Введение к работе
Актуальность темы исследования. В последнее десятилетие в России возрастает удельный вес работников, занятых во вредных и опасных условиях труда. В структуре вредных факторов рабочей среды и трудового процесса ведущее место в настоящее время принадлежит производственному шуму, удельный вес которого составляет 55% в целом по стране и достигает 60 – 70% в добыче полезных ископаемых, включая каменный уголь, а также в металлургическом производстве, машиностроении, авиационном транспорте, текстильном производстве и многих других видах экономической деятельности.
В Российской Федерации (РФ) в структуре впервые выявленной профессиональной патологии профессиональная нейросенсорная тугоухость (ПНСТ) занимает лидирующее место – в 2010 г. на ее долю приходилась четвертая часть всех впервые выявленных случаев профессиональных заболеваний, а в добыче полезных ископаемых она составила 73,9%, на транспорте и в связи – 40,3%, в производстве транспортных средств и оборудования – 39,4%. В 2011 г. в РФ удельный вес профессиональных заболеваний от физических факторов составил 46,3%, в структуре которых ведущей нозологической формой была нейросенсорная тугоухость (НСТ) – 58,98%.
До настоящего времени остается большое количество нерешенных вопросов оказания профпатологической помощи больным с тугоухостью как в отношении ранней диагностики, экспертизы связи заболевания с профессией, качества и порядка проведения периодических медицинских осмотров (ПМО), так и профилактики последствий шумового воздействия на работников основных профессий.
Отсутствие отработанной модели динамического наблюдения за лицами, работающими в условиях шума и имеющими профессиональную потерю слуха, своевременного обследования в центре профессиональной патологии (ЦПП) приводит к продолжающейся регистрации тугоухости при выраженных формах, что влечет за собой раннюю инвалидизацию. В современных условиях России часть функций по наблюдению за факторами производственной среды реализуется через институты аттестации рабочих мест и производственного контроля, а к функции наблюдения за здоровьем можно с некоторыми натяжками отнести систему предварительных и ПМО. Однако ни один из действующих ныне регламентов не содержит четкого алгоритма действий работодателей, либо медицинских работников, направленных на первичную и раннюю вторичную профилактику профессиональных заболеваний у работников, подвергающихся воздействию производственного шума, т.е. не только не решает, но и не ставит задачи удлинения сроков развития как начальных признаков воздействия шума на орган слуха, так и формирования последующих клинических стадий потери слуха с увеличением стажа работы работника.
Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется следующими основными аспектами: высокой частотой ПНСТ в ведущих отраслях экономики, прежде всего, в гражданской авиации, машиностроении и угольной промышленности; отсутствием единых организационных и методических подходов к диспансеризации работников, подвергающихся воздействию производственного шума; отсутствием в стране единой модели медицинского наблюдения и алгоритма оказания первичной и специализированной профпатологической помощи работникам, занятым в условиях воздействия шума.
Степень разработанности темы исследования. В отечественной и зарубежной научной литературе последних лет достаточно широко представлены работы, касающиеся прозводственного шума и последствий его воздействия на организм работника в различных отраслях производства (Волгарева А.Д., 2005; Илькаева Е.Н 2009; Петрова H.H., 2010; Паньшина В. С., Петрова H.H., 2011; Azizi M., 2010;.Boger M. E., 2009 и др.). Частично освещены вопросы ранней диагностики и лечения профессиональной тугоухости (Мухамедова Г.Р., 2006; Волошин И. М. 2007; Шахова Е.Г., 2008; Золотова Т.В., 2013), а также вопросы диспансеризации работников имеющих профессиональное нарушение органа слуха (Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости: Метод, рекомендации. -М., 2012 29 с.; May J.J., 2000; Merry C.J.,1995; Report of a WHO-PDH Informal consultation, Geneva, 28-30 October и др).
