Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенность н принципы ранней диагностики ЗНО женской репродуктивной системы (обзор литературы)
1.1 Особенности формирования онкопатологии женской репродуктивной системы 15-17
1.2 Система ранней диагностики злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин 18-21
1.3. Структурно-организационные стандарты ранней диагностики и лечения ЗНО органов репродукции у женщин 21-24
1.4. Формы и особенности структуры злокачественных новообразований женской репродуктивной сферы 24-30
1.5 Тенденции течения злокачественных новообразований женской репродуктивной сферы в различных регионах мира 30-34
1.6. Системный анализ структуры, функций и организационных технологий онкологической помощи женщинам со ЗНО 34-36
1.7. Стандартизация и канцер-регистр, как основа единого подхода при формировании системы информатизации службы онкологической помощи 36-40
Глава 2. Материалы и методы исследования
2 1 Материалы исследования 41-47
2.2 Методы исследования 48-49
Глава 3. Особенности формирования онкологических заболеваний репродуктивной сферы у женщин г. Хабаровска
3.1 Влияние факторов окружающей среды на формирование злокачественных новообразований у женщин г. Хабаровска 50-55
3.2. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями женской половой сферы г Хабаровска по обращаемости 55-60
3.3. Влияние уровня образования, возраста женщин, менструальной функции, гинекологической заболеваемости на формирование онкопатологии органов репродукции 60-72
3.4. Анализ причинно-следственных связей профилактических осмотров и уровня распространения онкопатологии репродуктивной сферы женщин в г Хабаровске 72-79
Глава 4. Медико-социальные аспекты поздней диагностики злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин г. Хабаровска
4.1. Структура и оценка деятельности смотровых кабинетов территориальных поликлиник г. Хабаровска 80-87
4.2 Результаты медицинских осмотров работающих женщин 87-92
4.3. Анализ мнения женщин г Хабаровска и медицинских работников об уровне качества обслуживания в ЛПУ 93-104
4.4. Экспертная оценка случаев поздней диагностики злокачественных новообразований у женщин г Хабаровска 105-109
Глава 5. Обоснование структурно-организационной модели ранней диагностики ЗНО у женщин г. Хабаровска
5.1. Дефекты организации медицинской помощи женщинам со ЗНО репродуктивной системы в ЛПУ г Хабаровска 110-122
5.2 Принципы формирования перспективной модели амбулаторной онкологической помощи женщинам г Хабаровска 122-133
5 3 Программа перспективного развития амбулаторной онкологической помощи женщинам и этапы ее реализации 133-138
5.4. Разработка информационного мониторинга организации оказания медицинской помощи женщинам со ЗНО 138-144
Заключение 145-152
Выводы 152-153
Список использованной литературы 154-182
Приложения 183-243
- Система ранней диагностики злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин
- Тенденции течения злокачественных новообразований женской репродуктивной сферы в различных регионах мира
- Влияние факторов окружающей среды на формирование злокачественных новообразований у женщин г. Хабаровска
- Структура и оценка деятельности смотровых кабинетов территориальных поликлиник г. Хабаровска
Введение к работе
Охрана и укрепление здоровья населения - одно из важнейших направлений социальной и политической жизни страны и общества (Стародубов ВИ., 1997, 2000, Вялков А И., 2000, 2002, 2003; Щепин О.П., 2001).
Изучение онкологической заболеваемости, ранняя диагностика и профилактика злокачественных новообразований являются одним из приоритетных направлений отечественного здравоохранения. Большинство ученых и практических врачей Дальнего Востока осознают огромную важность проблемы числа онкологических заболеваний в регионе Будущее развитие региона напрямую связано с обеспечением его трудовыми ресурсами и заключается в его поступательном экономическом развитии (Приторнее В.Б., Щегшн В.О., Дьяченко В.Г.и др., 2003).
Коренные изменения, произошедшие в общественно-политической жизни страны, переход к рыночной экономике не могли не затронуть такую важную для жизни общества сферу, как здравоохранение Осознание нашим обществом ценности здоровья населения - главное направление реформ, происходящих в настоящее время в России (Капитоненко НА., Дьяченко В.Г., С.Н. Киселев и др. 1999; Лисицын Ю.П., 2002, 2003). К сожалению, этот период характеризовался падением жизненного уровня большей части населения, резкой сменой привычных жизненных ориентиров, неуверенностью в завтрашнем дне, стойкими депрессивными состояниями (Дьяченко В Г , Пригорнев В Б., 2001, 2002). В наиболее сложном положении в этот период оказались окраинные территории России, такие, как Дальний Восток. Принятая государством концепция саморазвития регионов привела к негативным последствиям в отдаленных регионах, типичным представителем, которого является Хабаровский край (Вялков А.И., 2000, 2003). Высокий уровень инфляции привел к безудержному росту цен, в том числе на медицинскую технику и лекарственные средства, затруднив их приобретение учреждениями здравоохранения отдаленных регионов, что отрицательно сказалось на общественном здоровье и системе оказания медицинской помощи (Шейман И.М., 1998, Стародубов ВИ., 2000; Онищенко ГГ., 2002, 2003; Дьяченко В.Г, Пригорнев В.Б . Зайнутдинов С.А. и др., 2004).
