Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы фетоинфантильных потерь (обзор литературы)
1.1. Медико-демографические проблемы в России конца XX столетия
1.2. Факторы риска мертворождаемости и младенческой смертности
1.3. Тенденции и перспективы снижения фетоинфантильных потерь
Глава 2. Программа, объем, методы и база исследования 31
Глава 3. Основные тенденции фетоинфантильных потерь в Нижегородской области
3.1. Динамика показателей мертворождаемости и младенческой смертности
3.2. Основные факторы риска фетоинфантильных потерь 58
Глава 4. Оценка фетоинфантильных потерь в Нижегородской об ласти (2003 - 2005 гг.)
4.1. Структура мертворождаемости и смертности жизнеспособных ?g детей на первом году жизни
4.2. Экспертная оценка предотвратимости случаев фетоинфантильных потерь
Глава 5. Прогнозирование и пути профилактики фетоинфантильных потерь
5.1. Информативная ценность факторов риска мертворождаемости и младенческой смертности
5.1.2. Медико-биологические и социально-гигиенические характеристики факторов риска младенческой смертности
5.2. Особенности прогнозирования мертворождаемости и смертно сти детей на первом году жизни
5.2.1. Оценка степени влияния факторов риска на перинатальную и младенческую смертность
5.2.2. Прогнозирование перинатальной и младенческой смертности по медико-биологическим и социально-гигиеническим факторам риска..
5.3. Территориальная модель снижения фетоинфантильных потерь 113
5.4. Анализ эффективности реализации Программы по снижению фетоинфантильных потерь
Заключение 144
Выводы 157
Практические рекомендации 158
Список литературы 160
Приложение 184
- Медико-демографические проблемы в России конца XX столетия
- Динамика показателей мертворождаемости и младенческой смертности
- Структура мертворождаемости и смертности жизнеспособных ?g детей на первом году жизни
- Информативная ценность факторов риска мертворождаемости и младенческой смертности
Введение к работе
Актуальность проблемы. Критическая медико-демографическая ситуация, которая сформировалась в последние десятилетия в Российской Федерации, обусловлена уменьшением рождаемости, высокими показателями перинатальной и младенческой смертности, снижением до отрицательных значений показателя естественного прироста населения, сокращением средней продолжительности предстоящей жизни (Амиров Н.Х., Альбицкий В.Ю., 1996; Баранов А А., Камаев И. А. 1998; Тарасова Г.В., 1997; Щепин О.П. и со-авт., 1999; Ярославцев А.С., 2001; Медик В.Ю., 2004; Петрова Н.Г., Гриненко А.Я., 2005).
В условиях суженного воспроизводства, неудовлетворительных показателей здоровья населения актуальное значение приобретает задача сохранения жизни детей. Уровень смертности детей на первом году жизни — один из основных показателей здоровья населения (Кулаков В.И., 1997; Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., 1999; Баранов А.А., 2005).
Проблемам перинатальной и младенческой смертности в России посвящен целый ряд исследований (Васильева Т.П., 1993; Игнатьева Р.К. с соавт., 1997; Шарапова О.В., 1998; Борзова Н.Ю., 2000; Савельева Г.М., 2003; Мухина Т.В., 2006), в ряде которых обращено внимание на то, что успех в снижении перинатальных потерь будет во многом зависеть от своевременного умения оценить региональные особенности.
В федеральных целевых программах, предусматривающих реализацию стратегии охраны материнства и детства в современных условиях, указывается на необходимость разработки адекватных технологий управления здоровьем беременных женщин, новорожденных и детей раннего возраста, направленных на снижение фетоинфантильных потерь (ФИП), преодоление кризисных тенденций в воспроизводстве населения Российской Федерации (Ваганов Н.Н., 1999; Абросимова М.Ю., 1999; Никольская Л.А., 1999; Зелинская Д.И., 2000; Котова Т.Е., 2004).
В последние годы в литературе появились отдельные сообщения об изучении рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения фетоин-фантильного показателя, объединяющего мертворождаемость и младенческую смертность, который позволяет получить цельную картину потерь всех жизнеспособных детей (Исаев Д.С, 1993; Фролова О.Г. и соавт., 1994; Аль-бицкий В.Ю., Абросимова М.Ю., 1997; Никольская Л.А., Абросимова М.Ю., 1997; Котова Т.Е., 2004; Бурмистрова Т.И., 2006).
