Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Научное обоснование организации анестезиологической и реаниматологической службы области (Обзор литературы) 9
1.1. Организация анестезиологической и реаниматологической службы 9
1.1.1. Современная структура анестезиологической и реаниматологической службы 9
1.1.2. Основные направления оптимизации структуры анестезиологической и реаниматологической службы 11
1.2. Кадровый потенциал анестезиологической и реаниматологической службы 16
1.2.1. Численность кадров анестезиологической и реаниматологической службы 16
1.2.2. Подготовка кадров для анестезиологической и реаниматологической службы 19
1.2.3. Психологические особенности анестезиологов-реаниматологов 21
1.2.4. Этические и юридические аспекты деятельности анестезиологов-реаниматологов 23
1.2.5. Оценка труда персонала анестезиологической и реаниматологической службы 24
1.3. Стандартизация и внутренний аудит в анестезиологии
и реаниматологии 26
1.4. Экономические аспекты организации
анестезиологической и реаниматологической службы 29
ГЛАВА 2 База и методика исследования 34
ГЛАВА 3 Анализ сети и показателей деятельности анестезиологической и реаниматологической службы области 44
ГЛАВА 4 Характеристика анестезиологической и реаниматологической службы области по данным социологического исследования врачей анестезиологов-реаниматологов 95
4.1. Анализ мнения врачей анестезиологов-реаниматологов об условиях их работы 95
4.2. Социально-гигиеническая характеристика врачей анестезиологов-реаниматологов по результатам их опроса 135
Выводы 146
Практические предложения 150
Список литературы
- Основные направления оптимизации структуры анестезиологической и реаниматологической службы
- Психологические особенности анестезиологов-реаниматологов
- Анализ мнения врачей анестезиологов-реаниматологов об условиях их работы
- Социально-гигиеническая характеристика врачей анестезиологов-реаниматологов по результатам их опроса
Введение к работе
Актуальность исследования. Достижения современной медицины и, прежде всего, хирургии в значительной степени связаны с развитием анестезиологии и реаниматологии. В конце XX века и в начале XXI века благодаря интенсивному внедрению в практику современной анестезиологической и реанимационной аппаратуры наблюдается заметное расширение функциональной операбельности, возрастает количество пролеченных больных с сочетанной патологией. Нарастающая востребованность анестезиологической и реаниматологической службы в системе здравоохранения подтверждается тем, что без отделения (группы) анестезиологии-реанимации не обходится ни один многопрофильные стационар, в котором оказывается хирургическая помощь. Отделения реанимации и интенсивной терапии повсеместно открываются в стационарах терапевтического профиля. Внедряются в практику многочисленные виды специализированной анестезиологической и реаниматологической помощи, известные как методы эфферентной медицины: методы сорбционной терапии, гравитационной хирургии крови, гемодиализ, гипербарическая оксигенация.
Однако, все более возрастающая востребованность анестезиологической и реаниматологической службы происходит в условиях значительного роста нагрузки на медицинский персонал службы в условиях кадрового дефицита, увеличилось число неаттестованных врачей в связи с естественным движением кадров и приходом в анестезиологическую и реаниматологическую службу начинающих специалистов. Имеет место снижение престижа специальности врача-анестезиолога, обусловленное низкой зарплатой и ликвидацией ранее существовавших социальных льгот при наличии высокого юридического риска. Особенно актуальны современные проблемы анестезиологии и реаниматологии для сельского здравоохранения, где структура службы не выдерживает принципов этапности и своевременности. По-прежнему не каждая круглосуточная экстренно работающая хирургическая бригада имеет круглосуточный пост анестезиологии и реанимации. Необходимость реформирования анестезиологической и реаниматологической службы стала очевидной в условиях введения обязательного медицинского страхования. Появление независимых страховых компаний, страховых исков к лечебно-профилактическим учреждениям и связанное с этим повышение требований к качеству оказания медицинской помощи различным категориям больных выявило неадекватность действующих нормативных актов, изданных еще в 80-х годах XX в. изменившимся условиям оказания медицинской помощи. В настоящее время не вызывает сомнений несоответствие действующих регламентирующих документов анестезиологической и реаниматологической службы требованиям времени (Бунятян А.А., 1999; Ваневский В.Л., 2001; Лихвацев В.В., 2002; Молчанов И.В., 2002). В последние годы опубликовано достаточное количество работ, посвященных использованию в реанимации и анестезиологии современных аппаратов, медикаментов, технологии (Галстян Г.М., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., 2003; Прасолов Н.В., Шулутко Е.М., Малофеев В.Н., 2003; Лебедева Е.А., Заварзин П.Ж., Немкова З.А., 2004; Теманян С.В., Марисов Р.Г., Мирзоянц С.Л., 2004) Некоторые работы посвящены организационным аспектам анестезиологической и реанимационной помощи, но они касаются либо отдельных патологических состояний (Садчиков Д.В., Лушников А.В., Архипов Н.В., 2005), либо отдельных стационаров (Гаврилин С.В., Герасимов Г.Л., Бояринцев В.В., Лопата В.Н., 2005). В тоже время работ, посвященных современным проблемам организации анестезиологической и реаниматологической службы, тем более в масштабах области, явно недостаточно, что и определяет актуальность выбранной темы.
