Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Состояние оценочной деятельности в сфере медицины (аналитический обзор литературы) 16
1.1. Смысловое значение и роль базовых понятий, определений и терминов оценочной деятельности 17
1.2. Информация в системе управления медицинской деятельностью 36
1.3. Методологические аспекты оценочной деятельности 42
1.4. Структура и функционирование мотивационного механизма в здравоохранении 56
1.5. Основные препятствия разработке и осуществлению оценочной деятельности в сфере медицины 60
Глава ІІ. Организация и методы исследования 71
Глава III. Структура медицинской деятельности и её оценка: методологические аспекты 91
Глава IV. Принципиальные основы организации оценивания медицинской деятельности 103
Глава V. Основные препятствия оценочной деятельности в сфере медицины и факторы, определяющие её качество 120
Глава VI Организационные технологии оценивания медицинской деятельности 138
6.1. Комплексная оценка труда врачей клинических специальностей 139
6.1.1. Комплексная оценка труда врачей терапевтических специальностей 146
6.1.2. Комплексная оценка труда врачей хирургических специальностей 153
6.1.3. Комплексная оценка труда анестезиологов 163
6.1.4. Комплексная оценка труда реаниматологов 170
6.2. Комплексная оценка деятельности клинических структурно-функциональных подразделений учреждений здравоохранения 176
Глава VII. Математическое обоснование результатов оценивания медицинской деятельности 193
Глава VІІІ. Оценка производственной деятельности и трудовая мотивация в сфере медицины 213
Глава IX. Рекомендации по разработке и применению научно обоснованных систем оценки медицинской деятельности 227
Заключение 245
Выводы 265
Предложения 269
Литература 271
Приложения 307
- Информация в системе управления медицинской деятельностью
- Структура медицинской деятельности и её оценка: методологические аспекты
- Комплексная оценка труда врачей клинических специальностей
- Рекомендации по разработке и применению научно обоснованных систем оценки медицинской деятельности
Информация в системе управления медицинской деятельностью
Рациональное управление - необходимое и непременное условие повышения качества и эффективности производственной деятельности, главный и определяющий компонент системы действий, выполняемых для достижения целей, стоящих перед организацией. Однако не может быть и речи о создании системы рационального управления без решения проблемы должного информационного обеспечения этой системы. Наличие информации является условием, определяющим существование и функционирование системы управления. Информационная основа управления требуемого качества может быть сформирована только как результат научно обоснованной и рационально осуществляемой оценочной деятельности в производственной сфере.
Неоценимое значение информации заключается в том, что она систематизирует общество, проявляясь в наличии закономерности и целесообразности, организованности и упорядоченности. Истинная, достоверная информация служит целям социального управления. Информационное обеспечение науки, управления, медицины рассматривается как общая цель, входящая в совокупность созидательных целей (Дукарский С, Савостьянов А., 1999).
Адекватная цели деятельности информация является основным ресурсом и фактором развития, а переработка информации становится ключом к интенсификации и повышению эффективности производственной деятельности (Пушкин В.Г., Урсул А.Д., 1994). Значение информации для оптимизации производства заключается также в том, что она составляет основу взаимного сравнения работниками одного уровня результатов своего труда, формируя таким образом объективные условия оценочной деятельности (Питере Т., Уотермен Р., 1986).
