Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лабораторно-диагностическая служба: состояние и перспективы 12
Глава 2. Материалы и методика исследования 34
Глава 3. Состояние лабораторно-диагностической службы в лечебно-профилактических учреждениях омска и омской области 52
Глава 4. Оценка деятельности лабораторно-диагностической службы лечебно-отофилактических учреждений Омской области 64
4.1. Опрос пациентов о деятельности лабораторно-диагностической службы в ЛПУ на территории Омской области 64
4.2. Изучение мнения врачей лечебного профиля ЛПУ Омска и Омской области о деятельности лабораторно-диагностической службы 75
4.3. Мнение врачей лабораторно-диагностической службы о состоянии и деятельности ЛДС в ЛПУ на территории Омской области 84
Глава 5. Экономическое обоснование реорганизации службы лабораторной диагностики на территории Омской области 97
5.1. Анализ стоимости лабораторно-диагностических исследований 98
5.2. Сравнительный анализ экономических показателей деятельности децентрализованной и централизованной КДЛ 109
5.3. Показатели экономической эффективности деятельности КДЛ 115
Заключение 120
Выводы 126
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
Приложение 154
- Лабораторно-диагностическая служба: состояние и перспективы
- Состояние лабораторно-диагностической службы в лечебно-профилактических учреждениях омска и омской области
- Опрос пациентов о деятельности лабораторно-диагностической службы в ЛПУ на территории Омской области
- Анализ стоимости лабораторно-диагностических исследований
Введение к работе
Охрана здоровья населения представляет собой сложную систему, состоящую из ряда элементов, и обеспечение качества медицинской помощи в значительной мере зависит от полноценного функционирования каждого звена. Одним из важнейших этапов оказания медицинской помощи является своевременная и достаточно полная диагностика [27,46].
По мнению специалистов, на современном этапе лабораторная служба занимает большую часть в структуре диагностических исследований пациента, как по количеству, так и по клинической значимости результатов тестирования [54]. Мировой и отечественный опыт убеждает в высокой полезности применения лабораторной информации при решении обширного круга клинических проблем [68,77,79]. За последние десятилетия использование клинических лабораторных исследований увеличилось и этот рост продолжается. Медицинская лабораторная служба (ЛС) во многом определяет состояние каждой национальной системы здравоохранения. Результаты лабораторных тестов являются неотъемлемой составляющей в лечебно -диагностическом процессе. По данным мировой статистики, на протяжении последних десятилетий использование клинических лабораторных исследований постоянно увеличивалось, и этот процесс продолжается. В мире ежегодно расходуется около 20 млрд. долларов на лабораторную диагностику, т.к. она предоставляет до 70% всей совокупности объективной диагностической информации [70]. По мнению P. Wilding (1999), понимание значимости роли лабораторной медицины аргументировано тем, что клинические решения в критических ситуациях в значительной степени основываются именно на лабораторных данных. В развитых странах Европы, по данным зарубежных публикаций, отмечается высокий уровень теоретической и практической организации лабораторного дела. В России экономические трудности перестройки всей системы здравоохранения ограничивают развитие не только новых направлений, но и реализацию в полной мере традиционных лабораторно - диагностических подходов [8,71,79]. Как считают ведущие специалисты в области организации здравоохранения, необходимо взять ориентир на рационализацию лабораторной аналитики и диагностики, совершенствование организации ЛС, изучение степени клинической полезности выполняемых исследований [20,21,80,98]. Существенную экономическую эффективность возможно реализовать за счет высвобождения имеющихся внутренних ресурсов лабораторной службы [64].
Вышесказанное определило актуальность проведения медико-социального исследования состояния лабораторной службы в крупном промышленном центре Западной Сибири с тем, чтобы предложить реальные пути ее совершенствования.
Последние десятилетия XX в. отмечены повышением расходов на оказание медицинской помощи. Значительные финансовые затраты и неудовлетворенность состоянием современного здравоохранения вызывают беспокойство и являются серьезной проблемой во всем мире [1,34,39,41].
Сложная экономическая ситуация в отечественном здравоохранении обусловливает необходимость рационального расходования ресурсов еще в большей степени, чем в других странах. Между тем, при постоянной нехватке средств, в России широко распространено применение малоэффективных устаревших лекарственных препаратов и лечебных вмешательств, дублирование диагностических исследований при переводе больного из поликлиники в стационар, нередко неоправданное использование дорогостоящих технологий в диагностике и лечении, неэффективное использование имеющейся ресурсной базы [51,52,117].
