Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные подходы к оценке медико-социального статуса, психического состояния и поведенческих реакций больных в современных условиях (обзор литературы) 11
1.1. Состояние здоровья населения и особенности формирования хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) на современном этапе 11
1.2. Уровень жизни населения. Основные категории, характеристики и методы оценки в современных условиях 14
1.3. Характеристика медико-социального статуса больных в современных условиях 17
1.4. Психосоматические особенности больных в зависимости от профиля заболевания 21
1.5. Тревожность, депрессия и стрессы, как фактор риска при сердечно-сосудистых заболеваниях 27
1.6. Особенности ресурсного обеспечения ЛПУ по нормативам и с учетом заболеваемости населения 37
Глава II. Материалы и методы исследования 52
2.1. Характеристика объекта наблюдения. 52
2.2. Методика расчета выборочного наблюдения. 54
Глава III. Комплексная оценка состояния здоровья населения Маловишерского района 63
3.1. Характеристика Маловишерского района 63
3.2. Особенности медико-демографических процессов среди населения Маловишерского района 63
3.3. Характеристика заболеваемости городского и сельского населения Маловишерского района. 71
3.3.1. Характеристика первичной заболеваемости. 71
3.3.2. Общая заболеваемость (распространенность, болезненность) 74
3.3.3. Больничная летальность. 80
3.3.4. Характеристика распространенности осложнений АГ (инфарктов и инсультов) среди населения Маловишерского района 87
3.3.5. Ресурсное обеспечение и показатели деятельности ЦРБ 95
Глава IV. Характеристика медико-социального состава, состояния здоровья, психического статуса и поведенческих реакций у больных АГ по итогам случайной выборки 100
4.1. Характеристика медико-социального состава и поведенческих реакций, факторов риска среди лиц, вошедших в случайную выборку 100
4.2. Клинико-статистический анализ факторов риска и поведенческих реакций среди больных АГ 102
4.3. Характеристика личностной тревожности, субклинических и клинических форм депрессии у больных АГ 112
Глава V. Медико - экономическое обоснование ресурсного обеспечения ЦРБ 119
5.1. Планирование показателей работы койки. 119
5.2. Планирование работы амбулаторно-поликлинического звена 125
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 138
Приложения 174
Акты о внедрении 190
- Характеристика медико-социального статуса больных в современных условиях
- Особенности медико-демографических процессов среди населения Маловишерского района
- Ресурсное обеспечение и показатели деятельности ЦРБ
- Планирование работы амбулаторно-поликлинического звена
Введение к работе
Актуалыюстьпроблемы. В современных социально-экономических условиях в России возрастает распространенность медико-социальных факторов риска образа жизни различных групп населения (Щепин О. П., 1995; Денисов И. Н., 1995; Лучкевич B.C., 1996; Овчаров В. К., 1997; Лисицын Ю. П., 1998; Стародубов В. И., 2000; Кучеренко В. 3., 2000; 2001, Орел В.И., Маймулов В.Г. 2000; Поляков В.И., 2000, Медик В. А., Юрьев В. К., 2001) влияющих на состояние здоровья населения. Система медицинского обслуживания населения (Щепин В.О., 1999, Власов В.В., 2000, Решетников А.В., 2001) не в состоянии эффективно функционировать в сложившихся условиях.
Многочисленные исследователи (Лисицын Ю. П., 1993, Щепин О.П., 2000, Щепин В. О., 2000, Стародубов В. И., Власов В. В., 2000 и др.) отмечают, что первичная и общая заболеваемость населения, учитываемая по амбулаторно-поликлиническим посещениям не может являться характеристикой заболеваемости населения в целом. Так, в 1985 году группой ученых из НИИ имени НА.Семашко РАМН, было доказано, что в лечебную сеть за медицинской помощью обращается не более 1/3 от числа больньж, выявленньж впоследствии при проспективном обследовании населения.
Таким образом, первичная и общая заболеваемость населения по обращаемости в ам-булагорно-поликлинические учреждения является лишь маркером неблагополучия в заболеваемости населения отдельной территории в целом. И в случае выявления тенденции к росту отдельных нозологических форм необходимо детально изучать процесс путем проведения выборочных или проспективных обследований населения. Наиболее экономически целесообразным в настоящее время является осуществление выборочного обследования населения по тем классам заболеваний которые обладают тенденцией к росту. Так, за последние годы подобные целевые исследования были направлены на изучение причин роста первичной и общей заболеваемости населения гипертонической болезнью и распространенности, факторов риска.