Следует отметить многообразие факторов, которые негативно действуют на здоровье матери и ребенка, находятся в постоянной динамике и являются в ряде случаев причиной смерти плодов и детей.
Проведенными исследованиями показано, что потери жизнеспособных детей на первом году жизни зависят от ряда медико-социальных (Исаев Д.С, 1993; Белослудцева Н.Н., 1996; Фролова О.Г., 1996; Альбицкий В.Ю., 2006), эколого-гигиенических (Егорова И.П., 1996; Пономарева Л.П., 1998), социально-гигиенических (Бабич СМ., 1990; Архипова А.В., 1993; Балыгин М.М., 1996) факторов, а также от уровня качества оказания медицинской помощи матери и ребенку (Васильева Т.П., 1993; Бардина Г.А., 1996; Никольская Л.А., 1997; Котова Т.Е., 2004; Чертова Т.Л., 2004; Дмитриев В.И., 2006).
Остаются недостаточно изученными региональные особенности формирования уровней и структуры фетоинфантильных потерь в зависимости от различных факторов. Представляется важным выявление роли медико - социальных, медико-биологических факторов и их количественного вклада в формирование мертворождаемости и младенческой смертности; научное обоснование информативных критериев для выявления групп высокого риска фетоинфантильных потерь и ведения социально-гигиенического мониторинга их уровней в крупном промышленном городе; разработка и внедрение регионально адаптированных профилактических мероприятий (Вельтищев Ю.Е., 1999; Шарапова О.В., 2003).
В этой связи проведение исследований, направленных на совершенствование организации системы охраны матери и ребенка, в том числе на тер-
риториальном уровне, а также разработка научно обоснованных принципов к проведению мероприятий снижения фетоинфантильных потерь представляет в современных условиях научный и практический интерес и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель работы: обосновать и разработать комплекс медико - организационных мероприятий по снижению фетоинфантильных потерь на региональном уровне (на примере Нижегородской области).
Задачи исследования:
1. Изучить уровень и структуру показателя фетоинфантильных потерь на
территории Нижегородской области в динамике с 1995 по 2005 гг.
2. Исследовать комплекс медико-биологических, социально-
гигиенических и медико-организационных факторов, влияющих на формиро
вание фетоинфантильных потерь.
Методом экспертных оценок выявить дефекты оказания медицинской помощи беременным женщинам и детям первого года жизни.
На основании оценки факторов риска фетоинфантильных потерь разработать прогностическую модель формирования данного явления.
Обосновать и разработать комплекс организационных мероприятий по снижению фетоинфантильных потерь.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Высокие показатели фетоинфантильных потерь в Нижегородской об
ласти требуют безотлагательного научно-практического решения вопроса
разработки организационных и лечебно-профилактических мероприятий по
их снижению.
2. Из всего комплекса медико-социальных факторов доминирующее
влияние на уровень фетоинфантильных потерь оказывают медико-
организационные, что свидетельствует о возможности снизить ФИЛ и дока
зывает, что значительная часть дефектов оказания медицинской помощи мо
жет быть устранена.
3. Разработанный комплекс организационных мероприятий является
эффективной мерой по укреплению здоровья беременных женщин и позво
ляет снизить мертворождаемость и младенческую смертность.
Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что:
1. Проведен углубленный анализ предотвратимых причин гибели жиз
неспособных детей и выявлены резервы по снижению фетоинфантильных
потерь.
Изучена распространенность комплекса медико-социальных факторов: медико-организационных, медико-биологических и социально - гигиенических, влияющих на уровень фетоинфантильных потерь.
Разработана для практического применения и внедрена на муниципальном уровне научно обоснованная система межведомственного взаимодействия по работе с социопатическими семьями (с распределением функций между службами и ведомствами и сохранением координирующей роли за органами управления здравоохранения).
4. Научно обоснованы и разработаны основные направления регио
нального подхода к реализации мер по снижению фетоинфантильных потерь
в Нижегородской области.