Целью данного исследования является разработка предложений по совершенствованию в соответствии с современными требованиями медицины анестезиологической и реаниматологической службы в области.
Задачи исследования:
-
Анализ динамики анестезиологической и реаниматологической службы в крупной области Северо-Запада РФ в современных условиях реформирования здравоохранения (на примере Ленинградской области).
-
Изучение показателей деятельности ЛПУ области, связанных с оказанием анестезиологической и реаниматологической помощи.
-
Изучение объема, структуры и исходов анестезиологических пособий в ЛПУ области.
-
Анализ мнения анестезиологов–реаниматологов об условиях их профессиональной деятельности.
-
Изучение социально-гигиенической характеристики врачей анестезиологов-реаниматологов.
-
Разработка предложений по совершенствованию анестезиологической и реаниматологической службы в области.
Научная новизна исследования заключается в комплексном изучении организации анестезиологической и реаниматологической помощи в одной из крупных областей Северо-Западного региона РФ. Впервые такое исследование проведено в условиях введения ОМС и новых требований к деятельности стационаров, в новых условиях финансирования стационарной помощи населению. Новым является анализ структуры и организационных форм работы анестезиологической и реаниматологической службы. Впервые углубленно изучены врачебные кадры такой службы в масштабах области в динамике за последние 5 лет. Новым является анализ научно обоснованных показателей деятельности анестезиологической и реаниматологической службы в динамике за 5 лет на фоне анализа основных показателей работы стационаров, имеющих в своей структуре отделения анестезиологии-реанимации. Впервые проведено социологическое исследование врачей анестезиологов-реаниматологов по вопросам условий работы и анализу предложений по совершенствованию анестезиологической и реаниматологической помощи. Новым является представление социально-гигиенической характеристики врачей анестезиологов-реаниматологов области.
Практическая значимость настоящего исследования заключается в разработке научно обоснованных предложений по совершенствованию анестезиологической и реаниматологической службы в области в современных условиях. Руководителям здравоохранения области предложены меры для создания приемлемых для врачей условий труда и быта с целью ликвидации дефицита врачей анестезиологов-реаниматологов. Разработаны и предложены для практики научно обоснованные показатели деятельности анестезиологической и реаниматологической службы, доказана необходимость стандартизации учетно-отчетной документации о деятельности отделений анестезии и реанимации во всех ЛПУ области. Обоснована необходимость и предложены пути внедрения стандартов анестезиологических пособий в разных ЛПУ. Практическое значение имеет разработанная в ходе выполнения исследования «Анкета врача анестезиолога-реаниматолога», которая позволяет проанализировать степень удовлетворенности врачей условиями своей работы и разработать предложения с целью оптимизации таких условий и повышения эффективности работы врачей анестезиологов-реаниматологов.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящего исследования используются в работе Комитета по здравоохранению Ленинградской области (Акт о внедрении от 01.12.2006 г.), в работе Ленинградской областной клинической больницы (Акт о внедрении от 20.11.2006 г.). Материалы исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4-5 курсов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Акт о внедрении от 30.11.2006 г.), при чтении лекций врачам, проходящим последипломную подготовку в «Институте реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург), (Акт о внедрении от 24.10.2006 г.).
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:
юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, сентябрь 2000 г.);
VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001 г.);
совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 14.03.2006 г., 26.09.2006 г.).
Личный вклад автора. Автором лично составлены план и программа исследования, разработана его методика, включая первичные учетные документы. Вклад автора в сбор материала - 95%, в его обработку- 85%. Полученные данные полностью проанализированы и обобщены лично автором (100%) . В целом вклад автора превысил 90%.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Анализ тенденций кадрового врачебного потенциала анестезиологической и реаниматологической службы в области.
-
Динамика показателей работы анестезиологов-реаниматологов за последние 5 лет.
-
Анализ мнения врачей анестезиологов-реаниматологов области об условиях их труда и быта. Социально-гигиеническая характеристика врачей анестезиологов-реаниматологов.
