Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние и перспективы развития больничной помощи в условиях реформирования здравоохранения (обзор литературы) 12
1.1. Социально-экономические и управленческие проблемы реформирования стационарной помощи 12
1.2. Многопрофильные лечебно-профилактические учреждения как социально-экономическая система 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Характеристика баз и объектов исследования 32
2.2. Методы исследования финансового обеспечения многопрофильных больниц 35
2.3. Методы исследования медико-экономической эффективности работы многопрофильных больниц 36
2.4. Методы исследования обеспечения больниц медицинским, техническим и вспомогательным персоналом 42
2.5. Методы исследования психологических характеристик руководителей среднего звена в многопрофильных больницах 42
2.6. Методы исследования по использованию материально-технических ресурсов в многопрофильных больницах 43
Глава 3. Теоретические подходы и методологические аспекты управления медицинской организацией с целью повышения эффективности использования ресурсов 46
3.1. Характеристика результата деятельности стационарного учреждения и понятия эффективности стационарной помощи 46
3.2. Суть комплексного подхода к повышению эффективности использования ресурсов в учреждении здравоохранения 51
3.3. Структура ресурсов учреждения здравоохранения и основные методологические подходы к их анализу 55
3.4. Научные принципы управления ресурсами с позиции стратегического менеджмента 62
3.4.1. Финансовые ресурсы (инвестиционные стратегии) 64
3.4.2. Управление кадровыми ресурсами в свете современных представлений 66
3.4.3. Управление основными фондами организации 69
3.4.4. Управление оборотными средствами. 71
3.4.5. Управление нематериальными активами 72
3.5. Организационные аспекты повышения эффективности использования ресурсов... 74
3.6. Оптимизация управления организацией в целях повышения эффективности использования ресурсов 78
3.7. Направления государственной политики, обеспечивающие повышение ресурсной эффективности отрасли 80
3.8. Перспективные организационные решения на уровне управления региональным здравоохранением, повышающие эффективность деятельности учреждений 85
Глава 4. Анализ состояния и использования основных ресурсов здравоохранения в многопрофильных больницах 88
4.1. Источники и структура финансирования многопрофильных больниц в современных социально-экономических условиях 88
4.2. Экономический анализ и экспертная оценка эффективности деятельности многопрофильных больниц 112
4.3. Структурный анализ производственной деятельности лечебных отделений многопрофильных больниц и оценка их экономической эффективности 115
Глава 5. Анализ эффективности основной и экономической деятельности многопрофильных больниц 121
5.1. Анализ обеспечения материально-техническими ресурсами в многопрофильной больнице 121
5.2. Научные подходы по адаптации и проектированию организационной структуры многопрофильных больниц к рыночной среде (на примере ОКБ №1 и ГКБ №40) 135
Глава 6. Организационно-управленческие механизмы повышения эффективности деятельности многопрофильных больниц 154
6.1. Обеспеченность медицинским персоналом и оплата его труда в многопрофильных больницах 154
6.2. Социально-психологическая адаптация заведующих лечебными отделениями многопрофильных больниц к управленческой деятельности 175
6.3. Анализ и экспертная оценка эффективности медицинского аспекта деятельности многопрофильных больниц и их структурных отделений 180
Заключение 197
Выводы 203
Предложения 208
Список литературы 210
Приложения 230
- Многопрофильные лечебно-профилактические учреждения как социально-экономическая система
- Характеристика результата деятельности стационарного учреждения и понятия эффективности стационарной помощи
- Источники и структура финансирования многопрофильных больниц в современных социально-экономических условиях
- Научные подходы по адаптации и проектированию организационной структуры многопрофильных больниц к рыночной среде (на примере ОКБ №1 и ГКБ №40)
Введение к работе
Актуальность исследования определяется необходимостью повышения эффективности управления здравоохранением на всех уровнях и, прежде всего, в медицинских учреждениях - производственной основы реализации потребности населения в медицинском обеспечении. От качества и организации работы учреждений зависит не только уровень здоровья населения, исполнение основных социальных гарантий государства, но и эффективность затрат общества на решение одной из важнейших социальных проблем - сохранение и развитие трудового потенциала.
Среди учреждений здравоохранения особое место отводится крупным многопрофильным больницам как центрам высокотехнологичной диагностической и высоко специализированной медицинской помощи. Ресурсные возможности многопрофильных больниц различного уровня (федеральных, региональных, муниципальных) во многом определяют качество и технологический уровень системы здравоохранения в целом. Они же в свою очередь язляются главными потребителями ограниченных отраслевых ресурсов. Происходящее в последнее время в обществе повышение ценности здоровья и слабая ресурсная обеспеченность массовых форм медицинского обслуживания обусловливают высокий спрос населения на помощь в крупных многопрофильных учреждениях, о чем свидетельствует сложившиеся на практике потоки больных. В соответствии с пакетом рассматриваемых законопроектов, стратегическая линия отрасли в части стационарной помощи заключается в дальнейшем укрупнении больничных учреждений, создании сети межрайонных и межрегиональных центров, а также в оптимизации тарифной политики на основе повышения эффективности их основной и хозяйственной деятельности. Позитивные тенденции в уровне жизни населения и рост платежеспособного спроса также будут способствовать дальнейшему расширению рынка медицинских услуг высокого качества. Чтобы завтра соответствовать этим требованиям, учреждениям уже сегодня необходимо строить свою стратегию, основываясь на современных принципах управления.
