Содержание к диссертации
Введение
Глава І.. Организация противотуберкулезной помощи в России
Глава II. Материалы и методы исследования 42-53
Глава III. Факторы, влияющие на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в современных социально-экономических условиях
Глава IV. Роль мониторинга за смертностью в системе эпидемиологического мониторинга на примере Свердловской области
Глава V. Организация своевременного выявления больных туберкулезом на региональном уровне
Глава VI. Организация оказания помощи больным туберкулезом в современных социально-экономических и эпидемических условиях
Глава VII. Реорганизация противотуберкулезной службы Свердловской области
Заключение 204 - 217
Выводы 218-221
Практические рекомендации 222 - 223
Список использованной литературы 224 - 254
Приложения 255-315
- Организация противотуберкулезной помощи в России
- Факторы, влияющие на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в современных социально-экономических условиях
- Роль мониторинга за смертностью в системе эпидемиологического мониторинга на примере Свердловской области
- Организация своевременного выявления больных туберкулезом на региональном уровне
Введение к работе
Актуальность исследования.
Туберкулез остается серьезной глобальной проблемой современности. Несмотря на огромный опыт человечества в борьбе с туберкулезом, в том числе доступное и эффективное лечение ежегодно в мире регистрируется 9 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом и почти 2 миллиона умерших от' него. Бремя туберкулеза неразрывно связано не только с огромными нагрузками на систему здравоохранения, но и потерями в экономике стран, поскольку, в основном, туберкулез поражает трудоспособное население. В соответствии с Резолюцией Всемирной Организации Здравоохранения (Resolution WHA 44.8/1991 г.) туберкулез провозглашен как важнейшая глобальная проблема общественного здравоохранения.
В Резолюции ВОЗ были поставлены две стратегические задачи в области борьбы с туберкулезом - к 2000 году обеспечить выявление 70% новых больных с бактериовыделением, определенным по микроскопии мокроты, и излечение 85% из них. За прошедший период в рамках реализации Глобального плана «Остановить туберкулез» как механизма выполнения Резолюции ВОЗ WHA 44.8, проведен широкий комплекс мероприятий в рамках стратегии, названной DOTS (Directly Observed Treatment Short-course). Усилия по борьбе с туберкулезом базировались на политической поддержке со стороны руководств стран, что нашло отражение в Амстердамской Декларации (2000 г.), Вашингтонской Декларации по борьбе с туберкулезом (2001 г.), форума Партнеров в области борьбы с туберкулезом, состоявшегося в Дели в 2004 году, заседании специального Комитета по вопросам борьбы с эпидемией туберкулеза в 2005 году, Европейского министерского форума «Все против туберкулеза» (Берлин, 2007 г.).
За последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс в области глобальной борьбы с туберкулезом. Однако целевые показатели не были достигнуты ни в одной из стран мира. В связи с этим, для достижения целевых показателей, принятых ВОЗ, необходима четкая стратегия, способная
объединить усилия всех служб здравоохранения, секторов и отраслей, научных учреждений, населения, общественных и религиозных организаций в преодолении сложнейшей медико-социальной проблемы туберкулеза.
В Российской Федерации можно выделить три этапа в динамике эпидемической ситуации по туберкулезу. Первый этап, начавшийся в 50-е годы XX века, характеризовался постепенным снижением в 70-80-е годы значений эпидемиологических показателей по туберкулезу. Начиная с 1991 года начался второй этап, в течение которого вплоть до 2001 года эпидемическая ситуация по туберкулезу поменялась с относительно благополучной на неустойчивую, а затем и на неблагополучную. С 2002 года тенденция течения эпидемиологического процесса туберкулезной инфекции в стране изменилась, появились первые признаки стабилизации. Однако, несмотря на позитивный момент стабилизации значений показателя заболеваемости и смертности населения от туберкулеза, показателя заболеваемости туберкулезом детей, снижение значения показателя заболеваемости у мужчин во всех возрастных группах, уровень этих показателей сохраняется высоким, превышая аналогичные показатели в странах Европы в 5 раз (по данным Глобального отчета по борьбе с туберкулезом в мире за 2007 год).
Кроме того, отмечающаяся в последние годы тенденция роста заболеваемости и смертности женщин в возрасте от 25 до 35 лет, свидетельствует о сохраняющейся неблагоприятной эпидемической ситуации в стране (В.В. Ерохин, В.В. Пунга, М.В. Шилова, СЕ. Борисов, И.М. Сон, 2007 г.).