Учитывая, что в современный период выборочные исследования проводились лишь в мегаполисах или территорий с высокой концентрацией населения (Москва, Московская, Воронежская области, г. Вологда и др.) проведение выборочного исследования в условиях сельского района, наиболее типичного для Северо-Западного региона, является актуальным и обеспечивает научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.
Цель исследования і^нвучиое «беснование организационных форм системной про-филажтики артериальной гщгер^сизиирр^шг населения сельских административных террито-рий с учетом особенностей их медико-социального и психологического статуса.
Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:
изучить особенности медико-демографических процессов протекающих в неурбанизированных городах сельских районов Новгородской области;
изучить особенности первичной, общей заболеваемости населения, больничной летальности от хронических неинфекционньж заболеваний (на примере АГ и ее осложнений);
выявить распространенность АГ среди населения по итогам проведения выборочного исследования;
представить анализ особенностей медико-социального, психического статуса и поведенческих реакций у респондентов, больных АГ;
изучить уровень личностной тревожности, тревоги и депрессии у респондентов, больных АГ как одного из ведущих факторов риска АГ;
обосновать организационные формы оптимизации системы профилактики и принципов оказания медицинской помощи больным АГ в специфических условиях сельских административных территорий.
обосновать принципы ресурсного обеспечения ЦРБ, учитывающих специфику заболеваемости сельского населения.
Научная новизна исследования. Впервые представлен сочетанный анализ первичной и общей заболеваемости, больничной летальности населения неурбанизированного города и сельского района Новгородской области от ХНИЗ, на примере АГ, с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последние 14 лет.
Выявлены закономерности формирования заболеваемости и больничной летальности по наиболее распространенным нозологическим формам ХНИЗ с акцентом на АГ и ее осложнения.
Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ медико - социального состава, психического статуса и поведенческих реакций среди сельских жителей, дана оценка уровня информированности о факторах риска и адекватности лечения у больных АГ.
Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности, тревоги и депрессии у больных АГ различных возрастньж групп.
Проведен расчет ресурсного обеспечения стационара и амбулаторно-поликлинического звена ЦРБ в зависимости от показателей посещаемости, работы койки, количества пролеченных (пользованных) больных.
Создана компьютерная программа статистического учета и анализа большого массива результатов исследования. Осуществлен математический анализ данных и разработаны ор-
ганизационные формы оказания медицинской помощи, системы выявления, профилактики АГ и ее осложнений.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить особенности распространенности заболеваний, и представить объективную информацию об основных тенденциях состояния здоровья сельского населения Новгородской области. Впервые в практике здравоохранения выявлен уровень распространенности АГ среди населения сельского административного района, исследованы факторы риска, определяющие не только уровень заболеваемости населения АГ, но и причины сверхсмертности населения от ее осложнений в отдельньж возрастньж группах. Практическое значение для деятельности ЦРБ имеют данные о роли и месте психологического компонента при оценке уровня личностной тревожности, тревоги и депрессии среди больных различных возрастньж групп. Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и специфике стационарного лечения пациентов, обосновывают необходимость пересмотра принципов ресурсного обеспечения ЦРБ не по нормативам, а с учетом заболеваемости населения по итогам выборочного обследования населения.
Для оптимизации оказания медицинской помощи сельскому населению обоснована необходимость создания специализированных бригад скорой помощи. Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы оценки, профилактики заболеваемости и значимости уровня тревожности, тревоги и депрессии в смертности населения.
Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, использованы при подготовке методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии", утв. Комитетом по здравоохранению Новгородской обл. 15 сентября 2004 года и информационных документов, при составлении комплексных планов оздоровления населения и совершенствования амбулагорно-стационарной помощи населению Новгородской области и др.
Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами института медицинского образования Новгородского государственного университета. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 научных работах.
Апробация материалов исследований. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:
Международной конференции "Региональные проблемы профилактической медицины" (Новгород, 1999);
Второй всероссийской конференции "Профилактическая кардиология" (Саратов, 2002);
Всероссийской конференции по профилактике артериальной гипертонии (В. Новгород, 2002);
Всероссийской конференции по статистике в медицине и здравоохранении на современном этапе (В. Новгород, 2002);
Всероссийской конференции по профилактике ХНИЗ (Вологда, 2003) - выступление с докладом;
Международной конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (В.Новгород, 2004);
Межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2004);
Кафедре общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены ИМО НовГУ (2004);
Ученом совете Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (2004).