В соответствии с экономическим и социальным развитием во всем мире увеличивается продолжительность предстоящей жизни Общая доля лиц старше 65 лет составляет от 10,7% в Исландии, до 17,8% в Швеции (Данзон М, 2002, Dillner J., 2000) В России этот показатель почти 13%. Постарение населения ве-дег к увеличению потребности в медицинской помощи и ее объемах. В настоящее время по важнейшим показателям здоровья населения Россия значительно уступает многим странам (Чиссов ВИ. с соавт, 2002, 2005; Онищенко Г.Г., Когут Б.М., Приторнее В.Б. и др., 2002).
Рост смертности в России один из самых высоких в Европе. Каждый год в РФ умирает от разных причин более миллиона человек (Старинский В.В., 2004; Чиссов В.И. с соавт.. 2002, 2004, 2005). Основную долю в структуре причин смерти населения составляют социально-обусловленные болезни, в том числе злокачественные новообразования (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002).
В настоящий момент в России проблемой высокой значимости, требующей принятия целенаправленных решений и межведомственного подхода, является заболеваемость злокачественными новообразованиями. В России ежегодно регистрируется более 450 тыс. выявленных вновь случаев заболеваний злокачественными новообразованиями, более половины из них у женщин На учете в онкодис-пансерах состоит более 2,3 млн больных, что составляет 1,6% всего населения страны. Значительны экономические потери от ЗНО. В 2005 году прирост абсолютного числа больных среди женского населения по сравнению с 2004 годом составил 1,4% (Аксель Е.М., Давыдов МИ. 2002, Чиссов В.И с соавт., 2005).
Показатель заболеваемости ЗНО на 100 тыс. населения в 2005 году составил 318,7, что на 14,7% выше уровня 1995 года Показатель заболеваемости женского населения в России достиг 314,05 на 100 тыс женщин, при этом прирост за 10 лет - 20,7%. На профилактических осмотрах выявлено 10.5% случаев онкопа-тологии Доля лиц с впервые установленным диагнозом позднего выявления в IV стадии составила 32,4%, т.е. каждая третья опухоль выявляется при наличии отдаленных метастазов - 30,6%. Высоким осгается число лиц умерших в течение одного года- 33,9% (Чиссов В.И., Старинский В В , Петрова Г.В . 2004, 2005)
Медико-социальная значимость онкологической патологии связана с отчетливой тенденцией роста числа впервые выявленных онкологических заболеваний Кроме этого, увеличением числа лиц, состоящих на учете в онкологических учреждениях, увеличением доли лиц пожилого и старческого возрастов, наиболее поражаемых злокачественными опухолями, и рядом других факторов (Двойрин ВВ., Аксель ЕМ. с соавт., 1995; Онищенко ГГ., 2002, 2003; Медик В. А., 2003).
Ошибки в реализации политики децентрализации и внедрении обязательного медицинского страхования приват к сокращению доступности бесплатной медицинской помощи (Шейман ИМ., 1998). Доля расходов на здравоохранение в РФ по отношению к ВВП сократилась до 2,86% в 2004 году. Личные расходы населения на медицинские услуги за период 2004-2005 год выросли с 27,5 млрд. рублей до 87,0 млрд. рублей (Бойков В , Фили Ф., Шейман И и др., 2000; Кораб-лев В.Н., Савкова В.М., Тропникова BE, 2004)
Быстрыми темпами в РФ нарастают негативные изменения в сфере профилактического обслуживания населения. Этому способствовало крайне низкое ресурсное обеспечение поликлиник, рост лечебной нагрузки на участковых врачей и прекращение государственного стимулирования профилактических осмотров и диспансеризации населения (Акопян АС с соавт., 2000, Стародубов В.И., 2000; Вялков А.И., 2002; Куликова Н.Г., 2005, Максимова Т. М. с соавт., 2005).
Следует отметить, что по статистике ВОЗ обеспеченность врачами рассчитывается на тех врачей, которые непосредственно оказывают помощь пациентам. В России данный показатель рассчитывается на всех специалистов, имеющих диплом врача (Попов ГА., 1974; Кучеренко В.З., 2000, Оганов Р.Г., Калинина A.M., Сырцов Л.Е. и др., 2002). Согласно материалам исследований (Стародубов В.И., 2000; Щепин ВО, Овчаров В К , 2004), в сфере здравоохранения укомплектованность врачами первичного звена составляет 56% при среднем возрасте 52 года.