Российская Федерация отличается от других стран мира накопленными и сохраняемыми традициями противотуберкулезной работы. Последние годы деятельности противотуберкулезной службы приходятся на существенные изменения в законодательной и нормативной базе, что требует значительных изменений системы организации противотуберкулезной помощи в России на основе научно обоснованной стратегии, опирающейся на национальных особенностей и с учетом международного опыта.
С принятием Федерального закона от 6 октября 2003 года № 131-ФЗ
«Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» органы местного самоуправления передают на уровень субъекта Российской Федерации специализированные учреждения здравоохранения, в том числе противотуберкулезные. Процесс выстраивания взаимоотношений между муниципальным и региональным уровнями здравоохранения находится в стадии становления и требует разработки такого механизма взаимодействия по уровням управления здравоохранением, при котором доступность и качество медицинской помощи будут улучшены. В тоже время, противотуберкулезная служба функционирует как составная часть системы здравоохранения, в которой за 15 лет серьезные идеологические и структурные преобразования.
Начиная с девяностых годов прошлого столетия в Российской Федерации действуют программы и проекты борьбы с туберкулез, реализуемые международными организациями, деятельность которых не всегда согласуется с принципами Российской стратегии борьбы с туберкулезом.
В современных условиях России при разделении властных полномочий по уровням управления, в том числе и здравоохранении стратегия борьбы с туберкулезом предполагает многообразие организационных форм и механизмов ее реализации, но на единых принципах и методических подходах.
Все вышеизложенное позволило сформулировать цель данного исследования, которая заключается в научном обосновании, разработке и внедрении новой организационно-функциональной региональной модели организации противотуберкулезной помощи населению в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях. Задачи исследования: 1. Изучить динамику и особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в современных социально-экономических условиях и установить основные факторы, определяющие уровень и структуру заболеваемости и смертности больных туберкулезом.
Оценить эффективность существующей системы организации противотуберкулезной помощи населению на муниципальном и территориальном уровнях на примере Свердловской области в современных социально-экономических условиях и разграничении полномочий по уровням управления.
Научно обосновать приоритетные направления в области борьбы с туберкулезом в условиях структурных преобразований в системе здравоохранения.
Разработать и внедрить на региональном уровне комплекс мероприятий по организации своевременного выявления туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, как базисную составляющую стратегии борьбы с туберкулезом.
Разработать и внедрить на региональном уровне комплекс мероприятий по совершенствованию системы мониторинга эпидемической ситуации и качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом.
Научно обосновать, разработать, внедрить на территории Свердловской области и оценить эффективность новой организационно-функциональной модели организации медицинской помощи больным туберкулезом.
Научная новизна исследования:
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
определены особенности эпидемический ситуации по туберкулезу в современных социально-экономических условиях, особенности структуры заболеваемости и причин смерти от туберкулеза;
установлены основные факторы, определяющие уровень и структуру заболеваемости и смертности больных туберкулезом в социальных, возрастных и тендерных аспектах;
разработаны методы эпидемиологического анализа данных о туберкулезе - как необходимого условия для проведения эффективных мероприятий, направленных на борьбу и ликвидацию туберкулеза;
разработана новая методология обоснования приоритетных высокоэффективных направлений борьбы с туберкулезом на основе методов многомерного статистического анализа и математического моделирования, что позволило научно обосновать приоритетные направления в области борьбы с туберкулезом в условиях разграничения властных полномочий по уровням управления здравоохранением;
разработана и внедрена на региональном уровне модернизированная система эпидемиологического мониторинга и оценки качества оказания противотуберкулезной помощи;
разработан и внедрен комплекс мероприятий по улучшению системы организации выявления туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, как основы стратегии борьбы с туберкулезом;
отработаны дифференцированные мероприятия по организации выявления, лечения, реабилитации групп населения с высоким риском заболеть туберкулезом;
научно обоснована и разработана система межсекторального взаимодействия, как основа системного подхода к организации борьбы с туберкулезом в условиях разграничения властных полномочий по уровням управления здравоохранением;
разработаны эффективные механизмы привлечения гражданского общества и групп населения, пораженных туберкулезом, как важнейших партнеров и участников борьбы с туберкулезом;
разработана система внедрения инновационных технологий на примере борьбы с туберкулезом;
усовершенствованны принципы организации медицинской помощи больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, как эпидемически самой опасной группы;
разработана и внедрена новая система организации противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным больным;
на основе системного подхода и методологии стратегического планирования и управления разработана новая организационно-функциональная модель организации помощи больным туберкулезом, апробирована и внедрена на уровне крупного субъекта Российской Федерации и доказана ее эффективность.
Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что на уровне субъекта Российской Федерации:
на основе разработанных технологий обоснованы приоритетные направления развития системы организации помощи больным туберкулезом в новых социально-экономических условиях в крупном субъекте Российской Федерации;
разработанные новые принципы модернизации системы мониторинга эпидемической ситуации и оценкой качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом повысили объективность и значимость эпидемиологического анализа, как важное звено в системе борьбы с туберкулезом;
апробированы новые организационные технологии, позволяющие выявлять туберкулез на ранних стадиях заболевания в учреждениях первичной медико-санитарной помощи;
отработана новая организационно-функциональная модель оказания помощи больным туберкулезом с привлечением служб социальной защиты, что позволило сократить число случаев досрочного прекращения лечения больных туберкулезом;
отработаны методы организации школ «поддержки готовности к завершению лечения»;
отработаны алгоритмы дифференцированного ведения больных с момента выявления, стационарного, амбулаторного лечения и апробированы принципы построения маршрутов с учетом особенностей туберкулезного процесса, отягощающих факторов и социального статуса пациентов.
Внедрение. На федеральном уровне:
- разработаны и утверждены Министерством здравоохранения и соци-
ального развития методические рекомендации «Организация выявления больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи» (утверждены 23.05.2006 г.);
- разработаны и утверждены Министерством здравоохранения и соци
ального развития методические рекомендации «Организация противотубер
кулезной помощи ВИЧ-инфицированным» (утверждены 26.10.2006 г.);
-внесение изменений в Приказ Минздравсоцразвития России от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»;
внесение изменений в учетную форму № 030-4/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений», в отчетные формы №8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» и №33 «Сведения о больных туберкулезом»;
результаты исследования внедрены в деятельность Центрального Научно-исследовательского института туберкулеза;
результаты исследования использованы: при первичной подготовке и профессиональной переподготовки врачей по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» на базе ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», при подготовке обучающих программ профессиональной переподготовки врачей для кафедры фтизиопульмонологии Уральской Государственной медицинской академии, в деятельности Программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом в России, Группы Высокого уровня по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации, при подготовке Берлинской Декларации по туберкулезу (утверждена на заседании Европейского министерского форума ВОЗ "Все против туберкулеза" 22 октября 2007 года).
На региональном уровне:
Результаты исследования внедрены в деятельность Свердловского областного государственного учреждения здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер», Калининградского областного учреждения «Противотуберкулезный диспансер», Чувашского государственного учреждения здраво-
охранения « Республиканский противотуберкулезный диспансер», Ханты-Мансийского учреждения здравоохранения «Окружной противотуберкулезный диспансер».
По результатам исследования нами были разработаны проекты нормативных документов:
«Комплексный план противотуберкулезных мероприятий на территории Свердловской области на 2007-2008 годы», утвержденный Постановлением правительства Свердловской области № 831-1111 от 27.08.2007 года
Указ Губернатора Калининградской области от 29.01.2008 г. №5 «О мерах по ограничению распространения в Калининградской области социально значимых инфекционных заболеваний, а также неинфекционных заболеваний, обусловленных индивидуальным образом жизни»
Совместные приказы Министра здравоохранения Свердловской области и Главного государственного санитарного врача по Свердловской области:
от 28.07.2003 г. № 511-п / 01/1-202 «О введении в действие стандарта проведения скрининговых тестов для своевременного выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых и подростков»;
от 29.08.2003 г. № 586-п / 01/1-228 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Свердловской области»;
от 31.03.2004 г. № 252-п / 01/1-61 «Об усилении мер по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза у детей и подростков»;
от 18.08.2004 г. № 588-п / 01/1-175 «Об оказании противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам Свердловской области»;
от 01.04.2005 г. № 229-п / 01/1-49 «Об организации рентгенофлюоро-графических профилактических осмотров на туберкулез населения Свердловской области».