В комплексе задач, подлежащих обязательному решению для обеспечения необходимых качества и эффективности медицинской помощи, выделяются задачи, связанные с оптимизацией управления медицинской деятельностью на разных уровнях. Рациональное управление, то есть управление, ориентированное на достижение требуемого уровня качества и эффективности производственной деятельности, невозможно без обеспечения системы управления полной, достоверной и оперативной информацией (Случанко И.С., Логинова Е.А., 1979; Жидяева Н.А., 1997; Зинченко ГЛ., 1998; Макаров А.И., Тавровский В.М., 1998; Берштейн М.С., 1999). Среди огромного числа аспектов управления информационный считается важнейшим, поскольку управление рассматривается как непрерывный поток информации с обратной связью (Афоничкин А.И., Панфилов С.А., 1988). Управление определяется как целенаправленная деятельность, ориентированная на достижение определённой цели, при этом главным средством являются информационные потоки (Дудинска Э., Мизла М., 1996). В "Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1995 году" (1998) отмечается, что проблемы, которыми часто занимаются в связи с управленческим процессом, связаны с необходимостью существования надлежащих информационных систем. Авторы доклада признают, что прогресс состоит в том, чтобы сделать информацию составной частью развития политики в области здравоохранения. Практическая реализация такой политики возможна при создании постоянно действующей системы отслеживания, анализа, оценки и прогноза результатов осуществляемых сегодня в отрасли реформ, включающей в себя сбор, хранение, обработку и систематизацию данных (Татарников М.А., 2002). Уровень информационного обеспечения системы управления, определяемый его количественными и качественными характеристиками, кардинальным образом влияет на качество принимаемых субъектом управления решений, на качество и эффективность конкретной производственной деятельности.
Информация служит субстратом процесса управления, в котором, в свою очередь, выделяется процесс принятия решений. Воздействие на управляемый объект, приводящее к требуемому результату, является следствием принятого субъектом управления решения, появление которого невозможно без должного информационного обеспечения. Любое научно обоснованное управленческое решение является результатом аналитической обработки информации о состоянии и функционировании управляемого объекта, о множестве его внешних и внутренних связей. От того, насколько информация, питающая управленческое решение, оказывается надёжной, точной, своевременной, зависит качество решения, эффективность управления в целом (Пригожий А.И., 1980).
Эффективное использование современных организационных технологий возможно только при условии, когда выявление возможностей и проблем основывается на достоверной и оперативной информации (Янчевский В., 2000). Наличие полной и достоверной информации об управленческой ситуации, определение степени полноты и достоверности этой информации Л.Г.Евланов (1984) рассматривает как обязательное условие процесса принятия решения, так как именно информация служит исходной базой для последующей формулировки целей, ограничений и альтернативных вариантов решений. Управленческое решение есть следствие преобразования информации, характер которой определяет подходы к принятию решения. Переработать информацию -это значит преобразовать её в нечто такое, что способствует выработке правильных решений (Бронников М., 1999). Управление производством, ориентированное на повышение его качества и эффективности, называют управлением точной информацией. Точная информация, несомненно, имеет существенное значение, поскольку позволяет проанализировать данные, оценить их, сделать определённые выводы и предпринять соответствующие действия (Исикава К., 1988). Как определяет П.Ф.Драккер (1994), любой процесс и этап принятия решений можно трактовать в терминах движения и переработки информации. Обеспечение соответствующей информационной базой процедур принятия эффективных решений является одной из наиболее сложных проблем организации управления. В настоящее время, когда необходимо учитывать объективно существующие факторы неопределённости и риска, это наиболее актуально (Кру мина К.В., 1997).
Для получения информации о производственной деятельности необходимо измерить параметры, выделенные в соответствии с целями и задачами управления. Подходы к измерению того или иного параметра определяются компп. ксим обстоятельств, включающим в себя цели и задачи, стоящие перед субы м управления, структуру и функциональное состояние объекта управления, уровень знаний об управляемом объекте и о среде, в которой он функции.. ует. Крайне важно наличие адекватных измеряемому параметру, поставленной цели и конкретным условиям метода, инструмента и единицы измерения (Berka К., 1977).