К 2005 году была практически разрушена участковая служба территорий ДВФО, а переход к технологии врача общей (семейной) практики как массовому явлению пока не состоялся. Укомплектованность врачебных должностей учреждений здравоохранения г Хабаровска и края постоянно снижается В 2005 году
8 составила без учета совместительства 65,5% (2004 г. - 67,7%), а среднего медицинского персонала - 54,5% (2004 г - 56,9%), по краю соответственно - 60,9% (2004 г. - 62,8%) и 65,5% (2004 г. - 67, | %),
Необходимым условием оказания первичной медицинской помощи является соотношение I врач на 2,5 средних медицинских работников По данным разных стран (Канада, Финляндия, Швеция, США) оптимально соотношение до 1:4,5 (Блохин Н.Н., 1979; Щепин О.П., Овчаров В.К., Нечаев B.C., 2000) В Хабаровске соотношение врач: медицинская сестра составляет 1:1,4, по краю 1:2,1 В связи с недостатком среднего медицинского персонала участковым врачам приходится выполнять рутинную работу, с которой могла бы справиться медицинская сестра (Кучеренко В.З., 2000). Кроме того, в поликлиническом звене работает много врачей предпенсионного и пенсионного возраста. За счет ухода молодых специалистов из системы здравоохранения отмечается среди медицинских работников увеличение лиц пожилого возраста (Онищенко Г.Г., Когут Б.М., Пригорнев В.Б., 2003; Стародубов ВИ., 2000). В связи с возникшим кадровым дисбалансом отрасли, отразившимся в основном на ЛПУ амбулаторно-поликлинической помощи, в г. Хабаровске в течение 1993-2003 гг была повсеместно свернута профилактика онкологических заболеваний среди всех групп населения, особенно среди женщин (Вялков А.И., 2000. Дьяченко В Г., Пригорнев В Б, 2001)
Реализация национального проекта в сфере здравоохранения, проводимого по инициативе Президента РФ В В Путина, позволяет надеяться на то, что в первую очередь, изменится баланс кадрового обеспечения отрасли здравоохранения Дальнего Востока в пользу системы первичной медико-санитарной помощи. Возвращение на свои рабочие места участковых врачей, патронажных медицинских сестер позволит в ближайшие годы реализовать новые подходы в ранней диагностике злокачественных новообразований и меры по профилактике онкопатологии среди населения.
Организация онкологической помощи в первую очередь заключается в планомерности, доступности, полном охвате населения профилактическими осмотрами, их качестве, системности обследования и диспансерного наблюдения и дру-
9 гих аспектах. В последние годы в связи с низкой доступностью бесплатной медицинской помощи и поздней диагностикой, почти одна треть больных ЗНО берется на учет в IV стадии процесса, причем 70% из них не доживают до одного года с момента установления диагноза. Выявляемость онкопатологии в амбулаторно-поликлинической сети в 50-60% случаев составляют запушенные случаи рака, что свидетельствует о низкой эффективности использования высоких технологий и имеющегося уникального оборудования (Чиссов В.И. с соавт., 2004, 2005).
Выполнить поставленные задачи при низкой укомплектованности амбулаторного звена врачами и средним персоналом в регионе с высокой заболеваемостью демографически старого населения достаточно трудно. В г. Хабаровске складывается неблагоприятная возрастная структура населения детей и подростков становится меньше, чем лиц пенсионного возраста. Предположительно к 2015 году доля лиц старше трудоспособного возраста увеличится почти до 25%, а демографическая старость населения наступает уже при 12% (Онищенко Г.Г , 2003; Плющенко В.Н., Трусова М.Е,, Осипова Г.Б.. 2005).
На этом фоне необходимо совершенствование организационных форм онкологической помощи, оказываемой населению Министерство здравоохранения и социального развития РФ разработана и реализуется Федеральная программа «О мерах по совершенствованию онкологической помощи населению РФ», в которой предусмотрен ряд направлений по снижению заболеваемости, смертности, первичного выхода на инвалидность и мероприятий по сокращению экономического ущерба, связанного с потерей трудоспособности от онкологических заболеваний. В этой связи одной из главных задач органов и организаций здравоохранения города и края является своевременное, полное и повсеместное удовлетворение потребности населения в медицинской помощи, отвечающей современным требованиям и основанной на новейших достижениях науки и практики.
Следует отметить, что целевые территориальные комплексные программы профилактики и ранней диагностики онкологических заболеваний женской репродуктивной сферы, разработанные и внедренные на Европейской части России, не всегда эффективно работают на территориях Дальнего Востока России. Суще-
10 ствует масса отличий экологического, климатогеографического, социально-экономического характера, доступности поликлинической помощи и половозрастной структуры населения (Киселев С.Н., 2004, Писарева Л.Ф., Юдин СВ., 2005). Все это необходимо учитывать при разработке программ, требующих научного обоснования стратегии и тактики развития здравоохранения на территориальном уровне, определения его приоритетных направлений, оценки эффективности реализуемых мероприятий (Филатов В.Б., 1999; Дьяченко ВТ., 2001; Приторнее В.Б , Щегган В.О., Дьяченко В Г и др., 2003). Необходимо совершенствование организационных форм онкологической помощи населению, проживающему в особо сложных условиях Дальнего Востока (Юдин СВ., Кику П.Ф., 2002; Юдин СВ., 2003).
Ключевой проблемой здравоохранения являются ограниченные возможности государства обеспечить конституционное право каждого человека на охрану его здоровья, на получение гарантированной медицинской помощи нужного объема и качества (Вялков А.И., 2003, Лисицын Ю.П., 2003) Взвешенная демографическая политика, законодательные и экономические условия стимулирования рождаемости, могут в какой-то мере стабилизировать обстановку, благоприятно повлиять на процессы воспроизводства в крае Одновременное воздействие, направленное на снижение уровня смертности от онкологических заболеваний, на увеличение средней продолжительности жизни - основные задачи деятельности отрасли здравоохранения региона (Вялков А И, 2003; Приторнее В Б., Щепин ВО, Дьяченко ВТ. и др., 2003).