Две основные тенденции, наблюдаемые как в мире, так и в России, привели к формированию потребности в развитии методов комплексного клинико-экономического анализа в медицине: растущая стоимость медицинской помощи (за счет постарения населения, постоянного появления
новых все более дорогостоящих технологий и возросших ожиданий пациентов) при ограниченных возможностях финансирования; нерациональное использование ограниченных ресурсов (за счет использования медицинских вмешательств без должных показаний, применения малоэффективных и небезопасных технологий) [1,3,102,106].
В России проблема ограниченности ресурсов стоит особенно остро не только из-за постоянного дефицита средств, но и потому, что даже имеющиеся скудные средства не всегда используются наиболее эффективным образом [101].
Неэффективность использования ресурсов проявляется не только в больших инвестиционных проектах, но и в повседневной работе медицинских учреждений. Выполнение диагностических процедур в условиях стационара, даже если есть возможность их сделать в амбулаторных условиях; назначение дешевых, но неэффективных медикаментов, приводящее к затягиванию лечения и увеличению частоты осложнений, а в конечном итоге — к удорожанию лечения; завышенная длительность госпитализации вместо обеспечения преемственности при передаче на амбулаторное долечивание — вот лишь немногие, но достаточно очевидные примеры неверного выбора стратегии распределения и без того скудных ресурсов отечественного здравоохранения [134,135].
Верный выбор стратегии распределения ограниченных ресурсов можно осуществить лишь на основе тщательного анализа всех возможных альтернатив [1,3,5].
В настоящее время большое внимание уделено проблемам оценки качества медицинской помощи (КМП). Согласно рекомендациям Рабочей группы по обеспечению качества Европейского регионального бюро ВОЗ, критерии КМП представлены следующими функциями: профессиональными -выполнение технологий лечебно-диагностического процесса; риск для пациента; оптимальность использования ресурсов; удовлетворённость пациента [90].
Применение модульных (консолидированных) систем в практической деятельности ЛДС может решить технологические, организационные и экономические вопросы организации лаборатории [111].
Эффективность диагностического процесса в лаборатории способны обеспечить два ключевых фактора - высокотехнологичное оборудование и профессиональные кадры [28].
Вышесказанное побуждает к необходимости поиска внутренних резервов для оптимизации объёма и структуры работы лабораторно-диагностической службы (ЛДС) региона, что является перспективным и наиболее реальным направлением в современной социально-экономической ситуации.
Цель исследования. Разработать и научно обосновать направление совершенствования деятельности лабораторно-диагностической службы ЛПУ Омской области.
В соответствии с целью определены задачи исследования:
1). Изучить деятельность лабораторной службы лечебно-профилактических учреждений Омска и Омской области различного типа, профиля и мощности по основным параметрам, дать ей комплексную оценку.
2). Провести медико-социологическое исследование мнений пациентов, врачей лечебного профиля и врачей клинической лабораторной диагностики о современном состоянии службы лабораторной диагностики на территории Омской области и перспективах её развития.
3). Определить основные направления и принципы совершенствования деятельности лабораторной службы территории с учётом выявленных факторов.
4). Обосновать экономическую эффективность реорганизации лабораторно-диагностической службы лечебно-профилактических учреждений Омска и Омской области.
Научная новизна. Впервые в крупном промышленном центре Западной Сибири проведено углублённое исследование лабораторно-диагностической службы с оценкой ее деятельности в современных условиях. Выявлены резервы для её совершенствования, что учтено в информационном письме по повышению качества оказываемой медицинской помощи учреждениями здравоохранения Омской области. Сопоставление результатов экономического анализа проведения дорогостоящих, современных, информативных и востребованных исследований в централизованной и децентрализованной лабораториях доказали свою эффективность по наиболее важным показателям: себестоимость одного анализа пациента, рентабельность (прибыль) одного анализа, число обследованных пациентов, количество выполненных анализов.
Практическая значимость. Разработано и утверждено Министерством здравоохранения Омской области информационное письмо (№217 от 22 мая 2006 года) «Медико-социологическое и экономическое обоснование реорганизации лабораторно-диагностической службы ЖГУ Омской области». Информационное письмо явилось научным обоснованием для разработки проекта реорганизации лабораторно-диагностической службы территории. Материалы исследования внедрены в курс преподавания на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ОмГМА и кафедры биохимии с курсом ПДО.