-
Комплекс предложений по совершенствованию анестезиологических и реаниматологических служб в ЛПУ крупной агропромышленной области СЗФО РФ.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 150 страницах печатного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, предложений, списка литературы и материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Список литературы включает 202 источника, в том числе 110 - иностранных. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 1 рисунком.
Основные направления оптимизации структуры анестезиологической и реаниматологической службы
В последние десятилетия анестезиология являлась одной из наиболее динамично развивающихся медицинских специальностей. Прогресс ее был обеспечен, с одной стороны, теоретическими разработками, с другой -качественно изменившимся техническими оснащением и арсеналом фармакологических препаратов. Сегодня врач-анестезиолог - это не только специалист, проводящий наркоз: так или иначе он вовлечен в процесс предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных. Кроме того, большинство ургентных ситуаций, возникающих в стационаре, требуют вмешательства анестезиолога (Ваневский В.Л., 2001; Лихванцев В.В.. 2002; Winter P.M., Miller J.N., 1985; Dahmen K.G.. Albrecht D.M., 2001). Все вышеперечисленное определяет актуальность организационных проблем анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии.
Анестезиолого-реанимационная служба организуется в соответствии с приказом Минздрава СССР № 841 от 11 июня 1986 г. «О дальнейшем совершенствовании анестезиологической и реаниматологической помощи населению». В приказе отмечено, что отделение (группа) анестезиологии и реанимации организуется в составе лечебно-профилактического учреждения, т.е. является полноправным структурным подразделением больницы.
В зависимости от мощности лечебного учреждения служба анестезиологии и реаниматологии организуется в следующих вариантах (Бунятян А.А.. 1994):
1) группа анестезиологии и реанимации - в небольших больницах. имеющих 1-2 должности врача анестезиолога-реаниматолога и 2-4 должности сестер-анестезистов.
2) отделение анестезиологии и реанимации - в больницах с большим коечным фондом, где по штатному расписанию полагается не менее 3 анестезиологов-реаниматологов и 6 сестер-анестезистов.
3) отделение анестезиологии и реанимации с палатами для реаниации и интенсивной терапии - в областных (краевых республиканских) больницах. В ЦРБ койки для реанимации и интенсивной терапии разрешено развертывать при наличии 200 коек (а не 500, как раньше), из которых не менее 60 должны быть хирургического профиля (ранее 70-100).
4) Отделение реанимации и интенсивной терапии (центр реанимации) организуется в городах с населением 500 тыс. человек и более в составе крупных многопрофильных больниц с числом коек не менее 8004 при этом количество реанимационных коек не должно превышать 25. За центрами реанимации закрепляется определенный регион, в пределах которого населению оказывается реанимационная помощь.
Койки палат реанимации и интенсивной терапии не входят в число сметных коек учреждения в связи с тем, что лечение больных по поводу основного заболевания проводится врачами профильных отделений больницы.
Отделения (группы) анестезиологии и реанимации и отделения реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем составе: 1) анестезиологические (наркозные) комнаты в операционном блоке; 2) палаты для реанимации и интенсивной терапии, оснащенные соответствующим оборудованием; 3) помещения для персонала: 4) помещения для хранения аппаратуры, инфузионных растворов, крови, медикаментов и пр.; 5) лабораторию экспресс-анализов. При наличии в составе отделения анестезиологии и реанимации палат интенсивной терапии необходимы дополнительные помещения для лечебной и диагностической аппаратуры. экспресс-лаборатории, изоляторы, реанимационный зал и др.
В задачи отделений (групп) анестезиологии и реанимации входят подготовка и проведение общей и регионарной анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных процедурах, восстановление и поддержание нарушенных функций жизненно важных органов, а также обучение персонала медицинских учреждений методам реанимации (Черняховский Ф.Р.. 1992; Бунятян А.А., 1994).
Основные направления оптимизации структуры анестезиологической и реаниматологической службы
Необходимость реформирования анестезиологической и реаниматологической службы стала очевидной в условиях внедрения страховой медицины. Появление независимых страховых компаний, страховых исков к лечебно-профилактическим учреждениям и связанное с этим повышение требований к качеству оказания медицинской помощи различным категориям больных выявило неадекватность действующих нормативных актов, изданных еще в 1980-х гг.. изменившимся условиям оказания медицинской помощи. В настоящее время не вызывает сомнений несоответствие действующих регламентирующих документов анестезиолого-реаниматологической службы требованиям времени (Бунятян А.А., 1999; Ваневский В.Л., 2001; Лихванцев В.В., 2002; Молчанов ИВ.. 2002).