Важность прогнозирования возникновения ЗНО репродуктивной сферы женщин, а также необходимость их профилактики для планирования мероприятий как медико-организационной, так и социально-экономической направленности - не вызывает сомнения, поскольку с ростом смертности от онкологических заболеваний женщин различных возрастных групп лежат огромные экономические потери как регионов, так и отдельных муниципальных образований. В рамках реализации Федерального Закона № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» принятого 06 октября
2003 года перед системой здравоохранения г. Хабаровска стоят задачи по эффективному использованию ресурсов муниципального образования, в первую очередь, в системе первичной медико-санитарной помощи населению. Принятие управленческих решений следует обосновывать результатами НИОКР, тогда их реализация сведет уровень ошибок к минимуму.
В этой связи проведение исследований, направленных на совершенствование медико-профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий женщинам со ЗНО репродуктивной сферы, представляет научный и практический интерес и определяет актуальность настоящего исследования. Требуется создание программных мер по совершенствованию ранней диагностики ЗНО репродуктивной сферы женщин, для формирования, внедрения и эффективного использования в деятельности первичного звена ЛПУ г Хабаровска
Целью настоящего исследования явилось научное обоснование комплекса мероприятий по ранней диагностике злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин (на примере г Хабаровска).
Основное направление исследования заключалось в изучении особенностей формирования запущенных случаев онкопатологии женской репродуктивной системы и оценки возможностей существующей организационной структуры лечебно-профилактических учреждений по ранней диагностике злокачественных новообразований.
Задачи исследования:
изучить онкологическую заболеваемость репродуктивной системы женщин г. Хабаровска по данным статистических отчетов территориальных поликлиник и женских консультаций за период 1995-2004 годы;
провести анализ организации онкологической помощи женщинам в деятельности поликлинических учреждений г. Хабаровска,
провести экспертную оценку запущенных случаев онкопатологии репродуктивной системы у женщин г. Хабаровска,
изучить мнение пациенток и медицинских работников о доступности и
12 качестве медицинской помощи и причинах поздней диагностики злокачественных новообразований органов репродукции на основе социологических опросов;
- разработать программу по совершенствованию ранней диагностики злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин г Хабаровска
Научная новизна исследования
Впервые в условиях реформирования здравоохранения г. Хабаровска проведено медико-социальное исследование заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями репродуктивной системы.
Изучены и проанализированы особенности оказания медицинской помощи женщинам на амбулаторно-поликлиническом уровне. Изучена взаимосвязь гинекологической, фоновой и предраковой патологии с возникновением злокачественных опухолей репродуктивной системы.
Выявлены основные тенденции уровня и динамики распространенности злокачественных новообразований среди женщин различных возрастных групп. Установлена зависимость возникновения патологического процесса от исходного биологического состояния, психологических и социальных факторов, а также ранней выявляемое злокачественных новообразований от обеспеченности ресурсами и реализации современных технологий диагностики.
Выявлены факторы, отрицательно влияющие на своевременную диагностику злокачественных новообразований репродуктивной системы женщин
Впервые изучено мнение пациенток и медицинских работников о причинах поздней диагностики злокачественных новообразований репродуктивной системы женщин в г. Хабаровске.
Научно-практическая значимость
Результаты работы позволили обобщить и сопоставить значимость статистических и клинических данных по выявлению онкологических заболеваний репродуктивной системы в запущенной стадии болезни, выявить причинно-следственные связи и мотивацию женщин к сохранению своего здоровья.
Результаты исследования явились научно-информационной базой для обоснования организационных мероприятий по ранней диагностике злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин г Хабаровска.
Оценка медико-социальных и экономических факторов позволила выявить наиболее значимые факторы риска и причины, определяющие структуру и уровень онкологической заболеваемости у женщин г. Хабаровска. Разработанная перспективная модель оказания амбулаторной онкологической помощи позволяет координировать деятельность специалистов, обеспечивающих сохранение репродуктивного здоровья женского населения г. Хабаровска.
Внедрение результатов исследования
По результатам исследования разработана «Программа перспективного развития амбулаторной онкологической службы г Хабаровска по профилактике и раннему выявлению злокачественных новообразований репродуктивной системы женщин и план ее реализации на период 2007-2015 гг.».
Разработано и утверждено мегодическое пособие для органов управления здравоохранением г Хабаровска по взаимодействию и оптимизации деятельности всех поликлинических служб города по выявлению и своевременному лечению ранних форм рака женской репродуктивной системы, организации работы смотровых кабинетов, специалистов первичного приема и пр.
На основе проведенного исследования разработаны и внедрены в деятельность смотровых кабинетов территориальных поликлиник алгоритмы обследования женщин.
Результаты исследования используются в процессе обучения и последипломной подготовки специалистов на базе Дальневосточного государственного медицинского университета. Автором разработано и внедрено в практику женских консультаций рационализаторское предложение (№ 2039 от 25.12.2000 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями репродуктивной системы и поздняя выявляемость приводят к высокой смертности женщин от онокопатологии
Структурно-организационные дефекты деятельности поликлинических учреждений здравоохранения г. Хабаровска являются причинами поздней диагностики и свидетельствуют о необходимости ее совершенствования для обеспечения своевременного выявления злокачественных новообразований репродуктивной системы женщин.
