Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7-30
Глава 2. Описание базы и методики исследования 31 -39
Глава 3. Организация работы кабинетов магнитно-резонансной томографии в Санкт-Петербурге и нормативно-правовая база, регулирующая их деятельность 40-65
3.1. Организация деятельности кабинетов магнитно-резонансной томографии 40 — 55
3.2. Анализ нормативной правовой базы, регулирующей деятельности кабинетов магнитно-резонансной томографии 56 - 65
Глава 4. Медико-статистическая характеристика пациентов, обследованных с помощью метода магнитно-резонансной томографии в учреждениях различных форм собственности ... 66-98
Глава 5. Структура затрат времени при выполнении магнитно-резонансной томографии и мнение врачей различных специальностей об использовании метода 99 — 129
5.1. Анализ структуры затрат времени при выполнении магнитно-резонансной томографии 99-107
5.2. Мнение врачей различных специальностей об использовании метода магнитно-резонансной томографии в клинической практике 108 - 128
Выводы 129-132
Предложения 133-134
Список литературы 135-158
Приложения 159-171
- Организация деятельности кабинетов магнитно-резонансной томографии
- Анализ нормативной правовой базы, регулирующей деятельности кабинетов магнитно-резонансной томографии
- Медико-статистическая характеристика пациентов, обследованных с помощью метода магнитно-резонансной томографии в учреждениях различных форм собственности
- Анализ структуры затрат времени при выполнении магнитно-резонансной томографии
Введение к работе
Метод магнитно-резонансной томографии - один из самых перспективных, быстроразвивающихся и наиболее востребованных клиницистами, получивший широкое распространение в системе здравоохранения крупных городов, в том числе Санкт-Петербурга (Лукьяненок П.И., 2001). Использование магнитно-резонансной томографии существенно изменило технологию лечебно-диагностического процесса в целом, способствовало повышению уровня и эффективности диагностики (Босин В.Ю., 2000; Блинов Н.Н., Чикирдин Э.Г., 1998), однако повлекло за собой удорожание проводимых исследований (Шарапов В.Ф., 1996; Рожкова Н.И., Абрамченко Ю.А., Кочеткова Г.П., 1992), связанное, главным образом, с дорогостоящим обслуживанием медицинской техники.
Имеющийся парк аппаратуры для проведения исследований методом магнитно-резонансной томографии в рамках «Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» не в состоянии удовлетворить потребность населения в проведении диагностических процедур. Это обусловлено недостаточным количеством w значительным износом имеющихся аппаратов, несовершенством организации деятельности кабинетов магнитно-резонансной томографии в учреждениях здравоохранения городского подчинения и несостоятельностью существующей системы технического обслуживания медицинской техники такого рода (Вишняков Н.И., СавеллоВ.Е., Строгонова О.Б. 2003), что является характерным для высокотехнологичных медицинских услуг в целом. По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году, удовлетворенность населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи и их доступность составляют от 12 до 20 % по разным ее видам.
Активное назначение исследований методом магнитно-резонансной томографии клиницистами при условии ограничения доступности их,
проведения в системе городского здравоохранения создает условия формирования острой социальной напряженности. Обеспокоенность своим здоровьем в такой ситуации побуждает граждан активно обращаться; для выполнения исследований методом магнитно-резонансной томографии в медицинские организации, осуществляющие предоставление услуг на коммерческой (возмездной) основе.
В Санкт-Петербурге в течение нескольких последних лет коммерческие
медицинские учреждения широко предоставляют услуги
магнитно-резонансной томографии наряду с государственными учреждениями здравоохранения. Накопленный опыт практической деятельности кабинетов магнитно-резонансной томографии, размещенных в государственных учреждениях стационарного и амбулаторного типа, а также в коммерческих медицинских организациях, позволяет выявить системные различия- и особенности использования медицинской техники такого рода в учреждениях здравоохранения различных форм собственности, пути рационализации ее использования для повышения удовлетворенности населения в медицинских услугах должного объема и качества.