Особенностями объектов здравоохранения являются неопределённость, неоднозначность, неоднородность значительной части информации, отражающей их структуру, происходящие в них процессы, результаты этих процессов (Комаров Ю.М., Ермаков СП., 1981). Во многом это объясняется объективными характеристиками медицинской деятельности, среди которых, вне всякого сомнения, выделяется неопределённость, обусловленная биологическими и социальными особенностями основного её объекта - человека, а также условиями, в которых осуществляется медицинская деятельность: неопределённость развития у конкретного пациента той или иной патологии, неопределённость исхода того или иного медицинского вмешательства... (Arrow K.J., 1963). Множественность внутренних и внешних связей объекта здравоохранения, их разнообразие и нестабильность вызывают потоки неоднородной по своему смысловому составу информации, далеко не всегда непосредственно отражающей исследуемые параметры объекта. Медицинская деятельность относится к объектам, рассматриваемым как сложные системы, которые обладают столь сложной структурой, выполняют столь разнообразные и сложные функции, что она не поддаётся в целом точной и всесторонней характеристике (Мелентьев Л.А., 1995). Множество самых разнообразных обстоятельств, характеризующих как информационные процессы, так и медицинскую деятельность, решающим образом влияют на процесс и результаты информационного обеспечения системы управления. Основная масса информации в сфере медицины является вероятностно-определённой и вероятностно-неполной, то есть характеризует случайные события и явления с неизвестными для настоящего и будущего законами распределения вероятностей или отражает ситуации с законами распределения вероятностей, известными для прошлого, но не для будущего (Мелентьев Л. А., 1982).
Структура медицинской деятельности и её оценка: методологические аспекты
Медицинская деятельность представляет собой весьма сложный многомерный объект, обладающий многокомпонентными свойствами и характеризующийся динамичным внутренним содержанием, объект, чутко реагирующий на самые незначительные воздействия огромного количества разнообразных факторов. Названные обстоятельства делают задачу познания и описания медицинской деятельности труднорешаемой и требующей создания и применения методологии, соответствующей степени сложности проблемы и современным представлениям о её изучении. Поэтому попытки использовать при разработке систем оценки труда простые подходы, осуществлять действия, являющиеся результатом простых решений, заведомо обречены на неудачу. Для оценки труда медицинских работников необходима очень серьёзная основа, формирующаяся в процессе детального и целенаправленного изучения его структуры. В основе оценивания и оценки как результата оценивания лежат данные о различных свойствах медицинской деятельности, представляющие собой информацию, отсутствие, недостаток, низкое качество которой искажают результаты работы по оценке управляемого объекта (в данном случае производственной деятельности) или делают её вообще бессмысленной.
Уровень управления объектом определяется уровнем знаний о его структуре и функционировании. Основу оценочных систем, применяемых в сфере медицины, должна составлять информация, отражающая закономерности и особенности производственной деятельности. Исходя из современных научных представлений о структуре вообще, о структуре отдельных объектов, мы рассматриваем медицинскую деятельность, которую намерены оценивать, как систему.
Медицинская деятельность - это система, поскольку анализ данного объекта позволяет выявить в его структуре компоненты (элементы и их связи), образующие совокупность. Взаимодействие и взаимозависимость этих компонентов порождают новые (системные) качества, не присущие каждому из них в отдельности. Каждый компонент медицинской деятельности-системы обеспечивает выполнение специфического результата, достижение которого возможно при использовании свойств именно этого компонента, например, профилактика, диагностика, лечение, реабилитация. Результаты различных компонентов медицинской деятельности формируют основу достижения цели медицинской деятельности-системы, которой является положительная динамика здоровья конкретного человека и/или недопущение динамики отрицательной.
Медицинская деятельность - это сложная система, так как выделенные в её структуре компоненты (различные свойства и их связи) в свою очередь построены по системному принципу (возможно их членение до определённого уровня) и являются подсистемами (в свою очередь подлежащими при необходимости членению) по отношению к медицинской деятельности как системе.
Медицинская деятельность - открытая система, поскольку ориентирована на потребителя своих результатов, имеет с ним двусторонние связи, а также связана с другими сферами деятельности, с другими системами, составляющими среду осуществления медицинской деятельности. Характеристика медицинской деятельности как открытой системы является единственно верной, так как невозможно выполнение медицинской деятельности без непосредственной связи с конкретным пациентом, с принадлежащим ему биологическим материалом. Кроме того, медицинская деятельность формируется и осуществляется под постоянным, как правило, активным воздействием множества разнообразных факторов среды, оказывающих на неё определяющее влияние. Невозможно существование медицинской деятельности как системного объекта без внешних связей, ибо наличие этих связей рассматривается как основа формирования ресурсной базы медицинской деятельности, что является непременным условием её осуществления. Обязательным является наличие прямых и обратных связей, обеспечивающих двусторонний обмен различной информацией, прежде всего касающейся результатов деятельности контактирующих систем.