Практическая значимость работы. Результаты изучения динамики и структуры ФИЛ позволили обосновать региональную систему разноуровневой перинатальной помощи, определить спектр организационных и лечебно-профилактических мероприятий по снижению ФИЛ, а также представить в органы законодательной и исполнительной власти объективную информацию о современном состоянии репродуктивного здоровья женщин и фетоинфантильных потерь и факторов риска, влияющих на их уровень.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Департамента здравоохранения Администрации города Нижнего Новгорода, используются при подготовке врачей-педиатров по вопросам медицинского обеспечения детей и подростков на базе ГУ «Научный центр здоровья детей»
8 РАМН. Результаты исследований вошли в областную целевую программу «Совершенствование службы родовспоможения в Нижегородской области» на 2007-2009 гг., утвержденную Постановлением Правительства Нижегородской области №253 от 10.08.2006 г. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, акушерства и гинекологии, профилактической медицины ЦПК ППС, и организации здравоохранения и управления сестринским делом ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».
Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, ноябрь 2006 г.); XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль 2007 г.); 72-республиканской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, апрель, 2007 г.); Всероссийской конференции «Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири» (Иркутск, июнь, 2007); XII Нижегородской сессии молодых ученых (естественнонаучные дисциплины) (Нижний Новгород, апрель 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 176 источников отечественных авторов и 53 зарубежных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками и 2 схемами.
Медико-демографические проблемы в России конца XX столетия
Современный этап развития общества требует создания ценности здоровья как важнейшего компонента качества жизни населения, и только тогда экономические и социальные реформы могут иметь достойные цели и реальный эффект (Щепин О.П. и соавт., 2005).
Проводимые политические и социально-экономические преобразования в стране сказались на резком ухудшении демографических процессов, приведя к катастрофической депопуляции и кризису здоровья населения России (Шайхутдинова Л.Н., 2004, Корсунский А.А., 2001).
К середине 90-х годов в России сложилась уникальная в своем роде медико-демографическая ситуация: уровень рождаемости типичен для экономически развитых стран, а показатель общей материнской и младенческой смертности находится на уровне, характерном для слаборазвитых государств. Поэтому сохранение каждого зачатия, жизни каждого новорожденного, грудного ребенка приобретает без преувеличения государственное, даже стратегическое значение для выживания народа (Баранов А.А. и соавт., 2002).
Исходя из прогноза, основанного на возможности ситуации, складывающейся для большинства территорий страны (при уровне рождаемости в 5, а смертности в 30 человек на каждую тысячу жителей) население России будет уменьшаться вдвое через каждые 28-30 лет. Эта ситуация неизбежно приведет к сокращению численности детского населения более, чем в два раза, и росту лиц пожилого возраста более, чем в полтора раза. Подобная структура населения России может стать неадекватной для поддержания существующей инфраструктуры производственного цикла, когда задачи жизнеобеспечения потребуют активного привлечения в страну иммигрантов, что фактически будет означать начало исчезновения российской нации с исторической арены.
Начало 90-х годов характеризовалось увеличением коэффициента фертильносте до 2,0-2,2 за счет предпринимаемых Правительством СССР попыток стимуляции рождаемости. Данный коэффициент соответствует уровню простого воспроизводства населения. Стремительное падение этого коэффициента достигло самого низкого своего значения к 1996 г. Наиболее неблагоприятные показатели рождаемости складывались в городской местности, где проживала основная доля населения, суммарный коэффициент рождаемости составил 1,2 у горожан, у сельских жителей 1,7-1,9 ребенка на одну женщину фертильного возраста (Городков В.Н. и соавт., 1995).
Современные параметры рождаемости в 2 раза меньше, чем необходимо для замещения поколений. В 2000 г. в Российской Федерации появилось на свет в 1,6 раза меньше младенцев, чем в 1990 г. Это сокращение произошло несмотря на существенное увеличение репродуктивных контингентов. За 5 последних лет численность лиц в возрасте 18-25 лет увеличилась на 1,4 млн. человек. Детское население за этот же период сократилось на 12,3% (Шевченко Ю. Л.,1998).
По утверждению А.А. Баранова и соавт. (2005) динамика снижения рождаемости населения свидетельствует о сокращении ресурсов человека и о глубокой апатии даже в реализации природных инстинктов. Основной причиной данного явления считается неуверенность в завтрашнем дне и невозможность содержать и воспитывать детей на должном уровне.
Проблема сохранения и укрепления здоровья населения в условиях экономического кризиса и реформирования здравоохранения не только актуальна, но и сложна в связи с отрицательными тенденциями в динамике здоровья населения и медико-демографических процессах, имеющих место в целом по стране (Медик В.А., 2003).