Целью настоящего исследования является разработка и научное
обоснование рекомендаций по совершенствованию использования аппаратов
магнитно-резонансной томографии учреждений здравоохранения,
государственной и негосударственной форм собственности для удовлетворения потребностей населения в предоставлении диагностических услуг.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
1. Проанализировать состояние имеющегося в Санкт-Петербурге парка аппаратов для проведения магнитно-резонансной томографии, интенсивность его использования.
Проанализировать состояние кадрового обеспечения кабинетов магнитно-резонансной томографии в учреждениях здравоохранения различных форм собственности, их квалификационные характеристики.
Проанализировать состояние нормативной правовой базы, регулирующей порядок и условия предоставления исследований методом магнитно-резонансной томографии в Санкт-Петербурге.
Проанализировать медико-статистические характеристики пациентов, обратившихся для проведения исследований методом магнитно-резонансной томографии в медицинские организации различных форм собственности Санкт-Петербурга.
Проанализировать затраты времени пациентов при проведении исследований методом магнитно-резонансной томографии.
Проанализировать мнение врачей отдельных специальностей- об использовании в клинической практике исследований, проводимых методом магнитно-резонансной томографии в медицинских организациях негосударственных форм собственности.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые
на основании комплексного анализа использования парка магнитно-резонансных томографов Санкт-Петербурга выделены причины различной интенсивности использования аппаратов в учреждениях здравоохранения различных форм собственности;
произведена сравнительная характеристика кадрового состава работников, занятых в обслуживании магнитно-резонансных томографов в учреждениях здравоохранения государственных и негосударственных форм собственности;
продемонстрирована эффективность управленческих решений органов исполнительной власти в сфере здравоохранения Санкт-Петербурга как механизм повышения доступности для населения исследований методом магнитно-резонансной томографии;
продемонстрирована значимость исследований методом магнитно-резонансной томографии для пациентов различных групп вне зависимости от пути направления на исследование;
определена эффективность деятельности коммерческой медицинской организации в предоставлении услуг методом магнитно-резонансной томографии населению;
проанализировано мнение врачей различных клинических специальностей о проведении исследований методом магнитно-резонансной томографии в учреждениях негосударственных форм собственности.
Научно-практическая значимость работы:
На основании выполненного исследования были выявлены основные причины неэффективной интенсивности использования аппаратов магнитно-резонансной томографии государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, создающие условия ограничения-доступности исследований в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. На примере коммерческих медицинских организаций выявлены дополнительные резервы использования дорогостоящей медицинской техники в целом.
Разработаны рекомендации по привлечению учреждений здравоохранения негосударственных форм собственности к реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в целях полноценного удовлетворения пациентов в диагностических услугах.
Обосновано предоставление услуг на аппаратах магнитно-резонансной томографии коммерческих медицинских организаций на возмездной для населения основе, как неотъемлемой части современного развития здравоохранения крупного города.
Данные исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, страховых медицинских организаций, предоставляющих страховые услуги в области обязательного и добровольного медицинского страхования, в практической работе коммерческих медицинских организаций Санкт-Петербурга, оснащенных аппаратами магнитно-резонансной томографии, стационарных и амбулаторных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Положения, выносимые на защиту:
Сравнительный анализ изучения парка аппаратов Санкт-Петербурга для проведения магнитно-резонансной томографии в учреждениях различных форм собственности, сравнительная характеристика кадрового обеспечения кабинетов магнитно-резонансной томографии.
Результаты анализа нормативно-правовой базы, регулирующей порядок и условия предоставления услуг методом магнитно-резонансной томографии в Санкт-Петербурге.
Сравнительный анализ медико-статистической характеристики пациентов, обследованных методом магнитно-резонансной томографии в учреждениях здравоохранения различных форм собственности
Хронометражные наблюдения проведения исследований методом магнитно-резонансной томографии в учреждении негосударственной формы собственности.
Методика и результаты анкетирования врачей различных специальностей об использовании ими в клинической практике исследований, проводимых методом магнитно-резонансной томографии в медицинских организациях негосударственных форм собственности.