Проведенное исследование позволило разработать учебное пособие «Служба лабораторной диагностики: принципы организации, структура, функции» (Омск, 2005). В последние годы издан ряд учебников по общественному здоровью и здравоохранению, в частности авторов В.К.Юрьева (2001 г.), Ю.П.Лисицына (2003 г.), В.А. Миняева, Н.И.Вишнякова (2002 г.), курс лекций (в 3 томах) В.А.Медика, В.К.Юрьева (2003 г.). Однако приходится констатировать, что ни в одном из них не уделено должного внимания лабораторной службе - отсутствует раздел по этому необходимому подразделению практического здравоохранения. Учебное пособие прошло апробацию и включено в курс преподавания на кафедрах общественного здоровья, здравоохранения и биохимии, курсах последипломного образования ОмГМА.
Учитывая то, что в последнее десятилетие значимость лабораторной диагностики постоянно повышается, авторами подготовлено второе, расширенное, издание учебного пособия «Деятельность службы лабораторной диагностики. Принципы организации, структура, функции. Основные регламентирующие документы» (2006). В нём раскрыто значение службы лабораторной диагностики на современном этапе развития медицины и здравоохранения, отражены ее задачи, функции, структура, включены основные нормативные документы. Данное издание рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов (№232 от 26 апреля 2006 г.).
Учебное пособие может быть использовано для слушателей курсов последипломного образования, врачей и среднего медицинского персонала, работающих в структуре лабораторно-диагностической службы.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на научно-практических форумах: Научно-практическая конференция «Современные диагностические технологии на службе здравоохранения» (ГУЗ Омский диагностический центр). - Омск, 2003; Материалы Четвёртой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке». - М., 2003; Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний».- Казань - Москва, 2004; Научно-практическая конференция «Диагностические и лечебные технологии на службе здравоохранения», посвященная 15-летию Ставропольского краевого клинического диагностического центра. -Ставрополь, 2004; Пятая международная научно-практическая конференция
«Здоровье и Образование в XXI веке» (21-23 окт. 2004 г.). - М., 2004; Региональная научно-практическая конференция, посвященная 80 - летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ОмГМА (Омск, 2005).
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Омской государственной медицинской академии и является фрагментом комплексной темы «Комплексное исследование общественного здоровья и среды обитания на региональном уровне»; номер государственной регистрации 01.2. 00107678.
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи, методологические подходы и методические аппараты реструктуризации ЛДС Омской области. В исследовании определены программа, объем, объект исследования. Автором проведен сбор информации, социологический опрос населения, врачей-клиницистов и врачей ЛДС. Разработана карта обследования КДЛ ЛПУ различного типа, профиля и мощности в соответствии с требованиями, предъявляемыми аккредитационно-лицензионной комиссией. В этих целях разработаны три вида анкет. Статистическая обработка проведена на ПЭВМ. Автор принял участие в подготовке информационного письма, учебных пособий и других публикаций.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя цитируемой литературы, внедрения результатов в практику здравоохранения, приложения. Работа изложена на 153 страницах (без приложения), включает библиографический список из 205 источников (в том числе 29 зарубежных), 4 рисунка, 38 таблиц.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Состояние службы лабораторной диагностики в лечебно-профилактических учреждениях Омска и Омской области находится на уровне, который не отвечает современным требованиям.
2. Отсутствие свободных денежных средств для современного дорогостоящего оборудования, нерентабельность его приобретения для каждого ЛПУ побуждают к поиску внутренних резервов, использование которых будет способствовать улучшению деятельности диагностической службы на региональном уровне.
3. Концентрация проведения дорогостоящих, высокотехнологичных и информативных исследований на базе КДЛ лечебно-профилактического учреждения с современным уровнем оснащения будет способствовать повышению качества медицинской помощи на территориальном уровне, позволит снизить стоимость исследований, повысить удовлетворённость населения и сохранить качество лабораторных исследований на уровне, соответствующем установленным стандартам.
Лабораторно-диагностическая служба: состояние и перспективы
Согласно Всемирной Организации Здравоохранения, медицинская лабораторная служба во многом определяет состояние национальной системы здравоохранения. Результаты лабораторных тестов являются важным источником диагностической информации для современного уровня организации лечебно-диагностического процесса.
Аналитические средства лабораторной медицины широко применяются для лабораторной диагностики, слежения за течением заболевания, а в ряде случаев для определения прогноза исхода болезни [11, 12].
В докладах ряда специалистов по клинической химии и лабораторной медицине (Lackner, Haas, Stuber, Rolfs, 2001) доказана прямая зависимость клинической эффективности лаборатории от адекватного восприятия и использования специалистами лабораторно-диагностической службы теоретических достижений и методических новаций фундаментальных наук (физика, электроника, физиология, молекулярная биология, генетика и др.), а также от рационального приложения этих знаний к решению конкретных клинических задач. В развитых странах Европы обращает на себя внимание достойный уровень теоретической и практической организации лабораторного дела.