Медицинская деятельность - иерархическая система. Её структура включает несколько уровней, определяемых в зависимости от основного признака. Например, деятельность системы медицинской помощи на федеральном уровне, деятельность системы медицинской помощи на территориальном уровне и т.д. Наконец, деятельность отдельного исполнителя (индивидуальный уровень). Другим примером иерархичности медицинской деятельности-системы является соподчинение различных её свойств, обеспечивающих решение специфических задач, что необходимо для достижения цели, общей для всей системы. Это означает, что на каждом уровне в структуре медицинской детельности её компоненты подчинены иерархической зависимости.
Применение аналитических методов позволяет выделить в медицинской деятельности-системе некие составляющие, которые не в состоянии существовать изолированно, автономно, вне системы. Это касается всех свойств медицинского труда, формирующих различные подсистемы, расположенные на разных иерархических уровнях, вплоть до элементов. Появление количественной определённости труда обязательно сопровождается его качественными характеристиками. Таким образом, труд как системный объект представлен определённым количеством структурных единиц, обладающих определённым качеством.
Целью изучения структуры медицинского труда (в данном случае - для последующей его оценки) является формирование информационного комплекса, в достаточной степени характеризующего изучаемый объект. Анализ этого информационного комплекса даёт возможность создать основу системы оценки управляемого объекта в виде набора необходимой информации, оптимального для реализации оі точной функции с достижением приемлемого в реальных условиях уровня объективности (оптимального в количественном и качественном отношениях).
Сложность изучения и оценки медицинского труда определяется обилием характеризующих его различные стороны показателей. Данное обстоятельство, а также неоднозначность этих показателей, трудности при формализации определённых разделов медицинской деятельности, отсутствие соответствующей теоретической основы вынуждают производить целостную оценку управляемых объектов интуитивно на основании имеющегося опыта (Гасников В.К. и соавт., 1980). Однако оценка любого объекта, в том числе и труда, основанная на "общем впечатлении" и производимая без учёта всего многообразия основных свойств оцениваемого объекта, к тому же имеющих неодинаковую степень важности в его общей структуре, весьма и весьма приблизительна и не может обеспечить степень полноты и точности информации, необходимую для осуществления эффективного управленческого воздействия. А это означает, что для формирования информационной базы, способной обеспечить эффективный процесс управления и достижение требуемого результата, необходимо осуществлять оценку отдельных компонентов (свойств) труда. Используя аналитический метод, мы идём от целого к частному (от объекта в целом к его составляющим - свойствам), что позволяет изучить детальную структуру труда до уровня, определённого целями и условиями исследования. При этом создаётся основа для формирования комплекса свойств, подлежащих оценке.
Повышение точности оценки трудовой деятельности, формирование детальных представлений о влиянии на итоговый оценочный результат состояния различных свойств труда обеспечивается при следовании принципу аддитивности. Аддитивность заключается в том, что значение величины, эквивалентной оценке целого объекта, соответствует сумме значений величин, эквивалентных оценкам отдельных его частей, каким бы образом ни был расчленён объект (Кини Р.Л., Райфа К., 1981).
Формирование необходимого набора оцениваемых свойств, каждое из которых выражается единичным показателем, относится к наиболее острым проблемам квалиметрии и является исключительно сложной методической задачей, при решении которой должны соблюдаться квалиметрические принципы необходимости и достаточности. Учитываемые для оценки свойства должны играть важную роль в формировании общей структуры оцениваемого объекта, в возможно более полной мере характеризовать его внутреннее содержание и особенности функционирования. В то же время набор этих свойств не должен содержать свойства-дублёры, а также свойства, играющие второстепенную роль в характеристике объекта и не оказывающие существенного влияния на формирование его структуры и типа функционирования.