Приказы Министра здравоохранения Свердловской области:
от 20.06.2001 г. № 286-п «О создании новых форм организации медицинской помощи в противотуберкулезных учреждениях и подразделениях»;
от 15.10.2001 г. № 424-п «О введении в действие временных стандартов деятельности новых форм организации противотуберкулезной медицинской помощи в здравоохранение Свердловской области»;
от 08.09.2003 г. № 611-п «Об упорядочении и повышении достоверности статистической отчетности по туберкулезу»;
от 12.01.2004 г. № 23-п «Об организации областного организационно-методического центра микроскопических методов выявления микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений Свердловской области»;
от 02.06.2005 г. № 413-п «Об утверждении «Плана мероприятий по предупреждению и профилактике туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных в Свердловской области на 2005-2006 годы»;
от 14.07.2006 г. № 565-п «Об утверждении «Положения о стационарных отделениях для диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, а также инфекционной безопасности при работе в указанных отделениях»;
от 25.07.2006 г. № 590-п «Об организации противотуберкулезной помощи населению Свердловской области»;
Приказы Министра здравоохранения Калининградской области:
от 12.04.2007 г. №97/52 «Об усилении мер по своевременному выявлению, профилактике и лечению туберкулеза среди населения Калининградской области»;
от 16.07.2008 г. №181 «О внедрении новых форм организации медицинской помощи больным туберкулезом в лечебно-профилактических учреждениях Калининградской области».
Приказ Министра здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 19.04.2007 г. №283 «Об усилении мер по своевре-
менному выявлению, профилактике и лечению туберкулеза среди населения Чувашской Республики».
Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на: Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Выявление больных туберкулезом» (Москва, май, 2006), на научной конференции, посвященной 85-летию образования ГУ ЦНИИТ РАМН (Москва, октябрь, 2006), Российской научно-практической конференции «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, ноябрь, 2006г), Научно-практической конференции «Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулезных мероприятий в современных социально-эпидемиологических условиях» (г. Екатеринбург, ноябрь, 2006 г.), на совещании Рабочей Группы Высокого Уровня по туберкулезу (ноябрь, 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранении» (Москва, май, 2007), Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, июнь, 2007), на международном совещании по надзору за туберкулезом в Европе (Стокгольм, Швеция, сентябрь 2007), на совещаниях секретариата Группы Высокого уровня по туберкулезу (февраль, март, 2008 года), на конференции с международным участием «Интегрированные подходы к ведению больных туберкулезом» (Калининград, 2008), апробационном совете в ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» (май, 2008 г.).
Положения, выносимые на защиту:
Особенности и динамика эпидемической ситуации по туберкулезу в современных социально-экономических условиях; причины и факторы, определяющие напряженность эпидемической обстановки в Российской Федерации и потери, связанные с туберкулезом.
Научно-обоснованная организационно-функциональная модель организации медико-социальной помощи больным туберкулезом на уровне
субъекта Российской Федерации в условиях структурных преобразований в системе здравоохранения.
3. Мониторинг, своевременное выявление, полноценное ведение, кон
тролируемое лечение и управление эпидемической ситуацией - основные
приоритеты при модернизации системы оказания медицинской помощи
больным туберкулезом на уровне субъекта Российской Федерации.
4. Комплекс мероприятий по межведомственному взаимодействию
противотуберкулезной службы, службы исполнения наказаний, служб соци
альной защиты, общественных и религиозных организаций.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 4 монографии, 2 методических рекомендаций, 16 статей в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 публикация в международном издании (Global tuberculosis control - surveillance, planning, financing, WHO Report 2008, WHO/HTM/TB/2008.393).
Объем и структура работы.
Материалы диссертации изложены на 315 страницах машинописного текста, отражены в 28 таблицах, 24 диаграммах и 12 схемах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, 5 приложений. Список использованной литературы включает 286 источников, из которых 235 отечественных и 51 иностранных авторов.
Организация противотуберкулезной помощи в России
Туберкулез как длительное хронически волнообразно текущее заболевание известен человечеству с древних времен. Чаще всего им заболевают социально незащищенные лица с иммунодефицитом, находящиеся в состоянии перманентного стресса.
Уже в 1837 году Г.И. Сокольский обратил внимание на крайне высокую пораженность туберкулезом портных, сапожников, каменщиков и рабочих других профессий, связанных с вдыханием пыли и «плохого» воздуха. «Туберкулез - участь живущих в подвалах», - утверждал в свою очередь СП. Боткин. В дальнейшем эти наблюдения были подтверждены статистическими данными (М. Журин, 1862, Р.Б. Каганович, 1952, А.Е. Рабухин, 1957).