С 1982 г. проходит международный конгресс IFCC - WORLDLAB по лабораторной медицине, на котором рассматривается широкий круг проблем лабораторной аналитики и диагностики, оцениваются результаты научных исследований и практических наблюдений. В дискуссиях принимают участие как специалисты лабораторной службы, так и работники индустрии лабораторных материалов и приборов из разных стран мира, что дает возможность обсудить практически любой вопрос, находящийся в поле интересов даже небольшой группы исследователей, на международном уровне.
Таким образом, международное сообщество специалистов лабораторной медицины заключает в себе мощный научно-практический потенциал.
Необходимость в постоянном научно-практическом сотрудничестве врачей лабораторной диагностики с учёными и клиницистами привела к ежегодному проведению в нашей стране форума специалистов лабораторной диагностики с 1997 г. (Национальные дни лабораторной медицины в России) [124].
История развития экономического анализа в медицине прошла свой долгий путь. Последние десятилетия двадцатого века отмечены повышением расходов на оказание медицинской помощи. Значительные финансовые затраты и неудовлетворенность состоянием современного здравоохранения вызывают беспокойство и являются серьезной проблемой во всем мире [204, 205].
Первое документированное исследование в области экономики здравоохранения относится к XVII столетию, когда W.Petty оценил стоимость человеческой жизни в 60-90 английских фунтов стерлингов. В 19 веке W.Farr в своих работах рассчитал экономические выгоды от медицинской помощи, оказываемой рабочим во время эпидемий на основе анализа потерь, связанных с недопроизводством продукции и отсутствием заработной платы в период болезни (значительнее позднее этот подход в зарубежной литературе был усовершенствован и получил название "человеческого капитала"). Однако эти попытки были скорее исключением, чем правилом, и до середины 20 века систематический экономический анализ в медицине не использовался [186, 187,188,191,192].
Только в 1950-х гг. американские экономисты К.Arrow и M.Fridmann начали изучать возможность использования общей экономической теории в медицине и здравоохранении. Они видели два пути практического применения экономических знаний: в качестве информационной поддержки при принятии решений по распределению ресурсов, и в качестве катализатора социальных реформ [159].
Непрекращающийся рост цен на медицинские услуги и медикаменты в 60-70-х годах привел администраторов, принимающих решения, к мысли о необходимости разработки механизмов контроля за ценами. Начали обсуждаться проблемы удешевления оказываемой помощи и появился термин "экономическая эффективность", вначале подразумевавший простое соотношение затрат на входе и результата на выходе (например, число и, соответственно, стоимость, койко-дней, приходящихся на 1 операцию). Первые примеры экономического анализа, получившего позже название "анализ стоимости болезни" принадлежат американским ученым Clarmann, Fane и Rice и были посвящены расчету стоимости "бремени болезней" для общества, в частности дорожно-транспортных травм, психических и инфекционных болезней [158,173].
В 70-х гг. экономисты стали предпринимать попытки адаптировать традиционно использующийся в экономике анализ "затраты-выгода" к потребностям и особенностям здравоохранения. Сущность анализа состоит в определении соотношения между затратами и полученным эффектом: экономически целесообразным считается то, что приносит больше прибыли на вложенную денежную единицу. Современный уровень социального и нравственного развития общества, наличие в большинстве стран законодательства, закрепляющего ответственность государства за здоровье нации, традиционные гуманистические идеалы медицины не позволяли откровенно жертвовать качеством медицинской помощи в пользу экономической выгоды и заставляли искать компромисс между качеством и стоимостью [159,173,194,195,196].
Одновременное развитие клинической эпидемиологии с усовершенствованием методологии оценки эффективности и безопасности медицинских вмешательств способствовало появлению и внедрению в клиническую практику концепции "медицины, основанной- на доказательствах". Под„ "доказательствами" при этом понимают результаты проведенных по определенной, научно обоснованной, методике исследований. Сущность внедрения медицины, основанной на доказательствах, заключается в том, что к использованию в клинической практике рекомендуются вмешательства, доказавшие свою эффективность и безопасность в убедительных исследованиях, как клинических, так и эпидемиологических [37,160].
Развитие «медицины, основанной на доказательствах» связано с использованием доказательств не столько на индивидуальном, сколько на популяционном уровне: при принятии решений о проведении скрининга, целевых профилактических программ и т.п. При этом научной основой для принятия решений тоже становятся данные грамотно проведенных исследований в соответствии с подходами клинической эпидемиологии с привлечением экономического анализа, психологии и других областей научного знания [17, 158, 160, 173].
