Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
Глава 3. Медико-географическое и демографическое описание Республики Ингушетия 41
Глава 4. Изучение факторов риска младенческой смертности в Республике Ингушетия . 56
Глава 5. Медико-биологическая и медико-организационная характеристика ребенка 84
Заключение 98
Выводы
Предложения 112
Список использованной литературы 114
Приложение 145
- Материалы и методы исследования
- Медико-географическое и демографическое описание Республики Ингушетия
- Изучение факторов риска младенческой смертности в Республике Ингушетия
- Медико-биологическая и медико-организационная характеристика ребенка
Введение к работе
Младенческая смертность является интегрированным показателем здоровья населения и отражает не только уровень социально-экономического развития в регионе, но и качество медицинского обслуживания населения в нем. В динамике показателя младенческой смертности (МС ), как в зеркале отражаются изменения в жизни общества, в расстановке приоритетов, ценностей в общественном мнении и, соответственно, перераспределении средств и усилий в организации медицинской помощи [ 103]. Борьба за снижение смертности и продление продолжительности жизни населения должна начинаться с мероприятий по снижению младенческой смертности. Каждая гибель ребенка в раннем возрасте оборачивается целой непрожитой жизнью. Сегодня для общества чрезвычайно актуально сохранение жизни каждого ребенка [ 14, 15, 73]. В структуре потерь трудового потенциала Российского общества доминирующими стали несчастные случаи, травмы (38%) и младенческая смертность ( 19, 8 % ). Только предотвратимые случаи смерти детей первого года жизни равнозначны потере 250 тыс. человеко — лет.
Проблемам младенческой смертности в нашей стране посвящено много работ ведущих специалистов в области охраны материнства и детства [ 73, 7,13,119,71,14,76,15,35,32, 96,197 ].
Санитарно - демографические показатели, в том числе и МС, вариабельны в зависимости от ряда медико - социальных, экономических и других факторов, имеющие выраженные региональные особенности. Необходимость изучения как общероссийских так и региональных особенностей связано, прежде всего, с неповторимостью Российской Федерации (РФ ) в плане кли-мато - географических, национальных, бытовых, социально - экономических различий и обширностью ее территории.
Особая актуальность проблемы МС для Республики Ингушетия вызвана тем, что на протяжении многих лет Ингушетия занимает первое место по этому показателю в России. Уровень МС в России превышает аналогичные показатели развитых стран мира в несколько раз, а его уровень в РИ в 2000 г. составил 34,5 случаев на 1000 живорожденных (РФ - 15,3 %о), в 2001 г. - 25,4 %о ( РФ - 14,7 %о), опережая при этом даже регионы крайнего севера ( Коми-Пермяцкий автономный округ —20,5, Таймырский - 22,2, Корякский - 21,1, Эвенкийский - 22,0, Ненецкий - 20,8, Агинский Бурятский -25,0), где шансы к выживанию должны быть, казалось бы , значительно меньше . Уровень МС в Республике Ингушетия в течение всех последних лет соответствует уровню таковых в РФ в течение шестидесятых годов XX столетия. Именно на рубеже столетий Республика Ингушетия была вынуждена приютить более 200 тысяч беженцев — в основном женщин и детей из соседней Чечни.
Вместе с тем Республика Ингушетия, как самый молодой субъект Российской Федерации, в исследованиях по изучению МС является белым пятном на карте нашей страны. До сих пор отсутствует научно обоснованная информация о региональных факторах, формирующих уровень и структуру МС, что затрудняет разработку перспективных программ по профилактике младенческой смертности с учетом местных условий и традиций.
Перечисленные обстоятельства, а также слабое развитие инфраструктуры органов и учреждений здравоохранения в республике, особенно по охране материнства и детства определили актуальность и явились основанием для проведения настоящего исследования в регионе с критической демографической ситуацией , со своеобразным этническим составом, климатогеографическими особенностями, ухудшающейся экологической средой, негативными социально-экономическими процессами, продолжительным психо-эмоциональным стрессом населения, связанным с геополи-
тическим положением в регионе - нахождением республики в зоне военного конфликта и наличием в ней большого числа беженцев и вынужденных переселенцев, условиями быта, религиозными установками и другими факторами.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явились комплексное медико-социальное изучение состояния и разработка научно-обоснованных рекомендаций по снижению младенческой смертности в Республике Ингушетия с учетом региональных особенностей.
