Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные подходы, организационные и методические проблемы информационного обеспечения как основы монито ринга здоровья и управления медицинской помощью работникам железнодорожного транспорта (обзор литературы) 11
1.1. Основные этапы развития и современные особенности же лезнодорожного здравоохранения в Российской Федерации 11
1.2. Здоровье как социально - экономическая категория и современные подходы к его оценке 18
1.3 Вопросы оценки здоровья железнодорожников в работе Врачебно - санитарных служб МПС РФ 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1 Программа исследования и характеристика сети ЛПУ Врачебно - санитарной службы Приволжской железной дороги 40
2.2. Характеристика системы информационного обеспечения ВССПЖД 46
2.3. Методика интегральной оценки здоровья железнодорожников и основных классов трудопотерь с использованием показателей DALY 56
2.4. Оценка экономической эффективности профилактической деятельности 63
ГЛАВА 3. Особенности оценки здоровья железнодорожников разных профессиональных групп по данным медико - статистической отчетности ВСС ПЖД и системы ОМС 66
3.1 Распространенность наиболее значимых заболеваний среди работников Приволжской железной дороги
3.2. Структура причин госпитализации работников Саратов ского отделения Приволжской железной дороги 72
3.3. Оценка уровня и структуры компонент показателей DALY, обусловленных основными заболеваниями работников Саратовского отделения ПЖД по данным информационной системы ОМС 80
ГЛАВА 4. Интегральная характеристика состояния здоровья различных групп железнодорожников и индексы здоровья 85
4.1. Методические подходы к оценке здоровья работников ПЖД и его мониторинг по данным ВСС Приволжской железной дороги 86
4.2. Структура компонент потерь DALYs, обусловленных временной нетрудоспособностью работников ПЖД в связи с основными группами заболеваний 89
4.3. Компоненты потерь DALYs, обусловленные преждевременной смертностью работников ПЖД 97
4.4. Трудопотери, обусловленные инвалидностью и утратой профессиональной пригодности работников ПЖД 99
4.5. Общая оценка значимости различных причин потерь DALYs и трудопотерь у работников ПЖД 105
ГЛАВА 5. Проблемы информационного обеспечения и новые подходы к управлению здоровьем работников железнодорожного транспорта 107
5.1. Современные положения стратегии и тактики совершенствования профилактики наиболее распространенных и значимых групп заболеваний 123
Заключение 127
Выводы 134
Практические рекомендации 137
Список литературных источников 140
- Здоровье как социально - экономическая категория и современные подходы к его оценке
- Характеристика системы информационного обеспечения ВССПЖД
- Структура причин госпитализации работников Саратов ского отделения Приволжской железной дороги
- Структура компонент потерь DALYs, обусловленных временной нетрудоспособностью работников ПЖД в связи с основными группами заболеваний
Здоровье как социально - экономическая категория и современные подходы к его оценке
Система медицинского обслуживания работников железнодорожного транспорта в России имеет многолетнюю историю, связанную с развитием сети железных дорог. Основные направления развития железнодорожной медицины, задачи, стоящие перед медицинскими службами в системе МПС, и конкретные формы их деятельности всегда определялись с учетом как социально - экономической ситуации в стране, так и специфики условий труда работников отрасли, то есть комплекса важнейших факторов, определяющих динамику показателей их здоровья и профессиональную пригодность (Кучеренко В.З. с соавт., 1994).
Безусловно, на протяжении предыдущих этапов развития Российской железнодорожной медицины неоднократно происходило изменение целей и задач, которые последовательно решались в ходе каждого из них (Цфасман А.З., 1999). При этом в числе наиболее существенных факторов, в значительной мере определяющих условия деятельности и приоритетные задачи Врачебно - санитарных служб, приходилось и приходится учитывать как особенности и общие тенденции санитарно - демографической ситуации в стране, так и состояние всей системы отечественного здравоохранения.