В 1995 г. Всемирная организация здравоохранения предложила новую специальную программу репродуктивного здоровья, рекомендованную пра вительствами всех стран мира. Она включает ряд направлений, среди которых планирование и организация системы поддержки репродуктивного здоровья населения, медицинский контроль за половым развитием, созреванием и здоровьем детей и подростков, физиология и патология беременности, перинатальная медицина, проблемы абортов и бесплодия, инфекции репродуктивной системы (Дементьева Г.М. и соавт.,1993).
Переход к рыночной экономике и глубокий экономический кризис в России в 90-е годы обусловили социальное расслоение и обнищание значительной части населения, а, следовательно, существенно уменьшили степень безопасности для жизни грудного ребенка (Баранов А.А., 2003).
Снижение рождаемости отразилось на количестве детского населения (0-14 лет), которое сократилось только за период 1991 - 1997 годы с 33,9 до 30,1 млн., т.е. на 3,8 млн. человек. Доля детей в возрастной структуре населения сократилась за период 1990-2000 гг. с 23,1% до 19,6%. В связи с указанными тенденциями в ближайшем будущем в России может возникнуть катастрофическая ситуация, вызванная невозможностью обеспечить достаточную обороноспособность страны вследствие уменьшения группы населения, подлежащих призыву в армию, а также из-за нарастания негативных тенденций в экономике страны вследствие недостатка трудовых ресурсов (Никольская Л.А., 1997; Баранов А.А. и соавт., 2002).
Поэтому проблема сохранения каждого появившегося на свет ребенка имеет большое государственное значение, а, значит, наиболее важной становится задача снижения перинатальной и младенческой смертности (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2003). Одним из важнейших демографических показателей в комплексе характеристик здоровья является смертность детей в возрасте до одного года, т.е. младенческая смертность.
Динамика показателей мертворождаемости и младенческой смертности
До настоящего времени в российском здравоохранении отсутствует система медицинской социальной службы (в первую очередь - это работа с семьей), часть функций этой службы разделили ряд ведомств и общественных организаций. В лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного и стационарного звена из-за недостатка среднего медицинского персонала, низкого уровня заработной платы, бригадных методов работы с сокращением физических лиц этому разделу уделяется все меньше внимания, однако реальность нашего времени указывает на насущную потребность в усилении этой работы (Чертухина О.Б., 2001; Новиков П.Н., 2006).
Уровень младенческой смертности, заболеваемость грудных детей зависят от частоты грудного вскармливания, особенно в регионах с ее высокими показателями (Ладодо К.С. и соавт., 2003; Шемаринов Г.А., Фролов М.В., 2005; Van der Slice et al., 1994). В последние годы в Российской Федерации отмечается тенденция к снижению грудного вскармливания детей до 1 года жизни. Доля детей, находящихся на грудном вскармливании до 6 месяцев, составляет 32%. Особую роль в этом сыграли наступательный характер маркетинга заменителей грудного молока, так и ошибочные представления медицинских работников в отношении основных принципов успешного грудного вскармливания. Медленно внедряются в практику деятельности ле-1 чебно-профилактических учреждений современные перинатальные технологии, ориентированные на семью: раннее прикладывание к груди (сразу или в течение 1 часа после рождения) в родильном зале, совместное пребывание матери и ребенка, свободное вскармливание (по требованию ребенка), отказ от допаивания новорожденных (Кулаков В.И. и соавт., 1997).
Поиски оптимальных путей снижения репродуктивных потерь, перинатальной и младенческой смертности привели организаторов здравоохранения к пониманию необходимости значительных изменений в существующей системе охраны здоровья матери и ребенка. По заключению ведущих российский ученых (Ваганов Н.Н.,1994; Фролова О.Г. и соавт, 1999; Грачева А.Г., 2005), кардинальной мерой в совершенствовании помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным является создание разноуровневой скоординированной системы взаимодействующих лечебных учреждений региона, главным звеном которой должен стать перинатальный центр.
V.L. Katz, C.L. Bose (1992), М. Obladen и соавт. (1994) отмечают улучшение прогноза исходов для детей с чрезмерно низкой массой тела при рождении в последние годы в экономически развитых странах. Этому способствовало совершенствование перинатальной помощи, своевременное лечение и оздоровление беременных, создание крупных перинатальных центров. Согласно современным представлениям, многие состояния перинатального периода могут быть управляемыми при условии хорошо организованной медико-генетической службы и системы пренатального профилактического наблюдения за беременными. В России разработка научно обоснованных рекомендаций по стратегии и тактике ведения беременности и родов с позиции перинатальной охраны плода и диспансерного наблюдения за беременными групп высокого риска на всех этапах оказания медицинской помощи имеет более чем 20-летние традиции.
