Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Научное обоснование организации общей врачебной (семейной) практики 13
1.1. Парадигма врачебной специальности общая врачебная практика/семейная медицина: от лечения болезни к управлению здоровьем 13
1.1.1. Базовые положения 13
1.1.2. Физикальный диагноз в общей врачебной (семейной) практике 15
1.1.3. Психологический статус пациента общей врачебной (семейной) практики 17
1.1.4. Социальный статус пациента общей врачебной (семейной) практики...30
1.1.5. Вмешательство врача общей врачебной (семейной) практики в естественное течение болезней (профилактические модули) 38
1.2. Семья как объект деятельности врача общей (семейной) практики 40
1.2.1. Базовые положения 40
1.2.2. Проблемы здоровья детей и подростков в общей врачебной (семейной) практике 45
1.2.3. Акушерские и гинекологические проблемы 48
1.2.4. Проблемы соматического здоровья взрослых пациентов в общей врачебной (семейной) практике 54
1.3. Становление и формы организации общей врачебной (семейной) практики в Российской Федерации 80
1.3.1. Объективные предпосылки 80
1.3.2. Организационные модели общих врачебных (семейных) практик за ру-бежом и в России 94
1.3.3. Особенности формирования общих врачебных (семейных) практик в Самарском регионе 96
Глава 2. Материал и методы 103
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 103
2.2. Методы исследования 108
Собственные наблюдения 138
Глава 3. Проблемы здоровья детей и подростков в общей врачебной практике: организация и методология их решения 138
Глава 4. Проблемы генитального здоровья девочек, девушек, женщин в общей врачебной практике: организация и методология их решения 181
Глава 5. Проблемы соматического здоровья молодых женщин: организация и методология их решения в общей врачебной практике 220
Глава 6. Проблемы соматического здоровья женщин среднего возраста: организация и методология их решения в общей врачебной практике 242
Глава 7. Проблемы соматического здоровья пожилых женщин: организация и методология их решения в общей врачебной практике 265
Глава 8. Проблемы соматического здоровья молодых мужчин: организация и методология их решения в общей врачебной практике 290
Глава 9. Проблемы соматического здоровья мужчин среднего возраста: организация и методология их решения в общей врачебной практике 312
Глава 10. Проблемы соматического здоровья пожилых мужчин: организация и методология их решения в общей врачебной практике 337
Обсуждение результатов 362
Выводы 388
Практические рекомендации 393
Указатель литературы 397
- Физикальный диагноз в общей врачебной (семейной) практике
- Проблемы соматического здоровья взрослых пациентов в общей врачебной (семейной) практике
- Организационные модели общих врачебных (семейных) практик за ру-бежом и в России
- Собственные наблюдения
Физикальный диагноз в общей врачебной (семейной) практике
В соответствии с классической установкой клинической медицины, ведущей начало с Гиппократа, Цельса, Парацельса, в постановке физикального диагноза врач исходит из презумпции интересов больного [Hahn R.A., 1992; Wilkinson R.G., 1992; Krieger N. et al, 1994; Lee P.R. et al., 1995; Mayeux R. et al., 1995; PHote L. et al., 1995]. При встрече с пациентом ВОП/СВ выясняет «проблему пациента» — ведущую жалобу(ы), синдром(ы), симптом(ы) — причину обращения за медицинской помощью [Himmelstein J.S., Frumkin Н., 1985; Gennart J.P. et al. , 1991; Balmes J. et al., 1992; Dockery D.W. et al., 1993]. Такими проблемами могут быть «боль в области сердца», «головная боль», «боль в ухе, «красный глаз», «боль в эпигастрии», «поясничная боль» и др. Знание проблем пациента - основа последующего вмешательства ВОП/СВ, который должен избавить пациента от проблем связанных со здоровьем, которые мешают ему жить полноценной жизнью, снижают ее качество.