Опыт практической работы по организации медицинского и санитарного обеспечения работы железнодорожного транспорта определил в свое время необходимость структурного преобразования имеющихся подразделений в самостоятельную службу. В 1931 году Совнаркомом СССР железнодорожное здравоохранение было передано в ведение Народного комиссариата путей сообщения. В НКПС было создано Центральное врачебно - санитарное (медико - ветеринарно - санитарное) управление. С 1942 года в структуре НКПС - МПС появилось Главное врачебно - санитарное управление. На дорогах управляющим медицинским органом становится с этого момента врачебно - санитарная служба (до этого были врачебно - санитарные отделы). Таким образом, уже в то время в системе железнодорожного транспорта была в основном определена административная структура ведомственной медицинской службы, существующая и по нынешний день.
Многие исследователи отмечают, что задачи транспортных, в том числе железнодорожных медиков, менялись в зависимости как от технического прогресса (строительство железных дорог, смена вида тяги, условий эксплуатации и т.д.), так и от условий окружающей среды, успехов медицины (в первую очередь от успехов в борьбе с инфекционными заболеваниями и т.п.).
Если кратко охарактеризовать специфику работы и задачи российского железнодорожного здравоохранения в течение первой половины XX века, то, прежде всего, нужно отметить необходимость борьбы с инфекционными заболеваниями и создания системы противоэпидемических мероприятий. Дело в том, что железнодорожный транспорт как коммуникационная система без соответствующего медицинского и противоэпидемического обеспечения может стать одним из путей распространения ряда инфекционных болезней.
Весьма неблагополучная ситуация сложилась на железных дорогах России в конце XIX и начале XX века в связи с малярией. Пики заболеваемости отмечались в 1922 - 25 годах, 1934 - 38 и 1943 - 46 годах. Среди железнодорожников в эти периоды отмечалось, соответственно, до 400, 300 и 150 тысяч случаев заболевания малярией в год. Борьба с малярией вообще и на железнодорожном транспорте в то время велась очень активно. С 60 - х годов малярия фактически ликвидирована.
Главной проблемой, с которой пришлось столкнуться железнодорожным медикам в первые послереволюционные годы, была борьба с эпидемиями, особенно эпидемией сыпного тифа. В 1919 году возникла ситуация, когда из - за эпидемии сыпного тифа прекратилось пассажирское движение. Особое значение приобретала в этих условиях санитарно - эпидемиологическая работа. На дорогах были организованы изоляторы (изоляционно - пропускные пункты), дезотряды и бактериологические лаборатории, дезинфекционные поезда и санитарные летучки. Была создана Главная санитарно - дезинфекционная база путей сообщения. Во многом именно благодаря усилиям железнодорожных медиков в стране была решена задача ликвидации эпидемий.
Существенной проблемой стала борьба с социально - значимыми заболеваниями, особенно туберкулезом. III Всесоюзный съезд фтизиатров в 1924 году признал целесообразной самостоятельность в известной мере железнодорожного здравоохранения в борьбе с этим заболеванием на транспорте. Быстро стали организовываться противотуберкулезные учреждения. Начало положили дорожные диспансеры. С 1937 года при этих диспансерах стали разворачиваться стационары. Затем были введены в действие специальные туберкулезные больницы.
Особые задачи решались в годы Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. Это перевозка раненых и больных, создание и работа эвакогоспиталей, борьба с инфекционными заболеваниями и предупреждение эпидемий.
Большая работа во время Великой Отечественной войны велась по противоэпидемическому обеспечению. Основными учреждениями и формированиями здесь были санитарно - контрольные и изоляционно - пропускные пункты, дезотряды. В 1941 году было 197 санитарно контрольных пунктов и 42 изоляционно пропускных, а к 1945 году их число возросло, соответственно, до 435 и 45. Только за последние три года войны в этих пунктах санобработку прошли 19 миллионов человек (за всю войну - порядка 35 миллионов), изолировано в вагонах изоляторах более 100 тысяч человек, продезинфицировано 10 миллионов вагонов. С 1942 года пассажирские поезда дальнего следования сопровождал средний медработник для осуществления противоэпидемической работы.