Однако в доступной нам литературе мы не встретили работ, в которых рассматривались бы сравнительные характеристики формирования и течения профессиональных нарушений слуха в основных отраслях производства, а также результаты длительного динамического наблюдения (ДН) за работниками занятыми в условиях воздействия шума.
Цель исследования. Научно обосновать и разработать систему первичной и вторичной медицинской профилактики профессиональной нейросенсорной тугоухости у работников, занятых в условиях воздействия производственного шума.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
Выявить основные факторы рабочей среды и трудового процесса, влияющие на развитие нейросенсорной тугоухости у работников, занятых в условиях воздействия шума, с учетом вида экономической деятельности.
-
Выявить клинические особенности формирования и течения профессиональной нейросенсорной тугоухости у работников, занятых в условиях воздействия шума, с учетом вида экономической деятельности, фактических условий труда, возраста и стажа работы.
-
Научно обосновать систему динамического наблюдения работников, занятых в условиях воздействия шума.
-
Разработать алгоритм и стандарт оказания первичной и специализированной профпатологической помощи.
-
Научно обосновать модель медицинского наблюдения за работниками, занятыми в условиях воздействия шума, и оценить ее медико-социальную эффективность.
Научная новизна. Впервые систематизированы основные факторы, определяющие отраслевые особенности формирования профессиональной тугоухости: в гражданской авиации — широкополосный шум (91,3±6,7 дБА; класс 3.2-3.3), зависящий от величины полетного времени, типа воздушных судов и акустических характеристик авиационных гарнитур, в сочетании с высокой напряженностью труда; в машиностроении — широкополосный шум (96,6±7,1 дБА; класс 3.2-3.3) в сочетании с локальной вибрацией; в угольной промышленности — широкополосный шум (90,8±5,3 дБА; класс 3.1-3.2) в сочетании с локальной вибрацией на фоне загрязнения воздушной среды аэрозолями фиброгенного действия и тяжелого физического труда, - что определяет наличие у работников одного (гражданская авиация), двух (машиностроение) и более (угольная промышленность) профессиональных заболеваний одновременно.
Установлено, что у всех профессиональных больных, независимо от вида экономической деятельности, имеет место прогрессирующий тип течения НСТ со средним максимальным временным интервалом между степенями тугоухости 4,2±1,0 года, при этом доказано, что у работников гражданской авиации профессиональная потеря слуха характеризуется медленно прогрессирующим течением (3,7±1,3 года), у работников машиностроения имеет место умеренно прогрессирующее течение (2,6±0,9 года), а самые короткие временные интервалы перехода одной степени в другую наблюдаются у работников угольной промышленности (1,8±0,4 года), что может быть охарактеризовано как быстро прогрессирующий тип течения НСТ. Выявлены характерные для видов деятельности типы аудиометрических кривых: нисходящий для работников гражданской авиации, нисходящий и обрывистый - в машиностроении, пологий - в угольной промышленности.
Выявлено, что признаки воздействия шума на организм с последующей постепенной отрицательной динамикой в гражданской авиации и угольной промышленности формируются раньше по сравнению с машиностроением, а значительная и выраженная степени нарушения слуха раньше развиваются у работников угольной промышленности, что подтверждается статистически достоверными различиями в длительности межстепенных периодов (р<0,05), и обусловлено, по-видимому, формированием НСТ на фоне других, клинически более тяжелых профессиональных заболеваний, а также сочетанным воздействием более сложного комплекса вредных факторов рабочей среды и трудового процесса. Подана заявка на изобретение «Способ профилактики профессиональной потери слуха» (Приоритетная справка от 12.04.2013 г., вх. № 024750, рег. № 2013116749).