Научно-технический прогресс во второй половине XX столетия привёл к бурному развитию технологий в клинической лабораторной аналитике. Оценка темпов развития аналитических возможностей лабораторной медицины применима к широкому кругу компонентов биологических жидкостей - клеток крови, химических компонентов эндогенного и экзогенного происхождения, иммунных тел, бактерий, вирусов, грибов, паразитарных организмов [9, 25, 32, 38,55].
Состояние лабораторно-диагностической службы в лечебно-профилактических учреждениях омска и омской области
Согласно Всемирной Организации Здравоохранения, медицинская лабораторная служба во многом определяет состояние национальной системы здравоохранения. Результаты лабораторных тестов являются важным источником диагностической информации для современного уровня организации лечебно-диагностического процесса.
Аналитические средства лабораторной медицины широко применяются для лабораторной диагностики, слежения за течением заболевания, а в ряде случаев для определения прогноза исхода болезни [11, 12].
В докладах ряда специалистов по клинической химии и лабораторной медицине (Lackner, Haas, Stuber, Rolfs, 2001) доказана прямая зависимость клинической эффективности лаборатории от адекватного восприятия и использования специалистами лабораторно-диагностической службы теоретических достижений и методических новаций фундаментальных наук (физика, электроника, физиология, молекулярная биология, генетика и др.), а также от рационального приложения этих знаний к решению конкретных клинических задач. В развитых странах Европы обращает на себя внимание достойный уровень теоретической и практической организации лабораторного дела.
С 1982 г. проходит международный конгресс IFCC - WORLDLAB по лабораторной медицине, на котором рассматривается широкий круг проблем лабораторной аналитики и диагностики, оцениваются результаты научных исследований и практических наблюдений. В дискуссиях принимают участие как специалисты лабораторной службы, так и работники индустрии лабораторных материалов и приборов из разных стран мира, что дает возможность обсудить практически любой вопрос, находящийся в поле интересов даже небольшой группы исследователей, на международном уровне.
Таким образом, международное сообщество специалистов лабораторной медицины заключает в себе мощный научно-практический потенциал.
Необходимость в постоянном научно-практическом сотрудничестве врачей лабораторной диагностики с учёными и клиницистами привела к ежегодному проведению в нашей стране форума специалистов лабораторной диагностики с 1997 г. (Национальные дни лабораторной медицины в России) [124].
История развития экономического анализа в медицине прошла свой долгий путь. Последние десятилетия двадцатого века отмечены повышением расходов на оказание медицинской помощи. Значительные финансовые затраты и неудовлетворенность состоянием современного здравоохранения вызывают беспокойство и являются серьезной проблемой во всем мире [204, 205].
Первое документированное исследование в области экономики здравоохранения относится к XVII столетию, когда W.Petty оценил стоимость человеческой жизни в 60-90 английских фунтов стерлингов. В 19 веке W.Farr в своих работах рассчитал экономические выгоды от медицинской помощи, оказываемой рабочим во время эпидемий на основе анализа потерь, связанных с недопроизводством продукции и отсутствием заработной платы в период болезни (значительнее позднее этот подход в зарубежной литературе был усовершенствован и получил название "человеческого капитала"). Однако эти попытки были скорее исключением, чем правилом, и до середины 20 века систематический экономический анализ в медицине не использовался [186, 187,188,191,192].
Только в 1950-х гг. американские экономисты К.Arrow и M.Fridmann начали изучать возможность использования общей экономической теории в медицине и здравоохранении. Они видели два пути практического применения экономических знаний: в качестве информационной поддержки при принятии решений по распределению ресурсов, и в качестве катализатора социальных реформ [159].
Непрекращающийся рост цен на медицинские услуги и медикаменты в 60-70-х годах привел администраторов, принимающих решения, к мысли о необходимости разработки механизмов контроля за ценами. Начали обсуждаться проблемы удешевления оказываемой помощи и появился термин "экономическая эффективность", вначале подразумевавший простое соотношение затрат на входе и результата на выходе (например, число и, соответственно, стоимость, койко-дней, приходящихся на 1 операцию). Первые примеры экономического анализа, получившего позже название "анализ стоимости болезни" принадлежат американским ученым Clarmann, Fane и Rice и были посвящены расчету стоимости "бремени болезней" для общества, в частности дорожно-транспортных травм, психических и инфекционных болезней [158,173].