Следует отметить, что помимо традиционных направлений - санитарного и лечебно - диагностического - в железнодорожном здравоохранении имеются специальные разделы, связанные с обеспечением трудоспособности и профессиональной пригодности работников отрасли. Особые требования к состоянию здоровья представителей профессий, связанных с обеспечением движения поездов, определяют необходимость их медицинского и психологического освидетельствования, осуществления профессионального отбора. Не менее важной частью системы обеспечения безопасности движения на железнодорожном транспорте являются предреисовые медицинские осмотры локомотивных бригад. История медицинского профотбора начинается с дореволюционного времени. По крайней мере, уже в 1893 году проводились медицинские освидетельствования и переосвидетельствования железнодорожников. На III Совещательном съезде железнодорожных врачей в 1902 году переработаны правила врачебного освидетельствования лиц, поступающих на железнодорожную службу. В советский период этому вопросу также уделялось большое внимание. В 1922 году Наркомздравом и НКПС совместно утверждаются «Правила медицинского освидетельствования лиц, поступающих на железнодорожную и водную службу». С 1965 (1966) года вводятся предрейсо-вые медицинские осмотры локомотивных бригад.
За истекшие годы медицинское освидетельствование железнодорожников, психологический профотбор и предрейсовые медосмотры постоянно совершенствовались. При этом главными направлениями являлись разработка и формализация объективных требований к состоянию здоровья работников, создание и внедрение автоматизированных систем обследования. Фактически, нужно констатировать, что мониторинг здоровья представителей основных железнодорожных профессий всегда являлся одной из главных составляющих деятельности Врачебно - санитарных служб МПС РФ. Работу по медицинскому освидетельствованию железнодорожников сейчас осуществляет более 500 врачебно - экспертных комиссий, число осматриваемых превышает 1 миллион в год. Количество предрейсовых медосмотров за год составляет порядка 40 миллионов.
Характеристика системы информационного обеспечения ВССПЖД
По некоторым группам заболеваний значения данного параметра превысили 100% (болезни уха и сосцевидного отростка (Н60-Н95) - 10ЯЛ%; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99) -116,2%»; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89) - 121,9%). Это свидетельствует о наличии статистически значимых различий между изучаемыми профессиональным группами железнодорожников по структуре заболеваемости. Это означает, что доли различных нозологических групп в структуре причин обращаемости представителей основных профессиональных групп не совпадают. Соответственно, для различных профессиональных контингентов железнодорожников неодинакова и значимость отдельных видов изучаемой патологии. Тем не менее, результаты анализа данных Поликлиники ДКБ ст. Саратов могут считаться только ориентировочными, поскольку абсолютные значения распространенности (288,2 на 1000 человек) явно занижены по отношению к реальным.
Таким образом, при изучении распространенности различных видов патологии у железнодорожников по данным ведомственной статистики существенной проблемой становится разобщенность и неполнота информации, имеющейся в отчетных формах Врачебно - санитарной службы. В то же время, непосредственное поведение такого анализа на основе выборки из БД медицинских услуг по ОМС также невозможно, так как в структуре файлов БД застрахованных по ОМС не предусмотрен признак профессии.
Необходимые данные были получены из отделов кадров предприятий, заключивших договора страхования. Для анализа данных по обращаемости записи в реестре выданных СМО АИНИ полисов были проиндексированы в соответствии с данными отделов кадров о профессиональной принадлежности застрахованных (списки работников), после чего данные о количестве обращений по основным видам патологии были сгруппированы также по признаку профессиональной принадлежности. Результаты оценки обращаемости работников Саратовского отделения ПЖД в амбулаторно - поликлинические ЛПУ Саратовской области в связи с наиболее распространенными заболеваниями по данным учета в системе ОМС приведены в табл. 3.3.
Сравнение нозологической структуры обращаемости в отдельных профессиональных группах железнодорожников по данным ведомственной статистики (таблица 3.2.) и информационной системы ОМС (таблица 3.3.) позволили констатировать их достаточно высокое сходство (коэффициенты корреляции изменялись в пределах 0,76 - 0,9, за исключением группы проводников, где коэффициент корреляции составил 0,37). Таблица 3.2
Обращаемость работников Саратовского отделения ПЖД в ЛПУ Саратовской области (поликлиники) в связи наиболее распространенными заболеваниями, на 1000 человек (данные СМО «АЙНИ», 2002 г.)
