Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Состяние соматического и репродуктивного здоровья женского населения Российской Федерации 10
1.2. Проблема материнской смертности в современном мире 17
1.3. Поздняя материнская смертность - новая категория МКБ - X 22
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1 Материалы исследования 32
2.2 Методы исследования 33
ГЛАВА III. Медико-социальные аспекты материнской смертности в красноярском крае
3.1. Состояние здоровья женщин репродуктивного возраста 40
3.2. Состояние здоровья беременных женщин 49
3.3. Материнская смертность и актуальность поздней материнской смертности в Красноярском крае 52
ГЛАВА IV. Сравнительный анализ материнской и поздней материнской смертности
4.1. Социально-гигиеническая характеристика женщин исследуемых групп 56
4.2. Клиническое течение беременности, родов и послеродового периода у женщин исследуемых групп 66
4.3. Структура причин летальных исходов в группах материнской и поздней материнской смертности 70
4.4. Материнские потери от прямых (акушерских) причин
4.4.1. Сепсис как причина материнской смертности 75
4.4.2. Материнская смертность от гестозов 80
4.4.3. Материнская смертность от акушерских кровотечений 89
4.5. Материнские потери от косвенных причин
4.5.1. Материнская смертность от экстрагенитальной патологии 95
ГЛАВА V. Социально - экономические потери от материнской смертности и оценка эффективности мероприятий по охране материнства в красноярском крае
5.1. Показатели для оценки социально-экономических потерь от материнской смертности 100
5.2. Финансовый макроанализ эффективности деятельности здравоохранения по оказанию медицинской помощи женщинам в период беременности и родов в Красноярском крае 103
Обсуждение полученных результатов 111
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Состяние соматического и репродуктивного здоровья женского населения Российской Федерации
- Состояние здоровья женщин репродуктивного возраста
- Социально-гигиеническая характеристика женщин исследуемых групп
- Показатели для оценки социально-экономических потерь от материнской смертности
Введение к работе
Охрана репродуктивного здоровья в настоящее время провозглашена национальной стратегией государственной политики России. Необходимость подобного решения продиктована неуклонными демографическими сдвигами народонаселения страны при значительном ухудшении здоровья россиян [7, 10, 14,15,18,21,24,29,63,82].
В условиях экономического кризиса и депопуляционных процессов репродуктивное здоровье женщин выделяется своей особой значимостью, так как связано со здоровьем детей, следовательно, с будущим государства и нации [19,22,39,40,46,52].
Основной целью органов и учреждений здравоохранения при оказании лечебно-профилактической помощи женщинам является сохранение и укрепление их здоровья и, как следствие, - снижение уровня материнской смертности и инвалидности, которые имеют социально-политическое значение и определяют уровень развития общества и здравоохранения [4, 11, 12, 38, 60, 74, 79].
Важнейшим обобщающим демографическим показателем является материнская смертность - индикатор социального благополучия и один из наиболее надежных критериев оценки качества и уровня организации охраны здоровья матери и ребенка [3, 25, 27, 35, 42, 55, 78].
Материнская смертность, по определению ВОЗ, - обусловленная беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникших обстоятельств.
Таким образом, данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, акушерской и
экстрагенитальной патологии), рожениц и родильниц (в течение 42 дней после прекращения беременности) [3].
Временной промежуток 42 дня после родов - срок, которым ограничивается послеродовый период при статистическом учете случаев материнской смертности, что необходимо для унификации анализа и получения сопоставимых результатов по регионам РФ, а также при международных сравнениях. Однако известны случаи смерти женщин, умерших позже 42 дней после прекращения беременности от причин, непосредственно связанных с нею и особенно косвенно связанных с беременностью (гнойно-септические и осложнения после проведения реанимационных мероприятий, декомпенсация экстрагенитальной патологии). В этой связи 43-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1990 году приняла рекомендацию, в соответствии с которой страны должны рассмотреть вопрос о включении в свидетельство о смерти пунктов, касающихся текущей беременности и состояния здоровья в течение 1 года после ее прекращения, и принять термин «поздняя материнская смертность» [21, 22, 27, 38].
Поздняя материнская смертность — смерть женщины от непосредственной или косвенной акушерской причины после 42 дней, но в течение одного года после родов.
Данные зарубежных авторов показывают, что значительное число летальных исходов имеет место в первые три месяца после родоразрешения/прерывания беременности [90, 105, 107, 109, 112, 115, 122, 126, 156]. При достаточном количестве исследований, посвященных проблеме материнских потерь, в Российской Федерации отсутствуют работы по изучению поздней материнской смертности.
Учет, изучение структуры, клинических и организационных аспектов поздней материнской смертности приводят к новому пониманию вопросов, связанных с материнскими потерями, что позволяет оценить экономический
ущерб и эффективность мероприятий, направленных на снижение материнской смертности.
Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования
Изучить клинические и организационные аспекты поздней материнской смертности в Красноярском крае для совершенствования организации и оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и послеродового периода.
Задачи исследования
Изучить показатели соматического и репродуктивного здоровья женщин Красноярского края.