В 70-х гг. экономисты стали предпринимать попытки адаптировать традиционно использующийся в экономике анализ "затраты-выгода" к потребностям и особенностям здравоохранения. Сущность анализа состоит в определении соотношения между затратами и полученным эффектом: экономически целесообразным считается то, что приносит больше прибыли на вложенную денежную единицу. Современный уровень социального и нравственного развития общества, наличие в большинстве стран законодательства, закрепляющего ответственность государства за здоровье нации, традиционные гуманистические идеалы медицины не позволяли откровенно жертвовать качеством медицинской помощи в пользу экономической выгоды и заставляли искать компромисс между качеством и стоимостью [159,173,194,195,196].
Одновременное развитие клинической эпидемиологии с усовершенствованием методологии оценки эффективности и безопасности медицинских вмешательств способствовало появлению и внедрению в клиническую практику концепции "медицины, основанной- на доказательствах". Под„ "доказательствами" при этом понимают результаты проведенных по определенной, научно обоснованной, методике исследований. Сущность внедрения медицины, основанной на доказательствах, заключается в том, что к использованию в клинической практике рекомендуются вмешательства, доказавшие свою эффективность и безопасность в убедительных исследованиях, как клинических, так и эпидемиологических [37,160].
Развитие «медицины, основанной на доказательствах» связано с использованием доказательств не столько на индивидуальном, сколько на популяционном уровне: при принятии решений о проведении скрининга, целевых профилактических программ и т.п. При этом научной основой для принятия решений тоже становятся данные грамотно проведенных исследований в соответствии с подходами клинической эпидемиологии с привлечением экономического анализа, психологии и других областей научного знания [17, 158, 160, 173].
Научно-технический прогресс во второй половине XX столетия привёл к бурному развитию технологий в клинической лабораторной аналитике. Оценка темпов развития аналитических возможностей лабораторной медицины применима к широкому кругу компонентов биологических жидкостей - клеток крови, химических компонентов эндогенного и экзогенного происхождения, иммунных тел, бактерий, вирусов, грибов, паразитарных организмов [9, 25, 32, 38,55].
Опрос пациентов о деятельности лабораторно-диагностической службы в ЛПУ на территории Омской области
Одно из оценочных критериев КМП - это мнение респондентов, в данном случае, пациентов, которые являются непосредственными потребителями услуг лабораторно-диагностической службы. Вышесказанное указывает на актуальность проведения медико-социологического исследования.
В работе проведено анкетирование 525 пациентов. Удельный вес городских жителей составил 71% (с учетом всех пяти административных округов), сельских - 29%. В социологическом исследовании приняли участие жители Омского региона следующих возрастных категорий: до 20 лет (3.3%), 20-29лет (31.0%), 30-39 лет (19.6%), 40-49 лет (24.0%), 50-59 лет (14.3%), 60-69 лет (5.7%) и 70 лет и старше (2.1%). В структуре респондентов доля работающих составляет 67.8%, а среди неработающих наибольший удельный вес приходится на студентов (13.5%) и пенсионеров (12.2 %). Преобладают респонденты, со специальным образованием, в том числе высшее образование у 42.7%, и 50,9% - средне-специальное образование. При этом 51.3% респондента оценивают свое состояние здоровья как удовлетворительное, и 29.9% отмечают наличие хронических заболеваний. Такой охват населения города и области позволил дать наиболее полное представление об отношении респондентов к лабораторно-диагностической службе региона. Ведущими критериями при выборе лаборатории пациентами являются следующие: достоверность результатов (30.5%±1.29), квалификация врачей (23.2%±1.18) и стоимость исследования (20.8%±1.13). На выбор КДЛ влияет отсутствие очередей (13.0%±0.94) и расстояние от дома (11.1%±0.88), но в значительно меньшей степени.
Более половины респондентов обращается в лабораторию по рекомендации лечащего врача (67.8%±2.04). Около трети пациентов (28.8%±1.98) видят необходимость в услугах лаборатории лишь при возникшей необходимости. Значительная часть населения (84.4%±1.58) обращается к услугам лабораторной диагностики не часто. Так, почти половина пациентов (46.2%±0.66) обращается в КДЛ раз в год, 22.9% (т±1.83%) - раз в полугодие. Причины нечастого обращения населения к услугам ЛС - отсутствие направления врачом на исследование (35.4%±2.09), длинные очереди (20.1%±1.75), стоимость лабораторных услуг (18.5%±1.7), отсутствие необходимости в частом обследовании (11.7%±1.41), трата времени на дорогу до лаборатории (11.3%±1.39), несовременный уровень оснащения КДЛ (1.7%±0.56). Наибольшее предпочтение респонденты отдают КДЛ по месту жительства (68.1%±2.03), далее следуют лаборатории крупных областных ЛПУ (8.8%±1.24), по месту работы (8.4%±1.21) и частные КДЛ (8.4%±1.21) и наименьшее число опрошенных обращаются в лабораторию медицинского учреждения, где наблюдаются по заболеванию (1.0%± 0.43). Почти половина респондентов (48.8%±2.18) оценивают «удовлетворительно» деятельность той лаборатории, куда обращаются, и чуть более трети (35.4%±2.08) - «хорошо».
