнойными осложнениями. При окраске азурэозином мазков-отпечатков, выполненных из раневого отделяемого, определяли большое количество бактерий в соседстве с лейкоцитами. Только в единичных случаях имелись фагоцитированные микроорганизмы (рис.11). Это коррелировало со снижением индекса фагоцитоза.
Возможно, это было связано с истощением запасов энергии (сосредоточенной в глыбках гликогена), которая необходима в больших количествах для выполнения клетками своих эффекторных функций. Так, при окраске мазков раневого отделяемого по Шиффу мы наблюдали крайнюю степень истощения запасов гликогена в нейтрофилах (рис. 12).
Проведенные исследования показали, что страдали все без исключения звенья естественного (неспецифического) иммунитета, который должен первым встретить микробную агрессию. Подобные нарушения можно расценивать как вторичный иммунодефицит. Вероятно, они связаны с энергетическим истощением иммунокомпетентных клеток в результате тяжелой травмы, некомпенсированной кровопотери и дисбаланса гомеостаза у пациентов пожилого и старческого возраста. Это «открывало ворота» для инфекции, в то время, пока специфический иммунитет еще не успел отреагировать выработкой антител в ответ на агрессию.
Таким образом, у 73 % пожилых пациентов с закрытыми переломами проксимальной трети бедренной кости, наблюдались проявления вторичного иммунодефицита в форме нарушений в неспецифическом звене иммунитета, обусловленные, главным образом, снижением функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов крови.