Туберкулез был распространен и среди армейских контингентов, т.е. среди физически наиболее крепкого и в какой-то мере обследованного в медицинском отношении мужского населения молодого и среднего возраста. По данным Гейлиха И.В. (1894), Дубелира Д.П. (1900), заболеваемость туберкулезом в русских войсках составляла в среднем 2,4%-3,5% в год, а в отдельных округах достигала 7%.
Это заболевание получило широкое распространение не только в городах, но и в селах и деревнях. Об этом свидетельствовали, прежде всего, материалы военно-санитарного ведомства, в которых отмечалось, что основную массу больных солдат составляли крестьяне-выходцы из различных губерний и областей России. Высокая пораженность туберкулезом сельского населения была установлена при специальных обследованиях, проведенных земскими врачами (Пурский А.В., 1888; Савельев М.В., 1891; Фриновский Н.Е., 1891).
Первые попытки организации общественной борьбы с туберкулезом в России относятся к 80-м годам 19-го столетия и связаны с деятельностью двух медицинских обществ - Русского общества охранения народного здравия и Общества русских- врачей в память Н.И.Пирогова (Пироговское общество). Правление первого из них находилось в С.-Петербурге, второго - в Москве (Р.Б. Каганович, 1952, А.Е. Рабухин, 1957, А.Г. Хоменко, 1988).
В это же время произошли важные события в научном мире, которые повлияли на общественно-медицинскую мысль в России. В 1882 г. Роберт Кох открыл возбудитель туберкулеза M.tuberculosis, что способствовало разработке основ санитарной профилактики туберкулеза. Одновременно усилилась пропаганда необходимости лечения больных туберкулезом, идеи его излечимости. В 1882 г. К.Форланини (Италия) было предложено лечение туберкулеза легких искусственным пневмотораксом (Р.Б. Каганович, 1952).
В 1891 г. при «Русском обществе охранения Народного Здравия» была организована комиссия по изучению мер борьбы с туберкулезом. Этой комиссии было поручено "возможно разностороннее изучение вопросов, касающихся чахотки легких". Председателем комиссии был проф. Н.Ф. Здекау-ер, который на первом заседании комиссии (17.02.1891 г.) выступил с докладом "Исторические сведения о чахотке, изменения понятий о ее сущности и причинах".
Комиссия поставила 2 задачи: 1. "Изучение распространения чахотки по всей России в зависимости от различных условий". 2."Изыскание мер предохранения от этой болезни". Комиссия просила «Русское общество охранения Народного Здравия» обратиться в соответствующие правительственные учреждения с предложениями провести следующие меры: 1). Официально признать чахотку легких заразительной болезнью и внести ее в списки таковых. 2). Организовать такую же регистрацию заболеваемости и смертности от туберкулеза легких и других органов, какая установлена для прочих заразных болезней. 3). Проводить периодические осмотры на туберкулез "как рабочих и их семейств на фабриках и других учреждениях со скучным населением, так и в учебных заведениях, тюрьмах и др.". 4) Устроить убежища (приюты), в которых "неимущие больные чахоткой могли бы иметь временный или постоянный приют с производством соответствующих их здоровью работ".
В постановлениях комиссии также есть пункты о ходатайстве перед военным и морскими ведомствами об обязательном сообщении органам санитарного надзора Министерства внутренних дел: «о забракованных нижних чинов по причине чахотки с подробным указанием их места жительства»; «о проведении периодических осмотров "всех служащих нижних чинов" не менее 1 раза в год, причем чахоточные удаляются из службы, а подозрительные в этом отношении чины подвергаются по усмотрению врача повторным исследованиям"; и «об устройстве санаториев для "военных и морских чинов", заболевших чахоткой на службе, для продолжительного пребывания там с производством соответствующих их здоровью работ».
Комиссия разработала "Общие меры против заражения чахоткой", где перечислялись основные принципы санитарной профилактики туберкулеза, которые не потеряли свою значимость и в настоящее время - влажная уборка полов, заключительная дезинфекция квартир, специальный надзор за пищевыми предприятиями и др. Также были составлены "Меры против заражения чахоткой (санитарное содержание больниц, дезинфекционные мероприятия, осмотр персонала с целью исключения больных туберкулезом, типы плевательниц и др.) в стационарах".
Факторы, влияющие на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в современных социально-экономических условиях
В девяностые годы XX века эпидемическая ситуация по туберкулезу поменялась с относительно благополучной на неустойчивую, а затем и на неблагополучную. В таблице 5 представлены показатели заболеваемости, болезненности туберкулезом и смертности от него в Свердловской области и России в целом. Областные показатели отличаются от среднероссийских незначительно. Только с 1995 г. в показатель общей заболеваемости туберкулезом включают заключенных, поэтому нельзя сравнивать общую заболеваемость по форме № 8 до 1995 года и после него.