Задачи исследования:
Провести анализ структуры клинических причин младенческой смертности в неонатальном и постнеонатальном периодах ( 2000-2002гг.).
Исследовать динамику показателя младенческой смертности, определить ее тенденцию на современном этапе, причины и особенности с учетом местных условий и традиций.
Выявить социально-гигиенические факторы риска младенческой смертности и определить их региональные особенности.
Провести анализ медико-организационных причин младенческой смертности и определить вероятность их устранения.
Оценить по факторам риска медико-биологическую характеристику ребенка первого года жизни.
Разработать научно-обоснованные мероприятия-приоритеты по снижению младенческой смертности в Республике Ингушетия, направленные на совершенствование медико-социальной помощи женщинам, беременным и их семьям с учетом специфики условий и традиций населения.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено комплексное медико-социальное исследование младенческой смертности, выявлены основные факторы ее определяющие в условиях напряженной социально-экономической и геополитической обстановки в Республике Ингушетия. Проанализированы медико - биологические и социально-гигиенические факторы риска младенческой смертности, с учетом специфики местных факторов и условий жизни, национальных традиций. Полученные результаты позволили установить влияние каждого из факторов риска, определяющих уровень младенческой смертности на уровне семьи. Обоснована необходимость развития и взаимодействия службы неонатологии, акушерства и родовспоможения, амбула-торно-поликлинического звена и детского здравоохранения с учетом региональных особенностей и демографических всплесков в Республике Ингушетия.
Разработаны основные меры снижения младенческой смертности в Республике Ингушетия.
Научно-практическая значимость исследования.
Изучение динамики и структуры младенческих потерь в Республике Ингушетия позволило обосновать необходимость региональной системы разноуровневой медицинской помощи женщинам и детям.
Интегральная оценка разработанной и внедренной нами «Карты анализа смерти ребенка первого года жизни» стала основой для научной и практической реализации комплекса организационных и лечебно-профилактических мероприятий и выработки целевой программы: «Охрана материнства и детства в Республике Ингушетия на 1999-2000гг. и на период до 2005г.», утвержденной Правительством Республики Ингушетия
10.06.1999г. №186 по снижению МС в регионе Ингушетия, представляющих интерес и для других республик Северного Кавказа и РФ.
Результаты исследования внедрены в работе детского отделения Республиканской клинической больницы, учреждениях охраны материнства и детства республики, в учебный процесс со студентами, на тематических и сертификационных циклах усовершенствования врачей на кафедрах медицинского факультета Ингушского государственного университета, общественного здоровья, и здравоохранения, детских болезней, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета и Севе-ро-Осетинской медицинской академии.
Основные положения выносимые на защиту.
Анализ структуры клинических причин младенческой смертности в не-онатальном и постнеонатальном периодах (2000-2002гг.).
Исследование динамики показателя младенческой смертности, определение ее тенденций на современном этапе, причин и региональных особенностей.
Характеристика социально-гигиенических, медико-биологических и медико-организационных причин МС и определение путей их снижения.
Разработка мероприятий-приоритетов по снижению МС в Республике Ингушетия.
Публикации и апробация работы.
Результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на ежегодных тематических заседаниях и совещаниях по проблемам младенческой смертности в Республике Ингушетия и Северо-Кавказском регионе.
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе учебное пособие «Младенческая смертность в Республике Ингушетия и меры по ее снижению на современном этапе».
Основные положения и результаты диссертации доложены, обсуждены и получили положительную оценку на второй межрегиональной научно-практической конференции «Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности».- Нальчик.-2000г.; первой научно-практической конференции «Здоровье детей в Республике Ингушетия».-Магас.-2002г.; всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива - 2003».-Нальчик.-2003г.; всероссийской научной конференции «Проблемы территориального здравоохранения».- Мо-сква.-2003г.
Диссертационная работа апробирована на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр общественного здоровья и здравоохранения, детских болезней, акушерства и гинекологии, факультетской терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета, врачей МУЗ «Родильный дом Городской Клинической больницы», «Женская консультация №1 и №7», «Детские консультации №1 и №2» г.Нальчика, ГУЗ «Перинатальный центр» и «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Кабардино-Балкарской Республики в г.Нальчике « 19» марта 2004г.