А.В. Лушников (1999), исследуя состояние анестезиологической и реаниматологической помощи населению г. Саратова и области, пришел к выводу. что существующая двухэтапная система анестезиолого 12
реаниматологического обеспечения региона (группа и отделение анестезии -реанимации), основанная на количестве коек в ЛПУ и их профиле, задерживает оказание анестезиологической и реаниматологической помощи на 15,45 + 2.4 ч., снижает профильность госпитализации на 20,5 ±0,1% и является одной из причин высокой досуточной летальности среди реанимационных больных, поступающих в ЛПУ области.
И.В. Молчанов (2002) предлагает выделять в структуре анестезиологической и реаниматологической службы три вида подразделений: экстренные, плановые и смешанные. Экстренные подразделения взаимодействуют главным образом со скорой медицинской помощью (внешний поток больных). Плановые подразделения взаимодействуют с палатами интенсивной терапии (внутренний поток больных. Смешанные подразделения - наиболее распространенные, совмещают оба потока больных. Собственно структуру предполагается сформировать как по «вертикали» - в рамках региона, так и по «горизонтали» - в рамках ЛПУ.
По «горизонтали» формируются три основных звена: 1) профильное отделение; 2) палаты и блоки интенсивного наблюдения за больными (в том числе послеоперационные) в составе профильного отделения; 3) отделения анестезиологии и реаниматологии, послеоперационные палаты и палаты пробуждения. В рамках третьего звена формируется «вертикальная» структура, в которой автор выделяет три уровня (категории) оказания анестезиологической и реаниматологической помощи: локальные, регионарные и зональные центры. Предлагается использовать типовые модули. Количество, качество и сочетание модулей определяются в зависимости от конкретных задач той или иной структуры. Компонентами таких модулей служат:
Психологические особенности анестезиологов-реаниматологов
Одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения продолжает оставаться проблема организации медицинской помощи сельскому населению. Современный уровень организации медицинской помощи подразумевает наличие в любой специализированной службе не только высококвалифицированных кадров, но и специального медицинского оборудования, оснащения, а также соответствующих лекарственных средств, позволяющих оказывать медицинскую помощь на основе современных медицинских технологий. В организации сельского здравоохранения большие проблемы, по сравнению с крупными городами, представляют как обеспечение лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) высококвалифицированными врачебными кадрами, прежде всего в силу определенных жилищно-бытовых отличий в сельской местности, так и обеспечение ЛПУ современной медицинской техникой, что связано с недостаточным финансированием здравоохранения на протяжении последних 15 лет и особенно в течение последних 10 лет XX в.
Одной из специализированных медицинских служб, которая в последние десятилетия показывает заметный рост эффективности своей деятельности и в то же время является одной из наиболее дорогостоящих и ресурсоемких служб медицинской помощи является анестезиологической и реаниматологическая служба. Как отмечено в проекте приказа МЗ РФ по организации анестезиологической и реаниматологической помощи в ЛПУ Российской Федерации еще от 2003 г.. проблемы организации такой помощи в последние годы заметно актуализировалась в связи с целым рядом причин. Прежде всего, выделяются медицинские причины. В конце XX - начале XXI в. наблюдается рост потребности ЛПУ в оказании анестезиологической и реаниматологической помощи, в том числе и специализированных ее видов. Это обусловлено расширением функциональной операбильности. ростом числа больных с сочетанной патологией, ухудшением экологической обстановки, что отражается на увеличении терапевтической, акушерской и педиатрической патологии. Наряду с ростом числа больных на качество и время оказания анестезиологической и реаниматологической помощи сказывается функционирование подразделений анестезиологии и реанимации в условиях территориальной разбросанности, низкого качества коммуникаций, особенно в сельской местности, зависимости службы санитарной авиации от погодных (да и экономических) условий при значительном увеличении нагрузки на эту службу, невысокой надежности средств связи и. самое главное, недостаточного материального оснащения службы. Структура анестезиологической и реаниматологической службы не выдерживает принципов этапности. последовательности и своевременности. По-прежнему не каждая круглосуточно экстренно работающая хирургическая койка, а также койка родовспоможения имеет круглосуточный пост анестезиологии-реанимации, что является одной из причин сохраняющегося высокого уровня материнской и детской смертности, превышающих показатели, рекомендованные ВОЗ.
Сохраняется недостаток реанимационных коек в лечебных учреждениях. рассчитанных на общее число коек в ЛПУ без учета реальной потребности в работе службы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии.
Одной из главных особенностей организации сельского здравоохранения является его этапность. Однако, если в целом различают три этапа организации врачебной помощи сельскому населению, то при организации специализированной медицинской помощи, в том числе и анестезиологической и реаниматологической помощи, можно выделить только два этапа, если не считать межрайонных центров: районный и областной.
