Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные медико организационные проблемы заболеваемости детей с болезнями почек и мочевыводящих путей (обзор литературы) 13
ГЛАВА II. Организационно-методическое обеспечение исследования 57
ГЛАВА III. Особенности эпидемиологии заболеваний мочевой системы у детей астраханской области
3.1. Первичная заболеваемость 73
3.2. Общая заболеваемость 80
3.3. Инвалидность 86
3.4. Смертность 91
ГЛАВА IV. Медико-социальные факторы риска, влияющие на формирование нефропатии у детей
4.1. Влияние факторов риска периодов до зачатия, беременности, родов, первого года жизни ребенка на формирование нефропатий у детей 95
4.2. Медико-социальная оценка условий и образа жизни детей и подростков с нефропатиями 118
ГЛАВА V. Особенности клинических проявлений нефропатий у детей астраханской области... 130
ГЛАВА VI. Клинико-статистическая оценка состояния и качества нефрологической помощи детям в условиях амбулаторно поликлинических учреждений
6.1. Антенатальная диагностика врожденных аномалий развития мочевой системы и её эффективность 142
6.2. Состояние лечебно-профилактической помощи детям с нефрологическими заболеваниями в условиях детских поликлиник 147
6.3. Оценка качества работы детских поликлиник с диспансерной группой больных 155
ГЛАВА VII. Клинико-статистический анализ состояния и качества стационарной нефрологической помощи
7.1. Состояние стационарной нефрологической помощи детям и подросткам в области 165
7.2. Оценка родителями качества стационарной помощи 175
ГЛАВА VIII. Приоритетные направления оптимизации нефрологической помощи детям и подросткам астраханской области 188
Заключение 218
Выводы 254
Практические рекомендации 259
Список литературы 263
Приложения 308
- Организационно-методическое обеспечение исследования
- Влияние факторов риска периодов до зачатия, беременности, родов, первого года жизни ребенка на формирование нефропатий у детей
- Антенатальная диагностика врожденных аномалий развития мочевой системы и её эффективность
- Состояние стационарной нефрологической помощи детям и подросткам в области
Введение к работе
Актуальность проблемы. Девяностые годы в России характеризовались бурным социально-экономическим кризисом, связанным со сменой политического строя. В период любого кризиса в первую очередь страдают наименее социально защищенные слои общества, к которым относятся и дети. Именно здоровье детей может служить индикатором социального благополучия, а отношение к ним государства определяет степень его цивилизованности. Нестабильность социально-экономической обстановки заметно ухудшила положение детей и возможности семьи по их жизнеобеспечению и развитию (Баранов А.А.,1996; Ваганов Н.Н.,1997; Шевченко Ю.Л.,2001; Медик В.А., Юрьев В.К.,2003; Стародубов В.И.,2004; Щепин В.О. с со-авт.,2004).
Негативные тенденции в здоровье детей в первую очередь связаны с возросшим влиянием факторов риска, обусловленным ухудшением качества жизни семей. Изменяющиеся условия жизни требуют от населения столь же быстрого адаптационного реагирования, при этом социальные нагрузки нередко становятся чрезмерными (Орел В.И., Васильев В.В.,1999; Лучкевич В.С.,2003). Условия и образ жизни жителей отдельных регионов страны существенно отличается, в связи с чем важное значение имеют исследования региональных особенностей здоровья отдельных групп населения.
В последние годы развитие детского здравоохранения попало в тупиковую ситуацию, ожидания успехов от реализации реформ не оправдались. На съездах педиатров России неоднократно подчеркивалось, что система помощи матерям и детям начинает терять позиции в профилактической направленности; наблюдается заметное снижение объема профилактической работы (Щепин О.П.,1999; Комаров Ю.М.,1999; Царегородцев А.Д. с соавт., 2003; Корсунский А.А. с соавт.,2004; Шарапова О.В.,2005, 2006).
Предпосылками для стабилизации отечественного здравоохранения являются положительные тенденции в преобразовании социально-экономи-
ческого уклада государства (Чичерин Л.П.,2000; Орел В.И., Стуколова Т.И., 2003; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю.,2003; Стволинский И.Ю.,2003; Лисицын Ю.П.,2006). Одним из значимых событий последних лет в здравоохранении России стали разработка и реализация Национального проекта «Здоровье», который поддержан Президентом РФ в качестве одного из главных приоритетов государственной политики на современном этапе (Ткаченко Б.И., Медик В.А., 2006). Национальный проект «Здоровье» направлен на модернизацию отдельных сегментов системы здравоохранения, в том числе и на развитие специализированной помощи населению.