Стремление учесть при оценке объекта возможно большее количество свойств, выражаемых единичными показателями, выглядит вполне естественным, поскольку продиктовано желанием повысить объективность и точность комплексных оці чных результатов. Однако точность комплексной оценки возрастает при увеличении числа единичных показателей лишь вначале, а затем снижается, стремясь к ненулевому пределу (Хвастунов P.M., 1999). При использовании большого числа единичных показателей оценочная система становится громоздкой, плохо управляемой, необоснованно усложняются обработка учётных данных и выведение оценочных показателей. Кроме того, введение в оценочную систему свойств труда, играющих второстепенную роль в формировании его характера и результатов, негативно сказывается на оценке, создавая отвлекающий фон, искажая полученные оценочные показатели. При оценивании медицинского труда это должны быть только существенные его свойства, то есть те свойства, что определяют и отражают содержание, характер и результаты труда. Таково одно из принципиальных положений разработки научно обоснованных оценочных систем.
Комплексная оценка труда врачей клинических специальностей
Целями деятельности врача, имеющего одну из многочисленных клинических специальностей, являются обеспечение положительной динамики здоровья конкретного пациента и/или недопущение динамики отрицательной. Достижение названных целей обеспечивается решением множества разнообразных задач, связанных с диагностикой, а также применением адекватных и своевременных мер лечебного характера. Успех решения этих задач определяется количеством и качеством информации о пациенте, уровнем и характером взаимоотношений в системе "врач - пациент", что во многом зависит от качества динамического наблюдения врача за больным, которое составляет основу курации. Именно этот комплекс специфических отношений между врачом и больным, направленный на реализацию главных целей медицинского труда и формирующийся в период пребывания пациента в стационаре, является отличительной особенностью профессиональной деятельности врача-клинициста и создаёт дополнительные сложности при попытках оценить её (деятельность).
Врачебная деятельность, особенно клиническая, является совокупностью социальных действий, которые экономическая социология рассматривает как форму деятельности, содержащей в себе внутреннее смысловое единство и по этому смыслу соотносится с действиями других людей и ориентируется на эти действия. Эта особенность характерна для всех видов профессиональной деятельности, ориентированных непосредственно на человека. Эта же особенность обусловливает усиленное стремление врача (далеко не всегда осознанное) получить оценку своей деятельности от коллег или пациентов.
Известно, что труд врача, как и любой реальный объект, имеет количественные и качественные характеристики, проявляющиеся через разнообразие и своеобразие его свойств. Использование показателей, отражающих эти свойства, как принадлежащих изначально данному свойству, так и искусственно созданных, составляет основу подходов к оценке труда вне зависимости от различий между ними. Отражение количественных аспектов труда, то есть ответы на вопросы "Сколько сделано?" и "Сколько надо было сделать?", как правило, особых затруднений не вызывает, хотя возможны (а в действительности довольно часты) ошибки принципиального характера, что обычно является следствием необоснованного выбора свойств труда, подлежащих оцениванию, использования некорректных методов определения характеризующих эти свойства показателей, а также игнорирования объективных или субъективных особенностей медицинской деятельности и среды, в которой она осуществляется (подробно об этом говорится в главе V).
Получение сведений о количественной стороне врачебной деятельности, как правило, не отличается особой сложностью, а процесс формирования информационного массива (учёт, регистрация, передача, оформление полученных сведений) и качество составляющих его показателей относительно просто контролируются, вследствие чего возможно приближение к желаемому уровню качества исходной информации. Следует, однако, оговориться, что отсутствие сверхсложности и относительная простота получения и контроля информации возможны только при соблюдении главного условия, заключающегося в необходимости следования принципам оценочной деятельности, составляющим её основу, а также при достижении субъектом оценки определённого уровня специальных знаний и навыков выполнения оценочной функции. Названные условия являются чрезвычайно важными, однако в реальности степень их выполнения весьма низка, что определяет уровень качества реализации учётной и контрольной функций.
Осуществление оценивания производственной деятельности в какой-то степени облегчается использованием имеющихся в различных документах, как правило, ведомственного уровня, комплексов нормативов (условно объективных показателей), разработанных или установленных для регламентации медицинской деятельности. Это позволяет проводить оценочный процесс без мучительного поиска удовлетворяющих субъекта оценивания базовых показателей. Другое дело - качество самих базовых показателей. Но это уже проявление несовершенства системы нормирования медицинского труда.