Вообще в связи со сложившейся ситуацией и проектом приказа МЗ РФ от 2003 г. различают догоспитальный этап анестезиологической и реаниматологической помощи и госпитальный этап. На догоспитальном этапе группой анестезиологии-реанимации оказывается квалифицированная анестезиологическая и реанимационная помощь. В задачи данного этапа входит: 1. Осуществление комплекса мероприятий по подготовке и проведению общей и регионарной анестезии при малых операционных вмешательствах, диагностических и лечебных процедурах. 2. Осуществление комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных функций жизнедеятельности при остро возникших критических состояниях. 3. Обучение медицинских работников реанимации по системе ABC Первый этап стационарной помощи предполагает квалифицированную анестезиологическую и реаниматологческую помощь, в задачи которой входит: 1. Осуществление комплекса мероприятий по подготовке и проведению общей и регионарной анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных манипуляциях. 2. Осуществление комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных функций жизнедеятельности важнейших органов, возникших вследствие заболеваний, оперативных вмешательств, травм и других причин. 3. Проведение интенсивной терапии больным различного профиля под мониторным контролем. 4. Повышение уровня теоретических знаний и практических навыков медицинского персонала ЛПУ в области реанимации.
Второй этап - межрайонный реанимационно-анестезиологический центр (МРАЦ), который оказывает высококвалифицированную и отдельные виды специализированной анестезиологической и реаниматологической помощи. В задачи МРАЦ входит:
Третий этап - это областной (краевой, республиканский) реанимационно-анестезиологический центр (ОКРАЦ), который предназначен для оказания высококвалифицированной и специализированной анестезиологической и реаниматологической помощи. В задачи ОКРАЦ входит:
1. Организация системы этапной высококвалифицированной помощи по принципу «эвакуации на себя» при которой ОКРАЦ становится заключительным этапом.
2. Обеспечение современной дифференцированной высококвалифицированной медицинской помощи больным с угрожающими жизни нарушениями функций органов, находящимся на лечении в ЛПУ региона.
3. Научно-методическое руководство и контроль за развитием и деятельностью структурных подразделений, оказывающих экстренную медицинскую и анестезиолого-реанимационную помощь в ЛПУ региона на основе изучения состояния этой службы, участия в стандартизации и лицензировании.
4. Оказание лечебной и консультативной помощи больным ЛПУ региона, находящимся в критическом состоянии, в том числе с выездом на место и эвакуацией «на себя» по линии санитарной авиации.
5. Проведение научных исследований, совершенствование и разработка медицинских технологий, использование специальной аппаратуры по организации анестезиологической и реаниматологической службы и оперативного управления ею, диагностике и лечению критических состояний, включая ЭМЛ и ГБО.
6. Проведение научно-практических конференций, семинаров по проблемам витально опасных и угрожающих состояний, Разработка и контроль за внедрением в практику здравоохранения новых медицинских технологий и общепринятых стандартов.
7. Организация и проведение тематических циклов усовершенствования врачей и среднего медицинского персонала по актуальным вопросам интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации.
Анализ мнения врачей анестезиологов-реаниматологов об условиях их работы
Безусловно, такой фактор так же действует и. если этот фактор является определяющим, то обеспечение реанимационных отделений ЦРБ современным оборудованием и аппаратурой является приоритетной задачей областного Комитета по здравоохранению. Безусловно, вышеуказанные факторы в какой-то мере определяют уровень разрыва между показателями летальности в ЦРБ и в областной больнице. Однако, видимо, значительную часть вклада в разрыв этих показателей на разных этапах сельского здравоохранения вносит различие в структуре госпитализированных в реанимационные отделения ЦРБ и областной больницы. Недаром, как будет показано в следующей главе, врачи анестезиологи-реаниматологи в целом не удовлетворены уровнем преемственности в работе с врачами других отделений, некоторые врачи прямо указывают на факт направления в реанимационное отделение больных без достаточных для этого медицинских показаний, для того, чтобы лечить таких больных в реанимационных отделениях. Необходим более тщательный анализ состава госпитализированных в реанимационные отделения, с тем. чтобы не превращать такие отделения в «хосписы».