Трудами ведущих специалистов НА. Кравченко, В.З. Кучеренко, А.Л. Линденбратена, Ю.В. Михайловой, М. Ройтмана, В.И. Стародубова, И.М. Шеймана, В.М. Шиповой, СВ. Шишкина, О.П. Щепина, В.О. Флека и др. создается научная база для повышения эффективности функционирования отрасли, деятельности служб и работы учреждений, а экономические методы постепенно становятся повседневной практикой управления.
Высокая потребность в формировании современного подхода к «управлению эффективностью» в учреждениях здравоохранения вызвана тем, что в условиях недостаточного ресурсного обеспечения сохраняется затратный механизм хозяйствования, поддерживаемый существенной диспропорцией в размещении и использовании ресурсов, низким качеством их планирования, неупорядоченностью системы финансирования и отношений собственности, отсутствием стимулов у лечебно-профилактических учреждений к проведению реструктуризации и эффективному использованию ресурсов.
Подавляющее большинство исследований в области управления стационарной помощью посвящены решению конкретных проблем, находящихся вне больничного учреждения: оптимизации коечного фонда (Е.А. Логинова, НА. Кравченко, Э.Н. Матвеев), формам и методам финансирования (И.М. Шейман, СВ. Шишкин и др. ), развитию первичного звена медицинской помощи (И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко, Ю.А. Короткое, СИ. Шляфер и др.), развитию системы стационарозамещающих технологий (АА Калининская), роли санаторно-курортного этапа лечения (АН. Карев), организации системы лекарственного обеспечения (Ю.Н. Канев). Методология экономического управления здравоохранением региона разработана В.Е. Тропниковой. Внутристационарная этапность оказания медицинской помощи нашла отражение в работах Г.Н. Царик, И.В. Виблой, анализ использования основных фондов проведен В.Р. Хальфиным, вертикальная форма управления средним медицинским персоналом предложена Н.Н. Альтманом.
Вместе с тем, проблема управления многопрофильной больницей разработана недостаточно. Прежде всего, отсутствует системный подход к ее решению, без которого получение высокой эффективности основной и хозяйственной деятельности невозможно, также как и достижение конкурентных преимуществ на рынке медицинских услуг. В теории управления здравоохранением отсутствует четкая дифференциация между понятиями — содержание работы и результат деятельности больницы. Социальный и экономический эффект работы больницы не получил статуса наиболее важного компонента в измерении эффективности. Отсутствует четкое понимание и методика количественного измерения результата деятельности стационара. Не определено место экономической эффективности в системе оценок эффективности основной и хозяйственной деятельности больницы. Нет четкого понимания структуры ресурсов, отсутствует методология их оценки и анализа. Не разработаны принципы и методы управления больницей, обеспечивающие рациональное использование ресурсов и развитие учреждения.
Таким образом, концептуальной основой повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения, особенно крупных многопрофильных больниц, являющихся сложными производственными комплексами в области обеспечения населения высокотехнологичными видами специализированной медицинской помощи, является повышение эффективности управления, как на уровне учреждения, так и в рамках реализации общегосударственной политики в регионах и в муниципальных образованиях
Современные теории и технологии управления, широко представленные в отечественной и зарубежной научной литературе, также как и опыт их применения в различных отраслях народного хозяйства (М.Х. Мескон, М. Альберт, Ф. Хедоури, 1992, Ф. Котлер, 1993, Т. Бойдел, 1995, Г. Десслер, 1997, Р.А. Фатхутдинов, 1998, В.Р.Веснин, 1999, Дж.К.Лафта, 1999, Б.З.Мильнер с соавт, 1999, 2002, В.Н. Лексин, А.Н. Швецов, 2000, В.С.Ефремов, 2001, А.Зелль, 2001, Х.Виссема, 2001, Д.А Гаврилов, 2002, СА. Николаева, СВ. Шебек, 2002, В.Д. Маркова и С.А Кузнецова, 2002, А. Аакер, 2002, и др.) стали теоретической базой наших разработок в обосно-
вании подходов и практических методов управления многопрофильной больницей.