Материалы и методы исследования
Наличие достоверных сведений о размерах смертности детей первого года жизни необходимо для определения эффективности медицинских и социальных мероприятий, для планирования различных видов общей и специализированной помощи, рационального использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов здравоохранения, а также составления прогнозов смертности.
Среди многочисленных работ по детской смертности, вышедших в послереволюционный период, следует выделить наиболее крупные работы А.Б. Генса (1928 ), И.В. Птухи, Г.А. Баткиса, С.А. Томилина (1930), А.И. Антонова (1931), В.В. Паевского (1931), П.И. Куркина ( 1938), С.А. Новосельского (1958) и др. Отличительной чертой данных работ, при описании закономерностей детской смертности, явилось умелое использование, современных для того времени методов математической статистики и демографии.
Следующим, новым в методическом отношении, этапом было использование анамнестического метода в изучении детской смертности. Анамнестический метод, предложенный Г.А. Баткисом (1948), был применен при изучении детской смертности в различных группах населения с целью выяснения круга вопросов, не освещаемых общей демографической статистикой, построенной по территориальному принципу сбора и обобщения данных [ 140 ].
Весь следующий период характеризовался совершенствованием изучения детской смертности в сторону усложнения сбора необходимого статистического материала и использования методов математического анализа.
Если на ранних этапах использовались только официальные статистические данные, то в последующем широкое применение нашли: разработка врачебных свидетельств о смерти; выборка необходимых сведений из первичной медицинской документации; проведение специальных опросов родителей с целью выяснения роли социально- экономических факторов, наряду с выборкой данных из первичной медицинской документации на единую карту изучения причин и факторов детской смертности. В проведенных исследованиях была установлена нозологическая и возрастная структура детской смертности, ее уровень, влияние на детскую смертность отдельных изолированных факторов ( биологических и социальных), либо их сочетаний, правда, в очень ограниченном числе. В исследованиях последних лет большое внимание уделяется комплексной интегрированной оценке влияния некоторых социальных и биологических факторов на младенческую смертность и близких к ней явлений - мертворождение, перинатальная смертность [ 217, 90,41, 81,137, 154, 49,161,180. ].
Интерес в методическом плане представляют исследования, в которых гибель плода и новорожденного ребенка рассматриваются с позиций предотвратимое [ 217, 90, 91, 41, 73, 138, 137,220. ].
В своем исследовании мы использовали большой опыт отечественной и зарубежной демографии в анализе младенческой смертности.
Учитывая сложность и особую актуальность на современном этапе рассматриваемых в диссертации вопросов исследование было разбито на три этапа и поставлен ряд конкретных задач, каждая из которых явилась самостоятельным исследовательским направлением. Последнее нашло выражение в выборе единицы наблюдения, в разнообразии источников информации, в интерпретации полученных результатов и сферах их использования. Основные фрагменты организационной структуры исследования представлены на рисунке 1. Настоящее исследование проводилось в Республике Ингушетия - самой молодой и экономически неустроенной российской республике, - агропромышленном регионе, основное место в котором занимает сельское хозяйство. Численность населения Республики на 01.01.2003 г. составляло 480, 1 тыс. чел., в том числе женщин фертильного возраста 21 % ( 100, 9 тыс. чел.), детское население 26,5 % (в РФ - 19,96%).
Медицинская помощь женщинам и детям осуществляется в ЛПУ четырех районов и одного города республиканского значения (г. Карабулак ), среди которых центральными являются: 1. Ингушская республиканская больница ( с 01.01. 2001г. — клиническая). Это бывшая типовая Назрановская районная больница, рассчитанная на 250 коек и на площадях которой в настоящее время размещено 544 койки; 2. Сунженская районная больница на 276 коек; 3. Малгобекская районная больница на 390 коек; 4. Карабулакская городская больница на 70 коек.
В отдаленном горном немногочисленном Джейрахском районе имеется врачебная амбулатория на 50 посещений в смену и четыре ФАПа рассчитанные на 15 посещений в смену каждая.
Медико-географическое и демографическое описание Республики Ингушетия
Республика Ингушетия ( РИ ), как субъект Российской Федерации сформирована из трех аграрных районов бывшей Чечено-Ингушской республики, появилась на карте страны 12 июня 1992 года. Многие проблемы Ингушетии последнего десятилетия обусловлены ее геополитическим положением: она граничит с Чечней, Грузией, Кабардино- Балкарией и Северной Осетией и расположена в самом центре Северного Кавказа. Республика делится на три основные физико - географические области: равнинная ( На-зрановский и Малгобекский районы ), предгорная ( Сунженский район ), и высокогорная ( Джейрахский район ).