Заболевания мочевой системы у детей остаются серьезной проблемой в педиатрии и имеют большую социальную значимость (Эрман М.В.,1996; Игнатова М.С.,1998; Царегородцев А.Д.,2003). В структуре общей заболеваемости детей болезни органов мочеобразования и мочевыделения занимают у детей VIII место (распространенность 49,4%о), причем за последние 5 лет показатель заболеваемости возрос на 30%. Высокая распространенность патологии мочевой системы у больных лиц молодого возраста, частота латентных форм, развитие уремии, требующей заместительной терапии, делают весьма актуальной разработку проблем профилактической нефрологии (Мухин Н.А.,1993; Вельтищев Ю.Е.,1996). Имеется информация о региональных особенностях факторов риска развития нефропатий у детей с учетом возраста, пола, наследственных факторов, экзогенных воздействий (Эрман М.В.,1996; Вялкова А.А. с соавт.,2001). Заболеваемость детей болезнями мочеполовой системы даже в пределах Южного Федерального округа имеет значительный диапазон колебаний - от 46,5%о в Ростовской области до 10,4%о в Кабардино-Балкарии, в связи с чем представляется крайне важным изучение особенностей эпидемиологии заболеваний почек и моче-выводящих путей у детей в отдельных регионах страны, комплексное изучение региональных особенностей факторов риска, влияющих на развитие и прогрессирование этой патологии, выбор приоритетных направлений раз-
вития детской нефрологической службы, максимально эффективных в условиях дефицита материальных ресурсов здравоохранения.
Цель исследования: на основании комплексной оценки эпидемиологии заболеваний почек и мочевыводящих путей, факторов риска этой патологии, характерных для региона особенностей течения, клинико-статисти-ческого анализа состояния и качества амбулаторной и стационарной специализированной помощи детям и подросткам с заболеваниями мочевой системы представить научное обоснование основных направлений оптимизации нефрологической помощи детям Юга России.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
Провести оценку заболеваемости, смертности и инвалидизации от неф-ропатий детей Астраханской области.
Выделить наиболее значимые факторы риска, влияющие на формирование различных нефропатий у детей, оценить региональные особенности комплекса медико-социальных факторов, влияющих на развитие патологии почек и мочевыводящих путей.
Изучить региональные особенности клинических проявлений болезней мочевой системы у детей.
Представить клинико-статистическую оценку состояния и качества нефрологической помощи детям в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.
Дать клинико-статистический анализ состояния и качества стационарной специализированной помощи детям с заболеваниями мочевой системы.
Предложить наиболее информативные и доступные критерии диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей, разработать диагностические и тактические алгоритмы.
Научно обосновать приоритетные направления оптимизации нефрологической помощи детям Юга России.
Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые:
представлена эпидемиология заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков Юга России, путем анализа показателей не только заболеваемости, но также инвалидности и смертности от этой патологии;
установлены региональные особенности условий и образа жизни как среды формирования и прогрессирование нефропатий у детей;
оценка факторов риска формирования заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков проводилась комплексно — как путем анкетирования, так и путем выкопировки сведений из первичной медицинской документации;
представлены региональные особенности течения болезней мочевой системы у детей;
дана оценка эффективности антенатальной диагностики врожденных аномалий развития мочевой системы;
изучены состояние и эффективность диспансеризации детей с заболеваниями мочевой системы в типичном областном центре Юга России, выявлены её дефекты;
представлена научно обоснованная клинико-статистическая оценка качества специализированной стационарной помощи детям с заболеваниями почек и мочевыводящих путей в условиях Астраханской области;
оценка состояния и качества нефрологической помощи детям была проведена как по данным основных показателей, так и по результатам анкетирования матерей, а также выкопировки сведений из первичной медицинской документации;
разработан комплекс научно обоснованных мероприятий организационного, медико-социального и клинического характера, направленных на снижение риска возникновения и прогрессирования заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков, улучшение качества диагностики, лечения и реабилитации больных с данной патологией, совер-
шенствование нефрологической помощи этой категории пациентов.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы власти и управления, а также в учреждения практического здравоохранения объективную информацию об эпидемиологии заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков. В результате исследования установлены характерные для региона особенности клинических проявлений, факторы риска формирования и прогрессирование нефропатий у детей, дана их ранговая оценка, разработаны предложения по устранению или смягчению их влияния. Разработаны алгоритмы диагностики (план обследования) для основных нозологических форм, адаптированные к региональным условиям, схемы динамического мониторинга (диспансерного наблюдения) нефропатий у детей и подростков. Оценка качества ведения диспансерной группы пациентов, стационарных больных позволили выявить "слабые места" в деятельности детских лечебно-профилактических учреждений по оказанию помощи детям и подросткам с заболеваниями мочевой системы. Проведенное анкетирование дало возможность оценить удовлетворенность населения качеством нефрологической помощи. Сведения, полученные на основании проведенного в Астраханской области исследования, могут быть распространены на другие регионы страны и стать базисом для совершенствования организации детской нефрологической службы, более эффективного и рационального использования имеющихся ресурсов детского здравоохранения. В результате проведенного исследования научно обоснованы приоритетные направления оптимизации нефрологической помощи детям Юга России.
Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность: Изложенные в руководстве для врачей («Болезни мочевой системы у детей») алгоритмы диагностики и диспансерного наблюдения за детьми с заболеваниями мочевой системы используются в практической работе лечебно-профилактических учреждений Астраханской области
и поликлинике им. III Интернационала Федерального Государственного Учреждения. Так же используется разработанная автором программа для ЭВМ «Карта нефрологического больного» в лечебно-профилактических учреждениях Астраханской области.
Методические рекомендации применяются главными врачами лечебных учреждений Астраханской области в практической работе.
Методические рекомендации, на основе положений диссертации используются на занятиях и лекциях для студентов педиатрического и лечебного факультетов, ординаторов, интернов, аспирантов, слушателей курсов факультета повышения квалификации организаторов здравоохранения Астраханской государственной медицинской академии, слушателей курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Астраханского института повышения квалификации и переподготовки. Модели организации консультативной помощи в стационаре и в поликлинике детям с заболеваниями мочевыделительной системы используются в практической деятельности врачей.
Основные положения, выносимые на защиту:
Заболеваемость болезнями почек и мочевыводящих путей детей и подростков области, инвалидность и смертность от этой патологии, клинические проявления заболеваний имеют региональные особенности. Анализ динамики показателей указывает на возрастающую роль болезней мочевой системы в ухудшении состояния здоровья детского населения и подростков.
Формирование заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков области происходит под влиянием и при взаимодействии комплекса характерных для региона медико-социальных факторов риска в неблагоприятной социальной среде.
Существующая в области детская нефрологическая служба должным образом не обеспечивает лечебно-профилактическую помощь детям с забо-
леваниями почек и мочевыводящих путей, деятельность амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений области по оказанию помощи детям и подросткам с заболеваниями мочевой системы не всегда соответствует стандартам и требует дальнейшей оптимизации. 4. На защиту выносится комплекс стратегических и тактических мероприятий медико-социального, клинического и организационного характера, направленных на снижение риска возникновения и прогрессирования заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков, оптимизацию деятельности педиатрической службы по работе с больными неф-рологического профиля с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения. Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведен анализ статистических данных, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование родителей. Составление программы математико-статисти-ческой обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке -более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.
Апробация работы: Материалы и основные положения доложены и обсуждены: на Международной конференции "Структурные преобразования органов и тканей человека на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов" (Астрахань, 2000), студенческой научной конференции «Биология и медицина на рубеже веков» (Астрахань, 2000), научно-практических конференциях врачей Астраханской области (Астра-
хань, 2001,2003, 2006,2007), II Российской конференции молодых ученых с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (М., 2001), Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (М., 2001, 2006), Съездах педиатров России (М., 2001, 2004), Конгрессе педиатров-нефрологов России, (М., 2002, СПб., 2003), на Международной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2002, 2004), Всероссийской научно-практической конференции по медицине молодых ученых и студентов (Тула, 2002), на Конгрессе «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (М., 2002), Конференции «Экология региона и состояние здоровья детей г.Астрахани» (Астрахань, 2002), Международной конференции «Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии, педиатрии» (М., 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения», (Саранск, 2004), 3 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», (М., 2003, 2004), Областной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2003), 6 Международном конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», (Турция, 2004), Региональной конференции «Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей», (Тверь, 2004), Международной Российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства» (Тула, 2004), Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (М., 2005), Региональной конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (СПб.,2006); Конференции, посвященной 160-летию профессора А.А.Руссова (СПб.,2006); Научно-практической конференции «Внутренние болезни - интегральная дисциплина современной медицины» (СПб.,2007), на заседаниях общества педиатров Астрахан-
ской области (2004, 2005, 2007).
По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе в монографии, учебном пособии, программе для ЭВМ «Карта нефрологиче-ского больного».
Организационно-методическое обеспечение исследования
В динамике количество детей, получивших инвалидность по болезням мочеполовой системы, увеличивается: 1992 г. 1,9 на 10 000, 1993 г. - 2,4 на 10 000, 1994 г. - 3,3 на 10 000, 1995 г. - 3,9 на 10 000 (Эрман М.В., 1996).