Научно обоснованная и разработанная программа перспективного развития амбулаторной онкологической службы г. Хабаровска позволит снизить уровень поздней диагностики злокачественных новообразований репродуктивной системы и смертности женщин
Апробация работы
Основные положения работы представлены в докладах на XII международном Российско-Японском медицинском симпозиуме «Социальная медицина, организация и экономика здравоохранения» в г Красноярске, 20-21 сентября 2005 года; на IV международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» в г Хабаровске, 3-7 октября 2005 года, на VIII Дальневосточной онкологической конференции «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» в г. Владивостоке, 19-21сентября 2006 года
Итоги исследования по оценке деятельности смотровых кабинетов территориальных поликлиник доложены на совещании «Вопросы организации онкологической помощи в г Хабаровске» в управлении здравоохранения в ноябре 2005 года.
По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 55 рисунками, 39 таблицами, 9 схемами Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений Список использованной литературы включает 287 источников, в том числе 206 отечественных и 81 зарубежных авторов.
Система ранней диагностики злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин
Результаты исследования явились научно-информационной базой для обоснования организационных мероприятий по ранней диагностике злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин г Хабаровска.
Оценка медико-социальных и экономических факторов позволила выявить наиболее значимые факторы риска и причины, определяющие структуру и уровень онкологической заболеваемости у женщин г. Хабаровска. Разработанная перспективная модель оказания амбулаторной онкологической помощи позволяет координировать деятельность специалистов, обеспечивающих сохранение репродуктивного здоровья женского населения г. Хабаровска. Внедрение результатов исследования По результатам исследования разработана «Программа перспективного развития амбулаторной онкологической службы г Хабаровска по профилактике и раннему выявлению злокачественных новообразований репродуктивной системы женщин и план ее реализации на период 2007-2015 гг.». Разработано и утверждено мегодическое пособие для органов управления здравоохранением г Хабаровска по взаимодействию и оптимизации деятельности всех поликлинических служб города по выявлению и своевременному лечению ранних форм рака женской репродуктивной системы, организации работы смотровых кабинетов, специалистов первичного приема и пр. На основе проведенного исследования разработаны и внедрены в деятельность смотровых кабинетов территориальных поликлиник алгоритмы обследования женщин. Результаты исследования используются в процессе обучения и последипломной подготовки специалистов на базе Дальневосточного государственного медицинского университета. Автором разработано и внедрено в практику женских консультаций рационализаторское предложение (№ 2039 от 25.12.2000 г.). Основные положения, выносимые на защиту: 1 Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями репродуктивной системы и поздняя выявляемость приводят к высокой смертности женщин от онокопатологии 2. Структурно-организационные дефекты деятельности поликлинических учреждений здравоохранения г. Хабаровска являются причинами поздней диагностики и свидетельствуют о необходимости ее совершенствования для обеспечения своевременного выявления злокачественных новообразований репродуктивной системы женщин. 3. Научно обоснованная и разработанная программа перспективного развития амбулаторной онкологической службы г. Хабаровска позволит снизить уровень поздней диагностики злокачественных новообразований репродуктивной системы и смертности женщин Апробация работы Основные положения работы представлены в докладах на XII международном Российско-Японском медицинском симпозиуме «Социальная медицина, организация и экономика здравоохранения» в г Красноярске, 20-21 сентября 2005 года; на IV международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» в г Хабаровске, 3-7 октября 2005 года, на VIII Дальневосточной онкологической конференции «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» в г. Владивостоке, 19-21сентября 2006 года Итоги исследования по оценке деятельности смотровых кабинетов территориальных поликлиник доложены на совещании «Вопросы организации онкологической помощи в г Хабаровске» в управлении здравоохранения в ноябре 2005 года. По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 55 рисунками, 39 таблицами, 9 схемами Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений Список использованной литературы включает 287 источников, в том числе 206 отечественных и 81 зарубежных авторов. Глава 1 Распространенность н принципы ранней диагностики злокачественных новообразований женской репродуктивной системы (обзор литературы)
Анализ организации онкологической помощи населению, разработка прогнозов по уровню заболеваемости злокачественными новообразованиями, смертности, уровня запушенных форм рака и т.п., выявил проблему структурных диспропорций отрасли и уровня инвестиций в здоровье населения К сожалению, при принятии управленческих решений властные структуры все реже и реже обращаются, как к зарубежному, так и отечественному опыту, использованию результатов НИОКР по системному анализу, стратегическому планированию и прогнозированию здравоохранения в условиях полномасштабных социально-экономических реформ. Служба онкологической помощи населению, даже в относительно короткий промежуток последних двух десятилетий претерпела существенные изменения. Эти изменения - реакция на динамику уровня заболеваемости ЗНО, ее структуру, показатели смертности, а так же на достижения онкологической науки и практики, как в России, так и за рубежом
Тенденции течения злокачественных новообразований женской репродуктивной сферы в различных регионах мира
Изучению вопросов заболеваемости и смертности по основным локализациям онкопатологии женской репродуктивной сферы, среди которых РМЖ, РШМ, РТМ и РЯ посвящено много работ по всему миру (Preston Jeanette A and oth., 1998; Arbyn M., Van Oyen H. 2000; Bigaard J. and oth., 2000; Dillner J., 2000; Linos A., Riza E., 2000, Patnick J and oth , 2000). Данные по изучению распространенности злокачественных новообразований в России довольно разноречивы (Давыдов МИ,, Аксель Е.М., 2004).