В период становления Ингушетия являлась зоной военного конфликта с наличием большого числа мигрантов. В последующие годы, начиная с 1994 года и по настоящее время, в Республике проживали от 50 000 до 300 000 беженцев с территории соседней Чеченской Республики. Это самая маленькая по численности населения республика Северного Кавказа и на 1 января 2003 года, по данным Госкомстата РИ, на ее территории проживает 480,1 тыс.человек. 42% населения республики проживает в городской местности и 58 % — сельские жители. Общая площадь территории Ингушетии составляет 3,6 тыс. кв. км.
Несмотря на небольшую территорию республики экологическая ситуация неоднородна. Горный Джейрахский район всегда был и остается сейчас природной жемчужиной Северного Кавказа со своим чистейшим горным воздухом. Отстроенный несколько лет назад лечебно — оздоровительный комплекс «Арамхи», является поистине гордостью и украшением этих мест. Природа этих мест создана для отдыха, оздоровления и туризма, но все эти возможности ограничиваются близостью расположения государственной границы с Грузией и военного очага в Чечне. Предгорный Сунженский район республики менее удачлив в этом отношении. Несмотря на раскинувшиеся в предгорьях лесные массивы, множество подземных родников экологическая напряженность связана с ведущимися неподалеку боевыми действиями на территории Чеченской Республики. Наконец равнинная территория, которая страдает в гораздо большей степени от многочисленных нефтеперерабатывающих минизаводов, интенсивно загрязняющих атмосферный воздух и почву, зачастую находящихся прямо на территории жилых дворов. В не меньшей степени загрязнение является следствием многочисленного автотранспорта и военной техники, проходящих через территорию республики. Поэтому люди вынуждены выезжать на отдых и оздоровление в другие регионы страны с территории, куда испокон веков приезжали желающие подышать кристально чистым Кавказским горным воздухом.
В настоящее время социально — экономический уровень населения остается очень низким. Так, численность населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума, составляет в Республике 90,5 % ( для сравнения по РФ - 29,9 % ). В Ингушетии один из самых высоких уровней безработицы. Безработные составляют в республике 86,2 % ( по РФ - 13,4% ). Дефицит питания, плохие материальные и жи-лищно-бытовые условия, отсутствие маршрутного транспорта, бездорожье, а также телефонной связи в сельской местности в значительной мере формируют показатель младенческой смертности.
Система здравоохранения республики формировалась в тяжелых условиях на базе нескольких сельских ЛПУ, три из которых имели статус ЦРБ с крайне низким уровнем материально-технической базы, большим дефицитом квалифицированных кадров и острым недостатком педиатров. В республике имеется потребность в 495 детских врачах: педиатрах и узких специалистах. Фактически работают 92 врача детского профиля, что составляет 18,5 % от потребности. В ЛПУ РИ работают 46 педиатров, 13 неонатологов, 6 инфекционистов и 27 других узких специалистов.
Обеспеченность на 10000 детей 5,3 4,2 4,2 18,6 5. Патологии новорожденных и недоношенных детей 32 32 32 Обеспеченность на 10000 детей 2,1 2,1 2,0 89,1 6. Детские реанимационные, абс. 9 9 9 25 Укомплектованность участковыми педиатрами составляет всего 16,8 (26 при потребности 154 ).
В республике 165 детских общесоматических коек, обеспеченность на 10 000 детского населения -10,8, что в восемь раз меньше чем в среднем по России ( по РФ - 89,7 ). Специализированных детских коек - 55; обеспеченность на 10 000 детей - 3,6 (по РФ-32,9), что в девять раз ниже среднефедеративных показателей. Имеются всего 65 детских инфекционных коек при потребности 173, что составляет всего 37,5 % от потребности ( Таблица 1.).
Детское население Республики Ингушетия от 0 до 17 лет по данным Госкомстата РИ-152 823 человек, в том числе детей беженцев из Чеченской Республики 46 287 ( 30,3 % ). Дети от 0 до 17 лет составляют 24,4 %, а дети от 0 до 14лет — 19,6% от всего населения (поРФ-17,6%).