Все вышеизложенные положения позволили сформулировать цель данного исследования, которая заключается в научном обосновании направлений оптимизации управления многопрофильной больницей с целью повышения эффективности использования ресурсов на основе внедрения методов финансово-экономического и управленческого анализов, модернизации организационной структуры, введения элементов управления персоналом.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
Провести анализ состояния и выявить основные проблемы в управлении ресурсами в учреждениях здравоохранения на основании изучения отечественного и зарубежного опыта функционирования и реформирования системы медицинской помощи
Обосновать теоретические подходы и методологическую базу управления учреждениями здравоохранения в целях повышения эффективности использования ресурсов с учетом перспективы развития отрасли, реализации современной концепции стратегического управления
Оценить состояние, динамику и эффективность использования основных видов ресурсов здравоохранения: финансов, кадров, основных фондов в многопрофильных больницах на фоне общефедеральных и региональных тенденций
Разработать и апробировать методологию экономического анализа основной и хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения на основе методов структурного анализа, интегральной и рейтинговой оценки работы учреждений и их подразделений
Разработать предложения по оптимизации организационной структуры управления многопрофильным стационарным учреждением на принципах организационного проектирования, целевого подхода, концентрации административных функций
Оценить экономический результат системного (с позиции управления основной и хозяйственной деятельностью) решения проблемы эффективного управления ресурсами в больнице
Провести социально-психологическую оценку руководителей среднего звена в части их адаптации к реализации управленческих функций в условиях реорганизации медицинской помощи, развития и укрепления рыночных отношений.
Объектом исследования является система управления деятельностью крупных многопрофильных больниц в период структурной реорганизации системы оказания медицинской помощи, в условиях децентрализации управления и повышения роли муниципальных образований в реализации социальной политики государства.
Предмет исследования - организационные и экономические механизмы повышения эффективности работы и использования ресурсов учреждениями здравоохранения.
Научная новизна исследования состоит в решении научной проблемы методологического обеспечения управленческих решений в области повышения эффективности работы учреждения здравоохранения на основе рационального обеспечения и использования ресурсного потенциала.
Входе выполнения исследования:
с позиции современной концепции стратегического управления даны определения базовых понятий: результата деятельности стационарного учреждения, социально-экономической эффективности работы стационарного учреждения; определено место управления ресурсами в общей концепции управления организацией, сформулированы принципы управления ресурсами, методологические подходы к оценке ресурсной базы, обоснован состав внутренних и внешних факторов, определяющих эффективность работы учреждения;
разработана оригинальная методика управленческого и экономического анализа состояния и использования основных видов ресурсов, построенная на системе показателей, традиционно применяемых в здравоохранении и специфических показателей, отражающих экономические характеристики различных видов ресурсов;
разработана и апробирована методика структурного анализа работы больниц (с учетом основной и хозяйственной деятельности), построенная на системе уникальных показателей оценки экономической эффективности, интегральной и рейтинговой оценок, позволившая обосновывать приоритетные направления развития и выявлять зоны неэффективности, требующие реорганизации;
разработана и внедрена организационная структура управления многопрофильной больницей, обеспечивающая оптимальное сочетание организационных и экономических методов, способствующая концентрации управленческих функций и сокращению административного аппарата;
применение методики психологического тестирования руководящего состава позволило выявить личностные особенности управленцев среднего звена, их готовность и возможность работать в новых экономических условиях, наметить конкретные направления их адаптации к работе учреждения на рынке медицинских услуг;
получены ценные эмпирические данные, характеризующие мало известные стороны экономической деятельности системы здравоохранения на различных уровнях, движения кадровых ресурсов, использования основных фондов.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов работы.
На основании проведенных исследований дано научное обоснование основных направлений оптимизации управления различными видами ресурсов в многопрофильных ЛПУ.
Материалы диссертации использованы при подготовке:
методических рекомендаций «Оценка эффективности экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений». Утверждены Министерством здравоохранения Свердловской области 3.06.2001 г.;
методических рекомендаций «Оценка экономической эффективности деятельности структурных подразделений ЛПУ». Утверждены Министерством здравоохранения Свердловской области 12.12.2002 г.;
при разработке Концепции развития здравоохранения
г. Екатеринбурга на 2003-2005 гг. и на период до 2010 г. Утверждена
Городской Думой 27.05.2003 №39/3;
учебного пособия «Методика оценки экономической эффективности
деятельности лечебно-профилактических учреждений и их струк
турных подразделений». Екатеринбург: Изд-во УГЭУ, 2004 г., 33 с;
методического письма №10-5/904 «Оценка экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений». Утверждено Министерством здравоохранения РФ 2004 г.;
монографии «Многопрофильная больница: управление ресурсами». Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2004 г., 212 с;
в учебном процессе на кафедрах «Общественное здоровье и здравоохранение» Уральской и Челябинской государственных медицинских академий, «Экономики и управления здравоохранением» Уральского государственного экономического университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
Основные понятия, принципы и методические подходы к управлению ресурсами в медицинских организациях в свете современных тенденций развития здравоохранения, укрепления рынка медицинских услуг, в рамках концепции стратегического менеджмента.
Оценка состояния и основные тенденции в динамике ресурсного обеспечения здравоохранения (федеральный, региональный, учрежденческий уровень) финансами, кадрами, основными фондами.