Хотим отметить, что показатель смертности от туберкулеза после 1990 года рос большими темпами, чем показатели заболеваемости и распространенности туберкулеза. Распространенность менялась меньшими темпами, чем заболеваемость и смертность. В целом темпы роста показателей в девя ностые годы прошлого века в два-три раза выше, чем темпы их снижения в семидесятые-восьмидесятые годы.
Анализируя распределение больных с впервые выявленным туберкулезом по полу и возрасту, нами отмечен высокий удельный вес мужчин - в 2002 году их было выявлено 3653 чел. из 4831, что составило 75,7%. Преобладающей возрастной группой являлась 18-44 года - 1823 чел. (63,5% от числа всех заболевших). Уровень заболеваемости мужчин был в 4,0 раза выше, чем женщин. Среди детей чаще заболевали девочки, чем мальчики, как в возрасте 0-14 лет (в 1,4 раза), так и в возрасте 15-17 лет (в 1,2 раза). Взрослые мужчины болели существенно чаще взрослых женщин (в 3,4 раза).
Заболеваемость туберкулезом детей в Свердловской области с 1998 года по 2002 год выросла на 45% (в 1,45 раза) (с 6,9 до 10,0 на 100 тыс. детей). При этом заболеваемость детей росла большими темпами, чем общая заболеваемость туберкулезом постоянного населения - рост на 35,1% (с 53,9 до 72,8 на 100 тыс. населения).
В Свердловской области в последние годы прогрессивно росло число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей - на конец 2002 года их было 298. С этим обстоятельством связано снижение удельного веса детей, привитых против туберкулеза, в роддоме (1999 год - 91,3%; 2002 год -89,1%) и к 1 году жизни (соответственно 99,3 и 98,3%). По нашему прогнозу не вакцинированные БЦЖ дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, в ближайшие годы стали основной группой риска по инфицированию микобактериями туберкулеза и заболеванию туберкулезом в раннем детском возрасте.
В столице Свердловской области - городе Екатеринбурге - на конец 2002 года проживало 26,5% детей. До середины 90-х годов прошлого века заболеваемость детей туберкулезом в областной столице всегда была ниже, чем в среднем по области: в 1995 году областной показатель был равен 5,3; в городе Екатеринбурге - 4,5; по прочим муниципальным образованиям - 5,7 на 100 тыс. детей. В последующие годы заболеваемость туберкулезом детей, живущих в городе Екатеринбурге, стала расти большими темпами, чем в других городах и районах, и стала превышать среднеобластной показатель.
В соответствии с Федеральным Законом от 6 октября 1999 года №184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации", без согласования с руководителями здравоохранения области, в городе Екатеринбурге с 1999 года без оформления соответствующим приказом управления здравоохранения расширили противопоказания к прививкам против туберкулеза вакциной БЦЖ-1 и начали прививать преимущественно вакциной БЦЖ-М, несмотря на неудовлетворительную эпидемическую ситуацию по туберкулезу.
Вышеуказанное решение было принято с целью снижения осложнений на прививку против туберкулеза. В 1998 году по учреждениям системы Министерства здравоохранения Свердловской области осложнения на прививку БЦЖ составляли по области в целом 84,6; в городе Екатеринбурге - 100,9; в других городах и районах области - 78,6 на 100 тыс. вакцинированных к 1 году жизни детей. К концу 2002 года данный показатель уменьшился по области в целом до 35,5; в городе Екатеринбурге - до 50,5; в других городах и районах области - до 29,1 на 100 тыс. привитых к,1, году жизни детей.
После перехода на преимущественное использование вакцины БЦЖ-М осложнения на прививку в областной столице уменьшились так же, как и в прочих муниципальных образованиях, где применялась по-прежнему в основном вакцина БЦЖ-1. Следовательно, тип вакцины БЦЖ при формировании осложнений на прививку не играл существенной роли.
Роль мониторинга за смертностью в системе эпидемиологического мониторинга на примере Свердловской области
Количественная мера значимости определенной болезни - это величина наносимого ею социального и экономического ущерба. Экономические потери складываются из двух компонентов: прямые затраты на профилактику, лечение и реабилитацию с последующим наблюдением, страхование и социальное обеспечение, а также на научные исследования и медицинской оборудование; косвенные издержки, измеряемые непроизведенной продукцией в связи с потерей трудоспособности или преждевременной смертью больного в трудоспособном и допроизводительном возрастах.