Личный вклад автора. Автором проведено изучение медико-демографических показателей, первичной и общей заболеваемости, инвалидизации, смертности населения Новгородской области и населения г. Малая Вишера и района в период за 14 лет. Проведен аналитический и математико-статистический обзор полученньж результатов. Сделан прогноз и, на основании его, осуществлены организационные мероприятия, которые составили основу комплексного плана снижения избыточной смертности населения от ряда хронических не-инфекционных заболеваний. Для выявления истинной заболеваемости и причин сверхсмертности населения осуществлено проспективное выборочное обследование, выявившее уровень распространенности АГ и ее факторов риска. Обследование осуществлено по стандартной анкете-опроснике ГНИЦ профилактической медицины МЗ и СР РФ. Для выявления значимости тревожности, тревоги и депрессии при обследовании использованы психометрические опросников, адаптированные к условиям России. С участием автора осуществлено математическое моделирование зависимости факторов риска, поведенческих реакций и медико-социального состава респондентов с уровнем и распространенностью АГ. Анализ осуществлен при помощи факторного, кластерного, корреляционно-регрессионного и дисперсионного анализов с визуализацией данных при помощи скаттерограмм, дендрограмм, гистограмм и тернарных графиков в трехмерном измерении. Для оценки адекватности ресурсного обеспечения ЦРБ вьшолнен ряд медико-экономических расчетов и получена экономическая модель функционирования ЦРБ в условиях дефицита ресурсов и сверхсмертности населения от АГ.
В сборе материала и проведения обследования населения принимали участие врачи кабинета профилактики ЦРБ, а в обработке экономических показателей - экономическая
служба ЦРБ (за что автор приносит им благодарность). Доля участия автора в накоплении информации и проведения исследований более 80 %, в обобщении и анализе - до 100%.
Основные положения, выносимые на защиту:
І.Особенности половозрастного, социального состава и поведенческих реакций населения неурбанизированных городов и сельских районов обуславливают структуру и уровень заболеваемости населения АГ и ее осложнений.
2.Распространенность АГ среди жителей неурбанизированных городов и сельских районов Новгородской области выше, а уровень информированности и адекватности лечения ниже, чем по РФ, что обусловлено особенностями проживания в сельской местности.
З.Тревога и депрессия являются фактором риска ГБ и ее осложнений 1 группы.
4.Принципы ресурсного обеспечения ЦРБ нуждаются в пересмотре с учетом заболеваемости населения АГ, выявленной в результате выборочного обследования населения.
5. Организационные формы первичной профилактики АГ на уровне сельских административных образований.
Объем и структура диссертации. Основные положения диссертации изложены на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы содержит 387 источников, в том числе 175 иностранньж авторов.
Характеристика медико-социального статуса больных в современных условиях
Оценивая социальный портрет потребителя медицинских услуг, А.В. Решетников (2000) отмечает, что при характеристике современного социально -экономического положения общества главное внимание принято уделять уровню доходов населения, образованию, семейному статусу, которые обуславливают состояние здоровья населения. По данным автора, среди потребителей медицинской услуги нуклеарные семьи составляют большинство (48%), в тоже время семьи по типу «пустое гнездо» не превышают 18%, если нукле-арная семья представляется наиболее здоровой в социальном отношении, то в физическом плане наибольшее число людей оценивают состояние своего здоровья как неудовлетворительное. В тоже время, анализируя состав семей, автор делает вывод, что наибольший процент респондентов (40%), оценивающих свое здоровье как хорошее, состоят в браке и живут в нуклеарных семьях. Неудовлетворительное здоровье больше всего распространено среди одиноких людей. В результате проведенного углубленного социального маркетинга было установлено, что социальная категория потребителей медицинских услуг составляет 72% взрослого населения. Причем регулярно обращаются к услугам медицинских учреждений 24,5%, периодично - 47,5%, очень редко -21,5%. Тендерные различия наиболее выражены при оценке состояния своего здоровья, так как женщины более критичны и, тем самым, представляют собой более емкую и стабильную категорию, которая более часто обращается за медицинской помощью. Возраст респондентов жестко коррелирует с показателями, характеризующими состояние здоровья. Социальное здоровье семьи ослабевает по мере «движения» от села к областным центрам. Показатель самооценки снижается по мере увеличения возрастных градаций населения. Порог возрастных градаций снижения самооценки составляет 35 лет. Отмечено, что самооценка здоровья не зависит от психического состояния здоровья, а зависит от его ощущения на момент интервью, поэтому необходимо при осуществлении социального маркетинга проведение не индивидуальной, а популяци-онной оценки в виде специальных профилей (субпопуляционного «золотого» стандарта). Автором просматривается прямая зависимость оценок состояния здоровья от уровня образования. Чем выше уровень образования, тем выше самооценка состояния здоровья. Вместе с тем, однозначно признать наличие прямой зависимости между состоянием здоровья и уровнем образования не позволяет такой факт: уровень образования коррелирует с возрастом, а возраст - решающий фактор, влияющий на состояние здоровья.