Апробация работы:
По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, 2007), заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2006; 2007).
Организация деятельности кабинетов магнитно-резонансной томографии
Социально-политические и организационно-финансовые особенности проводимых реформ в России сопровождаются сложно протекающими процессами в сфере здравоохранения. При этом преобразования зачастую носят парадоксальный характер; так как мероприятия, направленные на улучшения функционирования системы, нередко приводят к ее деструктивным изменениям. Однако, именно на фоне таких изменений особенную актуальность приобретают принципы доступности и качества медицинской помощи. Государственные учреждения здравоохранения не справляются в полной мере с поставленными задачами, чему способствуют проблемы их финансирования. Вместе с тем, на рынке медицинских услуг широкое распространение получили учреждения с принципиально другим характером организационно-финансовой деятельности - негосударственные коммерческие медицинские учреждения. Основная задача и тех и других медицинских учреждений - достижение финансово-экономической устойчивости и обеспечение их материальными и кадровыми ресурсами, позволяющими работать на основе современных медицинских, информационных и организационных технологий для оказания медицинской помощи обслуживаемому населению на современном уровне (Кучеренко В.З., Шляпников В.В., 2007).
В диагностике соматических заболеваний, особенно хронических, инструментальные, лабораторные и морфологические методы обследования больных занимают все большее место. Внедрение новых лучевых технологий, одной из которых является метод магнитно-резонансной томографии, позволило вывести распознавание многих болезней и лежащих в их основе патологических процессов на новый уровень, расширить имеющиеся представления о характере заболеваний, уточнить и верифицировать диагностические суждения. Стремление повысить эффективность лечения обуславливает возрастание требований клинической практики к качеству диагноза и к получению его на ранних стадиях заболеваний. В связи с этим врачи-клиницисты различных специальностей, а также их пациенты заинтересованы в проведении наиболее информативных исследований.
Метод магнитно-резонансной томографии имеет широкую сферу применения и обширные диагностические возможности, позволяющие получить ценную клиническую информацию, недостижимую другими способами; либо достижимую с применением инвазивных методик, сопряженных с определенным риском для больного. Вместе с тем, применение в практическом здравоохранении метода4 магнитно-резонансной томографии даже в таком крупном городе как Санкт-Петербург, весьма ограниченно,, особенно для пациентов, лечебно-диагностические мероприятия; которым предоставляются в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Данное обстоятельство обусловлено рядом причин и формирует условия получения магнитно-резонансной томографии пациентами Санкт-Петербурга на возмездной основе, как в государственных, так и в негосударственных учреждениях здравоохранения.
Оказание негосударственными учреждениями здравоохранения -медицинских услуг, наиболее труднодоступных для граждан: в государственном секторе здравоохранения, делает возможным рассматривать организацию предоставления отельных видов медицинской помощи- на определенной территории с обязательным учетом возможности ее получения в коммерческих медицинских организациях, учитывая качество таких услуг и их доступность. В настоящее время на территории Санкт-Петербурга осуществляют медицинскую деятельность 23 кабинета магнитно-резонансной томографии. Обеспеченность населения города аппаратами магнитно-резонансной томографии составляет 0,55 на 100 000 населения, что превышает средний показатель по России (0,1 на 100 000 населения), но значительно меньше среднеевропейского показателя - 5,7 на 100 000 населения (С.А. Кальницкий, 2005).
Мощность аппаратов, используемых медицинскими учреждениями города для проведения магнитно-резонансных исследований, составляет от 0,12 до 1,5 Тл. При этом мощность аппаратов в учреждениях различной ведомственной принадлежности различается. Так в учреждениях федерального подчинения имеется 6 высокопольных (мощность 1,5 Тл) аппаратов магнитно-резонансной томографии, в учреждениях, подчиненных Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга — только 1 высокопольный аппарат, в учреждениях здравоохранения негосударственных форм собственности - 2 таких аппарата.