Неудовлетворенность работой ЛС у опрошенного населения вызывает стоимость исследований (30.1%±1.65), недостаточная оперативность получения результата (18.7%±1.4) и его сомнительная точность (18.3%±1.39; рис.3). Такой человеческий фактор, как неуважительное отношение медицинских работников КДЛ (15.7%±1.31), пациенты считают также значительным. Не менее важен и диапазон выполняемых лабораторных исследований (13.4%±1.22), 10.8% (т±1.08%) населения отмечают наличие устаревшего оборудования в лаборатории, где обслуживаются (рис. 3).
По мнению респондентов, на сегодняшний день важным является соответствие состояния ЛДС запросам (требованиям) населения. В числе их ведущими являются точность получаемых результатов лабораторных исследований (97.7%±0.65) при наличии современного уровня технического оснащения (95.6%±0.9), а также адекватная стоимость услуг диагностической службы (66.1%±2.06).
58.7% пациентов согласны проходить лабораторные обследования за плату (т±2.15%). Тем не менее, 79.3% (т±1.77%) не имеют финансовой возможности оплачивать дорогостоящие и высокотехнологичные исследования (гормоны, онкомаркеры; маркеры вирусных инфекций, заболеваний соединительной ткани и др).
С использованием методики расчета критерия соответствия (X2) доказано влияние возраста респондентов на частоту обращения в КДЛ (X = 195.77; рО.001). Ежемесячно пополняют поток пациентов возрастные группы 50-59, 60-69 лет и реже всех обращаются к услугам лаборатории (раз в год, раз в полугодие) население в возрасте от 20 до 49 лет. Три ведущих причины определяют редкое посещение клинико-диагностической лаборатории пациентами этой возрастной группы (X2 =182.22; р 0.001): не направляют врачи на исследования, длинные очереди у процедурного кабинета, не устраивает стоимость лабораторных услуг. Установлена зависимость между возрастом респондентов и возможностью оплачивать дорогостоящие исследования (X2 =50.28; р 0.001).
Анализ стоимости лабораторно-диагностических исследований
Расходы на лабораторно-диагностические мероприятия в настоящее время, как и расходы на лекарственные препараты, являются одной из самых существенных статей расходов на здравоохранение.
В исследовании произведена экономическая оценка лабораторных исследований, проводимых серийно на плашках, учитывая как специфику исследования (работа на аппаратах «Кода», «Флюроскан» и «Мультискан»), так и показатели заболеваемости в Омском регионе по таким заболеваниям, как: описторхоз (эндемичное заболевание Обь-Иртышского бассейна); злокачественные новообразования органов пищеварения и органов дыхания; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани: определение антител к описторхозным антигенам (аппарат «Флюороскан»);Са 242 -опухолеассоциированный антиген (диагностика рака желудочно-кишечного тракта) (ИФ-анализатор «Kofla»);NSE - нейроспецифическая энолаза (диагностика рака легкого, рака гортани, нейробластомы у детей) (ИФ-анализатор «Кода»);антитела к двуспиральной ДНК - маркер ревматических заболеваний (аппарат «Мультискан»); ANA - антинуклеарные антитела (диагностика диффузных заболеваний соединительной ткани - системной красной волчанки (СКВ), системной склеродермии (ССД), антифосфолипидного синдрома (АФС)) (аппарат «Мультискан»). Заболеваемость по указанной патологии в городе Омске и Омской области была изучена для подтверждения необходимости и обоснования актуальности проводимых расчетов (по данным Статистического управления Минздрава Омской области) (табл.26).
Приведенные данные по уровню заболеваемости за анализируемый период более чем наглядно демонстрируют актуальность изучения указанной патологии для бюджетного здравоохранения в целом и экономической значимости их своевременной диагностики в частности.
В исследовании давалась характеристика основных статей затрат при расчете себестоимости и стоимости исследований в целом.