Зависимость состояния здоровья от социального статуса имеет определенные зависимости, указывающие на высокий уровень хорошей оценки состояния здоровья, и лишь среди пенсионеров - 44% как неудовлетворительное.
Результирующие данные показали, что: 1) женщины значительно чаще мужчин обращаются за помощью в медицинские учреждения; 2) частота обращения к врачу увеличивается пропорционально возрасту, «скачок» наступает после 50 лет; 3) лица с высшим образованием обращаются к врачу 1 - 2 раза в год, лица со средним и средним специальным образованием - менее 1 раза в год, с незаконченным средним и начальным — ежемесячно или раз в пол года; 4) место жительства влияет на частоту посещений с максимальной частотой среди жителей городов районного подчинения и жителей рабочего поселка; 5) по социальному статусу на первом месте по частоте регулярности обращения в медицинские учреждения находятся пенсионеры, на втором - работники бюджетной сферы, на третьем - инженерно — технические рабочие (ИТР) и служащие, на четвертом — рабочие, на пятом - безработные, на шестом -предприниматели. Отмечено, что медицинская помощь полностью не удовлетворяет треть населения, не зависимо от пола и социального статуса. Среди причин негативного отношения к уровню медицинского обслуживания определены показатели: отношение персонала (34%), качество медицинского обслуживания (32%), квалификация врачей (31%) и в целом медицинское учреждение (30%). Уровень оценки зависит от возраста, пола и социального состава пациентов. Таким образом, потребность в медицинской помощи с позиции социального маркетинга может быть оценена как биогенная, так и социогенная (Решетников А.В., 2000). Сложная социально - политическая ситуация в стране, характерная для последних лет, закономерно формирует изменения не только в структуре заболеваемости в целом, но и в социальной, демографической и нозологической структуре контингента больных. Как отмечает М.М. Кириллов (1997), при обследовании больных, находящихся на стационарном лечении, было установлено преобладание мужчин (55,2%). 40,1% больных составили лица старше 60 лет, 54,5% - больные от 21 до 60 лет. Однако, преобладающей группой (56%) являлись пенсионеры, в том числе - инвалиды. Работающие составили всего 1/3 больных стационара, безработные -7,7%, однако из числа лиц трудоспособного возраста безработные составили более 19%. Автор указывает, что выявленная общая демографическая и социальная структура контингента больных является типичной для любого современного городского терапевтического стационара. В целом оказалось, что преобладающим типом больного городского терапевтического стационара в настоящее время является пациент старше 60 лет, мужчина, пенсионер. За последние годы типичность указанных признаков усилилась. Это подтверждает и структура летальности в клинике, в среднем составившая 2,5 - 3,1%. И здесь 60% случаев относилось к мужчинам, в 72% - к больным старше 60 лет, в 82 % - к пенсионерам.
Различные социальные группы больных соотносились между собой следующим образом: рабочие - 21,0%, безработные - 7,7%, а среди лиц трудоспособного возраста 19,0%: служащие - 11,3%, учащиеся - 3,4%, пенсионеры -56%. Среди больных в возрасте до 21 года - 26% не учились и не работали; рабочих — мужчин было 72,1%, больных в возрасте от 21 до 60 лет - 86%. Среди больных - служащих мужчин было меньше - лишь 57,1%, что, по - видимому, отражало половую структуру служащих вообще. Лица трудоспособного возраста составили 92%. Учащиеся были представлены в 75% мужчинами (сказывались проблемы призыва на военную службу). Среди безработных мужчины составили лишь 55,5%. В 85,6%, как и среди рабочих, преобладали лица в возрасте 21 - 60 лет. Однако 14,4% относились к возрастной категории до 21 года. Структура больных - безработных (до 90%) представлена лицами, временно или длительно не работающими. Бомжи, поступившие в больницу, не превышали 3 - 5%. Прослойка больных трудоспособного возраста, не работающих, но обеспеченных, не превышала 6%. Однако и среди тех, кто был трудоустроен, вполне обеспеченными считали себя не более 10%. До 15% лишь числились работающими или работали на временной основе в связи с практической остановкой производства.
В ходе проведенного социологического исследования амбулаторных пациентов И.С. Кицула (1998) обнаружил, что более 60% пациентов поликлиник не выполняют назначений врача из-за "отсутствия средств на приобретение лекарств" (33,3%); "стараются вылечиться народными средствами" (20,3%); "необходимо только освобождение от работы" (15,4%); "не всегда согласны с назначенным лечением" (14,2%); "отсутствует время для лечения" (10,9%).