Методика статистической оценки социально-экономических потерь, связанных со смертностью от определенных болезней, основана на принципе построения таблиц дожития (смертности), с помощью которых можно провести наиболее полное и точное научное исследование смертности.
На основании системы регистрации случаев смерти, существующей в любом противотуберкулезном учреждении можно довольно точно построить таблицы дожития, используя официально признанные методики (см. главу II). Мы также использовали данный метод, построив таблицы дожития за 2003, 2004, 2005 года с разбивкой по полу (таблицы 14-16). Таким образом, мы можем утверждать, что в Свердловской области к концу 2005 года сложилась стойкая тенденция вовлечения большего числа молодых женщин в структуру умерших, оказывая тем самым негативное влияние на трудоспособность и репродуктивные возможности общества.
Количественные индикаторы уровня смертности и его динамики являются важным инструментом анализа демографической ситуации в стране. Однако одних только количественных показателей, хотя бы и предельно точных и не зависящих от демографической структуры населения, совершенно недостаточно для полной характеристики, как самой смертности, так и общей социально-экономической ситуации, условий труда и жизни населения, его образа жизни, поведения, связанного со здоровьем и продолжительностью жизни, экологической и санитарно-гигиенической обстановки. Коэффициенты смертности и показатели таблиц смертности должны быть дополнены качественными показателями, характеризующими причины смерти, то, от чего умирают люди в том или ином возрасте.
Иными словами, речь идет об анализе причин смерти. Важность этого аспекта анализа смертности обусловлена тесной связью причин, от которых умирают люди, с условиями их жизни и труда, с уровнем развития здравоохранения, с общим уровнем социально экономического развития, наконец, с поведением самих людей, с их отношением к собственному здоровью, к жизни и смерти.
Бесспорно, основным резервом снижения смертности от туберкулеза в существующих условиях является проведение мониторинга, а затем, по его результатам, устранение выявленных недостатков в вопросах выявления, как первичных больных, так и больных поздним рецидивом туберкулеза.
При мониторинге за смертностью от туберкулеза важно оценить сроки наблюдения больных от момента постановки на учет в противотуберкулезной службе до момента смерти, причем это важно при сравнении различных временных периодов в динамике. Однако в литературе этому вопросу уделяется недостаточное внимание.
Официальные формы государственной отчетности, формируемые на уровне головного учреждения противотуберкулезной службы и центра санитарно-эпидемиологического надзора субъекта Российской Федерации, не позволяют выделить конкретные факторы риска, повышающие вероятность смерти от туберкулеза, выявить причины, приводящие к высокому уровню смертности с последующим принятием адекватных управленческих решений.
Тотальный полицевой мониторинг в оперативном режиме за всеми случаями смерти от туберкулеза на уровне субъекта Российской Федерации в сочетании с ежеквартальным формализованным анализом показателя смертности, применяется лишь на отдельных территориях (например, г. Москва).
С целью создания системы мониторинга за умершими нами была разработана анкета, представленная выше, а на основании нее информационное приложение, позволяющее вводить и систематизировать данные. Мы сгруппировали всех умерших больных по временному признаку на впервые выявленных и контингенты противотуберкулезных учреждений. Такая группировка была сделана с целью дифференциации причин смерти с целью оптимизации управленческих решений, которые могут быть приняты на основании данного анализа.
Но как оценить опасность для населения заболеть и умереть от туберкулеза до установления диагноза или в течение первого года после выявления? Для ответа на этот вопрос мы рассчитали вероятность смерти от туберкулеза для впервые выявленных больных. Расчет производился из учета условий возникновения заболевания туберкулеза, приводящего к смерти от него.
Организация своевременного выявления больных туберкулезом на региональном уровне
Как было сказано выше, в Свердловской области была признана недостаточной работа по своевременному выявлению больных туберкулезом до развития деструктивных и бациллярных форм. При решении данной задачи мы опирались на основные методы диагностики туберкулеза: (рентгенологические, бактериологические, иммунологические и т.д.
В соответствии с Федеральным законом от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, № 26, ст. 2581), Постановлением Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», и постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.04.2003 г. № 62 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза», постановлением Главного государственного санитарного врача по Свердловской области от 06.05.2002 г. № 01/2 - 12 п «О неотложных мерах по ограничению распространения туберкулеза в Свердловской области» нами был разработан и введен совместным приказом Министра здравоохранения Свердловской области и Главного государственного санитарного врача по Свердловской области от 28.07.2003 г. № 01/1-2002/511-п стандарт проведения скрининговых тестов для своевременного выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых и подростков.