При среднем показатели летальности в реанимационных отделениях ЦРБ равном 14.49% в более, чем половине таких больниц (52,3%) летальность составила выше среднего уровня, в том числе в 3-х ЦРБ - выше 20%: 21.2%. 31.8% и даже 46.9%. В последнем случае наблюдается и самая высокая длительность пребывания таких больных на койке - 6.3 дн. Для данных ЦРБ высокий показатель летальности в реанимационных отделениях является весьма характерным признаком и наблюдается в течение последних 5 лет. Так, в ЦРБ. где летальность в реанимационном отделении превышает 40% этот показатель колебался от 40.9% в 2003 г. до 49.4% в 2004 г. Безусловно. требуется тщательный анализ такой ситуации с целью разработки предложений либо по снижению представленной летальности, либо по формированию более обоснованного с медицинской точки зрения потока больных в такие отделения.
Анализ структуры больных реанимационных отделений по их профилю. проведенный в 13 ЦРБ свидетельствует о том. что в структуре таких больных 1-ое место (43.8%) занимают больные хирургического профиля. 2-ое место занимают больные . госпитализированные с терапевтическими заболеваниями (31.0%), а 3-е место - больные, госпитализированные с механической травмой (16.8%). Сравнительно небольшую долю составляют больные акушерско-гинекологического профиля (3.6%). С острыми отравлениями (3,6%) и ожогами (1.2%). При этом наблюдаются заметные колебания структуры госпитализированных в реанимационные отделения по их профилю в разных ЦРБ. В 7 ЦРБ доля госпитализированных в реанимационные отделения с хирургической патологией несколько или даже весьма существенно (ЦРБ№№ 8.9.10) превышает средний уровень. Как правило, в этих ЦРБ и доля госпитализированных в реанимационные отделения с механической травмой также выше среднего уровня. Также в 7 ЦРБ доля больных. госпитализированных в реанимационные отделения с терапевтическими заболеваниями несколько или даже заметно превышает средний уровень. При этом за исключением ЦРБ №12 и ЦРБ №3. в которых доля терапевтических больных и доля хирургических больных выше, чем в среднем, во всех остальных ЦРБ средний уровень превышает либо доля больных хирургического профиля, либо доля больных терапевтического профиля. Несмотря на то. что рассчитанные коэффициенты ранговой корреляции (Спирмена) между долей больных в реанимационных отделениях с терапевтическими заболеваниями и показателем общебольничной летальности свидетельствуют лишь о слабой прямой связи (р=0.18). следует отметить, что. во-первых, показатель летальности у больных с терапевтическими заболеваниями в реанимационных отделениях наиболее высокий (23,6% при среднем показателе летальности в изученных 13 реанимационных отделениях равном 15.6%), а во-вторых, в структуре умерших в реанимационных отделениях данных ЦРБ на долю больных с терапевтическими заболеваниями приходится почти половина (47.0%) всех умерших.
Таким образом, в структуре умерших в реанимационных отделениях 1-ое место занимают больные с терапевтическими заболеваниями, 2-ое - больные с хирургическими заболеваниями (26.5%) и 3-е - (19.9%) - с механической травмой.
Показатель летальности в реанимационных отделениях изученных ЦРБ наиболее высокий, как отмечено выше, был у больных с терапевтическими заболеваниями (23.6%). несколько выше, чем в среднем показатель летальности (21.1%) у больных с острыми отравлениями и с ожогами (18.8%). а также у госпитализированных с механической травмой (18.5%). Заметно ниже. чем в среднем летальность у больных с хирургическими заболеваниями (9.4%) и особенно с акушерско-гинекологической патологией (0.9%).
Таким образом, можно думать, что в ЦРБ в реанимационные отделения нередко попадают больные не просто в тяжелом, критическом состоянии, а уже в терминальной стадии заболевания, что не является оправданным ни с медицинской, ни с экономической точки зрения. Безусловно и другие факторы. такие, как квалификация персонала, уровень материально-технической базы. лекарственного обеспечения реанимационных отделений в областных ЛПУ и прежде всего в областной больнице в силу самого положения областной больницы, как высшего звена здравоохранения в области, оказывают влияние на уровень летальности в реанимационных отделениях. Однако, столь существенные различия между данными показателями в областных ЛПУ и в целом ряде ЦРБ свидетельствуют скорее всего о существенных различиях в структуре госпитализированных в такие отделения и, видимо, в областных ЛПУ существует более строгий и объективный отбор больных, нуждающихся в лечении в АРИТ. чем в ЦРБ.
Таким образом, основными проблемами анестезиологической и реаниматологической службы в области являются: ликвидация резкого дефицита врачебных кадров анестезиологов-реаниматологов, повышение их квалификации. разработка и внедрение стандартов оказания анестезиологических пособий при операциях, лечебно-диагностических и других манипуляциях. С целью углубленного изучения проблемы развития анестезиологической и реаниматологической помощи в области среди врачей анестезиологов-реаниматологов нами по специально разработанной программе было проведено социологическое исследование, результаты которого изложены в следующих главах.