Последовательность мыслительных операций и действий ВОП/СВ укладывается в следующий алгоритм [Kneip T.J., Crable J.V., 1988; Mullan R.J., Murthy L.I., 1991; Paul M., 1992; Sullivan J.B., Krieger G.R., 1992; Rosenstock L., Cullen M.R., 1994; Morris R.D. et al, 1995; Newman L.S., 1995]: V Вначале следует исключить опасные для жизни болезни, куда относятся острые хирургические заболевания (прободная гастродуоденальная язва, острый аппендицит, острый холецистит, непроходимость кишечника и др.) и неотложные нехирургические синдромы (кардиогенный и некардиогенный отек легких, острые нарушения мозгового кровообращения, гипертонический криз, жизненноопасные пароксизмальные аритмии и блокады сердца, инфаркт миокарда и др.). В соответствии с диагнозом (в неотложной ситуации он не всегда нозологический, зачастую приходится ограничиваться синдром-ным уровнем диагноза) оказывается неотложная помощь и пациент, при наличии показаний, госпитализируется в профильный стационар. V Далее исключается онкологическая патология, как правило, «маскирующаяся» под невинные болезни или уводящая мысль врача в совершенно ином направлении, когда на авансцену клиники выходят паранеопластические синдромы (мигрирующие флебиты, анемия, лихорадка неясного генеза, узловатая эритема, дерматомиозит).
V После этого в круг диагностики включаются «обыденные болезни». Основные принципы: частые болезни часты, редкие болезни редки; диагностика ведется от простых методов к сложным, от дешевых к дорогим, от неинва-зивных к инвазивным. Приоритет остается за клиникой болезни — она дает врачу 90% информации, а весь комплекс дополнительных методов — 10%. В конечном итоге устанавливается нозологический диагноз. В «плановой» ситуации методом прямого обоснования ставится нозоло гический диагноз. У большинства больных гипертонической, ишемической болезнью, бронхиальной астмой и другими наиболее распространенными за болеваниями симптоматика («образ больного») соответствует книжному «образу болезни», что исключает необходимость проведения дифференци альной диагностики. Формула структурированного клинического диагноза: включает в себя основное заболевание, его осложнения, фоновые, сопутст вующие болезни. Основному заболеванию, фоновым и сопутствующим бо лезни даются характеристики: форма, стадия болезни, вариант клинического течения, органная компенсация (декомпенсация) [Кончаловский М.П., 1935; Тареев Е.М., 1952; Мясников А.Л., 1956; Лукомский П.Е., 1963; Серов В.В., 1963, 2002; Смольянников А.В., 1964, 1970]. Вопрос об объеме диагностиче ских исследований решается индивидуально, здравый смысл подсказывает врачу, что мера физикального диагноза должна быть адекватной мере управ ляемости болезнью. Сам по себе диагноз, каким бы «красивым», «обосно ванным» он ни был, больному человеку не интересен - кроме здоровья ему ; ничего не нужно. Принцип Шарко «с этим можно жить» остается незыбле мым по сей день, он означает, что на каком-то этапе диагностический поиск должен остановиться и все усилия врача следует направить на главное 17 улучшение здоровья пациента [Blume S.B., 1986; Braveman Р et al., 1988; Blumenthal S.J. et al., 1991; Kaplan N.M., 1995]. Диагностические стандарты, разработанные в развитых странах [Minkoff H.L., Dehovitz J.A., 1991; Murabito J.M., 1995; Rich-Edwards IW. et al., 1995] и в России [Чазова И.Е., 2001, 2003; Беленков Ю.Н., 2002; Чучалин А.Г., 2002; Ивашкин В.Т. и соавт., 2003] носят рекомендательный характер и не подменяют интеллекта образованного врача, получившего хорошую клиническую школу. 1.1.3. Психологический статус пациента общей врачебной (семейной) практики
