Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Концепция информированного согласия в социологии медицины 10
1.2. Роль информированного согласия в стоматологической практике 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение 48
3.1. Стоматологический статус пациентов и уровень их информированности 48
3.2. Специфика информированного согласия при различных нозологиях 70
3.3. Недостаточная информированность пациента как источник конфликта и фактор принятия неверных решений в стоматологической практике 94
Заключение 121
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Литература
- Роль информированного согласия в стоматологической практике
- Стоматологический статус пациентов и уровень их информированности
- Специфика информированного согласия при различных нозологиях
- Недостаточная информированность пациента как источник конфликта и фактор принятия неверных решений в стоматологической практике
Роль информированного согласия в стоматологической практике
Осуществление разных подходов к лечению, в зависимости, от жизненных планов является одним из противоречивых моментов в медицине XX и ХХI века. Вначале было лишь одно требование, – чтобы пациент был согласен на лечение. В 1914г. появляется новое мнение о том, что: «Каждый человек, будучи взрослым и в полном здравии имеет право на определение и выбор мер по отношению к его собственному телу»1.
В ХХ веке центром движения за права пациентов явилась больница, символизирующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной разнообразной аппаратурой, повышенной уязвимостью пациента. Но впервые проблема права пациента на информацию и принятие решения по поводу своего лечения стала активно рассматриваться в США и западноевропейских странах, а не в России2. Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах в конце 1972 г. Право пациентов на автономию впервые получило официальное признание. Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, было сформулировано и право на информацию, необходимую для согласия на лечение3. Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения.
Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии пациентом решений. Можно говорить в связи с этим о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.
Под информированным согласием стали понимать добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации.
Исторически, доктрина информированного согласия была развита в контексте медицинских экспериментов с человеческими трупами, а затем – с человеком в качестве испытуемого4. Но она стала одинаково важной в контексте медицинского принятия решения в терапевтическом смысле. Доктрина информированного согласия, однако, это продукт не только (и возможно даже не прежде всего) медицинской этики. Она развивалась в рамках закона и медицинской практики, также как и в медицинской этике, и ее развитие стимулировалось историческими событиями и социальными изменениями, направлялось юридическими и практическими соображениями, социальными движениями (такими как движение гражданских прав и движение прав пациентов) и этической и философской теорией5. Так как информированное согласие – это также юридическая доктрина, этическая концепция и клиническая практика, не удивительно, что обзор литературы по информированному согласию и соответствующим проблемам показывает вновь возникшее напряжение между тем, что является нравственно желательным, что юридически требуется и что является выполнимым в клинической практике. Часто, эти аспекты так переплетаются, что их трудно отделить6.
В рамках медицинской этики, информированное согласие, прежде всего, рассматривается как важное средство для достижения цели автономии пациента или самоопределения. Согласно другой точке зрения, самая попытка обеспечить согласие - это выражение уважения к автономии пациента7. Теория информированного согласия, как полагают, находит свое наиболее важное оправдание в автономии пациента или самоопределении, хотя некоторые авторы рассматривают благодеяние или здоровье пациента одинаково важным принципом в оправдании информированного согласия8. Эти авторы заявляют, что информированное согласие способствует здоровью пациентов, так как это позволяет пациентам принимать их собственные решения, и так как собственные решения людей, вообще, поспособствуют их выздоровлению9. Помимо защиты автономии пациента и содействия здоровью пациентов, также часто упоминаются некоторые другие функции или эффекты информированного согласия, такие как помощь рационально принимать решения, стимулирование самокритики среди врачей, защита предметов исследования и сокращение медикализации. Если определить информированное согласие как автономное разрешение на медицинское вмешательство, то явно прослеживаются два этапа: 1) предоставление информации, 2) получение согласия. На первом этапе врачу вменяется в обязанность информировать пациента о: характере и целях предлагаемого ему лечения - диагноз, методы лечения, прогноз, реабилитация;
Стоматологический статус пациентов и уровень их информированности
Проблема информированности пациента стоматологической практики может и должна рассматриваться в научном поле социологии медицины, но основой для ее решения являются данные о стоматологическом статусе пациентов, который может быть изучен клиническими методами. При определении этого статуса нами были использованы различные методы обследования: сбор анамнеза, осмотр, температурная диагностика, электроодонтодиагностика, рентгеновское исследование, а также лабораторные (общий клинический анализ крови, цитологические, аллергологические и др.) исследования и пробы. Обследование любого больного складывается из трех этапов: выяснение жалоб и анамнеза заболевания, исследование при помощи физических методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), исследование при помощи специальных методов (лабораторные, рентгенологические). Наиболее важное место, учитывая цель исследования, занимал опрос пациентов. Он был призван определить не только субъективные ощущения пациента, но и степень понимания им причин болезни, осознанности согласия на применения тех или иных методов лечения, рекомендуемых врачом.