Теоретическая и практическая значимость работы определяется тем, что автором разработаны и апробированы в условиях Ростовского областного ЦПП критерии отнесения работника к группам ДН с учетом фактических условий труда, стажа работы, сопутствующей профессиональной и соматической патологии, типовая индивидуальная программа динамического наблюдения (ИПДН), модель медицинского наблюдения за работниками, подвергающимся воздействию шума (акт внедрения от 14.03. 2013 г. № 296). Разработаны алгоритм оказания первичной и специализированной профпатологической помощи работникам, занятым в условиях воздействия шума, и проекты стандартов амбулаторного и стационарного лечения больных с ПНСТ в условиях рыночной экономики, которые направлены главному внештатному профпатологу Минздрава России для включения в федеральные методические рекомендации, разрабатываемые в развитие Приказа Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. № 302н (Справка от 19.04. 2013 г. № 12-02/833).
Разработана программа для ЭВМ «Автоматизированная информационная система для сбора, хранения информации о больных с профессиональной сенсоневральной тугоухостью и результатах осмотра ЛОР врача (ПСНТ)» (Свидетельство о государственной регистрации № 2012615444; зарегистр. 18.06.2012 г.), которая используется в работе Ростовского ЦПП с 2008 г. и может быть рекомендована для использования другим территориальным центрам профпатологии или иным медицинским организациям, имеющим право на экспертизу связи заболевания с профессией.
По результатам исследования разработано учебное пособие для врачей «Профессиональная сенсоневральная тугоухость», написана глава в учебное пособие «Избранные вопросы профпатологии» утвержденные на заседании методической комиссии факультета повышения квалификации ГБУ ВПО РостГМУ Минздрава России в 2011г, и гармонизированный свод методических материалов «Методология менеджмента риска в медицине труда: гигиеническая оценка условий труда, прогнозирование и каузация профзаболеваний и болезней, связанных с работой» утвержденная на научном совете № 45 РАМН по медико-экологическим проблемам здоровья работающих в 2012г.
Результаты исследования используются в процессе оказания первичной и специализированной профпатологической помощи работникам различных видов экономической деятельности в Дорожной клинической больнице на станции Ростов-главный ОАО «Российские железные дороги» (акты №№ 93, 94, 95 от 05.04.2013 г.).
Методология и методы исследования. Основным объектом исследования в работе являются профессиональные больные, состоящие на учете в Ростовском ЦПП с установленным диагнозом ПНСТ и работающих (либо работавших ранее) в трех видах экономической деятельности: гражданской авиации, машиностроении и угольной промышленности, - сопоставимые по возрасту и стажу работы в условиях воздействия шума (Таблица 1).
Таблица 1 Характеристика групп работников с профессиональной НСТ по возрасту и стажу работы
Работа основана на результатах комплексного динамического наблюдения за 15-летний период с 1996 по 2011 г.г., которое включало клинико-функциональные обследования, изучение условий и характера труда рабочих основных профессий трех отраслей производства. Дизайн исследования состоит из трех основных этапов: информационно-аналитичеcкого, клинико-экспертного и научно-методического (рисунок 1). Информационный этап включает два основных блока: динамический анализ частоты, отраслевой и нозологической структуры профессиональной заболеваемости в РФ и Ростовской области (РО) за 1996-2011 г. и создание исходных баз данных на основе разработанной программы для ЭВМ. Сформированная база данных содержит сведения о 737 работниках-мужчинах с 40 различными показателями.
На основе анализа исходной информации были отобраны ведущие отрасли экономики и обоснован выбор методов исследования. Клинико-экспертный этап исследований включал организацию, проведение, сбор и анализ информации по результатам ПМО, многолетнего наблюдения в условиях ЦПП, что позволило выявить особенности клинического течения ПНСТ в зависимости от фактических условий труда.
На завершающем этапе исследования обоснованы принципы и критерии ДН, разработан алгоритм действий врача оториноларинголога при оказании первичной и специализированной профпатологической помощи и проекты стандартов амбулаторной и стационарной диагностики и лечения ПНСТ, что в совокупности позволило разработать модель медицинского наблюдения за работниками, занятыми в условиях воздействия производственного шума, и оценить ее медико-социальную эффективность.