Изучить структуру причин летальных исходов и дать социально-гигиеническую характеристику женщин в группах материнской и поздней материнской смертности.
Исследовать и провести сравнительный анализ клинического течения беременности, родов и организации медицинской помощи в группах материнской и поздней материнской смертности.
Оценить экономический ущерб в результате материнских потерь и эффективность мероприятий, направленных на снижение материнской смертности.
Научная новизна исследования
Впервые в Российской Федерации на примере Красноярского края
изучена поздняя материнская смертность:
дана социально-гигиеническая характеристика женщин, умерших от
непосредственной или косвенной акушерской причины после 42 дней, но
в течение одного года после прекращения беременности;
выявлена структура причин поздней материнской смертности;
проведен сравнительный анализ клинического течения беременности,
родов и организации медицинской помощи в группах материнской и
поздней материнской смертности;
использованы интегральные показатели оценки здоровья по потерянным
годам потенциальной жизни в результате материнской смертности, на
основании которых проведена оценка экономических потерь и
эффективности мероприятий, направленных на профилактику
материнской смертности.
Практическая значимость
Для органов управления здравоохранением предложен учет случаев смерти женщин от непосредственной или косвенной акушерской причины после 42 дней, но в течение одного года после прекращения беременности, который позволяет проводить полную оценку материнских потерь.
Рекомендован показатель общей материнской смертности, который включает все случаи смерти женщин от непосредственной или косвенной акушерской причины в течение одного года после прекращения беременности.
Разработаны методические рекомендации по использованию показателей ПГПЖ и DALY для оценки экономического ущерба от всех материнских потерь, а также текущего и перспективного планирования социальных и организационных мероприятий, направленных на профилактику материнской смертности.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные методические рекомендации «Оценка социально-экономического ущерба от материнской смертности и эффективность мероприятий по ее профилактике» внедрены в работу службы охраны материнства и детства Министерства здравоохранения Красноярского края, родильных домов города Красноярска (№2, №5) и относящихся к ним женских консультаций.
Методические рекомендации и материалы исследования введены в учебный процесс на кафедрах КрасГМУ: общественного здоровья и здравоохранения; управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО; акушерства и гинекологии ИПО; перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета.
Основные положения, выносимые на защиту
Клиническое течение беременности, родов и социально-гигиенические характеристики у женщин групп материнской и поздней материнской смертности не имеют отличий.
Учет случаев поздней материнской смертности позволяет оценить экономический ущерб в результате всех материнских потерь.
Использование интегральных показателей ПГПЖ и DALY позволяет оценить эффективность мероприятий и определить приоритеты по профилактике материнских потерь.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были апробированы на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 20-21 марта 2008 г.); III научно-практической конференции «Здоровье женщины в различные возрастные периоды ее жизни» (г. Зеленогорск, 22-23 октября 2008 г.); первом региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Казань, 20-22 марта 2007 г.); IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2-5 октября 2007 г.); IV съезде акушеров-гинекологов России (г. Москва, 30 сентября - 2 октября 2008 г.); XII Российской научно-практической конференции «Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии» (г. Кемерово, 24-25 апреля 2008 г.); XXI международном конгрессе «Технологии XXI века в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (г. Москва, 9-12 июня 2008 г.), а также на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО и перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного
факультета КрасГМУ; на заседании проблемной комиссии «Общественное здоровье и здравоохранение. Гигиена. Семейная медицина».
Публикации
По результатам исследования опубликовано 10 работ, из них 1 — в издании, рецензируемом ВАК, рекомендованном для публикации результатов кандидатской диссертации; 1 методические рекомендации «Оценка социально-экономического ущерба и эффективности мероприятий по ее профилактике» (одобрены и утверждены Ученым Советом ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» от 30.01.09).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Данные иллюстрированы 29 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 157 источников, из них 84 -отечественных и 73 - зарубежных авторов.
Диссертация выполнена в рамках закрепленного за ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» приоритетного направления НИР по охране здоровья женщины, матери, плода и новорожденного.
Состяние соматического и репродуктивного здоровья женского населения Российской Федерации
Социально-экономические преобразования, произошедшие в нашей стране в последнее десятилетие, остро отразились на состоянии здоровья и качестве жизни населения [14, 16, 50, 82].
Снижение рождаемости и повышение общей смертности, приведшие к естественной убыли населения, - адекватная реакция миллионов семей на осложнившиеся условия жизни. Переход экономики к рыночным отношениям необычайно сильно и в короткие сроки усилил тенденцию к снижению численности населения [4, 15, 21, 23, 29].
В условиях экономического кризиса и, как следствие, депопуляционных процессов состояние репродуктивного здоровья населения России, являясь одним из факторов национальной безопасности, относится к числу наиболее острых медико-социальных проблем. Репродуктивное здоровье женщин выделяется своей особой значимостью, так как оно связано со здоровьем детей, а, следовательно, с будущим государства и нации [2, 13, 18, 19, 20, 33].