Вместе с тем, общий уровень обращаемости по всем причинам в одном случае (поликлиника ДКБ ст. Саратов) оказался равен 288,2 на 1000 человек, в другом (данные СМО «АЙНИ») составил 1027,8, то есть почти в 4 раза больше.
Характерно, что в группе проводников корреляция оценок заболеваемости была слабой (коэффициент корреляции составил всего 0,37). Кроме того, уровень обращаемости этой категории по данным ОМС значительно меньше отличался от показателей в остальных группах. Данная особенность может быть следствием того, что представители этой профессии обращаются в территориальные ЛПУ заметно чаще, чем другие железнодорожники.
Приведенные результаты анализа позволяют констатировать два момента. Во - первых, оба использованных подхода примерно в одинаковой степени позволили оценить структуру заболеваемости и ранжировать по степени значимости различные группы патологии в различных профессиональных группах работников ПЖД. Во - вторых, использование баз данных информационной системы ОМС сделало эту оценку менее трудоемкой и заметно более точной.
Структура причин госпитализации работников Саратовского отделения Приволжской железной дороги Существенным моментом в оценке значимости отдельных видов патологии у представителей различных профессиональных контингентов работников железнодорожного транспорта представляется сравнительный анализ показателей (уровня) их госпитализации в связи с этими заболеваниями.
Результаты анализа динамики числа госпитализированных работников Саратовского отделения Приволжской железной дороги по данным медико -статистического учета в системе ОМС свидетельствуют о том, что в течение последних 4 лет этот показатель проявляет тенденцию к постепенному снижению (Рис. 3.3.), однако, учитывая снижение численности работников ПЖД, уровень госпитализации остается практически неизменным.
Структура причин госпитализации работников Саратов ского отделения Приволжской железной дороги
В силу рассмотренных особенностей существующей в настоящее время системы информационного обеспечения деятельности ведомственных медицинских служб в системе МПС РФ соответствующие характеристики здоровья и эпидемиологические показатели распространенности основных групп заболеваний у работников железнодорожного транспорта по данным ведомственной медико - статистической отчетности оказываются по меньшей мере неточными. Кроме того, в отчетах и аналитических материалах Врачебно -санитарных служб МПС РФ эти показатели рассматриваются только по отношению ко всему контингенту обслуживаемых лиц, включая территориальное население. Причиной этого является отсутствие в отчетных статистических формах персонифицированной информации. Результаты нашего исследования, представленные в Главе 3 показали, что анализ распространенности основных видов патологии по обращаемости в ведомственные ЛПУ оказывается неполным, так как существующая отчетность (формы 12 и 30) не предусматривает подразделения обслуживаемых контингентов на собственно железнодорожников и на территориальное население. При этом не представляется возможным провести дифференцированную оценку причин обращений по возрастным и профессиональным группам. Соответственно, в итоговых отчетах Врачебно - санитарной службы даются лишь общие характеристики ее деятельности. Учитывая указанные особенности системы ведомственной статистической отчетности, анализ распространенности основных заболеваний по обращаемости в железнодорожные ЛПУ возможен только на основе изучения первичной медицинской документации - медицинских карт амбулаторных больных и статистических талонов, однако такой метод весьма трудоемок и всегда ограничен конечным объемом выборки.
Закономерным представляется вопрос о том, каким образом возможно повысить достоверность информации о состоянии здоровья железнодорожников и деятельности ведомственных медицинских учреждений в системе МПС РФ.