Для анализа эффективности разработанной модели взято две группы по 20 больных с ПНСТ, работающих, либо работавших ранее в угольной промышленности и машиностроении. В первой группе работники ежегодно проходили этапное лечение, обоснованное в системе ДН. Работники второй группы проходили только ежегодные ПМО и наблюдение в ЦПП с проведением амбулаторного осмотра и тональной пороговой аудиометрии. По условиям труда, стажу и возрасту обе группы были сопоставимы. Положительным результатом лечения считалось замедление или отсутствие нарастания тональных порогов, характеризующих слуховую функцию, и продление стажа работы во вредных условиях.
В работе использованы данные амбулаторных карт больных в ЦПП и анализ выписок из амбулаторных карт с места жительства с целью выявления перенесенных заболеваний за весь период трудовой деятельности. Проведен почастотный анализ ежегодных результатов исследования слуха (тональных пороговых аудиограмм) при ПМО и за весь период наблюдения в ЦПП. Для работников гражданской авиации дополнительно проанализированы данные летных и медицинских книжек пилотов с учетом суммарного летного времени, а также этапные заключения ведомственных врачебных комиссий. Всем работникам проведена комплексная диагностика патологии слуха с использованием субъективных и объективных методов исследования. Уточнение сопутствующей, в том числе, сердечно-сосудистой патологии проводилось врачами-терапевтами и кардиологами Ростовского ЦПП (главный врач д-р мед. наук И.Н. Пиктушанская). Для работников угольной промышленности весь объем первичной и специализированной медицинской профпатологической помощи оказывался в Ростовском областном ЦПП.
2. Формирование исходных баз данных
Разработка программы для ЭВМ «Автоматизированная информационная система для сбора, хранения информации о больных с ПСНТ»
(св. № 2012615444)
Выбор ведущих отраслей
1. Анализ ПЗ
Динамический анализ частоты, отраслевой и нозологической структуры профессиональной заболеваемости в РФ и РО за 1996-2011 г.
Анализ условий труда
I этап - Информационно-аналитический
II этап – Клинико-экспертный
III этап – Научно-методический
Добыча угля
Машиностроение
Гражданская авиация
Выбор методов исследования
Статистические
Функциональные
Клинические
Обследование в ЦПП
Типы аудиометрической кривой
Скорость прогрессирования
Сочетание с другой профпатологией
Особенности клинического течения НСТ
Разработка проекта стандартов амбулаторной и стационарной диагностики и лечения НСТ профессиональной этиологии
Разработка алгоритма действий врача оториноларинголога при оказании первичной и специализированной профпатологической помощи
Обоснование принципов динамического диспансерного наблюдения
Исследования по оценке эффективности разработанной модели
Разработка модели медицинского наблюдения за работниками, занятыми в условиях воздействия производственного шума
Рисунок 1 - Дизайн исследования
Для гигиенической оценки факторов рабочей среды и трудового процесса рабочих основных профессий и решения экспертных вопросов о связи заболевания с профессией проведен анализ профессионального маршрута по данным копий трудовых книжек и санитарно-гигиенических характеристик условий труда с учетом спектральной характеристики шума и его эквивалентных уровней. Виды и объем основных исследований приведены в таблице 2.
Таблица 2 Виды и объем основных исследований
В работе использованы стандартные методы статистической обработки. Графическое представление данных и математико-статистические расчёты осуществлялись с помощью IBM-совместимого компьютера с операционной системой MS Windows -7 с использованием прикладных программ Microsoft Word, Microsoft Excel, Microsoft Access, Matlab. Проверка нормальности распределения исследуемых показателей проводилась методами Шапиро-Уилка и Эппса Палли. В случаях нормального и близкого к нормальному распределения использовали методы вариационной статистики с расчетом средних арифметических величин, стандартных отклонений и средних ошибок. В случаях, когда распределения исследуемых показателей нельзя было считать нормальными, как в генеральных совокупностях, так и в сгруппированных по тертильям, для оценки математического ожидания использовалась величина медианы. Для сравнения медиан показателей в разных группах работников был использован непараметрический метод проверки равенства медиан - U-критерий Манна-Уитни. Статистическая обработка и математический анализ полученных результатов выполнены при консультировании канд. биол. наук А.Н. Юсупова и С.А. Попова.