Дополнительно к скринингу нами была разработана обучающая программа для врачей первичной медико-санитарной помощи. На основании этих документов был разработан и внедрен комплекс мероприятий по организации своевременного выявления туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Комплекс основан на этапности организации оказания помощи, начиная с регистратора до врача-фтизиатра.
Цель работы регистратуры: распределение потоков пациентов, информации и документов в поликлинике, которое обеспечивает своевременное выявление и регистрацию больных ТБ среди обратившегося в поликлинику населения. Задачи организации работы регистратора: 1. Оценить, имеются ли у посетителя поликлиники явные признаки ТБ (кашель, кровохаркание, боли в грудной клетке); 2. Направить пациента к медработнику или во флюорографический кабинет в соответствие с установленными алгоритмами; 3. Обязательно обеспечить контакт посетителя поликлиники с медработником, если это его посещение - первое в этом году: «не дать уйти ни с чем».
Алгоритмы действий на этапе регистратуры: регистратор - это первый сотрудник поликлиники, к которому обращается со своей проблемой пришед ший в поликлинику посетитель. Обязанность регистратора — определить такой маршрут посетителя, который, с одной стороны, будет в наибольшей степени способствовать решению проблем посетителя, а с другой - способствовать выявлению больных ТБ и снижать риск передачи инфекции окружающим лицам. Общим в этих ситуациях является то, что регистратор оценивает любого обратившегося к нему посетителя по наличию у него жалоб и внешних признаков ТБ.
Если посетитель миновал регистратуру и обращался к медицинскому персоналу других структурных подразделений поликлиники с вопросами, находящимися в компетенции регистратора, то такого посетителя персонал направляет в регистратуру.
Если посетитель кашляет, находясь в очереди в регистратуру или обращаясь к регистратору, то регистратор выдает ему салфетку и рекомендует при кашле прикрывать рот этой салфеткой. Осуществив в картотеке поиск амбулаторной карты, регистратор просматривает ее на предмет наличия отметки о дате последнего флюорографическом обследования. В соответствии с принятым стандарт проведения скрининговых тестов, регламентирующем периодичность прохождения профилактических флюорографических осмотров населением, регистратор определяет необходимость очередного флюорографического обследования. В случае отсутствия отметки о флюорографическом обследовании за период более 2-х лет, он направляет пациента во флюорографический кабинет, одновременно выдавая талон на врачебное посещение. флюорографию
Если в амбулаторной карте имеется отметка об очередном флюорографическом обследовании, но у пациента имеются симптомы кашля, ему выдаются -талон на прием к врачу и направление в кабинет доврачебного приема, где средний медицинский работник определяет наличие или отсутствие других признаков ТБ. В случае выявления дополнительных признаков - кашля продолжительностью более 2-х недель, потери веса, слабости, наличие потливости по ночам и кровохарканья работник кабинета доврачебного приема решает вопрос о консультации пациента у фтизиатра ПТД, фтизиатра поликлиники, врача-инфекциониста, участкового терапевта или врача общей практики, к которым пациент может попасть немедленно.
При отсутствии подозрительных симптомов работник кабинета доврачебного приема ставит отметку о посещении кабинета и направляет пациента на прием к врачу, к которому был выдан талон в регистратуре.
Важным моментом в деятельности регистратора является выявление посетителей (больных или здоровых) с кашлем и направления их на флюорографическое обследование или в кабинет доврачебного приема.
Настороженность врача ПМСП в отношении туберкулеза и клинические знания составляют основу эффективной деятельности учреждений ПМСП на данном этапе. Согласно Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03 "Профилактика туберкулеза" выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники ЛПУ и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью. При обращении в поликлиническое учреждение пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, им назначают проведение обязательного диагностического минимума (ОДМ).
Цель данного этапа - распознавание признаков ТБ и своевременное выявление больных с активным ТБ, обратившихся к врачу ПМСП с жалобами, подозрительными на туберкулез. Использование, имеющейся в распоряжении лечебного учреждения лабораторно-инструментальной базы, для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза ТБ путем проведения определенного набора клинических, бактериологических и других необходимых инструментальных исследований.
![Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4711/178604.png "Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс] Гусев Михаил Витальевич")