Среди заболеваний, приводящих к инвалидизации, ведущая роль принадлежит гломерулонефриту (28,4%), порокам развития (27,4%) и инфекциям мочевых путей (19,2%); на остальные причины приходится 25%. О преобладании среди детей-инвалидов вследствие болезней мочевыделительной системы в Санкт-Петербурге мальчиков (60,2%) сообщают З.Д. Шварцман с соавт. (1999).
По данным З.А. Хуснутдиновой (1998), из детей-инвалидов школьного возраста 10% никогда не учились; обучались: на дому - 17,6%; в общеобразовательной школе - 49,6%; в специализированных школах (школах-интернатах) - 13,8%; во вспомогательных школах - 3,9%. Л.П. Гришина (1995) считает, что потребность в дошкольных и школьных специализированных учреждениях для детей-инвалидов удовлетворена только наполовину. Находят работу по специальности менее 10% подростков-инвалидов, заканчивающих специализированные интернаты (Гребешева И.И.,1987).
Имеются достаточно убедительные публикации, где утверждается, что при раннем начале реабилитационной программы, ее непрерывности, активном участии семьи в реализации значительно улучшает прогноз для детей-инвалидов (Камсюк Л.Г. с соавт., 1990; Каткова И.П., Кузнецова В.В., 1992; Кича Д.И., Окунева Г.Ю., 1994). Семье отводится особая роль в восстановительном лечении детей-инвалидов (Patterson J., 1991; Мартынов В.Л., 1992; Денисова Т.Я., Егорова А.И., 1994; Кузнецов И.А., 1994; Камаев И.А. с со-авт., 2000). Реабилитационные мероприятия в полном объеме в 3 раза чаще проведены в так называемых «благополучных» семьях, нежели в семьях, имеющих факторы социального риска (Камсюк Л.Г. с соавт., 1990).
Медико-социальную помощь детям-инвалидам оказывают не только медицинские, но и социальные работники (Веселов Н.Г с соавт., 1994; Каткова И.П., Кузнецова В.В., 1994). По мнению О.В. Грининой и Г.Ю. Окуневой (1995), объем медико-социальной помощи детям-инвалидам удовлетворяет потребность только в 4,2%.
Существенная роль в сохранении генофонда нации, трудового и оборонного потенциала страны принадлежит системе охраны материнства и детства. В современных условиях у медицинских работников страны, под наблюдением которых в более чем 7,5 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений городской и сельской местности находятся свыше 30 млн. детей, отмечается целый комплекс трудностей и нерешенных проблем, требующих перестройки отрасли и системы ОМД. В литературе отмечается, что педиатрическая служба подверглась испытанию рыночными отношениями, не всегда обоснованными преобразованиями, имея в виду тенденции на отдельных территориях к ликвидации детских поликлиник и участковой педиатрической службы, "невыгодность" осуществления, в первую очередь, профилактических мероприятий, значительно уступающих по своей стоимости лечебным и реабилитационным и др. В ней особенно ощутимы последствия чрезмерной специализации в учреждениях первичного звена, приведшей к приданию деятельности участкового педиатра преимущественно диспетчерских функций (Чичерин Л.П.,1999). Очевидно, что современное развитие здравоохранения находится в тупиковой ситуации, ожидаемые успехи от реализации реформирования системы оказания медицинской помощи ничем не проявляются, а возлагавшиеся на них надежды не оправдываются (Поляков И.В.,1996; Кича Д.И. с соавт.,2000).
Особенно сложное положение сложилось в системе сельского здравоохранения; где наряду с общими для всего здравоохранения проблемами существуют специфические, связанные с низкой доступностью медицинской помощи, слабой материально-технической базой, низкой эффективностью функционирования учреждений первого и второго этапов медицинской помощи сельским жителям. Хотя в последние годы появились исследования, посвященные проблемам реформирования сельского здравоохранения (Светличная Т.Е., 1999; Тришин В.М., 2000; Фельдман М.А., 2001), они преимущественно касаются медицинского обслуживания взрослого населения. Из работ, посвященных анализу оказания медицинской помощи детям сельской местности, можно отметить диссертации М.В.Ханды (1997) и Л.В.Александровой (1999), изучавших состояние здоровья и организацию лечебно-профилактической помощи детям сельских улусов Республики Саха (Якутия), А.Ю.Окунева (2001), представившего научное обоснование организации работы детской областной больницы в условиях реформирования здравоохранения, Л.А.Рожавского (1998), исследовавшего здоровье детского населения и состояние детского здравоохранения в сельском районе Архангельской области.