В экономически развитых странах человек обращается за помощью к двум специалистам - ВОП/СВ, решающему соматические проблемы пациента с учетом психологического статуса и к психоаналитику, медицинскому психологу, психиатру, разрешающим психологические внутри- и межличностные конфликты [Verbrugge L.M., Wingard D.L., 1987; Robin J., Ickovich J.R., 1990; Briggs G.G. et al., 1990; Burrow G.N., Ferris T.F., 1994; Weissman M.M., Olfson M., 1995]. В России медицина традиционно была, в основном, соматической. Психиатр лечил тяжелые «душевные» страдания. Элементы медицинской психологии в соматическую медицину ввел Р.А. Лурия (1935, 1952), детально изучивший внутреннюю картину болезней и определивший ятро-генный круг болезней. Бурное развитие медицинской психологии, внедрение ее в соматическую медицину — следствие социальных потрясений, происшедших в России в течение последних десятилетий [Дмитриева Т.Б., 1998; Карвасарский Б.Д., 1995]. Отсутствие социальной стабильности, фрустрация, неуверенность в завтрашнем дне привели к массовой невротизации, неадекватному личностному реагированию на бытовые трудности и др. [Мельченко Н.И. и соавт, 1996]. Люди, воспитанные в идеалах социализма, оказались не готовы к выработке эффективного поведения в изменившейся ситуации, организации делового сотрудничества и социального партнерства, установлению адекватных межличностных контактов, преодолению дистресса методами психопрофилактики [Костюченко Н.В. и соавт., 2002; Радченко А.Ф., 2002]. Очевидно, что граница, между органическими и функциональными расстройствами деятельности внутренних органов и систем, весьма неопределённа, круг чисто "телесных" нарушений сокращается [Вассерман Л.И. и со-авт., 1991]. Общеизвестен факт участия, а порой и преобладания, в патогенезе многих заболеваний психогенного компонента. Так, до 50% пациентов, обращающихся с соматическими жалобами в поликлиники, составляют лица, нуждающиеся лишь в коррекции эмоционального состояния; минимум у 25% лиц с соматичесішми страданиями значительную роль в клинической картине играют невротические черты [Мостовая Л.И., 2002]. Установлено, что 22% лиц с жалобами психосоматического характера отнимают 50% рабочего времени врача. У большинства пациентов, наряду с жалобами на физическое недомогание, присутствуют расстройства, отражающие психологическое неблагополучие: ухудшение взаимоотношений в семье или на работе, сексуальные расстройства и др. Многие безуспешно пытаются собственными силами разрешить сложную психологическую проблему через «бегство в болезнь». Такие пациенты требуют от врача дорогостоящего обследования, а лечение их «псевдосоматических недугов» не дает эффекта [Вассерман Л.И. и соавт.,1991; Минкин Г.В., 2002]. Справедливо утверждение М.Э. Услиной (2002), что в больном надо видеть не "обладателя" больного органа, а личность, функционирующую в определённой, нередко патогенной среде. В соответствии с разработанной и применяемой в отечественной медицине концепцией [Кабанов М.М., 1983] больной рассматривается как равноправный субъект в лечебном процессе, вместе с врачом реализующий программы вмешательства.