Рак шейки матки (РШМ) является одним из частых заболеваний в мире и составляет около 12% злокачественных опухолей у женщин. Заболевание ветречается с одинаковой частотой в разных странах В Европе и Северной Америке его частота составляет 10-20 на 100 тыс женского населения Минимальная частота его отмечается в Ирландии, Испании, на Среднем Востоке - 3,9 на 100 тыс. В странах Латинской Америке, Африке, Юго-Восточной Азии - более 30,0 на 100 тыс женского населения. Отмечается рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет в Англии, Австралии, Новой Зеландии (Thipgen Т , Vance RB., Khansur Т., 1994; ВОЗ, WAU, 2004).
РШМ является заболеванием, представляющим большую опасность для здоровья и жизни женщин (Слюсарь Н.Н.. Горбунов В.Я., Королев ВС, 1999). Ежегодно в странах Европейского Союза диагностируется более 25 тыс. случаев возникновения РШМ и около 12 тыс. летальных исходов от этого заболевания. В Дании на 100 тыс женского населения приходится 15.3 случая РШМ, а летальность составляет 5,5. Высокий уровень заболеваемости отмечается также в Португалии, Австрии, Англии и Германии (Bigaard J., Harm J., Lynge E , 2000, Linos A, Riza E., 2000, Patnick J., 2000; Real O. and oth., 2000; Riza E , Kyriakogianni-Psaropouiou P., Koumantakis E and oth., 2000).
B последние годы, в Российской Федерации произошла стабилизация заболеваемости РШМ (10,8-15,4 на 100 тыс.) и летальности от него (5,0 на 100 тыс. женщин) (Тетерин К.А., 1997; Петрова Г.В., 2003). Заболеваемость в Украине -16,1, в Республике Беларусь - 18,3 на 100 тыс женского населения Смертность соответственно 5,6 и 4,4 в 2003 году (Вишневская Е.Е., 2002).
Проблема профилактики рака тела матки и яичников приобретают все большую актуальность в связи с неуклонным ростом заболеваемости этими опухолями и значительной частотой их выявления в поздних стадиях. Постепенный рост частоты РТМ отмечается в последние годы во всех развитых странах. Высокая частота отмечена на Гавайских островах -31,4 случая на 100 тыс женского населения, минимальная - в Японии 1,8 на 100 тыс женщин (ВОЗ, WAU, 2004), что связывают с несколькими факторами - это увеличение продолжительности жизни женщин, увеличение частоты обменно-эндокринных заболеваний и тенденция ограничения рождаемости Отмечено частое сочетание наиболее распространенной патологии у женщин миомы матки с гиперплазией эндометрия (7,6%), раком эндометрия (4,2%), доброкачественными опухолями яичников (8,4%) и злокачественными опухолями яичников (5,6%) (Соломатина А А и др., 2003; Поддубная ИВ., Урманчеева А.Ф., 2004). В 1- 5% случаях миома матки перерождается в саркому (Гаврилов АС, Мерекина Л.И., Семенкова С.В., 2002; Харитонова Т.В., 2002).
Заболеваемость в мире РТМ варьирует от 2,2 до 28,8 на 100 тыс женского населения. За последние 10-летие она значительно увеличилась и начала превышать количество случаев РШМ (Davis S , Mirk D.K., 1997; Nasuti Joseph F., Flei-sher Seth R., Gupta Prabodn K., 2002; Заридзе Д.Г., 2001, 2002; Жорданиа К.И, 2002; Никонова О A, 2003). В 2003 году стандартизованный показатель заболеваемости раком этой локализации на 100 тыс. женщин в России составил 12,8, в Украине - 10,1, Республике Беларусь - 20,3 (Бохман Я.В., 2002, Вишневская Е.Е., 2002). Пятилетняя выживаемость больных РТМ составляет 75-80% и является наиболее высокой среди других форм онкопатологии, а уровень смертности от данного заболевания наиболее низким (Новикова Е.Г., Ашрафян Л.Д., 2001).
Опухоли яичников (ОЯ) встречаются в любом возрасте, но преимущественно после 40 лет Злокачественные формы встречаются в 20-25% случаев В климактерическом периоде эти цифры возрастают до 50% (Баженова Л.Г., Виблая ИВ., Скорытченко Н.В., 2004, Никитин А Ю , Трофимова И.Н., 2004).