Организацию оказания стационарной нефрологической помощи освещают М.С.Игнатова с соавт. (1987), А.В.Папаян с соавт. (1989), М.В.Эрман (1996) и др. Имеется большое количество публикаций об организации однодневных нефрологических стационаров (Игнатова М.С. с соавт., 1983 и др.). Данные о внедрении различных вариантов стационарной нефрологической помощи в Санкт-Петербурге имеются в публикациях А.В.Папаяна с соавт. - стационар одного дня, стационар кратковременного пребывания, прерывистый и дневной стационары (1987, 1989 и др.); М.В.Эрмана (1996). О различных проблемах организации стационарной помощи в новых экономических условиях сообщают Н.И.Вишняков (1993); В.Е.Жолобов (1995); А.Ю. Ривкин (1996). В то же время, публикации о новых условиях работы детских нефрологических стационаров единичны (Эрман М.В., 1996).
Опыт организации санаторной нефрологической помощи детям отражен в работах К.П.Боревич с соавт. (1975); М.В.Эрмана (1980); Л.А. Афанасьева с соавт. (1980); B.C. Грибанова с соавт. (1980); М.П. Матвеева с соавт. (1980).
Об оказании нефрологической помощи детям в поликлинике сообщает В.Д. Кушнер (1982) - диспансеризация нефрологических больных; В.Н. Самарина, С.К. Стерлюс (1988) - диспансеризация детей с хроническими заболеваниями почек на участке; Н.А. Коровина с соавт. (1982) - роль районного нефролога в системе поликлинического обслуживания детей; Л.П. Павлова с соавт. (1982) - организация нефрологического кабинета в поликлинике; А.А. Вялкова с соавт. (1991) - функции участкового врача в оказании нефрологической помощи детям и др.
Влияние факторов риска периодов до зачатия, беременности, родов, первого года жизни ребенка на формирование нефропатий у детей
Как справедливо отмечает В.А.Шапкайц (2001), перинатальное здоровье формируется с момента зачатия соответственно закономерностям роста и развития человеческого организма под влиянием условий, связанных с состоянием среды, а также вероятных коллизий, возникающих случайно или вследствие осознанных действий. Не вызывает сомнения тот факт, что медико-социальные факторы, характеризующие условия и образ жизни женщины, в той или иной степени оказывают влияние на течение беременности, родов, формирование плода. Медико-биологические факторы имеют наибольшее воздействие на здоровье детей раннего возраста, уступая в последующем свое влияние факторам, определяющим условия и образ жизни ребенка (Юрьев В.К., 1989; Веселов Н.Г., 1994).
Сегодня вред аборта не вызывает сомнения. Аборты, существенно ухудшая в последующем прикрепление плаценты и маточно-плацентарный кровоток, способствуют нарушению внутриутробного развития и значительно увеличивают риск последующих патологических изменений. Аборты являются причиной бесплодия, невынашивания беременности, осложнений беременности и родов, рецидивирующих воспалительных заболеваний женских половых органов. Доказано, что дети от матерей с абортом в анамнезе чаще рождаются в состоянии асфиксии, с нарушениями мозгового кровообращения, а это приводит к увеличению детской заболеваемости и смертности. групп по числу абортов в анамнезе (в%к итогу)
Проведенное исследование показало, что в анамнезе у 47,2% матерей основной группы до рождения ребенка были аборты, в том числе у 1,4% -аборты по медицинским показаниям, у 45,8% - аборты по желанию. Среди 45,8% женщин, имевших аборты по желанию, у 29,9% был 1 аборт, у 5,8% - 2 аборта, у 10,1% - 3 аборта и более (рис.14). По сравнению с группой здоровых детей, в группе матерей детей с нефропатиями достоверно больше как матерей, вообще имевших в анамнезе аборты [%2 = 6.17; р 0.05], так и имевших три и более абортов по желанию [р 0.05]. Таким образом, аборты у матери до рождения ребенка могут способствовать формированию нефропатий у детей, особенно негативно влияет большое число абортов по желанию.
Сообщили о наличии выкидышей до рождения настоящего ребенка 26,3% матерей основной и 9,1% - контрольной групп [% =10.15; р 0.01]. Чаще выкидыши в анамнезе отмечались у матерей детей с врожденными аномалиями развития.
В соответствии с приказом МЗ РФ № 50 от 10.02.03 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлиниче-ских учреждениях», к группе риска неблагоприятного исхода беременности относятся женщины в возрасте до 18 и старше 35 лет. Многие исследователи к факторам риска относят и возраст отца старше 40 лет. В.Ю.Альбицкий (1986), В.К.Юрьев (1989), Н.Г.Веселов (1994) убедительно показали влияние возраста родителей на здоровье детей, отметив в качестве неблагоприятного возраст для матери старше 35 лет и отца старше 40 лет. В.И.Орел (1991) особенно неблагоприятным возрастом для материнства считает возраст до 18 лет: у «юных» матерей чаще отмечается невынашивание беременности, хуже показатели физического развития и выше заболеваемость.