Проблемы соматического здоровья взрослых пациентов в общей врачебной (семейной) практике
Последние 10-15 лет в России наблюдается снижение обращаемости населения за медицинской помощью в амбулаторно-поликлшпгческие учреждения с 11,1 на 1 жителя в 1985 г. до 9,3 в 1999 г. Снижение произошло за счет трудоспособного населения, так как еще большими темпами шло снижение обращаемости по временной уірате ірудоспособности, число случаев которой на 100 работающих уменьшилось со 109,5 в 1990 г. до 67,7 в 1997 г. В результате оставленная без внимания медицинских работников патология развивалась по своим естественным закономерностям. На популяционном уровне это вылилось в процессы хронизации, сочетанности и множественности патологии, рост инвалидизации населения [Тишук Е.А., 2001, 2002]. В зі ом же ряду находиіся и значительный рост в 90-х годах преждевременной смертности трудоспособного населения в 2-2,5 раза [Чазов Е.И., 2003]. В настоящее время смертность трудоспособного населения нашей страны в 7-8 раз выше показателей в других экономически развитых странах [Огаиов Р.Г. и соавт., 2003; Тишук Е.А., 2002]. Начиная с 1985 года, значительные колебания общей смертности как среди мужчин, так и среди женщин были обусловлены преимущественно изменениями смертности от ССЗ и внешних причин, в то время как смертность от опухолевых заболеваний практически не менялась. От других стран Европы Россия отличается как по абсолютным показателям смертности от иеинфекционных заболеваний, так и их динамикой. Во второй половине 90-х годов показатели смертности от ССЗ среди мужчин и женщин были в 3,5 раза выше, чем в Финляндии, Великобритании, Германии, в 1,5 раза выше, чем в Литве. Среди вероятных причин резких колебаний смертности в стране наиболее значимы злоупотребление алкоголем, психосоциальный стресс, изменения уровня факторов риска (курение, АГ, гиперхолестерипемия, избыточная масса тела) [Огаиов Р.Г. и соавт., 2003]. Мужчины более остро, чем женщины переживают изменения своего социального статуса и ухудшение экономического положения. Их психическое и физическое здоровье оказывается более хрупким. Одной из причин снижения продолжительности жизни и увеличения заболеваемости можно назвать низкую медицинскую культуру мужского населения страны. Мужчины всеми способами пытаются избежать визитов к врачу. Маловероятно, что, не имея ни каких жалоб, мужчина отправить на профилактический осмотр к ВОП/СВ, несмотря на то, что мужчина, не предъявляющий претензий к своему здоровью, уже редкое 1 ь.
ВОП/СВ, решая проблемы пациента, обязательно учитывает особенности возникновения и течения болезней в зависимости от возраста. Для ОВП приемлема классификация возрастов, принятая ВОЗ в 1972 г. (Всемирный конгресс геронтологов, Киев, 1972): молодые 18-44 года, средний возраст 45 59 лет, пожилые 60-74 года, старые 75-89 лет, долгожители 90 лет и старше.
Современная популяция характеризуетея увеличением доли пожилых и старых людей. Постарение населения сопровождается увеличением потребности в амбулаторной и стационарной помощи в связи с хронизацисй заболеваний, а это требует дополнительного фшіаисировашія здравоохранения. Пожилые люди имеют гораздо большую потребность в специализированной врачебной помощи, чем молодые [Гехт И.А., Зенина Л.А., 1996]. Для пожилых характерна полиморбидность, у каждого из них в среднем 3-4 заболевания и более. В условиях микст-патологии возможны как негативные, так и позитивные влияния заболеваний друг на друга [Пащенко И.Г. и соавт., 2002; Черкасова Л.И. и соавт., 1996J. Особенно часто у пожилых в разных сочетаниях встречаются: ИБС, гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертепзии, атеросклероз сосудов мозга, неопластические процессы, желчнокаменная болезнь, хронический пиелонефрит, аденома предстательной железы, сахарный диабет, артрозы, болезни глаз, слухового нерва, хронические не-спсцифичсскис заболевания легких [Черкасова Л.И. и соавт., 1996; Федосеев В.И. и соавт., 2002]. По дашіьім социологических опросов среди пожилых 52% оценили свое здоровье как плохое, как среднее — 24,4%, как очень плохое -23,6%. Большинство пожилых проявляют бережное отношение к своему здоровью: систематически контролируют уровень АД 78,5%, режим питания соблюдают 57,3%, негативно относятся к курению 64,5%, только 21% пожилых употребляют алкогольные напитки, около 70% стремятся вести активный образ жизни, работают на дачном участке, занимаются гимнастикой. В рамках диспансеризации ежегодно медицинский осмотр проходят 22,4% пожилых пациентов, 68% обращаются за медицинской помощью в поликлинические учреждения более ірех раз в год [Адыширин-заде Г.А. и соавт., 1996].