Методология анализа основной и экономической деятельности учреждений здравоохранения и результаты эффективности работы крупных многопрофильных больниц регионального и муниципального подчинения, стационара и поликлиники, стационарных отделений различного профиля.
Принципы оптимизации и модель организационной структуры управления, способствующая повышению эффективности основной и хозяйственной деятельности больничного учреждения.
Оценка личностного потенциала и психологической готовности среднего звена руководящего состава учреждения здравоохранения к работе в новых экономических условиях и предложения по повышению их адаптации.
Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на различных научных симпозиумах и научно-практических конференциях, в том числе: российско-британских семинарах по проблемам менеджмента в здравоохранении (Екатеринбург, 1997-2000 гг.); «Методы оценки эффективности работы медицинского учреждения (Бенчмаркинг)» (Екатеринбург, 2000 г.); «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2000 г.); «Реформы здравоохранения - проблемы и опыт их решения» (Екатеринбург, 2000 г.); заключительной конференции по распространению опыта, приобретенного в ходе совместного Российско-Британского проекта по реформированию управления здравоохранением и оптимизации использования ресурсов в здравоохранении (Екатеринбург, 2000 г.); «Эффективность работы лечебно-профилактических учреждений» (Екатеринбург, 2000 г.); «Организация здравоохранения - проблемы и решения» (Челябинск. 2001 г.); «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения» (Москва, 2002 г.); «Здоровье населения, политика и технология здравоохранения» (Москва, 2003 г.); «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва. 2003 г.); «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения на региональном уровне» (Иваново, 2003 г.); на Всероссийском симпозиуме по экономической теории» (Екатеринбург, 2003 г.); на заседании Ученого Совета Средне-Уральского научного Центра РАМН (Екатеринбург, 2005 г.) и других.
Материалы диссертации опубликованы в 39 печатных работах.
Структура и объемработы
Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит 82 таблицы, 7 схем и 10 рисунков; состоит из введения, шести глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 175 отечественных и 48 зарубежных источников, приложений.
Многопрофильные лечебно-профилактические учреждения как социально-экономическая система
В настоящее время основной объем бесплатной медицинской помощи в России оказывают учреждения муниципальной системы здравоохранения [9, 58, 99], при этом городские больницы общей сети составляют в системе Министерства здравоохранения 17,58% от всего количества учреждений.
Современная система больничной помощи, обеспечивающая ее высокое качество, ориентируется в основном на крупные многопрофильные больницы. В настоящее время международный стандарт больницы общего типа - это стационар на 600-800 коек. Нижней границей согласно этому стандарту является мощность стационара в 300-400 коек [92, 120, 121, 127]. Эти параметры позволяют обеспечить формирование минимальных функциональных единиц больничного учреждения общего типа - многопрофильной больницы, и наиболее эффективно использовать дорогостоящее оборудование. Процессы интеграции, при приоритете более мощных лечебно-профилактических учреждений, становятся объективной реальностью для унификации первичной медицинской помощи [51, 52]. Интеграция позволяет объединять службы и учреждения на основе общего интереса для развития и совершенствования медицинской помощи населению, обеспечения высокоспециализированными организационными и медицинскими технологиями [10,122,172].
В то же время, в период реформирования здравоохранения, крупные многопрофильные больницы, располагающие всеми видами медицинской помощи и обладающие широким спектром ресурсоемких технологий, оказались в наиболее сложном положении. По мнению С.Л.Вардосанидзе и соавт. [20] сегодня ЛПУ поставлены в условия выживания при том, что принятый порядок оплаты медицинской помощи в системе ОМС не возмещает все фактически расходы, не стимулирует сокращение длительности лечения и увеличения оборота койки. Непродуманная экономическая политика в сфере финансирования учреждений нередко вступает в противоречие с основным целями здравоохранения [62]. Вместе с тем, занимаясь решением лишь одних экономических вопросов, не создавая одновременно эффективных механизмов управления, нельзя заметно повлиять на показатели деятельности здравоохранения и качество медицинской помощи [35, 84].
Лечебно-профилактическое учреждение обладает организационным единством, имущественной обособленностью, самостоятельной ответственностью и представляет собой сложную систему, состоящую из совокупности неоднородных элементов. Больница функционально состоит из технологической, экономической и социальной подсистем, а организационно делится на следующие подсистемы: отделения стационара, амбулаторно-поликлинические, вспомогательные подразделения. Наличие подсистем определяет содержание и формы управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений [70,97,107].
Больничное учреждение является типичной динамической системой управления, в которой представлены все его функции: выработка целей, планирование, организация и регулирование, контроль деятельности и достигнутых результатов [111, 131]. По мнению A.M. Чухраева [156] многопрофильную больницу необходимо рассматривать как социально-экономическую систему открытого типа, факторы внешней и внутренней среды которой имеют определенную иерархию и силу влияния на эффективность, производительность и устойчивость системы. Важнейшим фактором адаптации в кризисных ситуациях рассматривается кадровый потенциал учреждения.