Серьёзные сложности появляются при попытках оценить качество деятельности врача, поскольку само понятие этой категории, с учётом множества определений, отличается исключительной вариативностью и неоднозначностью (свидетельством тому - отсутствие единого определения) и характеризуется зависимостью от огромного количества разнообразных факторов, в том числе и немедицинского характера. Для практического использования из множества факторов, критериев и признаков необходимо отобрать минимальное их число, позволяющее обеспечить оценивание с максимально возможной степенью отражения реальной действительности. В связи с этим качество труда врача-клинициста стационара мы отождествляем с качеством курации больных, которое и подлежит оцениванию.
Очевидно, есть необходимость подробно остановиться на показателях больничной летальности, которые в соответствии с общепринятым мнением в той или иной мере характеризуют качество лечебно-диагностического процесса в конкретном медицинском учреждении. Показатели больничной летальности традиционно считаются "объективными" критериями оценки качества лечебно-диагностической работы в стационаре. Однако для повышения информационной ценности этих показателей их не следует использовать изолированно. Показатели больничной летальности должны быть введены в единую систему контроля качества медицинской помощи с обязательной экспертизой конкретных летальных случаев (Светличная Т.Г., 1999).
Однако, как бы мы ни расценивали информационные достоинства показателей больничной летальности, следует учитывать то, что существует объективный предел возможностей (эффективности) системы медицинской помощи. Достижение цели медицинской деятельности (положительная динамика здоровья конкретного человека) определяется множеством разнообразных обстоятельств, влияющих на качество диагностики и, особенно, лечения. Существуют обстоятельства, прежде всего биологические (особенности организма человека и протекающих в нём процессов - физиологических и патологических), не позволяющие на данном (и не только на данном) этапе развития науки и практики обеспечить во всех случаях достижение положительного медицинского результата в виде спасения жизни конкретного больного или его выздоровления (положительной динамики здоровья). Приходится ограничиваться применением средств, позволяющих в лучшем случае продлить жизнь пациента, облегчить страдания, обусловленные его болезненным состоянием.
При использовании показателя больничной летальности в оценочной деятельности следует исходить из того, что он отражает только долю пациентов, умерших в больнице за определённый период, в общем числе выбывших за этот же период больных. Среди множества причин смерти лишь какая-то часть определяется уровнем качества оказанной медицинской помощи (с учётом всех его составляющих). Формирование относительно упорядоченного представления о качестве лечебно-диагностического процесса с использованием показателей больничной летальности возможно только при проведении сравнительного анализа этих показателей в пространстве и времени. Необходимо обеспечить сравнение показателей летальности в нескольких оцениваемых объектах, причём обязательным является условие равенства (относительного) параметров факторов, определяющих характер, содержание и результаты деятельности этих объектов. Проведение сравнительного анализа во времени предусматривает сравнение изучаемых показателей за обусловленные периоды и соотнесение их с базовыми величинами, то есть с показателями, определёнными для периода, с которым проводится сравнение. Наконец, обязательно проводится структурный анализ больничной летальности, при необходимости - детальное обсуждение конкретных летальных случаев с оценкой действий медицинского персонала.
Рекомендации по разработке и применению научно обоснованных систем оценки медицинской деятельности
Без научно обоснованной системы оценки медицинского труда все попытки повысить эффективность и качество управления деятельностью объек-тов.здравоохранения обречены на неудачу, поскольку процесс управления лишается объективной (в виде количественных показателей) информационной основы. В то же время оценка деятельности управляемого объекта не может и не должна быть целью. Это лишь средство (правда, уникальное по своему воздействию на процесс и результаты управления, не заменимое никакими иными средствами) достижения главной цели - повышения качества и эффективности медицинской помощи через оптимизацию управления медицинской деятельностью.
Одно из основных условий разработки и практического использования эффективной системы оценки медицинской деятельности - создание единой методологической основы, формирование на этой основе комплексов унифицированных оценочных критериев и свойств деятельности, подлежащих оцениванию.