Организационные модели общих врачебных (семейных) практик за ру-бежом и в России
В США, Великобритании и других странах .практика-соло существует лишь в территориях с населением до 2000 чел. Один ВОП/СВ обслуживает все население, получая адекватную доплату за труд (расчетное население 2000 чел.) даже при небольшом контингенте обслуживания, который может составлять 600-800-1000 чел. В типичном варианте (малые и большие города, поселки) с населением более 10000 чел. ВОП/СВ объединяются в фуппы с адекватным числом медицинских сестер врача общей практики (МСВОП) и парамсдиков. В типовой практике с населением около 30000 чел. работают 15 ВОП/СВ, 7-10 МСВОП. ВОП/СВ зарубежной модели обслуживает иаселеште всех возрастных групп, вместе с медицинской сестрой оказывает все виды первичной медико-санитарной помощи, включая, силами команды первичной медико-санитарной помощи, целевые профилактические осмотры по программе регистра [Libow L.S.. Starer P., 1989; Harris J., 1992; Jansen R., Lip-sitzL.A., 1995; Weber D.C. etal., 1995].
« ВОП в частных медицинских компаниях с индивидуально подобранным контингентом пациентов, работающие по принципам семейной медицины; « Семейные врачи в частных медицинских компаниях, работающие по европейской модели, ведущие семьи целиком. Такие врачи имеют диплом и сертификат СВ (ординатура по СВ или дополнительные сертификаты педиатра и акушера-гинеколога);
Центры семейной медицины при кафедрах семейной медицины крупных академий и университетов, выполняющие многообразные функции — учеб-ную, лечебную, научную. Все консультации, госпитализации, оперативные вмешательства - только по направлению ВОП/СВ. Четко налажен механизм обратной связи ВОП/СВ - клиницист, консультант. Каждый больной начинает и заканчивает лечение только у своего ВОП/СВ.
После выхода Приказа МЗ РФ №237 в нашей стране сформировались следующие типы ОВП:
« Отделения ВОП в крупных поликлиниках, в каждом из которых работают 8-Ю ВОП (исходя из норматива 1500 взрослых на одного врача), заведующий отделением, медицинские сестры ВОП; в Амбулатории ВОП как самостоятельные ЛПУ — прототип отделения ВОП в крупной поликлинике, но без узких специалистов. В состав такой амбулатории обычно входят 7-Ю ВОП, в зависимости от численности прикрепленного взрослого населения, заведующий амбулаторией;
Офисы ВОП, когда 2-3 врача обслуживают взрослое население поселка или несколько отдельно стоящих многоэтажных зданий;
Офис ВОП в сельской местности, когда один ВОП и МСВОП обслуживают взрослое население села (около 1700 чел.) по типу существовавшей ранее структуры - сельской амбулатории.
Предпосылками к реформированию ПМСП в Самарской области явились: изменение экономической ситуации в стране и области, резкое снижение уровня государственных гарантий по оказанию медицинской помощи, отсутствие экономической мотивации медиков к работе [Сапрыкина А.Г., Ренц Н.А., 1999]; ухудшение состояния здоровья населения; крайне неблагоприятная демографическая ситуация; возрастание инвалидности населения; широкое внедрение в области акушерско-терапевтическо-педиагрических комплексов, где терапевты тесно сотрудничали с педиатрами и акушерами-гинекологами [Гусарова Г.И. и соавт., 2000; Чертухина О.Б. и соавт., 2000-2001]. Основная цель реформ - повышение качества и доступности медицинской помощи населению в существующих социально-экономических условиях [Чертухина О.Б. и соавт., 2000].
Приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического звена, организация ПМСП по принципу ВОП — один из разделов «Концепции развития здравоохранения Самарской области» (2001). Этим документом утверждены приоритетность профилактики заболеваний, необходимосгь санитарного просвещения и пропаганды здорового образа жизни, реализация прав граждан на охрану здоровья. Наиболее рационально решить эти задачи позволила организация ПМСП по гфшщипу ВОП [Гусарова Г.И. и соавт., 2000; Садреева С.Х., 2002]. Департамент (с 2003 г. - Мшшстерство) здравоохранения Самарской области сосредоточили организационную и практическую работу на решении основных направлений: реструктуризацию здравоохранения в соответствии с новыми экономическими условиями; повышение эффективности управления и снижение заіраг оірасли; разработку и реализацию мер по снижению заболеваемости.
Собственные наблюдения
Эффективность вмешательства оценивалась построением таблицы сопряженности (таблица 2) [Флетчер Р. и соавт., 1998; Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2002]. Доверительный интервал (ДИ) рассчитывался проф. Шпигелем А.С, в наших наблюдениях ДИ 95%.
Частота исходов в группе вмешательства в полном объеме («леченные» в терминах доказательной медицины) (ЧИЛ) определялась по формуле: А/А+Б; частота исходов в группе редуцированного вмешательства («контроля» в терминах доказательной медицины) (ЧИК) - В/В+Г.
Представление эффекта вмешательства осуществлялось по параметрам для случаев, когда исследуемый метод вмешательства снижает вероятность развития неблагоприятного развития исхода:
. Снижение относительного риска (СОР) - относительное уменьшение частоты. неблагоприятных исходов в группе вмешательства в полном объеме по сравнению с группой редуцированного вмешательства, рассчитываемое как: ЧИЛ-ЧИК/ЧИК.
. Снижение абсолютного риска (САР) - абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами полного и редуцированного вмешательства. Рассчитывалось как ЧИЛ — ЧИК . . Число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного (ЧБНЛ). Рассчитывалось как 1/САР.
. Отношеїше шансов (ОШ) - отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой, или отношение шансов того, что событие произойдет, к шансам того, что событие не произойдет. ОШ использовалось для оценки относительного риска, рассчитывалось как ЧИЛ/ЧИК.
Открытое продольное, сплошное исследование трша «случай-контроль», с третьим уровнем вігутреішей достоверности (С) (иерапдомизироваппые клинические исследования), пятым уровнем внешней достоверности (описаны критерии отбора пациентов, пациенты охарактеризованы в полном объеме, четко определены критерии оценки результатов, полно описано вмешательство, полученные данные представлены в соответствии с нозологическим диагнозом, психологическим и социальным статусом); активный скрининг.
Таким образом, выборка (78,0%) из субпопуляции Ленинского района г. Самары, закрепленная за ММУ ГТТ Щ 8, составила 53234 человека. Проведено сплошное обследование (регистр) 6048 чел. (11,5% взрослого населения трех участков ВОП с прикрепленным к ним детским населением, 10,4% детей, 11,0% подростков) давших добровольное информированное согласие на обследование и вмешательство. Моделировалась рациональная организация работы команды ПМСП. Исходными данными для исследования явились учетные и отчетные материалы ММУ ГТТ №8. за единицу наблюдения был взят пациент ВОП (педиатра, акушера-гинеколога). Санитарно-эпидемиологическим анализом определены основные направления оптимизации работы ММУ ГП №8. Методы исследования: санитарно-эпидемиологические (описательно-оценочные, аналитические, количественные), клинические (физикальные, инструментальные), психологические, социометрические, адекватные реальным возможностям ОВП России. Программы вмешательства (дифференцированньїе, личностно-ориентировэнные) строились исходя из основополагающих пршщгшов семейной медицршы: ее 137 мейное воспитание, семейная профилактика, медикаментозное и немедикаментозное лечение. Оценка эффективности вмешательства по «мягким» клинически важным исходам лечения основаннных на методах доказательной медицины с построением таблицы сопряженносги. Математический аппарат: параметрическая и непараметрическая статистика, корреляции, методы доказательной медицины.