Несколько иная картина наблюдалась в стационарах. Здесь ведущими причинами отказа от выполнения назначений врача явились:
1 место - "опасаюсь одновременного приема большого количества лекарств" - 38,6%;
2 место - "отсутствуют средства для приобретения лекарств и всего необходимого для лечения" - 38,6%;
3 место - "не знаю последовательность приема лекарств, так как правила приема не объяснили" - 19,8%;
4 место - "не всегда согласен с назначенным лечением" - 17,7%.
Как видно из представленных данных, ведущие причины определяются социально - экономической обстановкой в обществе и материальным уровнем населения, в отдельных случаях — их поведенческими установками.
Таким образом, в современных условиях медико - социальный состав больных, их отношение к собственной болезни отличается спецификой, требующей более детального изучения применительно к больным кардиологического профиля, составляющих свыше 52% больничной летальности.
Особенности медико-демографических процессов среди населения Маловишерского района
По состоянию на 01.01.2004 года рождаемость составила 8,6 на 1000 населения, смертность - 35,2 на 1000 населения. Оценивая показатель смертности, хотелось бы отметить, что смертность на дому составляет 27,6 на 1000 населения. В то же время рождаемость, как в абсолютных, так и в относительных величинах обладает незначительной тенденцией к росту. В то же самое время темпы прироста показателей рождаемости и смертности населения Маловишерского района (рис. 5) показывают на увеличение темпов прироста смертности по отношению к рождаемости в 2003 году. Если в 2000 и 2001 году темпы прироста смертности коррегировали с темпами рождаемости, то в 2001 г. произошло сначала снижение смертности, затем резкий скачок. Отмеченное указывает на вовлечение в процесс сверхсмертности новых возрастных групп.
Рассматривая индекс соотношения числа умерших к числу родившихся (рис.6), можно отметить резкое возрастание числа умерших по отношению к числу родившихся, что свидетельствует об интенсивно проходящих процессах депопуляции населения.
Рассматривая численность и динамику движения населения трудоспособного возраста и лиц старше трудоспособного возраста с учетом тендерных различий и места поселения (рис. 7, 8), можно отметить, что общая численность женщин трудоспособного возраста увеличилась в пределах 400 человек в период с 1999 по 2002 г. Причем численность женского населения с учетом места поселения практически осталась неизменной. Среди женщин старше трудоспособного возраста отмечается незначительная динамика к снижению, особенно в сельской местности.
Среди мужчин трудоспособного возраста практически с 1999 по 2002 г. изменения динамики не наблюдается. Среди мужчин старше трудоспособного возраста отмечается динамика снижения числа лиц, проживающих в городской местности (рис 9, 10). Столь незначительное изменение динамики численности населения на фоне резкого увеличения смертности населения, не подкрепленное увеличением рождаемости, можно объяснить за счет увеличения прироста населения мигрантами или вынужденными переселенцами. В то же самое время, мы не исключаем стабилизацию населения, особенно мужчин трудоспособного возраста, за счет интенсивной разработки лесных угодий и приезда на территорию района бригад с иных регионов России, поставленных на учет, как местных жителей по переписи 2002 года.
На рис. 11 представлено «дерево жизни» населения Новгородской области. Как видно из данного рисунка в целом в области нарушено воспроизводство населения за счет крайне низких показателей рождаемости. Возрастная группа 8-13 лет сохранена за счет социальных льгот, предоставленных населению в дореформенный период. В целом же средние показатели рождаемости в абсолютных цифрах 4 тысяч детей в год. Соотношение полов было симметрично до возрастных групп 45-50 лет. Хотелось бы отметить на диаграмме возникшую в период реформ нишу в возрастной группе 55-60 лет. Наиболее отчетливо это видно на приведенном графике. Резкое сокращение численности населения отмечается как среди мужчин (в основном), так и среди женщин. Усечение пирамиды в более старших возрастных группах указывает на сокращение средней продолжительности предстоящей жизни за счет возникшего в середине 90-х годов явления сверхсмертности от хронических заболеваний неинфекционной этиологии.
Рассматривая структуру населения Маловишерского района (рис.12, 13) можно отметить, что базовым населением Маловишерского района являются жители (женщины) в возрасте 70 лет и старше. В 2000 году по сравнению с 1999 годом отмечено сокращение трудоспособного населения в возрасте 30-34 года и наиболее интенсивно в возрасте 50-54 года. Наиболее значительные изменения в данной возрастной группе произошли среди мужчин. В то же самое время в позднем постменопаузальном периоде произошло сокращение женщин более чем на 400 человек. По остальным возрастным группам сохраняются общие черты структуры населения Новгородской области.