Положения, выносимые на защиту.
-
Двусторонняя нейросенсорная тугоухость у работников, занятых в условиях воздействия шума, характеризуется особенностями развития и клинического течения, которые определяются уровнем производственного шума, спектром и количеством сочетанных вредных факторов рабочей среды и трудового процесса, а также индивидуальными характеристиками работника, включая длительность воздействия шума и наличие профессиональной и общей сопутствующей патологии.
-
Для повышения качества оказания медицинской помощи на всех этапах выполнения индивидуальной программы динамического наблюдения необходимо использовать унифицированные стандарты и алгоритмы оказания медицинской помощи больным с профессиональной потерей слуха.
-
Современная модель медицинского наблюдения за работниками занятыми в условиях воздействия шума должна реализовываться всеми участниками процесса (работодатель, работник и медицинские организации), с четко очерченным кругом обязанностей каждого из участников.
Степень достоверности и апробация результатов. Достаточная степень достоверности результатов исследования базируется на обширном фактическом материале: автором выполнено комплексное, клинико-функциональное динамическое обследования работников трех ведущих видов экономической деятельности (гражданской авиации (228 человек), машиностроении (215 человек) и угольной промышленности (294 человека) за 15-летний период; изучены условий и характер труда рабочих основных профессий; проведен анализ состояния здоровья профессиональных больных (мужчин), с установленным диагнозом профессиональной нейросенсорной тугоухости, проведена грамотная статистическая обработка с использованием современных математических методов. Идея о наличии принципиальных различий в сроках формирования нейросенсорной тугоухости и сопутствующей патологии у работников трех взятых для исследования видов экономической деятельности базируется на результатах сравнительного динамического анализа, построенного на основе персонифицированных данных 2500 работников с профессиональной тугоухостью. Гипотеза о возможности удлинения сроков развития нейросенсорной тугоухости от начала воздействия фактора до выраженных клинических стадий заболевания основана на результатах многофакторного анализа взаимосвязи условий труда работников и фактических сроков развития нарушений органа слуха.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Ростовского областного центра профпатологии «Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда» (Шахты, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях » (Шахты, 2010); IX Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (М., 2010); II и IV Всероссийских съездах врачей-профпатологов (Ростов, 2006, М., 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиции доказательной медицины» (Казань, 2011); IX и X Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье (М., 2010, 2011); I и II Петербургском форуме оториноларингологов России (СПб, 2012 и 2013); V Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов с международным участием (Ростов, 2012); Областной научно- практической конференции «Здоровье и экспертиза профпригодности работников» (Ростов, 2012); рабочем областном семинаре по внедрению Приказа Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. № 302-н, регламентирующего порядок проведения обязательных ПМО (Шахты, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика нарушений здоровья и экспертиза профпригодности работников в современных условиях» (Ростов, 2012). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры профессиональной патологии с курсом МСЭ ФПК и ППС и научно-координационного совета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
По материалам исследования опубликовано 27 научных работ, в том числе, три статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России, свидетельство о регистрации программы для ЭВМ, три методических и учебных пособия.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 227 страницах компьютерной верстки, содержит 26 таблиц, 32 рисунка, состоит из введения, аналитического обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, 5 приложений. Список литературы содержит 260 источников, из которых 162 отечественных и 98 зарубежных авторов.
![Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4711/178604.png "Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс] Гусев Михаил Витальевич")