Значительный интерес в плане оценки как показателей здоровья железнодорожного населения, так и параметров деятельности ведомственных медицинских учреждений представляют медико - статистические данные, аккумулируемые в информационной системе обязательного медицинского страхования. Учет медицинских услуг по ОМС персонифицирован, эти данные поступают и хранятся в электронном виде, что значительно облегчает процедуру анализа. Более того, появляется возможность учесть и проанализировать все случаи обращений работников железнодорожного транспорта как в ведомственные, так и в иные медицинские учреждения, что заметно повышает полноту анализируемой информации. Возможность безвыборочного, тотального анализа медицинских услуг, оказанных железнодорожникам, появляется только при использовании принципиально нового подхода - использования ресурсов информационной системы обязательного медицинского страхования. Ценность такого подхода определяется также возможностью раздельно анализировать по видам и объемам помощь, оказанную железнодорожному и территориальному населению. Именно такой подход был использован в нашем исследовании при анализе обращаемости в поликлиники, а также уровня и причин госпитализации работников Саратовского отделения Приволжской железной дороги за 1999 - 2002 гг.
Каждый из использованных нами традиционных и вновь разработанных подходов имеет свои преимущества. Для того, чтобы оценить их реальное значение для анализа интегральных показателей здоровья представителей основных железнодорожных профессий, мы последовательно сопоставили результаты проведенных исследований.
Выяснилось, что данные о трудопотерях, обусловленных заболеваемостью с ВУТ, могут быть получены не только путем анализа ведомственной медико - статистической отчетности (форма ВН - 16), но и при исследовании выборки из компьютерной базы данных медицинских услуг по ОМС, ведущейся в страховой медицинской компании и территориальном фонде ОМС. Сравнение результатов анализа, приведенных в главах 3 и 4, позволило констатировать 2 момента. Во - первых, значения коэффициента ранговой корреляции Спирмена при сравнении нозологической структуры потерь DALY составило 0,934, что свидетельствует о статистически достоверном сходстве. Во - вторых, расчеты, проведенные по данным, полученным на основании компьютерной выборки в территориальном фонде ОМС, дают несколько большие величины трудопотерь по сравнению с аналогичными оценками по данным формы ВН - 16. Данный факт вполне объясним с учетом особенностей оказания медицинской помощи железнодорожникам на базе как ведомственных, так и территориальных медицинских учреждений. В результате оценки с использованием баз данных ОМС оказываются более точными. Кроме того, при этом появляется возможность проведения более детального анализа, например, по группам железнодорожных профессий и возрастным категориям работников.
В настоящее время информационные технологии и оценка здоровья железнодорожников используются ведомственными медицинскими службами и ЛПУ, в основном, для работы с больными в рамках так называемого нозологического подхода. Суть его заключается в том, что активные меры, направленные на коррекцию здоровья, принимаются только в отношении лиц с клинически манифестировавшей патологией. Центральное место в работе ведомственных медицинских учреждений принадлежит совершенствованию лечебно - диагностического процесса и освидетельствованию работников на предмет наличия выраженной патологии, делающей их непригодными к профессии. Донозологические формы и стадии заболеваний при этом преимущественно оказываются вне сферы медицинской деятельности. Этот путь связан с определенными затратами и недостаточно перспективен в вопросах совершенствования управления ведомственного здравоохранения, располагающего к настоящему времени возможностью интегральной оценки состояния здоровья железнодорожников разных профессиональных групп. Инновационным подходом является использование стратегии и тактики профилактики наиболее распространенных заболеваний. Обоснованием для такого подхода является проведенный углубленный дифференцированный анализ медико - социального значения и распространенности основных видов патологии в различных возрастных и профессиональных категориях железнодорожников.
Структура компонент потерь DALYs, обусловленных временной нетрудоспособностью работников ПЖД в связи с основными группами заболеваний
Основным методическим подходом, используемым в настоящее время в работе ведомственных медицинских служб, является эпидемиологический анализ распространенности основных групп заболеваний. Формы ведомственной статистической отчетности отражают суммарные показатели заболеваемости с ВУТ, количества случаев смерти, инвалидности и утраты профессиональной пригодности и не предусматривают возможности сравнительного анализа перечисленных разнородных показателей и дифференцированной оценки их половозрастных и профессиональных различий.