На Украине получает принципиально новый качественный уровень система охраны здоровья плода и новорожденного - метод диспансеризации плодов, который позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием и развитием плода в различные периоды гестации (Медведев М.В., 2000; Муравьева М.М., 2002; Цымбал Д.Е., 2007). Во многих регионах вне дрены скрининговые исследования последов, результаты которых свидетельствуют о значительном распространении генитальных инфекций в популяции женщин (Офенгейм М.Л., 2000; Шапкайц В.А., 2001).
Пренатальная диагностика является новым и одним из главных направлений в антенатальной охране плода и снижении репродуктивных потерь, позволяет организовать рациональную профилактику рождения детей с тяжелыми некорригируемыми пороками наследственной или эндогенной природы (Альбицкий В.Ю. и соавт., 1998).
Неразрывная связь между перинатальными проблемами и состоянием здоровья матери и плода делает обязательным взаимодействие акушеров и неонатологов еще до рождения ребенка, начиная с оценки состояния плода перед родами, выбора метода родоразрешения и завершая проведением первичных реанимационных мероприятий в родильном зале (Кулаков В.И. и соавт., 1997; Вельтищев Ю.Е. и соавт., 1997).
Большой удельный вес антенатальной асфиксии плода в структуре причин перинатальной смертности, стабильно высокая ее частота свидетельствуют о наличии значительных резервов в снижении перинатальной смертности путем совершенствования медицинской помощи беременным, своевременной диагностики и адекватной коррекции внутриутробной гипоксии плода, выбора рациональной тактики родоразрешения в интересах плода (Демидов В.Н., 1994; Серов В.Н., 1997).
Общепризнанным в последние годы является факт, что высокоорганизованная квалифицированная неонатологическая помощь новорожденным - неотъемлемое звено в деле сохранения жизни каждого новорожденного. Залогом успеха является безукоризненное выполнение протокола первичной реанимации в родильных залах и последующее проведение интенсивной терапии детям, родившимся от матерей из группы риска анте- или интрана-тального дистресса (Кожевникова Г.М. и соавт., 1997; Цыбулькин Э.К., 2003).
Крайне актуальным остается вопрос экспертизы и совершенствования качества медицинской помощи. Общепризнанна необходимость создания системы обеспечения качества медицинской помощи, одним из основных функциональных блоков которой является оценка качества и эффективности помощи населению. Необходима разработка стандартов деятельности учреждений, единых стандартов ведения больных (Овчаров В.К., 2005). Настало время по-новому решать вопросы лекарственного обеспечения, рационального вскармливания детей. Существующий потенциал службы охраны здоровья матери и ребенка не обеспечивает высокий качественный уровень медицинской помощи пациентам из групп высокого риска, ее материально-техническое оснащение неадекватно современным требованиям, нуждается в обновлении и укреплении.
Структура мертворождаемости и смертности жизнеспособных ?g детей на первом году жизни
Проведение социально-политических и экономических реформ в России в течение последнего десятилетия XX века явилось основой для развития сложной медико-демографической ситуации практически во всех регионах страны. Так, неблагоприятные демографические тенденции, связанные с ростом младенческой смертности имели место, как во многих субъектах Российской Федерации, так и в Нижегородской области - крупном центре Приволжского Федерального округа.
Численность населения Нижегородской области за период с 1995 по 2006 гг. снизилась на 335,8 тыс. человек или на 9%. Хотя и произошло снижение показателя рождаемости с 8,0%о до 8,9%о, но повысился и показатель общей смертности населения с 17,5 до 20,0 на 1000 населения, что привело к отрицательному естественному приросту населения. Произошло снижение средней продолжительности предстоящей жизни к 1996 году, когда средняя продолжительность жизни мужчин сократилась по сравнению с наилучшими показателями (в 1998 году - 60,9 года) на 4 года, женщин - на 2,1 года (соответственно с 73,7 в 1997 г. до 71,6 года в 2005 г.). К 1996 году сложилась максимальная разница между продолжительностью жизни мужчин и женщин, которая составила 15 лет (табл. 2).
За последние 11 лет повысился не только показатель рождаемости, но и абсолютное число родившихся детей. Так, если в 1995 г. в Нижегородской области родилось 29881 новорожденных, то в 2005 г. - 30633, то есть абсолютное число родившихся увеличилось в 1,1 раза, или на 752 человека.