Рядом авторов признается, что ведущей проблемой в настоящее время в здравоохранении является проблема управления отраслью и ее структурными элементами [54, 66, 91, 148]. В первую очередь это относится к лечебно-профилактическим учреждениям. Попытки реформирования системы управления путем ослабления командно-административных методов и усиления хозяйственной самостоятельности лечебно-профилактических учреждений, децентрализации управления не увенчались успехом [134].
Поиск эффективной системы управления заключается в четком определении задач, которые необходимо поставить перед лечебно- профилактическим учреждением, и нахождении правильного соответствия поставленным задачам тех или иных методов управления. Многими авторами отмечается эффективность экономических методов управления, но при этом существует недостаток внимания к их развитию в ЛПУ [37, 97, 176].
Недостатком действующей в России системы здравоохранения является также слабая функциональная, управленческая и финансовая интеграция внутри самих учреждений здравоохранения [162, 164, 175]. Стационары и поликлиники действуют без должной координации их работы, а также без адекватного управления структурой медицинской помощи и анализа эффективности использования ресурсов. Необходимостью становится формирование управляемой медицинской помощи, включающей в себя комплекс управленческих, организационно-экономических и клинических мероприятий, направленных на преодоление фрагментарности системы. На основе модели управляемой медицинской помощи должны создаваться интегрированные системы [7]. По мнению Г.Н. Голухова [44] концепция развития больничного дела в XXI веке требует осуществления комплекса мер, направленных на укрепление материально-технической базы ЛПУ и внедрения в них новых медицинских и организационных технологий. Понятие организационной технологии в здравоохранении рассматривается как совокупность стратегических, тактических и оперативных процессов, включающих в себя систематически применяемые методы, действия, правила, процедуры, технические приемы руководства, управления и организации, осуществляемые в процессе охраны и укрепления здоровья населения [151].
Управление ЛПУ включает в себя планирование, руководство и контроль, организацию и процесс принятия решений. Кроме того, в процессе управления осуществляется анализ использования ресурсов, изучение проблем мотивации персонала и пациентов [182].
Основным ресурсом здравоохранения является подготовленный медицинский персонал. В 80-е годы прошедшего столетия СССР по числу врачей занимал одно из ведущих мест в мире. Так, в системе здравоохранения РСФСР работало 630,8 тыс. врачей и 1712,1 тыс. средних медицинских работников, тем самым показатель обеспеченности составлял 44,1 и 119,8 на 10 000 населения, соответственно. Для сравнения по данным ВОЗ в 1988-1992 гг. в среднем в мире на 10 000 населения приходилось 13,4 врача и 18,8 средних медицинских работников, а в развитых странах эти показатели составляли 25,2 и 53,0, соответственно [75].
К концу двадцатого столетия с учетом ведомственного здравоохранения обеспеченность врачами в Российской Федерации достигла 45,8 на 10 000 населения, однако при высоком уровне обеспеченности в стране усилились структурные диспропорции в размещении медицинского персонала. Так, например, в Москве обеспеченность врачами составляла 80,4 на 10 тыс., а в Ингушетии - 21,3. В свою очередь этот показатель для сельского населения в Ненецком автономном округе составлял всего 9,8, Коми-Пермяцком округе - 10,2, Республике Хакасия - 14,4.
Характеристика результата деятельности стационарного учреждения и понятия эффективности стационарной помощи
Если исходить из классического понимания эффективности как соотношения эффекта (результата) к затратам, то становится понятной методологическая значимость идентификации понятия результат применительно к стационарной помощи населению. В соответствии с законодательством РФ, выработанным многолетней практикой представлением о стационарной помощи и ее месте в системе российского здравоохранения можно попытаться конкретизировать основную цель (миссию) больничной организации, которая заключается в восстановлении жизненно важных функций больного в период возникновения острых состояний, обострения хронического заболевания и в проведении лечебно-диагностических мероприятий с целью выявления, ликвидации или снижения негативного влияния на здоровье человека факторов, снижающих качество жизни, приводящих к потере трудоспособности и преждевременной смерти. При определении целей стационарного учреждения необходимо четко отграничить его функции от структур первичной медицинской, реабилитационной и медико-социальной помощи. Только при таких условиях удастся конкретизировать главные факторы, определяющие «конечные» результаты работы стационарных учреждений.