Рождаемость в России ( на 1000 жителей ) с 1964 по 1988 г. колебалась незначительно ( от 15,7 до 13,4 ) и определялась в этот период, в основном, меняющейся численностью женщин детородного возраста, после чего наметилось резкое его снижение. Уровень рождаемости в России один из самых низких в мире, ниже только в Болгарии и Латвии [ 96 ].
Среди народностей населяющих регион Северного Кавказа традиционной была большая семья и показатель рождаемости всегда был высоким. Однако сегодня имеет место тот факт, что в большинстве республик региона показатель рождаемости не превышает средние по России его значения и соответственно отмечен отрицательный показатель прироста населения. Так показатель рождаемости по Адыгее соответствует среднефедеративному (9,1 %о); в этой республике уже с 1992 года наметилась естественная убыль населения [ 81 ]. В Республике Дагестан традиционно высокий показатель рождаемости ( 19,8 %о в 1997г.) и сохраняется естественный прирост населения [ 108 ]. В РСО-Алания естест венный прирост населения на 1000 человек составлявший 7,5 в 1990 году сменился естественной убылью населения, которая началась в 1996 году (- 0,7 %о ), т.е. на четыре года позже чем в Российской Федерации и достигла в 1999 году -1,8 %о [232]. В Ингушетии, как и в прежние годы, сохраняются высокие показатели рождаемости, которые более чем в два раза превышают средние значения по России (Рис.2). В 2002 году отмечена тенденция к снижению показателя рождаемости в Республике до 17,5 на 1000 живорожденных против 19,0 в 2001 и 20,0 в 2000 гг.(по РФ-9,1).
Подавляющее большинство (74-87,5%) составляют дети первого года жизни. Сельских жителей от 53 до 82,7 % из всего числа умерших в рассматриваемые годы (для сравнения сельское население составляет 58 % ). Достаточно высокий удельный вес в структуре смертности занимает досуточная смертность (14 - 30,8 % ), что свидетельствует о поздней обращаемости и госпитализации. Остается высокой и смертность детей на дому, подавляющее большинство среди которых составляют сельские жители ( более 80 %). Свидетельством этого является то, что дети умирают без оказания медицинской помощи и без диагноза. Аналогичная ситуация складывается в Республике Дагестан,- где смертность детей во внебольничных учреждениях (надому) достигает 29,4% [108]. Однако если в Республике Дагестан этот факт объясняется большим количеством людей, проживающих в отдаленных труднодоступных горных территориях, занятых скотоводством, то в нашей республике, с ее ограниченной по площади территорией и высокой скученностью населения, основная проблема это нищета беженцев, которые не обращаются за медицинской помощью зачастую от безисходности, а также низкая санитарная культура коренного населения. Часты случаи игнорирования медицинской, помощи, недоверия к врачам. Отдается предпочтение знахарям - самозванцам, лекарям с сомнительной репутацией и как следствие детей в критических состояниях просто не успевают довезти до стационара или, что нередко, просто не предпринимают подобных попыток. Практически во всех случаях смерти детей на дому имели место подобные факты . Отсутствие участковых педиатров, некомпетентность медицинских работников в вопросах оказания неотложной помощи детям также способствует этому.
Изучение факторов риска младенческой смертности в Республике Ингушетия
Учитывая необходимость более многогранного исследования причин способствующих сохранению столь высоких цифр младенческой смертности ( МС ) в Республике Ингушетия ( РИ ) весь собранный материал заносился в «Карту анализа смерти ребенка первого года жизни», включающую в себя 50 пунктов и которые условно разделены на 4 группы. Всего нами обследовано 478 случаев смерти детей в возрасте до 1-го года за период 2000- 2002гг., что составило 66± 1,75% от числа всех случаев МС в Республике за этот период.
В данной главе освещены медико-социальная характеристика матери, жилищно-бытовые и материальные условия жизни семьи, медико-организационные факторы риска МС.
По известному выражению МС является чутким барометром социального, экономического и санитарного благополучия общества ибо, как правило, реагирует на изменения в экономической политике, на характер распределения материальных благ, на уровень социального и культурного развития. Поэтому для получения представления о социально-экономическом положении общества, в котором проводится исследование мы выделили в первую группу жилищно-бытовые и материальные условия жизни семьи ( место жительства, санитарно-гигиеническая оценка жилища, финансовое положение семьи, полноценность семьи, наличие вредных привычек у родителей, удовлетворенность продуктами питания).