Однако, мощность аппаратов, являясь основополагающим признаком их диагностических возможностей, не гарантирует их бесперебойную работу и обеспечение достаточного удовлетворения потребностей пациентов в исследованиях. В этой связи целесообразным является применение дополнительных критериев оценки аппаратуры. Такими критериями могут выступать амортизационная нагрузка, а также своевременность иг достаточность технического обслуживания медицинской техники.
Для оценки амортизационной нагрузки парка магнитно-резонансных томографов Санкт-Петербурга, за основу были приняты «Годовые нормы износа медицинского оборудования учреждений и организаций, состоящих на государственном бюджете СССР», утвержденные Министерством здравоохранения СССР от 23.06.1988 № 03-14/19-14, согласно которым для аппаратов и приборов рентгенодиагностики, рентгенотерапии и радиологии рекомендуемая норма износа составляет 12,5 % в год.
В соответствии с указанными нормами, средний износ аппаратов магнитно-резонансной томографии на конец 2006 года составил: - в учреждениях федерального подчинения - более 100 % (за исключением двух учреждений, средний износ в которых - 25,0 %); - в учреждениях, подчиненных Комитету по здравоохранению - более 100 % (за исключением оного учреждения, средний износ в котором - 25,0 %); - в учреждениях негосударственных форм собственности - более 100,0 % (за исключением оного учреждения, средний износ в котором - 37,5 %). При этом также следует учитывать, что 2 аппарата негосударственных организаций являются «восстановленными», то есть прошедшими капитальный ремонт, в связи с чем, амортизация такого оборудования исчисляется как на новый аппарат (с учетом этого фактора, износ указанных двух аппаратов составляет не более 50,0 %).
Анализ нормативной правовой базы, регулирующей деятельности кабинетов магнитно-резонансной томографии
Современные тенденции развития системы здравоохранения в России предполагают определение концептуальных подходов к совершенствованию организационной и медицинской технологии оказания медицинской помощи, в том числе диагностических услуг. При этом крайне важным является эффективное использование ресурсов, внедрение новых медицинских технологий, повышение качества лечебно-диагностического процесса, особенно на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, повышение его доступности для пациентов.
Достижение результативного управления, направленного на повышение доступности, требует, в том числе, осмысления норм и регламентов, регулирующих организационные аспекты оказания услуг. Применение норм права, в этой связи может служить действенным механизмом урегулирования использования ограниченных ресурсов здравоохранения.
В настоящее время оснащенность аппаратами магнитно-резонансной томографии в Санкт-Петербурге не обеспечивает в полной мере потребностей населения. Активное использование дорогостоящего диагностического ресурса порождает ограничение его доступности для пациентов, создание очередей. При этом, не смотря на схожесть таких проблем в различных субъектах Российской Федерации, отраслевые нормативные правовые документы, не содержат четких резолюций, направленных на разрешение сложившейся ситуации.
Впервые упоминание магнитно-резонансной томографии в отраслевых нормативных правовых документах системы здравоохранения произошло в 1991 году. Приказом Министерства здравоохранения РСФСР от 02.08.1991 № 132 «О совершенствовании службы лучевой диагностики» в отношении исследований магнитно-резонансной томографии определено место данного исследования, как составной части единой службы лучевой диагностики, включающей в себя также традиционные рентгенологические методы, рентгеновскую компьютерную томографию, ультразвуковые исследования, тепловидение, радиоизотопные методы исследования, а также рентгеноэндоскопию и рентгенохирургию. Данная позиция закреплена в пункте 1.2 Положения об отделе (отделении) лучевой диагностики, утвержденного приказом Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132, в соответствии с которым в состав отдела входят отделения, кабинеты и лаборатории рентгенологической, рентгено-эндоскопической, ангиографической, ретнгенотомографической, магнитнорезонансной, радионуклидной, ультразвуковой, патоморфологической и других видов диагностики, в зависимости от местных условий. При этом подчеркивается, что в связи с неблагоприятной экологической обстановкой в Российской Федерации особую актуальность должно приобретать упорядочение рентгенологических исследований с заменой части из них на методы неионизирующей лучевой диагностики (ультразвуковой И: магнитно-резонансной).