Оценка полноты информации о распространенности основных забо леваний и объемах медицинской помощи показала, что в условиях ОМС бо лее четверти случаев обращений и объемов медицинской помощи железно дорожникам приходится на территориальные ЛПУ, в силу чего они не отра жаются в ведомственной статистике. Отчетность ведомственных ЛПУ не по 135 зволяет выделить информацию по железнодорожникам, что еще более ограничивает возможности и снижает точность анализа эпидемиологических особенностей заболеваемости. Использование компьютерных баз данных страховой медицинской компании «АЙНИ» позволило не только решить указанные проблемы, но и существенно (более, чем на 25%) повысить точность оценки заболеваемости работников Саратовского отделения ПЖД, включая заболевания с временной утратой трудоспособности.
Методика интегральной оценки здоровья работников железнодорожного транспорта, впервые использованная в настоящем исследовании, включала изучение индексов DALY, обусловленных потерей здоровых лет жизни в связи с заболеваемостью и смертностью, а также расчет индексов трудопо-терь в связи с инвалидностью и утратой профессиональной пригодности. Это позволило провести количественный анализ и сравнение различных статистических показателей в рамках единой терминологии потерь лет жизни и ранжировать значимость основных видов потерь у работников ПЖД: - суммарная величина показателей DALY в абсолютном выражении - 322,11 (заболеваемость с ВУТ - 117,06; преждевременная смертность - 205,05); - трудопотери в связи с инвалидностью - 263,68; - трудопотери в связи с утратой профпригодности - 217,5.
Наиболее распространенными, социально и прогностически значимыми для работников железнодорожного транспорта с точки зрения потерь лет здоровой жизни DALY являются: - злокачественные новообразования (С00 - D09) - DALY - 101,24 (31,4%); - травмы, отравления (S00 - Т98) - DALY - 84,21 (26,1%); - болезни системы кровообращения (100 -199) - DALY - 66,00 (20,5%); - болезни органов дыхания (J00 J99) - DALY - 18,03 (5,6%); При анализе потерь в связи с заболеваниями с ВУТ выявлены тендерные различия как их суммарных значений ( 4,77 на 1000 человек у мужчин, и 8,45 у женщин), так и структуры (травмы и отравления - у мужчин 61,9%, у женщин - 26,4%; болезни костно - мышечной системы и соединительной ткани, соответственно, 2,9% и 10,8%; болезни системы кровообращения - у мужчин - 3,4%, у женщин - 10,2%). Для тех и других характерно преобладание трудопотерь в раннем и среднем (активном) трудоспособном возрасте.
Разработанные в рамках настоящего исследования научные подходы к формированию информационной базы управления ведомственным здраво охранением включают: формирование единой системы медико - статистических данных на основе интеграции ведомственной системы медико - статистического учета и информационных ресурсов системы ОМС; совершенствование информационно - аналитической деятельности ведомственных медицинских служб за счет внедрения методов сравнительного количественного анализа показателей заболеваемости, смертности, инвалидности и утраты профпригодности на основе расчета индексов DALY; использование результатов сравнительной оценки значимости различных видов трудопотерь и индексов здоровья для определения приоритетных направлений деятельности ВСС и железнодорожных ЛПУ по охране и укреплению здоровья работников, целенаправленных структурных преобразований, разработки и реализации конкретных программ комплексной профилактики наиболее значимых видов патологии.
Разработка в рамках настоящего исследования и внедрение в практи ческую деятельность Врачебно - санитарной службы и ряда лечебно - про филактических учреждений ПЖД системы мероприятий по совершенствова нию информационного обеспечения и управленческих технологий, создание в ЛПУ специализированных подразделений позволили обеспечить целена правленное приоритетное развитие профилактического направления их дея 137 тельности. Суммарный экономический эффект от реализации предложенных программ профилактики наиболее значимых групп патологии, соответствующего снижения заболеваемости с ВУТ среди работников ПЖД и уменьшения затрат на оказание медицинской помощи составил в 2002 году 23 972,5 тыс. рублей (14 164,4 тыс. рублей - объем дополнительно произведенной продукции, 4 806,1 - тыс. рублей - сумма выплат социальных пособий и 5 001,9 тыс. рублей - экономия средств на оказание медицинской помощи).