В экономике здравоохранения в качестве плановой единицы принято понимать «законченный случаи», в части больничной помощи - это выписанный из стационара больной. Для оценки эффективности деятельности стационара этот показатель является уязвимым, так как не отражает качественного результата воздействия на пациента проведенных лечебно-диагностических мероприятий. Традиционно используемая шкала оценки состояния больного при выписке: «ухудшение», «улучшение», «без изменения» также не соответствует сегодняшним представлениям, выработанным в системе управления качеством. Более приближены к рассматриваемой задаче попытки органов управления отдельных субъектов РФ в качестве расчетного для оценки эффективности здравоохранения использовать только «эффективно законченный случай». Вместе с тем четкого определения, что считать эффективно законченным случаем и методики его определения до настоящего времени нет. Скорее всего, это те же статистически узаконенные параметры, проставляемые в индивидуальных учетных документах и трактуемые как «улучшение» состояния при выписке.
Конкретизация понятия конечного результата с управленческих позиций может быть основана только на изменении подхода к организации стационарного лечения. Пациент, поступающий стационар, после прохождения основного объема диагностических мероприятий, установки диагноза и при разработке плана лечебно-реабилитационных мероприятий должен получить экспертную оценку ожидаемого (планируемого) результата лечения, учитывающего его состояние, сложность ситуации, возможности стационарного учреждения, с которой и должен быть ознакомлен. В итоге, степень достижения установленного цели становится единой задачей для пациента и персонала, а также единицей учета результативности его пребывания в больнице. Методология выработки планируемого результата лечения может основываться на использовании различных инструментов унифицирования лечебно-диагностического процесса (медицинских стандартах, протоколах ведения больных, клинико-экономических стандартах и пр.). В таком подходе к оценке результативности должны быть заинтересованы как потребители медицинских услуг (пациенты), так и непосредственные или опосредованные их покупатели (организации системы страхования, органы управления здравоохранением). Для руководителей учреждений здравоохранения открываются возможности для широкого использования методологии финансового менеджмента в управлении ресурсами.
Задача повышения эффективности деятельности стационара непосредственно соприкасается с задачей повышения качества его работы, поэтому необходимо сразу и четко разграничить эти направления работы. Строгое понимание категории качества состоит в соответствии содержания лечебно-диагностического процесса потребностям социальных заказчиков и определено системой стандартов (по лечению и диагностике, по уровню оснащенности, по требованиям к лекарственным препаратам, квалификации персонала, состоянию здания и пр.). Естественно, что без надлежащего качества не приходится говорить о высокой эффективности. Однако в комплексном исследовании эффективности стационарной помощи ее качество может рассматриваться только как необходимая, но не исчерпывающая составляющая.
Таким образом, резюмируя сказанное, делаем акцент на том, что предоставление стационарным учреждением медицинских услуг не есть результат его деятельности, а только ее содержание. Специфика медицинской услуги состоит в том, что она не имеет вещественного характера, а проявляется в виде непосредственной деятельности, направленной на удовлетворение определенной потребности. Результат медицинской деятельности относительно стационарной помощи отражает непосредственно личностный параметр - изменение в состоянии здоровья человека до такой степени, когда пациент может быть передан на другой этап медицинской помощи или возвращен обществу для выполнения своих функций. Результат стационарного лечения является определенной, четко отграниченной частью «конечного результата» деятельности всей системы здравоохранения, который и является материально-вещественным продуктом, обладающим потребительской и рыночной стоимостью и высокой социальной и экономической значимостью.
Большое внимание, которое уделяется последнее время разработке экономических методов управления, понятно. В условиях функционирования отрасли при резких ограничениях в ресурсном обеспечении, при сохранении существенных диспропорций в размещении и использовании ресурсов, при высоком консерватизме руководства, при сохранении затратного механизма хозяйствования - возрастание значимости экономического компонента объективно отражает острую потребность здравоохранения в изменении характера управления.
Традиционно проблема исследования эффективности деятельности в здравоохранении связывается с количественной оценкой результатов работы и включает компоненты медицинский (клинические результаты), социальный (обеспечение доступности, удовлетворенность пациентов) и экономический (чаще всего в отношении объема и структуры финансирования и характера произведенных затрат). Имеются и более широкие трактовки. Оценка эффективности, предложенная С.В.Шишкиным с соавт., включает следующие компоненты: клинический, социальный, административный, экономический, который, в свою очередь, подразделяется на технологическую эффективность, распределительную эффективность, институциональную эффективность. Среди способов расчета эффективности выделяются: «затраты - результативность», «затраты - полезность», «затраты - выгода».
Особенности экономического управления учреждениями здравоохранения, сформулированные В.Е. Тропниковой, 2004г. для Хабаровского края, характерны для подавляющего большинства субъектов РФ и состоят в следующем:
используемый экономический анализ методологически строится на оценке преимущественно отдельных медицинских технологий;
в лечебно-профилактических учреждениях отсутствуют показатели, которые характеризуют медицинскую и экономическую эффективность деятельности;
понятие «законченный случай» не отражает результаты медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений; объемные показатели работы учреждения (число пролеченных больных, показатели работы койки) реально не отражают эффективность использования ресурсов. Они являются лишь средством достижения медицинского и экономического эффекта. Поэтому данные показатели, как оценочные, не могут использоваться самостоятельно;
объем финансирования лечебно-профилактических учреждений не увязан с медицинской эффективностью.