Введение в практическое здравоохранение все большего числа аппаратов МРТ требовало дальнейшего привлечения внимания органов управления здравоохранением к детализации регламентирования их деятельности. В 1996 году, приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 05.04.1996 № 128 были утверждены Положение о кабинете магнитно-резонансной томографии, Положение о заведующем кабинетом магнитно-резонансной томографии, Положение о враче кабинета магнитно-резонансной томографии, Положение о рентгенлаборанте кабинета магнитно-резонансной томографии, Положение о медицинской сестре кабинета магнитно-резонансной томографии, Положение об инженере кабинета магнитно-резонансной томографии, а также Примерные расчеты нормы времени на проведение магнитно-резонансных исследований.
На уровне Положений, утвержденных приказом Минздравмедпрома России от 05.04.1996 № 128, впервые были предприняты попыткинормативного урегулирования порядка, предоставления услуг магнитно-резонансной томографии гражданам. Так, пунктом 4 Положения о кабинете магнитно-резонансной томографии, в. том числе установлено, что основными задачами кабинета являются: рациональное и эффективное использование дорогостоящей аппаратуры, проведение квалифицированных магнитно-резонансных исследований с учетом медицинских показаний, возможностей метода, диагностической и экономической целесообразности.
Следует обратить внимание, что решающая роль в обеспечении доступности магнитно-резонансных исследований, определении целесообразности их проведения возложена на заведующего кабинетом магнитно-резонансной томографии. Согласно пункту 4 Положения- о заведующем кабинетом магнитно-резонансной томографии, утвержденного приказом Минздравмедпрома России от 05.04.1996 № 128, именно заведующий, кабинетом несет полную ответственность не только за качество но и за своевременность диагностики, осуществляет магнитно-резонансные, исследования согласно четко сформулированным показаниям и принимает окончательное решение по их выполнению, определяя необходимый объем и рациональную методику исследования, проведение инвазивных и неинвазивных процедур.
Несмотря на декларативное введение вышеуказанных норм на уровне Минздравмедпрома России, их реализация в практическом здравоохранении была весьма затруднительна: четко сформулированные показания к проведению магнитно-резонансной томографии (федеральные стандарты)1 приняты не были, своевременность диагностики методом магнитно-резонансной томографии была весьма затруднительна1 вследствие ограниченного числа аппаратов; а также отсутствия стабильности в организации их деятельности. Значительную часть времени аппараты магнитно-резонансной томографии простаивают вследствие неисправности, плановые задания на проведение исследований, сформированные органами исполнительной власти в области здравоохранения для учреждений - субъектов системы обязательного медицинского страхования, оснащенных аппаратами магнитно-резонансной томографии, не предусматривают их многосменной работы.
Данные обстоятельства не позволяли в полной мере исполнять основные задачи, определенные для кабинетов магнитно-резонансной томографии, вызывая при этом высокую социальную напряженность вследствие отсутствия удовлетворенности потребности населения в исследованиях этого вида. Рациональное распределение ограниченного ресурса рентгенологической службы в этой ситуации должно предусматривать определение концептуальных подходов к совершенствованию как организационной, так и медицинской технологии диагностического процесса.
В Санкт-Петербурге, органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения попытки упорядочения» предоставления услуг магнитно-резонансной томографии пациентам предпринимаются начиная с 2001 года. Наиболее важным документом в этой, области следует считать распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 25.09.2001 № 331-р «Об упорядочении отбора и направления пациентов на рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию». Указанное распоряжение определило основные механизмы контроля предоставления исследований методом магнитно-резонансной томографии государственными учреждениями здравоохранения: показания к проведению исследований, порядок направления на исследования.
Медико-статистическая характеристика пациентов, обследованных с помощью метода магнитно-резонансной томографии в учреждениях различных форм собственности
В рамках изучения деятельности кабинетов магнитно-резонансной томографии в учреждениях здравоохранения различных форм собственности, с целью определения и регулирования формирования потоков пациентов, большой интерес представляет анализ медико-статистической характеристики обследованных пациентов.