В России ежегодно РЯ составляет 10-17 случаев на 100 тыс женского населения, занимая седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости и второе - среди гинекологических опухолей после РТМ (Сидорова И.С с соавт, 2001, 2004, Винокуров В.Л., 2003). РЯ также имеет самые высокие показатели смертности среди гинекологических опухолей, что связано с поздней диагностикой. Летальность больных на первом году после установления диагноза составляет 36-47% (Вишневский АС. с соавт., 1999, Соркин В М, 2000). Показатели 5-летней выживаемости больных РЯ не превышают 30-35%. Такая же тенденция отмечается по РЯ и во всем мире (Rock Chery L., Lampe Johanna W., Patterson Ruth E., 2000; De Angelis С. and oth., 2002; Torizuka X, Kanno Т., Okada H. and oth., 2002; Батталова Г.Ю, 2004; Поддубная ИВ с соавт., 2004).
Влияние факторов окружающей среды на формирование злокачественных новообразований у женщин г. Хабаровска
Изучению вопросов заболеваемости и смертности по основным локализациям онкопатологии женской репродуктивной сферы, среди которых РМЖ, РШМ, РТМ и РЯ посвящено много работ по всему миру (Preston Jeanette A and oth., 1998; Arbyn M., Van Oyen H. 2000; Bigaard J. and oth., 2000; Dillner J., 2000; Linos A., Riza E., 2000, Patnick J and oth , 2000). Данные по изучению распространенности злокачественных новообразований в России довольно разноречивы (Давыдов МИ,, Аксель Е.М., 2004).
Рак шейки матки (РШМ) является одним из частых заболеваний в мире и составляет около 12% злокачественных опухолей у женщин. Заболевание ветречается с одинаковой частотой в разных странах В Европе и Северной Америке его частота составляет 10-20 на 100 тыс женского населения Минимальная частота его отмечается в Ирландии, Испании, на Среднем Востоке - 3,9 на 100 тыс. В странах Латинской Америке, Африке, Юго-Восточной Азии - более 30,0 на 100 тыс женского населения. Отмечается рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет в Англии, Австралии, Новой Зеландии (Thipgen Т , Vance RB., Khansur Т., 1994; ВОЗ, WAU, 2004).
РШМ является заболеванием, представляющим большую опасность для здоровья и жизни женщин (Слюсарь Н.Н.. Горбунов В.Я., Королев ВС, 1999). Ежегодно в странах Европейского Союза диагностируется более 25 тыс. случаев возникновения РШМ и около 12 тыс. летальных исходов от этого заболевания. В Дании на 100 тыс женского населения приходится 15.3 случая РШМ, а летальность составляет 5,5. Высокий уровень заболеваемости отмечается также в Португалии, Австрии, Англии и Германии (Bigaard J., Harm J., Lynge E , 2000, Linos A, Riza E., 2000, Patnick J., 2000; Real O. and oth., 2000; Riza E , Kyriakogianni-Psaropouiou P., Koumantakis E and oth., 2000).
B последние годы, в Российской Федерации произошла стабилизация заболеваемости РШМ (10,8-15,4 на 100 тыс.) и летальности от него (5,0 на 100 тыс. женщин) (Тетерин К.А., 1997; Петрова Г.В., 2003). Заболеваемость в Украине -16,1, в Республике Беларусь - 18,3 на 100 тыс женского населения Смертность соответственно 5,6 и 4,4 в 2003 году (Вишневская Е.Е., 2002).
Проблема профилактики рака тела матки и яичников приобретают все большую актуальность в связи с неуклонным ростом заболеваемости этими опухолями и значительной частотой их выявления в поздних стадиях. Постепенный рост частоты РТМ отмечается в последние годы во всех развитых странах. Высокая частота отмечена на Гавайских островах -31,4 случая на 100 тыс женского населения, минимальная - в Японии 1,8 на 100 тыс женщин (ВОЗ, WAU, 2004), что связывают с несколькими факторами - это увеличение продолжительности жизни женщин, увеличение частоты обменно-эндокринных заболеваний и тенденция ограничения рождаемости Отмечено частое сочетание наиболее распространенной патологии у женщин миомы матки с гиперплазией эндометрия (7,6%), раком эндометрия (4,2%), доброкачественными опухолями яичников (8,4%) и злокачественными опухолями яичников (5,6%) (Соломатина А А и др., 2003; Поддубная ИВ., Урманчеева А.Ф., 2004). В 1- 5% случаях миома матки перерождается в саркому (Гаврилов АС, Мерекина Л.И., Семенкова С.В., 2002; Харитонова Т.В., 2002).
Заболеваемость в мире РТМ варьирует от 2,2 до 28,8 на 100 тыс женского населения. За последние 10-летие она значительно увеличилась и начала превышать количество случаев РШМ (Davis S , Mirk D.K., 1997; Nasuti Joseph F., Flei-sher Seth R., Gupta Prabodn K., 2002; Заридзе Д.Г., 2001, 2002; Жорданиа К.И, 2002; Никонова О A, 2003). В 2003 году стандартизованный показатель заболеваемости раком этой локализации на 100 тыс. женщин в России составил 12,8, в Украине - 10,1, Республике Беларусь - 20,3 (Бохман Я.В., 2002, Вишневская Е.Е., 2002). Пятилетняя выживаемость больных РТМ составляет 75-80% и является наиболее высокой среди других форм онкопатологии, а уровень смертности от данного заболевания наиболее низким (Новикова Е.Г., Ашрафян Л.Д., 2001).