Источники и структура финансирования многопрофильных больниц в современных социально-экономических условиях
В настоящее время, в условиях перехода страны к рыночной экономике важной проблемой является не только увеличение поступающих в отрасль финансовых средств, но и наличие механизма их эффективного использования; в связи с этим возрастает значение исследований, направленных на изучение роли и места медицинского учреждения на рынке услуг; факторов, определяющих возможности их успешной реализации и условий эффективного использования ресурсов, в т.ч. изучению механизмов финансирования больниц, методов управления финансовыми потоками, оценке источников финансирования и расходов учреждения, поскольку от них главным образом зависит стабильная работа коллективов.
В многопрофильных больницах Свердловской области в последнее десятилетие создается информационная база стоимостных показателей; экономический анализ становится важнейшим инструментом оценки работы учреждения и его подразделений, результаты которого реализуются в управленческих решениях; руководители больниц и структурных подразделений осваивают методы оценки экономических ресурсов, прежде всего, финансовых.
Учреждения здравоохранения находятся под воздействием внешних и внутренних факторов, определяющих финансовую ситуацию. Так, законодательную и нормативную базы, способы оплаты медицинской помощи, принципы финансирования органами управления, в распоряжении которых находятся денежные средства, можно отнести к внешним факторам.
С другой стороны, такие элементы финансового менеджмента больницы как обоснование потребности в доходах, сметное проектирование, оценка источников финансирования и поиск резервов, использование определенных путей снижения издержек и другие, следует считать внутренними факторами, находящимися в сфере прямого воздействия руководства ЛПУ. На рис. 4.1 приведена схема, отражающая основные элементы технологии оценки финансовых ресурсов многопрофильных больниц.
Финансовый анализ деятельности многопрофильных больниц будет неполным без оценки той экономической среды, в которой им приходится действовать. В табл. 4.1 приведены данные о структуре финансового обеспечения системы здравоохранения в целом по Российской Федерации. Согласно им основная доля (более 50%») приходится на бюджеты субъектов Федерации и средства ОМС (36-39%).
В период 2001-2003 гг. произошел значительный прирост подушевых показателей финансирования отрасли. Наибольшим оказался рост финансирования здравоохранения за счет средств обязательного медицинского страхования, что привело к увеличению доли средств ОМС в общей структуре расходов на здравоохранение с 36,4 до 39,7%.
В табл. 4.2 представлены данные о структуре единого фонда финансовых средств (ЕФФС) здравоохранения Свердловской области за 1994-2003 гг. Как видно из этой таблицы, с начала функционирования в стране системы ОМС в Свердловской области сложилась достаточно стабильная структура ЕФФС, хотя начиная с 1998 года становится заметна основная тенденция к сокращению доли бюджетных средств - с 62-66% в 1994-97 гг. до 59-52% в 1998-2002 гг.
Сравнивая эти данные с общефедеральными (табл. 4.1) следует отметить их несомненное сходство, что позволяет сделать вывод о типичности финансирования здравоохранения в Свердловской области. Тем не менее, подушевые показатели финансирования, несмотря на то, что экономическое положение области достаточно устойчивое (она является одонором») оказываются много ниже (на 34-36%), чем в целом по стране. На фоне стабильного удельного веса, приходящегося на средства ОМС (30-36%), следует отметить резкий, достигший 6-кратного, рост доли внебюджетных источников (с 2 в 1994 г. до 11% в 2003 г.).
Анализ исполнения бюджета здравоохранения и средств ОМС показывает, что в 2000-2002 гг. происходило превышение запланированных сумм (табл. 4.3). Динамика показателей, характеризующих исполнение бюджета, достаточно благоприятная, однако следует учитывать, что объемы планового финансирования заметно отличаются от потребности в финансовых ресурсах. Кроме того, недостаточно учитывалась инфляция, рост цен на материальные ресурсы, в первую очередь, лекарственные средства.
Из данных табл. 4.4 также видно, что все более существенную роль играют личные средства населения, доля которых за 9 лет увеличился почти в 6 раз. Данная тенденция, на наш взгляд, усилится в ближайшем будущем под влиянием ряда факторов, важнейшим из которых является осознание гражданской ответственности за собственное здоровье и необходимости оплаты медицинских услуг. Также прослеживается постепенное увеличение величины медицинских расходов, приходящихся в расчете на 1 жителя области.
Вместе с тем, далеко не во всех субъектах Федерации ситуация оказывается таковой, как в Свердловской области. В качестве иллюстрации можно привести Курганскую область, которая также входит в состав Уральского Федерального округа, но структура и объем ЕФФС оказываются во многом иными. Из данных табл. 4.5 видно, что по размеру консолидированных средств, здравоохранение Курганской области получает в 6 раз меньше, чем в Свердловской области, а в пересчете на 1 жителя расходы на здравоохранение оказываются меньше в 1,5 раза. Что же касается структуры финансовых средств, то здесь доминируют средства бюджета, достигающие 60-70%, что много больше, чем в Свердловской области и России в целом.