Изучение состава пациентов, обследованных с помощью метода магнитно-резонансной томографии в учреждениях здравоохранения государственных и негосударственных форм собственности, производилось отдельно. Поскольку существенных различий в составе больных, обследованных методом магнитно-резонансной томографии в государственных учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга федерального и городского подчинения, получено не было (t 2), детально была проанализирована структура пациентов коммерческих организаций по отношению ко всем государственным учреждениям здравоохранения (федерального и городского подчинения).
Среди пациентов государственных учреждений, обследованных методом магнитно-резонансной томографии, доля лиц мужского пола составила 35,2 % и, соответственно 64,8 % обследованных - женщины. Сведения о распределении пациентов, разного пола, обследованных методом магнитно-резонансной томографии в государственных учреждениях здравоохранения, по возрасту представлены в таблице 4.1.
Средний возраст пациентов, обследованных методом магнитно-резонансной томографии в государственных учреждениях здравоохранения, составил 45,3 ± 4,2 года. Наибольшие доли среди обследованных составили лица возрастной группы от 41 до 50 лет (25,1 %) и от 51 до 60 лет (26,0 %). Наименее активно обследуются на магнитно-резонансных томографах государственных учреждений лица следующих возрастных групп: 20 лет и младше (4,8 %) и 71 год и старше (4,6 %). Ярких различий при распределении лиц разного возраста по полу не получено, за исключением возрастной группы 20 лет и младше, где доля мужчин составила 7,8 %, тогда как доля обследованных женщин данной возрастной группы не превысила 3,2 %. Данное обстоятельство может быть связано с тенденцией назначения углубленных исследований, проводимых юношам призывного возраста, а также с активным образом жизни мужчин данной возрастной группы, приводящим к травматизму, нередко осложненному и требующему оперативных вмешательств и тщательных обследований.
Средний возраст пациентов, обследованных с помощью метода магнитно-резонансной томографии в учреждениях здравоохранения негосударственных форм собственности, составляет 41,3 ± 3,7 года, что достоверно отличается (t = 3,4, р 0,05) от среднего возраста пациентов, обследованных в государственных учреждениях здравоохранения. Наибольшие доли обследованных составили лица возрастной группы от 51 до 60 лет (20,3%), от 41 до 50 лет (19,9 %), а также от 31 до 40 лет (19,2 %). Количество пациентов возрастной группы от 71 года и старше, также как и среди обследованных на магнитно-резонансных томографах государственных учреждений здравоохранения невелико и составляет только 4,7 %. При этом в структуре обследованных на коммерческих томографах более значительна (10,7%), чем в государственных учреждениях (4,8 %) доля пациентов возрастной группы младше 20 лет. Это является свидетельством активного привлечения коммерческими медицинскими организациями пациентов детского возраста на фоне крайне низкой оснащенности аппаратами магнитно-резонансной томографии специализированных детских медицинских учреждений. Это формирует резкое ограничение доступности этой услуги для населения детского возраста в государственной сети и понуждает к повышению обращаемости пациентов данной возрастной группы в коммерческие медицинские организации. Следует также отметить, что сложившаяся практика, а также регламент деятельности государственных учреждений здравоохранения не допускает обследования детей в учреждениях, обслуживающих взрослое население.
При анализе состава пациентов, обследованных методом магнитно-резонансной томографии в учреждениях здравоохранения негосударственных форм собственности, обнаружены особенности распределения среди лиц мужского и женского пола. Так, среди женщин наибольшая доля приходится на лиц в возрасте от 51 до 60 лет (23,0 %), а среди мужчин лидирующее положение занимает возрастная группа от 31 до 40 лет (21,6 %). Значительная доля лиц мужского пола, так же как и среди обследованных в государственных учреждениях здравоохранения, приходится на возрастную группу младше 20 лет (20,2 % всех обследованных мужчин), вероятно, по тем же причинам.