Для простого замещения поколений родителей их детьми при современном уровне повозрастной смертности, необходимо, чтобы суммарный коэффициент рождаемости, то есть число рождений на каждую женщину в течение ее жизни, приходилось не менее 2,15-2,17 рождений. В 2004 году суммарный коэффициент рождаемости составил 1,24, в том числе в городской местности - 1,19, в сельской - 1,50. Однако преобладание городского населения нивелирует показатель суммарной рождаемости. Больший ее уровень на селе не смог скомпенсировать недостатка рождений в целом по области, поскольку сложившиеся возрастно-половые диспропорции в результате многолетней миграции молодежи в город и неудовлетворительные социально-экономические условия жизни на селе обусловили небольшое число родившихся в сельской местности. Дефицит молодых групп в общей численности населения связан с тем, что в конце 80-х годов репродуктивного возраста достигли малочисленные поколения, родившиеся в конце 60-х и начале 70-х годов, т.е. дети рожденных в период Великой Отечественной войны. Это демографическое «эхо» войны привело к снижению численности женщин детородных возрастов. Так, численность женского населения в возрасте 20-29 лет в целом по области была в 2005 г. на 2,1% ниже, чем в 1995 г. Безусловно, что недостаточная численность этих контингентов существенно повлияла на снижение числа рождений. С другой стороны имело место истинное падение детородной активности у женщин всех возрастов.
Особенностью рождаемости в Нижегородской области явилось то, что наибольшая доля родившихся за всё десятилетие приходится на возрастную группу от 20 до 24-х лет. По отношению к 1995 г. рождаемость в 2005 г. увеличилась в более старших возрастных группах: 25-29 лет и старше и несколько снизилась в группе 15-19 лет, 20-24 года. Это подтверждает российские данные о сдвиге детородного возраста на более старшие возрастные группы. Это можно объяснить нестабильностью экономической ситуации, неуверенностью населения в завтрашнем дне и тем, что женщина может себе позволить родить ребенка только после приобретения определенной специальности, обеспечивающей ей и её ребенку достойный уровень жизни.
Согласно данных официальной статистики ежегодно сокращается и число детей в возрасте от 0 до 14 лет 11 мес. 29 дней, проживающих на территории области. Если в 2000 году их было 753967, то на начало 2006 года -521307 человек.
Анализ уровня фетоинфантильных потерь за 1995-2005 гг. по области показывает, что наблюдается тенденция к его снижению несмотря на влияние независящих от медицинских работников факторов экономического, экологического и социального характера (рис.1).
В ходе проведенного исследования было показано, что уровень фетоинфантильных потерь в Нижегородской области в период с 1995 по 2005 гг. последовательно снижался (с 24,1 до 20,3 на 1 000 родившихся живыми и мертвыми). Наиболее интенсивный темп снижения отмечался в 1997-2002 гг. Максимум снижения ФИП зарегистрирован в 2004 г., что очевидно, можно объяснить некоторой стабилизацией социально-экономической обстановки в регионе и, в целом, по России и целым рядом мероприятий службы охраны материнства и детства, направленных на улучшение качества здоровья женщин и детей, снижение репродуктивных потерь.
Информативная ценность факторов риска мертворождаемости и младенческой смертности
В ходе исследования изучалась структура причин потерь жизнеспособных детей в период мертворождаемости и младенческой смертности. При этом учитывалась многофакторность влияния на состояние плода и новорожденного длительности беременности, экстрагенитальной и акушерской патологии матери (основные причины), а также поражений (состояний) плода, специфичных для перинатального периода.
Среди всех фетоинфантильных потерь за период 2003-2005 гг. мертво-рождения составили 22,0%, потери детей в раннем неонатальном периоде -36,3%), потери детей в позднем неонатальном периоде - 19,3%, потери детей в постнеонатальном периоде - 22,4% . Группа погибших детей в возрасте до 1 года по срокам гестации распределилась следующим образом: 1. до 38 недель (недоношенные) - 46,6%; 2. 38-40 недель (доношенные) - 52,8%; 3. 41 и более недель (переношенные) - 0,6%.