Научные подходы по адаптации и проектированию организационной структуры многопрофильных больниц к рыночной среде (на примере ОКБ №1 и ГКБ №40)
В современных условиях, когда появилась настоятельная потребность значительно повысить эффективность работы больницы и труда медицинского персонала, необходимо переоценить и оптимизировать организационную структуру многопрофильных ЛПУ с учетом стратегической цели и перспективы их развития в новой рыночной среде, которые могли бы обеспечить приспособление учреждений здравоохранения к быстро меняющейся окружающей среде на перспективу.
В связи с этим, выработка стратегии должна быть основана на решении следующих задач:
- разработка стратегических целей;
- оценка возможностей и ресурсов;
- анализ тенденций в области маркетинговой деятельности;
- оценка альтернативных путей деятельности;
- определение стратегии на перспективу;
- подготовка детальных оперативных планов, программ, бюджетов;
- оценка деятельности больницы на основе определенных критериев с учетом намеченных целей и планов.
Вместе с тем, в крупных многопрофильных ЛПУ степень централизации властных полномочий различна и зависит от множества факторов. Учитывая увеличение роли экономического фактора в деятельности бюджетных организаций и все растущую потребность в снижении затратности работы подразделений, следует, вероятно, передать часть полномочий в расходовании средств заведующим отделениями. При этом схема может быть следующей:
- исходя из общего финансирования, каждому отделению определяется соответствующий бюджет;
- в рамках выделенной суммы заведующий отделением планирует и осуществляет основную деятельность;
- ежемесячно или ежеквартально администратор и экономист оценивают деятельность отделений, определяя границы возможных отклонений по основным статьям расходов.
При этом мы учитывали, что за последние десятилетия углубление функциональной специализации, усложнение технологии лечебно-диагностического процесса привели к тому, что крупные отделения (60 - 70 коек) стали дробиться на более мелкие (30 - 40 коек). Так, на сегодняшний день в ОКБ №1 профилированы 6 различных хирургических, 4 урологических, 6 терапевтических отделений и т.д.; в ГКБ №40 ситуация аналогичная.
Такая сверхспециализация способствовала снижению эффективности оперативного управления со стороны главного врача и его заместителя по медицинской части, в связи с чем было принято решение ввести еще один уровень управления - руководителей служб. Причем, учитывая сложность технологий, их высокую наукоемкость, на должности руководителей служб были приглашены заведующие соответствующими кафедрами медицинской Академии, ведущие в данной области медицины ученые-практики.
При этом, для решения проблемы лечения одних и тех же заболеваний была поставлена цель разработать и внедрить в практику работы ОКБ №1 и ГКБ №40 стандартные протоколы лечения больных с наиболее часто встречаемой патологией. Такая система, повышает ответственность заведующих отделениями за результат лечения, стимулирует молодых врачей к совершенствованию знаний, страхует больного от непрофессионализма.
Кроме того, правила и условия ОМС способствуют повышению ответственности за конечный результат отдельного врача и отделения в целом, в связи с чем появилась необходимость дополнить статистический анализ результатов работы экспертной оценкой работы подразделений.
В связи с этим в больницах создан экспертный отдел, куда вошли опытные специалисты (в том числе бывшие заведующие отделениями), в задачи которого входит:
- оценка действия медицинского персонала в процессе лечения больного;
- заключение о том, достигнут ли результат лечения;
- интерпретировать взаимосвязь статистических показателей работы отделения и экспертной оценки лечебно-диагностического процесса;
- выработать рекомендации по оптимизации работы отделений и служб вплоть до их перепрофилирования.
В последние годы «суверенизация» муниципального здравоохранения, финансовые трудности привели к резкому сокращению количества контактов специалистов, к уменьшению возможностей для усовершенствования врачей в областных и федеральных учреждениях, в результате чего областные специалисты утратили методическое руководство специалистами районных больниц, что привело к нарушению этапности лечения больных в ЛПУ разных уровней.
Для восстановления медицинской вертикали в ОКБ №1 реконструирован организационно-методический отдел и в его функции включены такие направления, как:
- организация выездов специалистов ОКБ №1 в районные больницы с целью сбора информации об их кадровом, материальном, технологическом потенциале и выдачи заключения о соответствии работы больницы уровню полученной лицензии;
- организация выездов бригад врачей-консультантов для методической помощи врачам ЦРБ в ведении тяжелых и диагностически неясных больных, а также для формирования потока больных в ОКБ №1;
- разработка рекомендаций по взаимодействию ОКБ №1 и районных больниц.
![Мотивация труда врачей крупной многопрофильной больницы [Электронный ресурс]](/i/i/4477/212075.png "Мотивация труда врачей крупной многопрофильной больницы [Электронный ресурс] Полежаев Константин Леонидович")