Различия в медико-статистической характеристике пациентов, обследованных с помощью метода магнитно-резонансной томографии, в учреждениях здравоохранения различных форм собственности обусловлены во многом неодинаковым формированием потоков пациентов. Схемы направления пациентов на исследования методом магнитно-резонансной томографии значительно отличаются в государственных и негосударственных медицинских организациях. Основные пути формирования потоков пациентов и способы оплаты оказанных им услуг, предоставленных на магнитно-резонансных томографах, в учреждениях здравоохранения различных форм собственности представлены в Приложении 1.
При изучении формирования потоков пациентов обращает на себя внимание, что в соответствии с установленным в Санкт-Петербурге порядком и сложившейся практикой использования аппаратов магнитно-резонансной томографии, расположенных в государственных стационарах, такое оборудование используется как для обследования пациентов, находящихся на лечении в этом же стационаре, так и для диагностических процедур пациентам, направленным амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стационарами, не имеющими в своем материально-техническом оснащении аппаратов магнитно-резонансной томографии. Кроме того, такие аппараты используются для предоставления медицинских услуг, инициированных страховыми медицинскими организациями, осуществляющими добровольное медицинское страхование, а также предоставленных по личной инициативе граждан (платные медицинские услуги). Следует отметить, что в стационарах, оснащенных аппаратами магнитно-резонансной томографии, пациенты, обследованные по направлению клинико-диагностических подразделений этого же стационара, составляют не более 43,7 % от всех обследованных методом магнитно-резонансной томографии.
Анализ структуры затрат времени при выполнении магнитно-резонансной томографии
Высокая потребность в магнитно-резонансных исследованиях, а также необходимость наиболее эффективного использования дорогостоящей медицинской техники, способствуют стремлению руководителей как государственных, так и негосударственных медицинских учреждений к поиску путей увеличения потока пациентов, сокращению вынужденных" простоев аппаратов, а также к росту пропускной способности кабинетов магнитно-резонансной томографии.
В современных условиях развития здравоохранения, успешность управления тесно связана с поисками максимальной возможности рационализации предоставления медицинских услуг без ущерба для качества медицинской помощи. Высокая потребность в услугах, оказываемых методом магнитно-резонансной томографии, наличие очередей и ощутимых сроков ожидания этой услуги даже в коммерческих медицинских организациях, диктует необходимость оптимальных схем перераспределения рабочего времени врачей и среднего медицинского персонала с целью обеспечения услугой как можно большего числа пациентов.
Установлено также, что нагрузка специалистов определяется задачами кабинета магнитно-резонансной томографии, положениями об их функциональных обязанностях, а также Примерными расчетными нормами времени на проведение магнитно-резонансных исследований, установленными также приказом Минздравмедпрома России от 05.04.1996 № 128 (Приложение 3). Следует отметить, что вышеуказанный приказ детализирует следующие технологические операции магнитно-резонансного исследования: - укладка больного; - настройка магнитных катушек; - набор протоколов программы исследования в компьютере; - проведение исследования с постоянным контролем за ходом томографии и корректировка протоколов программы; - анализ информации на дисплее, регистрация данных исследования на фотографической или магнитной пленке; - формулирование заключения и запись его в историю болезни.
Приказом Минздравмедпрома России от 05.04.1996 № 128, также определено, что применение нормативов затрат времени на исследования методом магнитно-резонансной томографии и, соответственно, пропускная способность кабинета зависят от мощности магнитного поля (типа) используемого аппарата. Так, для аппаратов мощностью от 0,2 до 0,45 Тл среднее время исследования без применения контрастных веществ составляет 45 минут, а при исследованиях с использованием контраста - 60 минут. Для магнитов более высокой мощности временные показатели снижаются на 50 %, а для магнитов мощностью менее 0,2 Тл временные показатели увеличиваются на 50 %.
В настоящее время именно эти нормы проведения исследований используются при расчетах пропускной способности кабинетов магнитно-резонансной томографии в государственных учреждениях здравоохранения. Однако, опыт работы аналогичных аппаратов в коммерческих медицинских организациях, а также опыт работы аппаратов в государственных учреждениях здравоохранения при оказании последними платных медицинских услуг, дает основание полагать, что даже в перерасчете на более высокую пропускную способность аппаратов магнитно-резонансной томографии большей мощности, показатели временных затрат, установленные приказом- Минздравмедпрома России от 05.04.1996 № 128, являются завышенными.