В результате анкетирования установлено, что в основной группе 3,1% матерей были в возрасте до 18 лет, 8,6% - в возрасте старше 35 лет и 6,8% отцов были в возрасте старше 40 лет (табл.19). Следовательно, полученные данные не позволяют считать факторами риска развития нефропатий у детей возраст отца старше 40 лет и возраст матери моложе 18 лет, в то время как у детей матерей в возрасте старше 35 лет чаще регистрируются нефропатий, в основном за счет врожденных аномалий развития, однако разница не имеет статистически достоверных различий [р 0.05].
Профессиональные вредности до зачатия ребенка имели 11,6% матерей и 9,6% отцов основной, а таюке 10,8% матерей и 7,8%) отцов контрольной группы. Доказать влияние профессиональных вредностей у родителей на частоту формирования заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей не удалось. Возможно, это связано с тем, что сведения о наличии профессиональных вредностей были получены путем анкетирования матерей, что не позволяло получить объективную картину - многие матери не знали, есть ли профессиональные вредности у отца ребенка, не могли конкретизировать, какие профессиональные вредности влияют на их здоровье и т.п. Очевидно, этот вопрос должен быть объектом специального исследования.
Под вредными привычками в настоящее время понимают поведенческие действия, не отвечающие социально-биологическому существу человека (Шабров А.В., Маймулов В.Г.,1997). С медицинской точки зрения, это патологическое пристрастие к приему вредных, чужеродных веществ - курение продуктов горения табака, потребление алкоголя и наркотиков. В результате их воздействия нарушается адекватность восприятия окружающей действительности и оценка собственного состояния в сторону личного благополучия. Включение этих веществ в метаболизм организма, особенно в регуляторные процессы, приводит к труднопреодолимому пристрастию.
Антенатальная диагностика врожденных аномалий развития мочевой системы и её эффективность
Важную роль в снижении риска рождения ребенка с врожденными аномалиями развития мочевой системы играет антенатальная диагностика. В соответствии с приказом МЗ РФ № 50 от 10.02.03 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях», каждая беременная должна трижды за период беременности пройти УЗ исследование на 10-14, 20-24 и 32-34 неделях. ПО ОБЛАСТИ В ЦЕЛОМ 87,9 88,9 88,3
В Астраханской области ультразвуковая антенатальная диагностика врожденных пороков развития, в том числе аномалий почек и мочевой системы, проводится с 1996 г. Однако Приказ МЗ РФ №50 до сих пор не вы 143 полняется в полном объеме. В течение 2003-2005 гг. в целом по области показатель охвата беременных УЗ исследованием составлял всего (табл.48) 87,9 — 88,9% и существенно не менялся. Самые низкие показатели охвата беременных УЗ исследованием были в Ахтубинском районе [% =19.69; р 0.001]. Но это связано, вероятно, с тем, что часть беременных выезжает на обследование в Волгоград, который расположен ближе, чем Астрахань. Распределение охвата беременных УЗ исследованием по районам области колеблется в весьма широких пределах - от 61,6% до 100,0%), однако не имеет выраженных тенденций. В областном центре показатель, так же, как и в. области в целом, не достигает 100,0%, хотя и имеет незначительную тенденцию к росту: 2003 г. - 82,7%, 2004 г. - 83,1%, 2005 г. - 86,9%.