При рассмотрении «дерева жизни» городского населения Маловишерского района можно отметить, что численность возрастной группы 70 лет и старше (женщины) составляет в пределах 1500 человек, причем данная возрастная группа в период за 5 лет практически не уменьшилась (рис. 14-15). В то же самое время отмечено резкое сокращение численности возрастной группы 50-55 лет, как среди мужчин, так и среди женщин. Остатки от данной возрастной группы составили в пределах 450 человек женщин и 300 человек мужчин. Явление сверхсмертности населения в основном затронуло данную возрастную группу. В то же самое время хотелось бы отметить сокращение численности населения более молодой возрастной группы 30-34 года. Воспроизводство городского населения резко сокращено и, в случае отсутствия принудительной миграции, численность трудоспособного населения города в ближайшие 5 лет сократится вдвое из-за перехода его в более старшие возрастные группы и отсутствия подпитки трудоспособного населения за счет более молодых возрастных групп. Представленное «дерево жизни» городского населения является классическим для депопуляционных демографических процессов.
Оценивая «дерево жизни» сельского населения (рис. 16, 17) можно отметить более выраженное сокращение численности населения возрастной группы 50-55 лет и наличие численности населения по всем практически возрастным группам не более чем 250-280 человек по всему Маловишерскому району. Практически население Маловишерского района представлено отдельными населенными пунктами, где проживают в основном женщины 70 лет и старше, и крайне незначительным количеством лиц трудоспособного возраста. Общую характеристику населения Маловишерского района можно описать демографическим термином «умирающая деревня».
Ресурсное обеспечение и показатели деятельности ЦРБ
Население района обслуживается ЦРБ на 101 круглосуточных коек. Дневной стационар рассчитан на 33 койки. В составе ЦРБ функционирует поликлиническое отделение на 540 посещений в смену и дневнон стационар на 20 коек, скорая медицинская помощь, 2 врачебные амбулатории и 9 фельдшерско-акушерских пунктов.
Характеристика работы амбулаторно-поликлинической сети за последние 10 лет представлена в таб. 12, 13.
Как видно из представленных данных, ЦРБ является головным учреждением в Маловншерском районе и городе Малая Вишера. Независимым ведомственным подразделением, функционирующем на территории Маловишерского района, является ГУЗ «Железнодорожная поликлиника», рассчитанная на 300 посещений, психоневрологическая больница (ПНБ), не входящая в систему ЦРБ, и учреждения социального типа. Особенностью функционирования данных учреждений является их независимость, ведомственная не подчиненность и обслуживание только приписных участков. Учитывая, что в составе отделений ЦРБ нет психиатрического отделения, ПНБ берет на себя функции выявления и госпитализации больных психиатрического профиля и наркологических больных. В то же самое время диспансеризация первичных больных и больных, состоящих на учете или прошедших стационарное лечение, осуществляется силами психоневрологического и наркологического кабинетов поликлиники ЦРБ. Тем самым возникает диспропорция функции оказания медицинской помощи наиболее лабильной в психиатрическом плане части населения города и района.
Стационар ЦРБ представлен 7 отделениями, наиболее мощным из которых является отделение общей хирургии (27 коек) и общетерапевтическое отделение с неврологическими койками (20+10). По общей структуре и направленности деятельности стационара предусматривается множественная специализация врачей, работающих в отделениях общесоматического профиля. Узкоспециализированная помощь после предварительной консультации со специалистами областной больницы (консультативная поликлиника) оказывается непосредственно в Великом Новгороде. В условиях Малой Ви-шеры и района этап третичной профилактики (реабилитация) не осуществляется. Тем самым мы наблюдаем классический пример разрыва технологической цепи лечения больного. На ЦРБ выпадает функция первичного звена, оказывающего ургентную, педиатрическую и акушерско-гинекологическую помощь, за исключением тяжелых случаев, ведение больных общесоматического профиля. Учитывая особенности технологической цепи оказания медицинской помощи больным, построена адекватная система ресурсного обеспечения ЦРБ по остаточному принципу. Квинтэссенцией лечебной помощи населению является снижение больничной летальности в наиболее манифестных случаях. Система первичной и вторичной профилактики в ЦРБ отсутствует. Соответственно, отсутствие информированности населения о первичной симптоматике АГ приводит к несвоевременной реакции на нее, что вызывает позднее обращение за медицинской помощью.