С целью анализа фактических затрат времени, необходимых, для предоставления медицинской услуги методом магнитно-резонансной томографии надлежащего качества, было произведено фотохронометражное наблюдение в коммерческом медицинском центре. Исследование производилось на примере кабинета магнитно-резонансной томографии, оснащенного современным аппаратом, мощностью 1,5 Тл. Поскольку цель исследования не предполагала уточнения распределения рабочего времени между отдельными работниками кабинета, в анализ были включены все технологические операции, с которыми встречается пациент, обратившийся для проведения магнитно-резонансного исследования: - регистрация пациента; - ожидание пациентом проведения исследования; - получение пациентом разъяснений, относящихся к исследованию; - самостоятельная подготовка пациентов к исследованию (время, проведенное в раздевалке); - укладка пациента на стол томографа, настройка магнитных катушек; - введение контрастных веществ (при необходимости); - выполнение компьютерной программы, регистрация данных исследования; - самостоятельное завершение пациентом исследования (время, проведенное в раздевалке); - проведение финансовых операций с пациентом; - время ожидания пациентом протокола заключения.
В соответствии с полученными данными, в среднем пациенты коммерческого медицинского центра, обратившиеся для проведения магнитно-резонансной томографии, затрачивают для этого 44,9% минут. Исследования множества анатомических областей влекут за собой удлинение времени их проведения и, соответственно, увеличение времени пребывания пациентов в медицинском центре. Так, пациенты, которым выполняется одно магнитно-резонансное исследование, проводят в медицинском центре в целом 34,4 минуты (64,2 % всех пациентов), при необходимости проведения двух исследований - 47,7 минуты (31,3 % всех пациентов), а при выполнении трех и более исследований- 52,0 минут (4,5 % всех пациентов).
В медицинский центр для проведения магнитно-резонансной томографии пациенты приходят по предварительной записи на определенное время. Режим работы медицинского центра - круглосуточно, что позволяет больным выбрать для себя наиболее удобное время посещения, с учетом своей занятости. При этом наиболее привлекательным для посещений временем пациенты считают вторую половину дня (с 15-00 до 21-00). Следует отметить, что, несмотря на наличие предварительной записи на определенное время, многие пациенты предпочитают приходить заранее. Так, среднее время ожидания пациентом исследования составляет 12,2 минуты. При этом пациенты, исследование которым назначено в первую смену (с 9-00 до 15-00), приходят ранее назначенного времени в среднем на 9,6 минут, пациенты, назначенные на проведение исследований во вторую смену (с 15-00 до 21-00) - ранее на 13,4 минуты, а пациенты, время диагностических процедур которым установлено во время ночной смены (с 21-00 до 9-00) приходят заранее в среднем на 13,7 минут. Регистрация пациентов является необходимым условием учетной работы медицинского центра. Кроме того, именно во время регистрации с помощью опытного работника центра - медицинского регистратора происходит уточнение предстоящих методик и областей исследования. В среднем, для осуществления регистрации одного пациента затрачивается 2,2 минуты. Значительная часть пациентов (32,3 %) обращается в медицинский центр самостоятельно, не имея на руках направления. В этом случае время регистрации удлиняется и составляет в среднем 3,1 минуты.
Успешность магнитно-резонансного исследования зависит, в том числе, от правильного поведения больного во время его проведения: исследование не должно быть проведено пациентам с постоянно действующими кардиостимуляторами, интраоргальными металлическими клипсами, во время исследования необходимо соблюдать неподвижность и преодолевать клаустрофобические состояния. В этой связи, перед проведением процедуры больные коммерческого медицинского центра получают необходимые разъяснения оператора-рентгенлаборанта. В среднем, время получения таких разъяснений составляет 1,8 минут.