Разрабатывая системы оценки медицинской деятельности и обеспечивая их практическое применение на конкретном объекте, необходимо соблюдать ряд важных условий, среди которых выделяются следующие:
- система должна учитывать как универсальные, так и специфические свойства деятельности оцениваемого объекта;
- система не должна быть сложной для понимания конкретными пользователями и трудоёмкой для повседневного применения;
-система не должна выглядеть как набор штрафных санкций, а представлять собой комплекс, ориентированный на меры преимущественно стимулирующего характера;
- система должна обеспечивать высокую скорость реакции на динамику производственной ситуации.
Оценка деятельности не должна быть ориентирована на какой-то отдельный показатель или совокупность показателей, отражающих отдельный раздел производственной деятельности. Комплексный характер оценки, с учётом главных свойств медицинского труда, оказывающих детерминирующее влияние на его содержание и результаты, позволяет всесторонне охарактеризовать состояние и функционирование оцениваемого объекта, в то же время ориентируя его (объект) на комплексную оптимизацию своей деятельности.
Оценивание медицинской деятельности - это сложный многоэтапный процесс, успешность которого обусловливается следованием определённому и довольно жёсткому алгоритму, предусматривающему чёткий порядок действий на каждом этапе, последовательность самих этапов. Содержание первого этапа, на котором необходимо осуществить формирование набора свойств медицинского труда, подлежащих оценке, является, пожалуй, наиболее важным, определяющим качество результата оценочной работы, поскольку на первом этапе создаётся модель, составляющая основу программы всей деятельности по оцениванию данного объекта. Необходимость неукоснительного следования определённым принципам при решении этой чрезвычайно важной задачи, высокая степень ответственности за качество её решения обусловливают высокий уровень её сложности и требуют глубоких профессиональных знаний, в том числе и выходящих за пределы медицины. Выполнение этого условия является обязательным для разработчиков оценочных систем, поскольку использование знаний из областей, внешних по отношению к медицине, но составляющих теоретическую основу научно обоснованных подходов к изучению проблемы оценки любых объектов, в том числе и медицинской деятельности, может предотвратить чрезмерное упрощение или, наоборот, неоправданное усложнение процесса создания оценочных технологий.
Мы уже убедились, что познание и описание медицинского труда - задачи весьма сложные. Отмеченное обстоятельство приводит к выводу, что сложным должен быть и процесс оценивания, и его результаты. Это обусловлено самой природой медицинского труда, проявляющейся через его структуру и функции. Но мы-то ставим перед собой цель создать оценочную систему, применимую в повседневной практике рядового учреждения здравоохранения, систему, рассчитанную на пользователя, не обладающего специальными знаниями, то есть дать работнику, получившему традиционное медицинское образование, действенный и относительно простой инструмент для выполнения очень важных управленческих функций. И здесь перед нами возникает очередное противоречие, которое можно разрешить только чётко разграничив простоту (сложность) разработки оценочной системы и простоту (сложность) её практического применения.
Практическому использованию оценочной системы должна предшествовать и сопутствовать просветительская работа в коллективах структурно-функциональных подразделений медицинского учреждения. Работникам следует знать о целях, задачах, последствиях, формах оценки их труда. Их необходимо убедить в актуальности введения оценочной системы, в несомненной пользе оценки деятельности как для организации, так и для отдельного исполнителя. При этом следует исходить из предположения, что если нововведение понято, то оно будет принято (Семяшкин Ф.И., 1981). Отношение рядовых исполнителей к упорядоченной, формализованной оценке их деятельности во многом зависит от позиции заведующих отделениями, заместителей главного врача. Однако успех или неудача работы по оценке труда в конкретном учреждении прежде всего связаны с отношением к этому делу первого руководителя. Выраженность его лидерских качеств, способности к восприятию новой, пока не совсем привычной информации, готовность и умение использовать полученные сведения в практической деятельности, осознание ведущей, интегрирующей роли оценки деятельности управляемого объекта в комплексе основных управленческих функций, наконец, рациональное использование комплекса прав и обязанностей, определяемого статусом лидера, прежде всего в интересах управляемой организации - главное условие успешного внедрения и использования оценочной системы. Всё определяется позицией и уроэнем профессиональной (управленческой и медицинской) компетентности главного врача, мотивационными аспектами его профессиональной и должностной активности.