Однако, за весь период наблюдения база муниципального здравоохранения изменилась незначительно, за исключением выделения амбулаторно-поликлшшческого отделения из состава ЦРБ в самостоятельное подразделение. Тем самым население получило возможность обратиться к специалистам центральной районной больницы по собственной инициативе. Однако, кадровый потенциал поликлиники, что характерно для остальных территорий Новгородской области, не соответствует типовому штатному расписанию амбулаторно-поликлинического отделения ЦРБ из-за недоукомплектованности кадрами. В главе 5 представлены данные, характеризующие степень укомплектованности поликлиники кадрами различных специальностей.
Из приведенных данных видно, что больница не укомплектована врачами кардиологического, пульмонологического, эндокринологического и онкологического профиля. На 12 ставок в районе участковой сети терапевтического профиля занято 4 физических лица. В связи с низкой укомплектованностью кадрами численность обслуживаемого населения на участке увеличена до 4 тысяч человек, что в 2,5 раза превышает нормативные величины. Ресурсное обеспечение амбулаторно-поликлинического звена ЦРБ не сбалансировано. Так, практически отсутствует кардио-, пульмонологичекие, эндо-видеоскопические комплексы. Парамедицинское обеспечение не обеспечивает соблюдение стандартов (протоколов) ведения больных. Лабораторное отделение в поликлинике отсутствует. В стационаре в основе деятельности лаборатории положены экспресс-методики. Коэффициент износа имеющегося оборудования составляет в пределах 0,7 - 0,9. Соответственно резко вырастает коэффициент интенсивности использования оборудования на фоне низкого показателя фондоотдачи.
Оценивая вышеотмеченное, можно считать, что кадрово-ресурсное обеспечение как одного из основных показателей деятельности учреждений здравоохранения в сельской местности претерпело значительные изменения в сторону резкого снижения качества оказания медицинской помощи сельскому населению.
В результате проведенного исследования, как отмечено ранее, для снижения показателя больничной летальности населения было запланировано и начато строительство реанимационного отделения на 6 коек, оснащенного современной диагностической и реанимационной техникой. В ЦРБ создано отделение скорой помощи, включающее три фельдшерские бригады общего типа. Для частичной реабилитации больных и снижения затратности содержания стационарного больного в 2003 году в ЦРБ развернут дневной стационар при поликлинике на 20 коек и дневной стационар на 33 койки при стационаре. Тем самым введением дневного стационара при поликлинике и ЦРБ удалось увеличить объем оказываемой стационарной помощи на 50 % от общей мощности коечного фонда ЦРБ. В то же самое время трудовые ресурсы были задействованы не более чем на 3 врачебных и 4 сестринских ставок.
В целях увеличения эффективности информационных потоков при ЦРБ создано отделение профилактики, взявшего на себя весь первичный поток больных по раннему скринингу АГ. Планируется за счет только реализации отмеченных мероприятий снизить смертности населения от осложнений артериальной гипертензии на 15 %, а целевая программа по профилактике АГ районной думой определена в качестве стратегической, с финансированием ее за счет резервного фонда администрации.
Планирование работы амбулаторно-поликлинического звена
В целях удовлетворения потребности населения в медицинской помощи наиболее рациональной является следующая этапность планирования работы поликлиники:
1. Определение объемов работ исходя из уровня заболеваемости и обращаемости населения в поликлинику;
2. Планирование числа штатных должностей исходя из объемов работ и функции врачебной должности;
3. Планирование затрат исходя из объемов работ.
Основные недостатки традиционных методов планирования (Ф.Н.Кадыров, 2000) заключаются в следующем:
- не учитывается реальный уровень заболеваемости и посещаемости;
- не учитывается структура заболеваемости и посещаемости;
- не учитываются реальные потоки больных, когда многие из приписанных жителей лечатся по месту работы, в медицинских учреждениях, расположенных на другой территории (из-за того, что реально проживали не там, где прописаны, лечились в медицинских учреждениях ближе к месту работы), а также, когда лица, прописанные в других населенных пунктах лечатся в ЦРБ;
- не учитываются изменения организации оказания медицинской помощи при ОМС - застрахованный житель может обращаться за медицинской помощью в любое медицинское учреждение, оговоренное в договорах со страховыми медицинскими организациями.
Поэтому при разработке штатного расписания целесообразно опираться не только на штатные нормативы, но и на данные о реальном уровне и структуре посещаемости и нормативной величине функции врачебной должности.