Анализ эффективности антенатальной диагностики врожденных аномалий развития мочевой системы мы провели на примере Областного центра планирования семьи. За три года (2003-2005 гг.) при ультразвуковом обследовании беременных врожденные аномалии развития (ВАР) были заподозрены у 231 плода или у 1,23% из числа обследованных (табл.49). В структуре врожденных аномалий развития, заподозренных у плодов, на долю ВАР почек и мочевыводящей системы приходилось 24,2%. Всего обследовано и выявлены различные врожденные пороки разви 144 тия у 78 плодов. Из них пороки мочевой системы выявлены у 20 (25,6%). Беременность прервана: 3. После рождения диагноз подтвержден: 12. 18 лет, на 25 нед. Удвоение левой почки. Диагноз не подтвердился. 24 года, на 36 нед. Гидронефроз, мегацистит. Плод мужского рода. После рождения диагноз подтвердился. « 35 лет, на 23 нед. Гидронефротическая трансформация. Беременность прервана. 46 лет, на 24 нед. Гидронефротическая трансформация. Плод мужского рода. После рождения диагноз подтвердился. 16 лет, на 24 нед. Гидронефротическая трансформация. Плод мужского рода. 33 года, на 25 нед. Поликистоз. 24 года, на 34 нед. Гидронефротическая трансформация. Плод мужского рода. После рождения диагноз подтвердился. 20 лет, на 21 нед. Гидронефротическая трансформация. Плод мужского рода. После рождения диагноз подтвердился. 27 лет, на 21 нед. Гиперэхогенные большие почки. 29 лет, на 24 нед. Поликистоз почек. ВПР половых органов. Беременность прервана. 28 лет, на 24 нед. Обструкция МВП. После рождения гидронефроз справа. 35 лет, на 25 нед. Мультикистоз. После рождения диагноз подтвердился. 18 лет, на 12 нед. Гидронефротическая трансформация. После рождения диагноз подтвердился. 24 года, на 25 нед. Аплазия слева. После рождения диагноз: гипоплазия. 23 года, на 24 нед. Мультикистоз. После рождения диагноз подтвердился. 22 года, на 23 нед. Большие гиперэхогенные почки, поликистоз. 21 год на 34 нед. Гидронефротическая трансформация. После рождения диагноз подтвердился. 19 лет, на 28 нед. Обструкция ОМВС. После рождения диагноз: гидронефроз слева. 145 22 лет, на 24 нед. Обструкция справа. После рождения диагноз: пиелоэк тазия слева. 19 лет, на 26 нед. Мультикистоз справа. Беременность прервана. 2004 год Из числа обследованных заподозрены врожденные пороки развития у 89 плодов. Из них пороки мочевой системы у 20 (22,4%). Умерли — 4 (антенатально — 1, постнатально — 3). Беременность прервана: 2. После рождения диагноз подтвержден: 12. 20 лет, на 26 нед. Гидронефротическая трансформация. После рождения диагноз подтвердился. 21 год на 26 нед. Аплазия справа. После рождения диагноз подтвердился. 34 года, на 33 нед. Аплазия. С-м Поттера. После рождения диагноз: аге-незия с 2-х сторон. Умер. 20 лет, на 26 нед. Аплазия. С-м Поттера. После рождения диагноз подтвердился. Умер. 21 год, на 31 нед. Гидронефротическая трансформация. После рождения диагноз подтвердился. 34 года, на 34 нед. Мультикистоз слева. После рождения диагноз подтвердился. 18 лет, на 34 нед. Обструкция МВП слева. После рождения диагноз: гидронефроз. 18 лет, на 25 нед. Поликистоз. Беременность прервана. 31 год, на 24 нед. Гидронефротическая трансформация справа. После рождения диагноз: мультикистоз справа. 27 лет, на 24 нед. Мультикистоз слева. После рождения диагноз: киста слева. 25 лет, на 34 нед. Эктрофия мочевого пузыря. После рождения диагноз подтвердился. 20 лет, на 34 нед. Обструкция МВП. Гидронефроз. После рождения ди 146 агноз подтвердился. 27 лет, на 18 нед. Мультикистоз справа. После рождения диагноз подтвердился. в 26 лет, на 24 нед. Обструкция МВП. Преждевременные роды. После рождения диагноз подтвердился. Умерла. 32 года, на 34 нед. Обструкция МВП. После рождения диагноз: гидронефроз. 26 лет, на 34 нед. Гидронефротическая трансформация справа. После рождения диагноз: гидронефроз. 30 лет, на 28 нед. Поликистоз почек. Беременность прервана. 27 лет, на 25 нед. Гидронефротическая трансформация справа. 26 лет, на 21 нед. Обструкция МВП. Клапан уретры. 21 год, на 21 нед. С-м Поттера. Антенатальная гибель плода. 2005 год Из числа обследованных заподозрены врожденные пороки развития у 64 плодов. Из них пороки мочевой системы у 16 (25,0%). Беременность прервана: 2. После рождения диагноз подтвержден: 6. 37 лет, на 35 нед. Гидронефротическая трансформация слева. 22 года, на 34 нед. Гидронефротическая трансформация слева. После рождения диагноз подтвердился. 30 лет, на 26 нед. Гидронефротическая трансформация справа. После рождения диагноз подтвердился. 32 года, на 34 нед. Поликистоз почек. После рождения диагноз на УЗИ не подтвердился. 25 лет, на 34 нед. Гидронефротическая трансформация слева. После рождения диагноз подтвердился. в 28 лет, на 37 нед. Обструкция МВП. После рождения диагноз: гидронефроз. 30 лет, на 34 нед. Гипоплазия справа. После рождения диагноз: аплазия справа. 22 года, на 25 нед. Обструкция справа. После рождения диагноз не под 147 твердился. 27 лет, на 18 нед. С-м Поттера. Беременность прервана. 25 лет, на 23 нед. Обструкция МВП. После рождения диагноз: гидронефроз справа. 24 года, на 24 нед. Киста слева. Гипоплазия справа. 30 лет, на 34 нед. Гидронефротическая трансформация справа. После рождения диагноз не подтвердился. 30 лет, на 34 нед. Пиелоэктазия справа. 33 года, на 17 нед. Множественные пороки. Беременность прервана. 36 лет, на 23 нед. Аплазия справа. 17 лет, на 23 нед. Мультикистоз слева. Диагноз аномалии развития мочевой системы, который был заподозрен внутриутробно, подтвержден или уточнен после рождения у 53,6% детей. У 12,5% беременность была прервана, 1 плод погиб антенатально, 3 ребенка умерли в постнатальном периоде. Таким образом, из всех врожденных пороков развития почек и мочевой системы диагноз подтвержден у 73,2%, что свидетельствует о высокой эффективности данной технологии. 6.2. Состояние лечебно-профилактической помощи детям.