Ведущими непосредственными причинами мертворождаемости в период 2003-2005 гг. были внутриутробная гипоксия и гипоксия плода интрана-тальная (табл. 17). В общей сложности их доля - 49,3%) всех мертворожде-ний, при этом антенатальная гипоксия плода встречалась в 2 раза чаще, чем интранатальная. Это, по-видимому, связано с расширением оперативных ро-доразрешений по показаниям со стороны плода, внедрением мониторинга в родах, современных методов ведения родов у женщин с высоким риском перинатальной патологии и т.д. Достаточно высокий удельный вес среди всех причин мертворождений имела антенатальная гибель плода неуточненная (22,0%), что свидетельствует о несовершенстве диагностических возможностей патологоанатомической службы, низкой разрешающей способности ультразвуковой техники, недостаточной квалификации акушеров-гинекологов. В редких случаях диагноз не был уточнен в связи с поздней доставкой материала на вскрытие в патологоанатомическую лабораторию.
Кроме того, некачественно собранный анамнез беременной (отсутствие сведений о профессиональных вредностях, возможных тератогенных воздействиях, некоторых особенностях психологического и семейного статуса затруднял определение истинной причины мертворождения в каждом конкретном случае. Необходимо также отметить, что благодаря совершенствованию пренатальной диагностики в области, доля неуточненных антенатальных гибелей плода в общей структуре причин за 3 года имеет нестабильную динамику: 2003 г. - 34,8%; 2004 г. - 30,9%; 2005 г. - 35,7%, но, по-прежнему, остается высокой.
Высокая доля антенатальной гипоксии плода среди причин мертворождения и стабильно высокая ее частота в последнее десятилетие свидетельствуют о наличии значительных резервов в снижении перинатальной смертности путем совершенствования оказания медицинской помощи беременным на уровне женской консультации, обеспечения высокого уровня реабилитации женщин, имеющих факторы риска гибели плода, своевременной диагностики и адекватной коррекции внутриутробной гипоксии плода, своевременного решения вопроса оперативного родоразрешения. Основная роль в решении этих задач принадлежит врачам терапевтам, наблюдающим беременную женщину и акушерам-гинекологам. В период с 2003-2005 гг. в группе мертворожденных по массе тела при рождении преобладали умершие с массой тела менее 2500 г - 57,4,0%, дети с массой тела 2500-3999 г составили 39,7% и 2,8% мертворожденных имели массу - 4000 г и более, такое распределение говорит о слабой управляемостью этим процессом со стороны медицинских работников (табл. 18).
В группе детей умерших в раннем неонатальном периоде отмечается высокая доля умерших недоношенных с массой тела менее 2500 г (48,6%), в позднем неонатальном периоде она составила 53,2%, в постнеонатальном она уменьшилась и составила 29,7%.
Указанные нами данные подтверждают мнение российских ученых о том, что гестационный возраст и масса тела при рождении являются определяющими факторами в дальнейшей жизнеспособности плода.
Во время беременности и родов наиболее значимыми факторами риска развития той или иной патологии являются экстрагенитальные заболевания матери. Наличие данных заболеваний сказывается негативно как на состоянии матери, так и на состоянии плода, а, следовательно, и на здоровье будущего ребенка. В ходе настоящего исследования была изучена структура экст-рагенитальной патологии женщин имевших мертворождения или гибель детей в возрасте до 1 года (табл. 19).
Одной из ведущих патологий явились болезни системы кровообращения (23,4% всех экстрагенитальных заболеваний). Второе место заняли инфекционные и паразитарные болезни - в среднем за 2003-2005 гг. - 15,6%, третье место составили болезни мочеполовой системы - 16,5%. Болезни органов дыхания составили в структуре 6,5%, болезни крови и кроветворных органов - 6,3%, психические расстройства и болезни нервной системы - 8,2%, болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ составили 3,4%. Доля заболеваний органов пищеварения, несчастных случаев и отравлений составляет не более 2% от всей совокупности заболеваний.
![Медико-экономическое обоснование совершенствования системы социальной защиты населения эколого-неблагополучных территорий Архангельской обл. (по материалам Мезенского р-на) [Электронный ресурс]](/i/i/4503/181420.png "Медико-экономическое обоснование совершенствования системы социальной защиты населения эколого-неблагополучных территорий Архангельской обл. (по материалам Мезенского р-на) [Электронный ресурс] Павлова Елена Александровна")
![Научное обоснование системы управления медико-дефографическими процессами в Белгородской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4489/208178.png "Научное обоснование системы управления медико-дефографическими процессами в Белгородской обл. [Электронный ресурс] Стукалов Александр Федорович")