Важнейшим по удельному весу элементом затрат является оплата труда. Для определения расходов на оплату труда раздельно рассчитывалась основная и
100 дополнительная заработная плата основного и общеучрежденческого персонала. К основному персоналу лечебного учреждения относится врачебный и средний медицинский персонал, непосредственно оказывающий медицинскую услугу. К общеучрежденческому персоналу относятся сотрудники вспомогательных подразделений, заведующие отделениями, старшие медицинские сестры, младший медицинский персонал.
Под основной заработной платой (Зт осн.) понимается заработная плата, установленная в соответствии со штатным расписанием учреждения, начисленная согласно действующим нормативным актам Минздрава России и субъекта РФ (приказ МЗ РФ от 15.10.1999 г. № 377). При оказании медицинских услуг целесообразно закладывать в себестоимость услуги величину заработной платы, которая могла бы материально заинтересовывать медицинского работника. На практике в структуре себестоимости медицинских услуг затраты на оплату труда обычно составляют не менее 30%.
Под дополнительной заработной платой (Зд) понимаются выплаты компенсационного характера в соответствии с действующим законодательством. Начисления на заработную плату (дополнительная заработная плата) включает в себя оплату отпускных и составляет 20% к основной заработной плате или 16,7% в общей сумме оплаты труда.
Начисления на заработную плату (НЗ) устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда.
Заработная плата общеучрежденческого персонала (Зу) учитывается при расчете затрат на медицинскую услугу через коэффициент заработной платы обще-учрежденческого персонала (Ку) к основной заработной плате основного персонала (Зт.осн.): Зу=Зт.осн. Ку
Начисления на заработную плату обще-учрежденческого персонала рассчитываются аналогично начислениям на оплату труда основного персонала: Нзу=3у 0,26
При определении затрат на износ (амортизацию) основных фондов учитывается лишь те из них, которые находятся на балансе учреждения. Поскольку обычно значительная часть основных фондов (здания, дорогостоящее оборудование и т.д.) принадлежит муниципальным органам власти и передается учреждениям здравоохранения в оперативное управление в таком случае их амортизация, а также расходы на капитальный ремонт не включаются в себестоимость медицинских услуг. Амортизационные отчисления определяются по укрупненным группам, исходя из единых норм, в соответствии с циркулярным письмом Комитета но экономике и главного управления здравоохранения от 11.04.93 г. № 2513/4/4. Следует заметить, что на медицинское оборудование, находящееся на балансе ЛПУ, но не участвующее в оказании медицинских услуг на платной основе, амортизация не начисляется.
При определении затрат на медикаменты и реактивы из них исключатся полученные в виде благотворительной помощи, а также «бесплатные» медикаменты для декретированных контингентов.
Косвенные (накладные, внелабораторные) расходы — это расходы учреждения, необходимые для обеспечения деятельности учреждения, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской услуги, то есть их невозможно прямо отнести на ее стоимость: оплата труда общеучрежденческого персонала; начисления на оплату труда общеучрежденческого персонала; хозяйственные затраты включая текущий ремонт; командировочные расходы, транспортные услуги; услуги связи, коммунальные услуги; износ мягкого инвентаря во вспомогательных подразделениях; амортизация и текущий ремонт зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг, а также прочие затраты. Обычно в системе бухгалтерского учета материальных затрат накладные расходы конкретизируются в форме отдельных стр/гей расходов и при расчете затрат на медицинскую услугу обычно учитываются через расчетные коэффициенты. Косвенные расходы могут быть рассчитаны, исходя из фактических затрат за прошлый период на основании формы № 2 «Отчет об исполнении сметы расходов бюджетной организации» и формы № 14 «Отчет ЛПУ о поступлении и расходовании средств ОМС».
![Научное обоснование системы управления медико-дефографическими процессами в Белгородской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4489/208178.png "Научное обоснование системы управления медико-дефографическими процессами в Белгородской обл. [Электронный ресурс] Стукалов Александр Федорович")
![Медико-экономическое обоснование совершенствования системы социальной защиты населения эколого-неблагополучных территорий Архангельской обл. (по материалам Мезенского р-на) [Электронный ресурс]](/i/i/4503/181420.png "Медико-экономическое обоснование совершенствования системы социальной защиты населения эколого-неблагополучных территорий Архангельской обл. (по материалам Мезенского р-на) [Электронный ресурс] Павлова Елена Александровна")
![Организационно-правовое обеспечение деятельности санитарно-эпидемиологической службы в процессе ее реформирования на территориальном уровне (на примере Тульской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4318/181934.png "Организационно-правовое обеспечение деятельности санитарно-эпидемиологической службы в процессе ее реформирования на территориальном уровне (на примере Тульской обл.) [Электронный ресурс] Лисицына Татьяна Валерьевна")