Состояние стационарной нефрологической помощи детям и подросткам в области
В нефрологическом отделении ДОКБ в 2005 г. было предусмотрено 2,5 ставки врачей, которые были заняты двумя врачами, соответственно укомплектованность физическими лицами составила 80,0%, а коэффициент совместительства - 1,25 (табл.59). Кроме врачебных ставок в отделении выделено 16,25 ставок среднего и 9,0 ставок младшего медицинского персонала. Все ставки заняты, однако укомплектованность физическими лицами ставок среднего медицинского персонала составила 73,9%, а младшего - 66,7%, соответственно коэффициент совместительства был равен 1,35 и 1,50.
Анализ динамики основных показателей работы нефрологического отделения показал (табл.60), что вплоть до 2003 г. сокращалась функция койки, соответственно снижался и процент выполнения плана койко-дней, который в 2003 г. составил 96,6%. После сокращения в 2004 г. числа коек отделение стало работать с перегрузкой, процент выполнения плана койко-дней значительно возрос и составил в 2004 г. 110,0%, а в 2005 г. — 106,8%.
В течение всего периода наблюдения было отмечено сокращение длительности пребывания больного на койке, соответственно возрастал и оборот койки. На среднюю продолжительность пребывания пациента на койке влияет целый комплекс как объективных, так и субъективных причин к которым относятся: степень тяжести поступающих больных, нозологическая структура пользованных больных, эффективность диагностических и лечебных технологий, используемых при лечении, своевременность выписки, социальная структура больных (невозможность своевременной выписки по социальным показаниям) и т.д. Поэтому сокращение продолжительности пребывания на койке с экономических позиций - явление всегда положительное, однако с медицинских позиций может рассматриваться как таковое только при условии хороших показателей качества лечения, поэтому мы посчитали целесообразным проанализировать этот показатель более глубоко.
Проведенный анализ динамики средней длительности пребывания на койке больных при различных нозологических формах заболеваний почек и мочевыводящих путей (табл.61) показал, что в течение 1998-2005 гг. имело место последовательное уменьшение длительности пребывания на койке при большинстве заболеваний, в том числе при таких ресурсоемких, как гломерулонефрит, нефротический синдром. Использование современных диагностических и лечебных технологий в терапии липоидного нефроза (рекомендации интернациональной группы) позволило значимо сократить длительность лечения при этой патологии. В то же время, имеется еще достаточно большая группа больных, в которой средняя длительность пребывания на койке практически не изменилась: дизметаболическая нефропатия, энурез, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Безусловно, подавляющее большинство пациентов с этими нозологическими формами могли бы обследоваться амбулаторно или по технологиям кратковременного пребывания. Таким образом, более тщательный отбор больных на госпитализацию, использование современных стационарзамещающих форм лечения являются тем резервом, который позволит сократить экономические затраты на лечение нефрологических больных.
Существенное влияние на длительность пребывания в стационаре оказывает качество обследования на догоспитальном этапе больных, поступающих в плановом порядке. Выкопировка данных из первичной медицинской документации показала (табл.62), что 4,2% плановых больных поступили вообще не обследованными, общий анализ мочи имели только 73,7% пациентов, клинический анализ крови - 57,9%, количественное исследование мочи по Нечипоренко - 49,5%, бактериологический посев мочи — 14,7%, пробу Зимницкого - 20,1%. Только 46,3% было сделано УЗИ почек, артериальное давление измерялось только 20,0%) больных.