Представленные расчеты, оценивающие показатели деятельности поликлиники согласно описанных в главе 1 общепринятых методик, указывают на необходимость концентрации врачебного персонала в поликлиническом звене ЦРБ с максимальным количеством штатных единиц по терапии и педиатрии.
Согласно нормативам численность посещений кабинетов терапевтического отделения составляет 46746 человек (табл. 23), исходя из фактически выполненного объема работ оно равно 37431 человек (табл. 25), а исходя из уровня заболеваемости - 31920 (табл. 24). Очевидно авторами методики в расчетах использовались показатели первичной заболеваемости по обращаемости, а не общей заболеваемости. В то же время, как показали наши расчеты (глава 3), структура и уровень заболеваемости населения Малой Вишеры имеют значительные различия. В основном эти различия приходятся на заболевания терапевтического профиля, не охваченные динамическим наблюдением. Очевидно, постановка на целевой диспансерный учет всех больных с кардиопатологией и введение в действие теории массового обслуживания населения обеспечивает, тем самым не только эффективность поликлинического обслуживания, но и выполнение наиболее оптимальных экономических стандартов.
Как видно из представленных данных, уровень заболеваемости населения по кабинетам терапевтического профиля занимает второе ранговое место после педиатрии. В то же время число посещений на 1 жителя составляет всего 2,5 при среднерайонной 3,8. Отмеченное подтверждают литературные данные о 72% удельном весе больных, не требующих получение специализированной медицинской помощи с учетом своего психического статуса и типа отношения к собственной болезни, однако посещающих поликлиники. В то же время основная масса больных находится на лечении на дому. Введение кабинета первичной профилактики автоматически решает проблему доврачебной фильтрации пациентов и введения в структуру посещений профилактической направленности (измерение АД, глазного давления и т.д.)
Число врачебных должностей терапевтического профиля согласно плановой нагрузки-5, из фактически выполняемого объема работ - 5,5, а исходя из уровня заболеваемости населения - 5. Учитывая низкую укомплектованность должностей физическими лицами (4), возрастает нагрузка на персонал (4199 человек на 1 физическое лицо при учете участков). Учитывая превышение в 2,7 раза оптимальной нормы, врачебный персонал вынужден заниматься более "легкими" больными, что приводит к возникновению "порочного круга".
Исходя из фактически выполняемого объема работ, нагрузка на врачебный персонал приходится в основном на терапевтический профиль, превышая расчетный или плановый на 0,5 ставки, что более всего настораживает, фактический объем работы соответствует плановому по неврологии. В то же самое время расчеты, учитывающие уровень заболеваемости населения свидетельствуют о низкой обращаемости (табл. 26) по дерматологии, наркологии и офтальмологии. Потеря больных отмеченных профилей указывает на плавный переход посещений поликлиники из планово - бюджетных в частную сферу здравоохранения или связано непосредственно с факторами, входящими в систему личностных взаимоотношений больной - врач. Приведенные цифры подтверждают результаты анкетирования населения, свидетельствующие о низкой активности в диагностике врачей терапевтического и неврологического профилей. Фактически 13 минут, потраченные врачом-терапевтом на 1 посещение (таблица 27), не в состоянии обеспечить качественной диагностики заболевания и базируется в основном на Я-ориентировашюй диагностике. Для улучшения данного показателя необходимо введение в действие информационных потоков, повышающих уровень знаний населения о первичной симптоматике наиболее распространенных заболеваний с тем, чтобы на вопрос «На что жалуетесь?», врач мог получить наиболее объективные и вразумительные ответы, т,к. увеличение затрат времени на 1 посещение приведет к резкому увеличению численности врачебного персонала.
![Научное обоснование системы управления медико-дефографическими процессами в Белгородской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4489/208178.png "Научное обоснование системы управления медико-дефографическими процессами в Белгородской обл. [Электронный ресурс] Стукалов Александр Федорович")
![Медико-экономическое обоснование совершенствования системы социальной защиты населения эколого-неблагополучных территорий Архангельской обл. (по материалам Мезенского р-на) [Электронный ресурс]](/i/i/4503/181420.png "Медико-экономическое обоснование совершенствования системы социальной защиты населения эколого-неблагополучных территорий Архангельской обл. (по материалам Мезенского р-на) [Электронный ресурс] Павлова Елена Александровна")
![Медико-социальное обоснование системы медицинского обеспечения курсантов инженерных специальностей высшего морского учебного заведения [Электронный ресурс]](/i/i/4338/201542.png "Медико-социальное обоснование системы медицинского обеспечения курсантов инженерных специальностей высшего морского учебного заведения [Электронный ресурс] Твердохлебов Александр Сергеевич")