Социально-гигиеническая характеристика врачей анестезиологов-реаниматологов по результатам их опроса
Однако, наличие даже отдельной квартиры далеко не всегда обеспечивает удовлетворительные условия проживания, тем более в условиях райцентров или маленьких городов. Только 37.2% респондентов вполне удовлетворены жилищно-бытовыми условиями, еще 35.7% - удовлетворены не совсем, а 27.1% - не удовлетворены. Доля респондентов, вполне удовлетворенных жилищно-бытовыми условиями растет среди респондентов в возрасте до 30 лет до 38.3% в группе врачей 30-59 лет и 50,0% - среди респондентов 60 лет и старше. Доля совсем неудовлетворенных жилищно-бытовыми условиями с увеличением возраста снижается с 28.4% среди лиц молодого возраста до 25.0% у врачей 30-59 лет и 16,7% - у врачей 60 лет и старше. (Остальные во всех возрастных группах были удовлетворены 2не совсем). Даже при наличии отдельной квартиры может заметно ощущаться недостаток жилой площади, отсутствие соответствующих удобств и т.д.
Средний возраст среди респондентов, вполне удовлетворенных жилищными условиями составил 47,12 лет, среди не совсем удовлетворенных - 43,12 лет. а среди неудовлетворенных -37.16 лет. Кстати, уровень удовлетворенности жилищными условиями у мужчин несколько выше (47,7% вполне удовлетворенных и 25,0% - неудовлетворенных), чем у женщин (19.2% вполне удовлетворенных и 30.8% - неудовлетворенных).
О том. что наличие отдельной квартиры далеко не всегда полностью удовлетворяет потребности людей в жилье свидетельствует тот факт, что только 52,1% из числа респондентов, имеющих отдельные квартиры, вполне удовлетворены условиями своего жилья, заметная доля (37.0%) удовлетворены не совсем, а 10.9% - не удовлетворены жилищными условиями. Среди врачей. проживающих в комнатах. естественно. вообще нет полностью удовлетворенных своими жилищными условиями, большинство (60.0%) удовлетворены «не совсем», а 40,0% - остаются неудовлетворенными жилищными условиями. Среди проживающих в общежитии 7.1% вполне удовлетворены. 14.3% - не совсем удовлетворены, а 78,6%. естественно, не удовлетворены своими жилищными условиями. Понятно, что в современных условиях, тем более при росте потребностей в комфортных жилищных условиях, полное удовлетворение всех врачей в области в жилье представляется проблемой весьма сложной, но следует иметь в виду, что в зависимости от способности решать такую проблему рейтинг и привлекательность ЛГГУ для врачей становятся весьма высокими.
Для понимания задач при планировании работы какой-либо медицинской службы важное значение имеет анализ некоторых социально-гигиенических аспектов, характеризующих врачей этой службы. Понятно, что определенную роль в формировании жилищных условий, отношения врачей к условиям работы и уровню зарплаты играет семейное положение врача и число детей в семье. Из общего числа анестезиологов-реаниматологов чуть более половины (56,3%) состоят в 1-ом браке, а еще 19.7% - в повторном браке. В то же время каждый 4-ый врач (24.0%) находится вне брака, в том числе 9.9% считают себя холостыми и незамужними. 8,5% находятся в разводе, а 5.6% - это вдовы и вдовцы. Среди мужчин доля лиц. состоящих в браке заметно больше (86.7%). чем среди женщин (57.7%) (табл. 4.21). Соответственно среди женщин больше доля незамужних (15.4%), чем холостых мужчин (6,7%), кроме того, среди женщин заметно больше доля, находящихся в разводе (15.4%) и вдов (11,5%). Среди мужчин эти показатели составляют соответственно 4,4% и 2,2%. Такая диспропорция связана с тем, что мужчины чаще и легче вступают в повторный брак, чем женщины.
Естественно, семейное положение отличается у врачей разного возраста. В группе врачей наиболее молодого возраста (до 30 лет) половину (50.0%) составляют лица, состоящие в браке, в том числе 25,0% - в повторном, а половина - находятся в разводе. Интересно, что холостые и незамужние в изученном контингенте находятся только в возрастной группе 30-59 лет (11,5%). Среди же лиц 60 лет и старше половину составляют вдовы и вдовцы. Между тем наиболее высокий удельный вес респондентов, проживающих в отдельных квартирах имеет место как раз среди вдов и вдовцов (100%), лиц. состоящих в 1-ом браке (75,0%) и находящихся в разводе (66,7%).Значительно меньшая доля респондентов, имеющих отдельные квартиры среди врачей в повторном браке (46.1%) и холостых (42.9%). Понятно, что при распределении жилой площади и раньше и в какой-то мере, и в настоящее время учитывается как семейное положение, так и число детей в семье.