Объективное обследование включало осмотр, перкуссию, пальпацию (основные методы) и ряд дополнительных методов, набор которых определялся индивидуально для каждого пациента. Выводы делались на основании осмотра 714 пациентов, обследованных в течении 2011 -2012 гг. в ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника №1» г.Волгограда и в поликлиниках ЗАО «Дент-Люкс» г.Москва, ООО «Медицинский женский центр» г. Москва.
Клинические методы исследования применялись нами только в клинике ортопедической стоматологии – в соответствии со стоматологической квалификацией диссертанта. Для обобщения результатов в терапевтической и хирургической стоматологии использовался вторичный анализ литературных источников (216 источников).
Кроме стоматологического статуса пациента, необходимо было знать и его информационный статус. Следует учесть, что имеются существенные различия в информации для пациентов в разных областях стоматологии, о чем сказано в 3.2 данной диссертации. Поэтому при проведении социологического опроса мы применили дифференцированный подход к интерпретации данных.
Для изучения вопроса информированного согласия на стоматологическое лечение, нами был проведен опрос 500 респондентов в возрастной категории от 18 до 58 лет в государственных стоматологических поликлиниках г.Волгограда в 2012 г. Среди респондентов 30% лиц – это обучающаяся молодежь, 22% лиц – предприниматели, 20% лиц – рабочие различных производств, 16% лиц, отметивших свою профессиональную деятельность как интеллектуальная (врач, инженер, преподаватель), 4% лиц составили военнослужащие и спортсмены, 8% лиц на момент опроса не работали.
Перспективным представлялся для целей данного исследования метод кейс-стади. Нами было проведено клиническое наблюдение и изучены истории болезни различных этапов лечения пациентов с отдельными нозологическими формами. Изучалось, как формировалось поведение больного на основе полученной от врача информации. Из 20 ситуаций были отобраны наиболее характерные проявления разных форм медицинской активности пациентов и приведены в диссертации как «случай – комментарий».
Проведенное исследование дало возможность проанализировать различные варианты адаптации больного к возможным вмешательствам, оценить его отношение к здоровью полости рта и готовность выполнять рекомендации врача в процессе санационных мероприятий. Наиболее важной частью нашего исследования стало выяснение отношения врачей-стоматологов к причинам конфликтов и роли в этом информированности/неинформированности пациента. Это исследование проводилось на базе стоматологических клиник Волгоградского государственного медицинского университета в период с сентября 2012 по май 2013 года. Было опрошено 200 человек врачей-стоматологов. При этом не делалось различия между теми, кто являлся сотрудником медицинского университета и сотрудниками стоматологических поликлиник, поскольку зачастую респонденты совмещали эти функции. Обязательным являлось одно - все опрошенные обслуживали то количество пациентов, которое предусматривается нормативами (выполнение 25 УЕТ).
Среди опрошенных преобладали женщины - 54% (108 человек). В выборке сохранено гендерное распределение, типичное для работоспособного населения России в данный временной отрезок. Возраст респондентов соответствовал реальной возрастной дисперсии в стоматологических учреждениях региона: от 23 до 35 лет - 105 (53%), от 36 до 45 лет - 58 (29%) , от 46 и старше - 37 (18%). Следует отметить, что такое распределение имеет именно региональный, а не федеральный характер и объясняется высокой востребованностью выпускников стоматологического факультета ВолГМУ в практическом здравоохранении (в масштабах страны стоматологи "старше").
Мы постарались и по профессиональному критерию сформировать выборку, адекватно отражающую занятость врачей-стоматологов в практической медицине. Респонденты представляли профессиональные группы следующим образом: хирурги 31 (15,5%); терапевты 78 (39%); ортопеды 52 (26%); детские стоматологи 39 (19,5%).
Специфика информированного согласия при различных нозологиях
Прирост интенсивности или заболеваемости. Определяется у одного и того же лица или контингента через определнный срок (1, 3, 5, 10 лет).
Кариес зубов – полиэтиологичное заболевание. Для объяснения этиологии и патогенеза кариеса зубов предложено около 400 теорий, самые известные из которых способствовали накоплению сведений, позволивших высказывать определенное завершнное суждение по этой проблеме. В настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза кариеса зубов. Общепризнанным механизмом возникновения кариеса является прогрессирующая деминерализация тврдых тканей зубов под действием органических кислот, образование которых связано с деятельностью микроорганизмов.