Опухоли яичников (ОЯ) встречаются в любом возрасте, но преимущественно после 40 лет Злокачественные формы встречаются в 20-25% случаев В климактерическом периоде эти цифры возрастают до 50% (Баженова Л.Г., Виблая ИВ., Скорытченко Н.В., 2004, Никитин А Ю , Трофимова И.Н., 2004).
В России ежегодно РЯ составляет 10-17 случаев на 100 тыс женского населения, занимая седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости и второе - среди гинекологических опухолей после РТМ (Сидорова И.С с соавт, 2001, 2004, Винокуров В.Л., 2003). РЯ также имеет самые высокие показатели смертности среди гинекологических опухолей, что связано с поздней диагностикой. Летальность больных на первом году после установления диагноза составляет 36-47% (Вишневский АС. с соавт., 1999, Соркин В М, 2000). Показатели 5-летней выживаемости больных РЯ не превышают 30-35%. Такая же тенденция отмечается по РЯ и во всем мире (Rock Chery L., Lampe Johanna W., Patterson Ruth E., 2000; De Angelis С. and oth., 2002; Torizuka X, Kanno Т., Okada H. and oth., 2002; Батталова Г.Ю, 2004; Поддубная ИВ с соавт., 2004).
Структура и оценка деятельности смотровых кабинетов территориальных поликлиник г. Хабаровска
С целью изучения состояния заболеваемости злокачественными новообразованиями женщин г Хабаровска был проведен анализ уровня и частоты возникновения и развития злокачественных новообразований у женщин различных возрастных и социальных групп, уровнем образования, гинекологическим и акушерским анамнезом, предшествующей патологией.
Материалом в настоящей работе послужили проспективные и ретроспективные данные о больных с первичными формами рака различной локализации женской половой сферы 1—IV стадий в возрасте от 18 до 85 лет, состоящих на диспансерном учете в женской консультации г. Хабаровска. Использованы данные полнцевого учета. Анализу подверглись 250 амбулаторных карт женщин с онкопатологией, различного возраста: РШМ - 104 человек, РТМ - 84, РЯ - 51, прочие формы 11 человек.
При анализе материала удалось выявить относительные факторы риска, связанные с ухудшением социально-экономических условий жизни, с частыми стрессовыми ситуациями, в которых оказывается большинство женщин, материальными трудностями, снижением напряженности адаптационных механизмов. Неквалифицированная и не интересная работа ради обеспечения минимальных жизненных потребностей семьи, неудовлетворенность ею, отсутствие взаимопонимания с родственниками и детьми, также способствует развитию болезни.
Кроме того, выявлены специфические факторы риска, которыми являются отягощенная наследственность, низкий образовательный уровень, возраст женщины, определяющий позднюю обращаемость к врачу и, как следствие, пассивную врачебную тактику в отношении женщин данной возрастной группы из-за сопутствующей соматической патологии. В исследуемую группу вошли женщины из группы риска и имеющие онкопатологию, состоящие на диспансерном учете в женской консультации.
По уровню образования исследуемый контингент женщин распределился следующим образом, начальное образование имели 16%, среднее - 34%, средне-специальное - 22,4%, высшее - 27,6% человек. Анализ медицинской документации, данные собеседования с каждой пациенткой позволили нам уточнить уровень медицинской помощи и способ, с помощью которого была выявлена онкопа-тология. 9,2% женщин узнали о наличии патологии после медицинского осмотра, 60% - во время активного посещения женской консультации, 31% - после лечения в стационаре. При этом 39% женщин регулярно посещали врача гинеколога, а 60% не посещали длительное время (5 и более лет). 55% женщин с высшим образованием посещали врача регулярно, а 90% женщин, с начальным образованием, не посещали гинеколога длительное время Эти данные свидетельствуют, что большинство женщин с начальным образованием (47,5±7,9%) достоверно чаще (р 0,05) узнавали о своем заболевании только после лечения в гинекологиче 62 ском стационаре У пациенток с высшим образованием это число составило (14,5±4,2%). С целью раннего выявления заболевания активно посещали женскую консультацию (76,8±5,1%) (р 0,05) женщин с высшим образованием В 2 раза ниже количество активных посещений у пациенток с начальным образованием 40.0±7.7% (р 0.05). вследствие чего диагноз им устанавливался не при посещении поликлиник, а во время нахождения в стационаре (.табл. 3). Таким образом, уровень образования служит достоверным критерием оценки своевременной обращаемости пациенток с начальными признаками злокачественных новообразований в амбулаторно-поликлинические учреждения.
Возраст больных и стадии заболевания в исследуемой группе были разные, в этой связи продолжительность болезни после установления диагноза также неодинакова. Наибольшую группу составили женщины в возрасте 55 и более лет -75,6%, 46-55 лет - 14.8%. от 18 до 45 лет - 9,6%.
Частота ЗНО разной локализации варьирует по возрастам как видно из представленных материалов. В разные возрастные периоды имеет место особо высокий риск появление отдельных видов злокачественных новообразований. При возникновении РЯ наиболее опасным возрастом является начальный этап пе-рименопаузального периода, т.е. 36 лет и старше, для рака шейки матки - 45-49 лет, для рака эндометрия - 55-59 лет (табл. 4).