При организации оценочной деятельности следует чётко соблюдать определённую последовательность действий:
1. Учёт выполненной работы.
2. Контроль за выполняемой работой и её учётом.
3. Обработка учётных данных и выведение оценочных показателей.
4. Информация персонала о результатах оценивания.
5. Принятие управленческого решения по результатам оценивания.
На уровне отделения ключевой фигурой является заведующий, который обеспечивает выполнение всех требований, предъявляемых к организации практического применения оценочной системы: обеспечение бланками "Дневников врачей", организация учёта выполняемой работы, контроль за полнотой и достоверностью учёта, определение категорий сложности (курируемых больных, манипуляций, оперативных вмешательств), контроль за качеством медицинской помощи, оказываемой в отделении (второй уровень системы контроля). Учитывая важность полноты и объективности контроля, выполнение этой функции возлагается также на "внутреннего" эксперта, на заместителей главного врача по лечебной и клинико-экспертной работе, на коллегиальные органы: лечебно-контрольную, клинико-экспертную комиссии, экспертный Совет учреждения (уровни контроля - глава IV). Детальный контроль должен осуществляться на уровне, адекватном конкретной ситуации. Однако во всех случаях обязательно использование не менее двух уровней (как правило, смежных), что повышает эффективность контрольной функции.
Контроль выполняемой конкретным специалистом работы, с акцентом на её качество, должен осуществляться на каждом этапе технологического (лечебно-диагностического) процесса. Особое внимание уделяется контролю качества результатов труда, которое непосредственно зависит от его количества и сложности, является следствием, производным этих важнейших характеристик тру-доврго процесса и формируется в процессе труда. Результатом итогового ("на выходе") контроля всегда должна быть оценка. Оценка производственной деятельности, как и управление вообще, без контроля не существует. Контроль-ключевой элемент в системе прямых и обратных связей, обеспечивающих управление объектом.
Учёт выполненной работы осуществляется каждым врачом лично ("самоучёт") ежедневно посредством внесения соответствующей информации в "Дневник врача" (приложения 7-Ю). Как показывает многолетняя практика, это требует не более 1-2 минут в день (при правильно организованном учёте). По истечении отчётного месяца заполненные "Дневники" сдаются заведующему отделением, который of, батывает содержащиеся в нём данные и выводит промежуточные и итоговые оценочные показатели. Мы считаем, что это должен делать именно заведующий отделением, поскольку данная работа является одновременно выполнением одной из его основных должностных функций - анализа деятельности каждого исполнителя и отделения в целом. Почти вся необходимая для выполнения аналитической функции информация содержится в "Дневнике" и заведующий отделением может с минимальными затратами усилий и времени составить упорядоченное и детальное представление о деятельности конкретного врача в течение месяца. В зависимости от количества врачей в отделении на выведение итоговых оценок их труда за месяц (с одновременным анализом) необходимо от 30 минут до 1 часа. Все расчёты предельно просты и понятны и требуют знания лишь четырёх арифметических действий. Вариант передачи функции обработки учётных данных и вычисления оценочных показателей в оргметодкабинеты (отделы) мы расцениваем как не самый удачный, хотя многие заведующие отделениями с удовлетворением воспринимают такую форму организации оценочного процесса, что вполне объяснимо. Однако это противоречит интересам дела, поскольку одна из главных фигур производственной деятельности (а это и есть заведующий отделением) отсекается от очень ценной информации и, по сути, лишается возможности осуществлять полноценный анализ выполненной работы.
![Социально-гигиеническая оценка модели организации службы скорой медицинской помощи городскому населению Сибири (на примере г. Томска) [Электронный ресурс]](/i/i/4360/196505.png "Социально-гигиеническая оценка модели организации службы скорой медицинской помощи городскому населению Сибири (на примере г. Томска) [Электронный ресурс] Зенкин Николай Геннадьевич")