В возникновении кариозного процесса принимают участие множество этиологических факторов, что позволяет считать кариес полиэтиологическим заболеванием. Основными факторами являются: 1) микрофлора полости рта; 2) характер и режим питания, содержание фтора в воде; 3) количество и качество слюноотделения; 4) общее состояние организма; 5) экстремальные воздействия на организм. Все вышеперечисленные факторы были названы кариесогенными и подразделены на общие и местные, играющие важную роль в возникновении кариеса. Общие факторы: 1) неполноценная диета и питьевая вода; 2) соматические заболевания, сдвиг в функциональном состоянии органов и систем в период формирования и созревания тканей зуба. 3) экстремальные воздействия на организм; 4)наследственность, обуславливающая полноценность структуры и химический состав тканей зуба. Неблагоприятный генетический код. Местные факторы: 1) зубная бляшка и зубной налт, изобилующие микроорганизмами; 2) нарушение состава и свойств ротовой жидкости; 3) углеводистые пищевые остатки полости рта; 4) резистентность зубных тканей, обусловленная полноценной структурой и химическим составом тврдых тканей зуба; 5) отклонения в биохимическом составе тврдых тканей зуба и неполноценная структура тканей зуба; 6) состояние пульпы зуба; 7) состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и прорезывания постоянных зубов. Кариесогенная ситуация создатся тогда, когда любой из перечисленных факторов или их группа, действуя на зуб, делают его восприимчивым к воздействию кислот. Конечно, пусковым механизмом является микрофлора полости рта при обязательном наличии углеводов и контакте двух факторов с тканями зуба.
В условиях сниженной резистентности зубных тканей кариесогенная ситуация развивается легче и быстрее.
Исключить все вредные воздействия на организм человека нельзя, но нивелировать это патологическое влияние можно и нужно. Одним из эффективных методов всегда была (и остается) профилактика заболеваний полости рта, а именно гигиенические средства и методы устранения кариесогенной ситуации. Предупредить легче, чем лечить. Это в полной мере относится к кариесу и его осложнениям. Профилактика основных стоматологических заболеваний позволяет снизить распространение патологии полости рта41.
Диагностика и лечения кариеса не сложны и при своевременном обращении пациента удается предотвратить развитие осложнений в виде пульпита и периодонтита. Однако клинические наблюдения показывают, что зачастую малоинформативное и бессимптомное течение (для пациента) патологического процесса является причиной позднего обращения к стоматологу, так как пациент пока не ощущает каких-либо серьезных нарушений при жевании, речеобразовании. Его не изнуряет зубная боль, поэтому он не видит серьезной причины для обращения к врачу. На этапе развития кариеса, порой только дискомфорт при приеме пищи или эстетический дефект приводит пациента в стоматологическое кресло.
Современная стоматологическая теория и практика обладает широким арсеналом знаний, а также медицинского оборудования и методов диагностики кариеса зубов. Однако приоритетным направлением, по мнению авторитетных специалистов, является просвещение населения в плане необходимых медицинских знаний и обучение гигиеническим методам по уходу за полостью рта. При этом выбор форм просвещения и воспитания пациентов – массовые, коллективные или индивидуальные должен определяться их рациональностью.
Недостаточная информированность пациента как источник конфликта и фактор принятия неверных решений в стоматологической практике
Здесь также отчетливо проявляется роль информированности пациентов. Экономически грамотные посетители стоматологических клиник способны разобраться в формировании цен на услуги, но для большинства это представляется тайной. Кто должен просвещать пациентов в этом вопросе? Пока эту функцию вынуждены выполнять врачи, хотя она не входит в их должностные обязанности. Более того, во многих стоматологических поликлиниках информированное согласие не включает согласие пациента на цену услуги, т.к. это является пунктом Договора между пациентом и клиникой, а Информированное согласие оформляется как Приложение к этому Договору. И, тем не менее, именно врачи становятся объектом недовольства пациентов.
11,94% респондентов назвали причиной конфликтов "неполноценное информирование пациента". Данная причина, как мы уже показали, является проблемой биомедицинской этики, объясняется не только незнанием врачами основ биоэтики и медицинского права, но и общегражданской правовой неграмотностью населения. Интересно, что сами врачи отмечают недостаточность информирования как нарушение профессиональных функций. В интервью они высказали мнение, что дело здесь не в низкой квалификации врачей или некомпетентности пациентов, а в отсутствии единой формы информированного согласия, которое является обязательным, согласно №323ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В законе, однако, не прописано, как, в каком объеме и кто должен информировать пациента. В разных стоматологических поликлиниках существуют разные типы либо договоров с пациентом, либо соглашений, либо бланков согласия, но они сильно отличаются, утверждаются не централизованно, а на уровне медицинской организации. Так что врач, работающий в двух разных учреждениях (а это типичный случай) может пользоваться разными формами согласия, что, безусловно, вредит работе. Поэтому мы интерпретировали полученные ответы как "недостаточное информирование врача о том, как он должен информировать пациента".