Естественно, число детей в семье зависит, прежде всего, от возраста и семейного положения врачей. Так. среди врачей в возрасте до 30 лет Ул (75,0%) детей не имеют вообще, а 25.0% имеют по одному ребенку. В группе врачей 30-59 лет дети отсутствуют только у 13.1% респондентов. 36.1% имеют по одному ребенку, а 50.8% - по два и больше. В группе же лиц 60 лет и старше вообще не оказалось бездетных. 1/3 имеют по одному ребенку, а 66.7% - по два и более. Поэтому больше всего детей в среднем наблюдается среди вдов и вдовцов, т.е. как правило, пожилых врачей - 1.75 ребенка (±0.32). В среднем более, чем по одному ребенку наблюдается у лиц. состоящих в 1-ом браке (1.53+±0.07) и у лиц, состоящих в повторном браке (1.43±0.16). а так же среди разведенных (1.17±0,20). Естественно, меньше всего детей в среднем оказалось среди холостых и незамужних (0.57±0.20). однако и в этой группе только 57.1% вообще не имеют детей. Среднее число детей у всех изученных врачей составляет 1,39 (±0.10).
Для социально-гигиенической характеристики врачей важное значение имеет анализ их вредных привычек. Из общего числа изученных врачей 40.9% курят, а 59.1% - нет. При этом 12.7% можно отнести к злостным курильщикам. так как они курят по пачке и более сигарет или папирос в день. Естественно. доля курящих среди мужчин несколько больше (48.9%). чем среди женщин (26.9%). Среди мужчин 17.8% выкуривают ежедневно по пачке и более сигарет, а среди женщин таких только 3,8%. Распространение курения несколько отличается у респондентов разного возраста. Так. среди молодых врачей совсем не оказалось курящих (хотя, очевидно, что это явление скорее всего исключение, чем закономерность). В группе респондентов 60 лет и старше более 1/3 курят, а 2/3 - нет. Среди же респондентов 30-59 лет 55,7% не курят, а 44.3% - курят, в том числе 13.1% - пачку и более сигарет в день. Таким образом, курение имеет достаточно широкое распространение среди врачей анестезиологов-реаниматологов, хотя и не такое широкое, как можно бы было ожидать. Другой широко распространенной вредной привычкой является употребление алкоголя. В своей анонимной анкете 10.0% указали, что алкоголь не употребляют вообще, причем, естественно, среди женщин таких оказалось заметно больше (20.0%). чем среди мужчин (4.4%). Остальные алкоголь употребляют, правда, абсолютное большинство (62.9%) - только по праздникам. Таких оказалось большинство не только среди женщин (72.0%). но и среди мужчин (57.8%). Не совсем ясно общее число дней, которые респонденты считают праздниками и входят ли в это понятие выходные дни. Кроме того 37.8% мужчин и 8.0% женщин употребляют алкоголь не реже одного раза в неделю, в том числе 13.3% мужчин и 4.0% женщин - два раза и более.
Частота употребления алкоголя несколько отличается у лиц разного возраста. Из числа полностью отрицающих употребление алкоголя больше всего респондентов в группе лиц 60 лет и старше (33.3%) и среди респондентов до 30 лет (25.0%). Среди врачей 30-59 лет только 6,7% вообще не употребляют алкоголь. В этой же возрастной группе 11.7% употребляют алкоголь чаще, чем один раз в неделю. Вообще средний возраст респондентов, не употребляющих алкоголь, составил 48.0 лет. употребляющих по праздникам - 42.93 года, 2-3 раза в неделю - 39.1 лет. а практически ежедневно - 31,0 год. Конечно, сложно и. наверное, поздно говорить о гигиеническом обучении и воспитании таких квалифицированных с медицинской точки зрения специалистов, как врачи анестезиологи-реаниматологи.
![Научное обоснование организации деятельности акушерской службы региона в современных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4588/195146.png "Научное обоснование организации деятельности акушерской службы региона в современных условиях [Электронный ресурс] Панков Владимир Михайлович")
![Организация службы скорой медицинской помощи сельского района в условиях дезорганизации здравоохранения вследствие боевых действий и проведения контртеррористических операций [Электронный ресурс]](/i/i/4288/213341.png "Организация службы скорой медицинской помощи сельского района в условиях дезорганизации здравоохранения вследствие боевых действий и проведения контртеррористических операций [Электронный ресурс] Байсултанов Идрис Хасаевич")