Республика Ингушетия — это мононациональная республика, где подавляющее большинство составляют жители коренной национальности ( 77% ). Такая ситуация сложилась в связи с массовым оттоком русскоязычного населения из региона в начале 90-х годов в результате ухудшения обстановки в Чечне и осетино - ингушского конфликта. Тем не менее среди исследуемой группы жители РИ составили 62 ±2,21% (295 случаев). В том числе 52±3,34% - это жители Назрановского Района, 23,3 ±2,46% - Сунженского, 22 ±2,41% - Малгобекского и 2,7 ±0,94% - Джейрахского района. Жители Чечни среди умерших младенцев составляют 32,6 ± 2,14% ( 156 семей ), что наглядно свидетельствует о сохраняющейся миграции населения из соседней воюющей республики.
Жители из другой соседней республики ( РСО-Алания ), составляют 4,8 ±0,97% среди умерших младенцев ( 23 случая ). Причем в это число входят не беженцы, а лица проживающие в настоящее время на территории РСО-Алания, но по тем или иным соображениям обращающиеся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения Ингушетии, хотя уровень здравоохранения в соседней республике значительно выше. Такому положению способствуют, на наш взгляд, последствия вооруженного противостояния в 1992 году. Даже сегодня, спустя 10 лет, не все жители ингушской национальности, проживающие на территории РСО-Алания, могут безбоязненно обращаться за медицинской помощью по месту жительства, а осетины опасаются приезжать в Ингушетию.
Жители других регионов России составили 0,6 ± 0,34% ( 3 случая ). Это ингуши проживающие постоянно за пределами РИ и приехавшие на какой - то период к родственникам.
Жители села составили 69±2,11% ( 328 случаев) и городское население -31 ±2,11% ( 150 случаев). 1С числу горожан отнесены и жители г. Грозного (60человек), которые составляют 40±2,24%. Это лица, прописанные в г.Грозном, но в настоящий период временно проживающие на территории Ингушетии, как правило, в сельской местности или палаточных городках. Если сельское население республики составляет 58%, то очевидно, что показатель МС на селе значительно выше, чем среди городских жителей. По данным Щепина В.О. в соседней РСО- Алании в среднем за 5 лет младенческая смертность на селе на 18,4% ниже, чем в городах [ 232 ]. В Узбекистане ( 1985 - 1995гг.) показатели младенческой смертности в городе и на селе почти одинаковы, с разницей в 1%о. Однако более высокая не-онатальная смертность в городе (23,5 против 20,9 на 1000 родившихся) компенсируется более высокими показателями постнеонатальной смертности на селе(22,9%о против 19,4%о) [117]. Аналогичная ситуация сложилась и в Республике Татарстан, где более высокая смертность детей в возрасте до 1-го месяца в городе сопровождается превосходством показателя постнеонатальной смертности на селе ( 25,4%о против 20,0%о ), а показатель младенческой смертности в городе практически равен сельскому [6].
В среднем по РФ остается высоким в сельской местности показатель младенческой смертности: в 1999г. он составил 18,8 на 1000 новорожденных против 16,1 в городах (в 1995г. - 19,8 и 17,4 соответственно). Как и в предыдущие годы, показатель МС обусловлен увеличением числа потерь детей в постнеонатальном периоде, уровень которых в сельской местности на 28% выше, чем в городах. Среди погибших от родов женщин жительницы городов составили 40,8%, сельской местности - 59,2% [226].