10,29% респондентов назвали "этико-деонтологические причины" источником конфликтов, что тесно связаны с предыдущим ответом. Однако, их перечень гораздо шире. Кроме информирования пациентов, деонтологической обязанностью врача является следование принципу конфиденциальности, ненанесения вреда, справедливости и профилактической медицины (принцип "делай добро"). Однако существует конфликт уже в самой реализации этих принципов. Например, врач считает наилучшим для пациента использование определенного пломбировочного материала, но пациент не способен оплатить расходы в этом случае. Что гуманнее - информировать его о возможности излечиться полностью, но дорого, или не информировать, а просто порекомендовать тот материал, который пациенту "по карману"?
Этические ролевые конфликты возникают и из-за эстетических ценностей, которые могут по-разному интерпретироваться врачом и пациентом. Этические ролевые конфликты могут быть и результатом нарушения баланса отношений в самом медицинском коллективе, смешения социальных ролей врача и родственника пациента, врача и друга пациента и т.п.
2,83% - "ведение медицинской документации". Является фактическим единственным фактором защиты врачей. Именно здесь формализуются все признаки профессиональной роли, поэтому нарушения явно указывают на отклонение от нее. Строго говоря, этико-деонтологическая сторона является неотъемлемой частью профессиональной роли врача-стоматолога, но сами нарушением обязанностей врача по оформлению медицинской документации: истории болезни, договора на оказание платных услуг, гарантийных чеков – это уже административно-правовой уровень. При отсутствии в настоящее время правовой защиты врачей от необоснованных претензий со стороны пациентов, грамотно оформленная документация остается практически врачи отмечают ее только в десяти процентах случаев, как показал опрос. В интервью врачи перечисляли документы, в которых чаще всего допускаются ошибки, в частности, была высказана мысль о том, что в Информированном согласии должны быть отражены обязанности пациента.
Серьезные проблемы вызывает вопрос о том, как и насколько могут быть информированы родственники пациента, поскольку конфликты врачей с ними также отмечались респондентами как частые и болезненные – 36% опрошенных назвали родственников пациентов источником конфликтов в стоматологии. Больше других озабочены этим стоматологи-онкологи, челюстно-лицевые хирурги и детские стоматологи, хотя проблемы есть и в ортопедической стоматологии, где нередки случаи оплаты лечения родственниками пациента.
В процессе исследования мы предположили, что мнение врачей-стоматологов о собственном опыте может быть достаточно субъективным, поэтому поинтересовались оценкой причин и последствий конфликта в ситуациях, внешних по отношению к респондентам (рис. 18).
Здесь мы получили более объективную картину. Интересно, что на первый план в качестве причин таких ситуаций все-таки вышли личные качества пациента. Другими словами, и в отношении собственной ситуации, и в отношении ситуации у своих коллег врачи склонны рассматривать поведение пациентов как главный источник конфликтов - 26,56% - составил ответ "из-за личных качеств самого пациента". Поскольку данная установка воспроизводится с удивительным постоянством в ответах на все вопросы, можно считать ее доминантной, что не может не тревожить.
Однако, самокритичность, вернее, критичность в отношении коллег, также присутствует - на втором месте среди причин конфликтов ответ "низкое качество работы врача" - 16,42% . Разумеется, низкое качество работы всегда должно рассматриваться как нарушение профессиональной роли – недовыполнение или невыполнение ее. Но настораживает то, что низкое качество работы признается по отношению к коллегам, но не по отношению к себе самому. Это также говорит о низком уровне этико-правовой культуры наших стоматологов.
15,68% - составил ответ "невнимательное отношение врача к пациенту". Это не совпадает с той оценкой этико-деонтологической составляющей причин конфликтов, которая была дана при ответах на предыдущие вопросы. Объяснения могут быть два. Во-первых, врачам трудно выделить эту самую этико-деонтологическую составляющую по той же причине - недостаточной нормативной подготовки. Во-вторых, этические нарушения яснее видны в работе других, чем в своей собственной. Впрочем, это инвариант моральной оценки, который не зависит от профессии.
15,31% - составил ответ "высокая стоимость лечения". А это уже явно тот фактор, который добавил к старым известным причинам конфликтов в стоматологии новые. Характерно, что претензии по поводу стоимости лечения пациенты склонны адресовать врачам, хотя соответствующие расценки формируются не ими, более того, экономическая деятельность никогда не была составляющей профессиональной роли врача-стоматолога и не должна ею быть. Как только врач берет на себя функции менеджера, наступает ситуация конфликта. Доказывая пациентам свои невиновность в повышении стоимости лечения, врачи невольно усугубляют эту ситуацию.
Остальные варианты ответов получили незначительное число голосов респондентов, поэтому мы не будем их здесь интерпретировать.
Претензии к пациентам, как видим, доминируют у многих стоматологов. Как это связано с проблемой предоставления информации? Мы сравнили ответы на некоторые вопросы, касающиеся права пациентов на информацию о лечении (рис. 19 и 20).