В исследуемой группе 10 детей (2,1 ±0,65%) умерло на дому, т.е. без диагноза и оказания квалифицированной медицинской помощи. Все остальные случаи смерти зарегистрированы в стационарах ЛПУ республики, им оказывалась в определенном объеме квалифицированная медицинская помощь. Для сравнения, по данным исследования проведенного в Эвенкии в среднем внебольничная летальность по округу составляет 15,31% от всех случаев гибели детей до года [115]. В республике Дагестан в 14,4% случаев, в 6,5% по городам и 17,7% по сельской местности, дети умирают до осмотра медицинскими работниками [ 108 ]. Санитарно-гигиеническая оценка жилища показывает условия, в которых проживает семья, беременная женщина или новорожденный ребенок и является отражением благополучия этой семьи. Из группы исследуемых 310 семей ( 64,8 ±2,18% ) проживали в частных домах. Это семьи имеющие свое частное жилье, но с ограниченными удобствами, т.е. с местным отоплением и приспособленной канализационной системой или вовсе без нее. В отдельной квартире проживали 22 семьи, что составило 4,6+0,95%; только у этого числа из группы обследуемых имелись коммунальные удобства, т.е. централизованное отопление, водоснабжение и канализация. В коммунальной квартире проживает 5 ±0,99% ( 24 семьи ). В данную группу мы отнесли семьи, которые живут в одном доме, квартире и занимают отдельные комнаты. Во всех случаях это временно перемещенные из Чечни лица. Говорить о коммунальных удобствах здесь на приходится, поскольку их просто нет и люди, как могут, приспосабливаются к таким условиям жизни. Остальные семьи проживают в бараках - 17±1,71% (81 случай) и в палатках - 8,6 ± 1,64% (41 случай). В палаточных городках люди проживают компактно, а говорить о коммунальных удобствах можно только условно. Население этих городков обеспечиваются привозной водой регулярно, имеются места для сбора мусора, туалеты в специально отведенных местах, организована подача газа в каждую палатку. Контингент семей занимающих бараки - это беженцы, проживающие в приспособленных помещениях: на фермах, пустующих складах, котельных, гаражах и т.д. Пожалуй этот контингент из числа беженцев находится в самых антисанитарных условиях: нет воды, не всегда бывает свет и газ.
Медико-биологическая и медико-организационная характеристика ребенка
Особую роль в случае смерти детей на первом году жизни играет состояние их здоровья при рождении и в период новорожденное. Мертво-рождаемость и ранняя неонатальная смертность, в основном, зависят от качества наблюдения за беременностью и развивающимся плодом в дородовом периоде и частично в родах ( основные причины - состояния матери, не связанные с беременностью, осложнения беременности, осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек), поздняя неонатальная смертность - от качества ведения родов и послеродового периода, а постнено-натальная смертность - от качества патронажа новорожденных. Поэтому наиболее простым, организационно доступным и экономически выгодным является наблюдение за здоровьем новорожденных, однако высокая пост-неонатальная смертность свыше 40% в структуре младенческой смертности свидетельствует о существенных дефектах в неонатологической службе на местах в процессе повседневной ее работы. Доля младенцев, умерших в течение первого месяца жизни, за последние 20 лет возросла почти в 1,5 раза, особенно в поздний неонатальный период (7-27 дней) [ 165 ].
В зависимости от пола ребенка показатели смертности в РИ соответствуют данным большинства авторов и в исследуемой группе мальчики составили 55 ±2,27%, девочки 45 ±2,27%. В Эвенкии за период 1987 -1993гг. на одну умершую девочку приходится 1,171 мальчика [ 32 ]. В Адыгее на одну умершую в возрасте до года девочку приходится в среднем 1,2 мальчика [ 18 ]. В нашей группе на одну умершую девочку приходится 1,22 мальчика.
Случаев смерти детей от многоплодной беременности в исследуемой группе было 40. В том числе 4 ребенка были из тройни ( 0,8 ± 0,4% ) и 36 ( 7,5+1,2%) детей из двойни, причем 22 из них были рождены первыми из двойни и 14 вторыми. Известно, что дети первые из двойни, как правило, бывают крепче, однако в нашей группе именно рожденные первыми дети умирают чаще. При одноплодных родах родившиеся младенцы составили 91,7± 1,26% ( абс. 438 ). одноплодные роды из тройни D первый из двойни D второй из двойни
Преждевременные роды продолжают оставаться наиболее частой причиной неонатальной заболеваемости и смертности. Ежегодно в мире рождается около 13 млн. недоношенных детей. Это обусловливает 60-70% ранней неонатальной смертности [ 198 ]. По данным МЗ РИ количество недоношенных на 1000 родившихся живыми в 2000г. составляло 60,4 , в 2001г.-73,3, в 2002г. - 50,4 %о. Показатель недоношенности в 2001г. был выше, чем в 2002г. со статистически значимой разницей показателей (р{0,001 ). В РФ этот показатель в 2001году составлял 58%о. Смертность новорожденных в акушерских стационарах на 1000 родившихся недоно шенными составляла в РИ в 2000г. - 167,9, в 2001г. - 160,2 и в 2002г.-210,2. Согласно этим цифрам недоношенные дети погибают в среднем в десять раз чаще, чем доношенные.
Проблема смертности детей первого года жизни в России приобрела чрезвычайно актуальное значение, поскольку в условиях катастрофической депопуляции жизнь каждого новорожденного приобретает особую ценность. На фоне стабилизации, хотя и на высоком уровне, младенческой смертности и фетоинфантильных потерь, потери недоношенных плодов и детей в последние годы сокращаются, очевидно, за счет применения новейших технологий и накопления опыта по выхаживанию маловесных детей. В то же время потери доношенных новорожденных возросли и этот факт требует особого внимания. Он свидетельствует, с одной стороны, о снижении компенсаторно-защитных свойств доношенного потомства и, как следствие этого, ухудшении его здоровья, а, с другой стороны, о перераспределении ресурсов акушерской и неонатальной служб в пользу выживания маловесных детей в ущерб выживанию доношенных детей, составляющих свыше 90% от общего числа рождений [ 90 ].
Настаивать о перераспределении ресурсов в пользу недоношенных детей в условиях нашей республики, конечно, не приходится поскольку акушерские и неонатальные службы ЛПУ находятся в крайне неудовлетворительном положении. Этому свидетельствует и тот факт, что большую часть умерших детей в возрасте до 1-го года составляют именно недоношенные дети ( 60,6 ±2,23% ). Уровень оказываемой помощи недоношенным крайне низкий и не только из-за дефицита подготовленных специалистов, но и как результат отсутствия в РИ отдельного родильного дома, перинатального центра, отсутствия отделения реанимации новорожденных, катастрофической нехватки коек в отделениях патологии новорожденных и выхаживания недоношенных детей и, соответственно, необходимого для этого оборудования. Несколько иная ситуация складывается в г.Воронеже, где среди умерших детей в возрасте до 1-го года недоношенные составили 21,2%, в то время как доношенных младенцев отмечено 73,8% [70]. В условиях устоявшейся системы здравоохранения, развитой системы акушерской и неонатологической служб, основательной материально-технической базы ЛПУ пожалуй можно отметить факт перераспределения ресурсов. Интересно, что в Эвенкии, где говорить о развитой акушерской и неонатальной службе тоже не приходится, среди детей умерших в воз расте до года удельный вес недоношенных был гораздо ниже и составлял 12,3% [32].
Масса ребенка при рождении имеет самое непосредственное влияние на его жизнеспособность. В этом мнении единодушны практически все ученые, занимающиеся проблемой детской смертности. Так, по данным итальянских медиков, очень малая масса тела при рождении и недоношенность-два общепризнанных ведущих фактора риска для СВСМ[118]. Некоторые ученые рассматривают проблемы оказания помощи детям значительно незрелым ( возраст 24 - 26 недель, масса 500 г.) как резерв снижения перинатальной смертности [ 85 ]. Исследования, проведенные в Скандинавских странах, показали зависимость ранней неонатальной смертности от массы тела при рождении, причем смертность уменьшается с 400%о при массе менее 1000г. до 0,6%о при массе 4200 г., а затем вновь увеличивается до 2,2%о при массе тела 5000г. И хотя с массой тела до 1000 г. рождается крайне мало детей, на их долю приходится более 20% всех случаев перинатальной смертности в Финляндии [ 175 ].
Вт.ч. 1000г. 4,4 ±0,89 4,1 ±0,74 16,1 ±1,7 0,3 По данным МЗ РИ среди детей родившихся с массой тела менее 1000 г. в 2000 и 2002гг. не выжил ни один ребенок, в 2001г. показатель смертности детей этой группы составил 857,1%о. Согласно статистическим данным ( Таблица 7. ) с увеличением массы тела при рождении уменьшается показатель смертности в данной группе, причем минимальные его значения приходятся на младенцев родившихся с массой 3500-4000 г. ( в 2001г. - 2,6%о, 2002г. - 3,3%о ), а затем вновь увеличивается при массе тела 4000 г. и более (в 2001г.-7,5%о, в 2002г.-5,8 %о.).
Похожие диссертации на Младенческая смертность в Республике Ингушетия: тенденции, причины, региональные особенности (медицинские и социальные аспекты)