Наличие у женщин соматических, инфекционных и гинекологических заболеваний, проживание в состоянии постоянного психологического напряжения и хронического стресса, широкое распространение вредных привычек, резкое снижение уровня жизни, сложности получения современной и адекватной медицинской помощи - факторы, характеризующие здоровье и репродуктивное поведение женщины в современных условиях [13, 18, 22, 36, 43,45,52,53].
Установлено, что на репродуктивное поведение женщин оказывают влияние следующие факторы: социально-экономические (43%), медико-организационные (22 %), социально-когнитивные (18%), бытовые и семейные (9%), медико-биологические (8% ) [48]. Одним из стратегических направлений российского здравоохранения является поиск и выбор эффективных мероприятий ранней диагностики и профилактики нарушений репродуктивного здоровья женщин, что определяет возможность воспроизводства и сохранения генофонда [20, 27].
В современных социально-демографических условиях остро стоит вопрос о сокращении репродуктивных потерь за счет повышения эффективности мероприятий, направленных на снижение распространенности искусственных абортов. Благодаря деятельности государственных и общественных организаций отмечается благоприятная тенденция в данном направлении. Число абортов довольно быстро снижается [11, 39, 48, 51, 68, 72].
За последние 5 лет количество абортов в РФ сократилось в 1,3 раза или на 21 %. Впервые в 2006 году количество абортов стало меньше, чем количество родов (1 407 000 против 1 425 000 соответственно). Тем не менее, Россия занимает первое место по числу абортов среди других экономически развитых стран мира. В западных странах аналогичный показатель меньше в два-три раза и составляет в среднем 15 абортов на 1 000 женщин фертильного возраста [42, 63].
Вместе с тем, по данным Минздравсоцразвития РФ, в структуре материнской смертности аборт продолжает занимать ведущее место: в 2002 году - 23,8% (126 случаев), 2006 - 19,6% (76 случаев). По-прежнему основной причиной смерти после абортов являются септические осложнения — 38,3% всех случаев смерти после аборта, декомпенсация экстрагенитального заболевания - 15,8%, кровотечения - 13,1% [42].
При изучении летальных исходов после аборта выявлено, что треть женщин (32,9%) погибли после прерывания беременности по медицинским показаниям, каждая четвертая (26,3%) - после самопроизвольного прерывания беременности, каждая пятая (18,4%) - от криминального аборта, каждая седьмая (13,2%о) - неуточненного аборта, каждая одиннадцатая (9,2%) - после медицинского аборта [42].
Исследованиями доказано, что из осложнений аборта заслуживают внимания воспалительные заболевания, частота которых доходит до 28-30% с тенденцией роста за счет широкого распространения инфекций, передающихся половым путем. Нарушения в репродуктивной системе после аборта уже через год составляют до 15,5%), а через 3-5 лет - до 50 %. Вторичное бесплодие после перенесенного аборта, особенно при первой беременности, встречается до 55%, внематочная беременность - до 44%. Инфекции, передаваемые половым путем, и большое число абортов являются основными причинами бесплодия [48].
Таким образом, несмотря на возросшую доступность современных средств контрацепции, большая часть беременностей в РФ до сих пор искусственно прерывается [51, 92, 100]. Среди главных причин недостаточного использования контрацептивов врачи называют следующие: безответственное отношение женщины к планированию семьи и своему здоровью (65%), недостаточные знания населения о контрацепции (60%), высокая стоимость средств (59%), трудность приобретения эффективных препаратов (21%) [17, 63, 69,71, 136].
Перспективы воспитания здорового поколения строятся, прежде всего, на главной роли семьи в обеспечении ценностных ориентации, знаний и практических умений, элементарных навыков поведения в процессе формирования здорового образа жизни у ребенка [5, 6, 76].
Здоровье детей и подростков имеет существенное медико-социальное значение, которое определяется не только возрастающим удельным весом хронических заболеваний, но и величиной экономических потерь общества в будущем. В последние годы проблема «саморазрушающего» поведения подростков, связанная с употреблением алкоголя и наркотических средств, является крайне актуальной, поскольку приводит к психосоматическим расстройствам, нарушениям адаптации в семье и обществе [36, 58, 73, 82].
Состояние здоровья женщин репродуктивного возраста
Население Красноярского края характеризуется неудовлетворительным состоянием соматического здоровья. Прирост общей заболеваемости за 2003 -2007 гг. составил 17,9% (болезни системы кровообращения - на 59,2%, новообразования - 25,6%, психические расстройства и расстройства поведения - на 14,2%, болезни мочеполовой системы - 11,0%, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - 9,8%, болезни органов дыхания - 4,3%). В структуре соматической заболеваемости женщин ведущими остаются болезни органов кровообращения, дыхания, пищеварения. Среди женщин прогрессирует заболеваемость алкоголизмом и наркоманиями.
Важной характеристикой репродуктивного здоровья женского населения является гинекологическая заболеваемость. В Красноярском крае за последние 5 лет уровень заболеваемости эндометриозом на 100 000 женского населения соответствующего возраста увеличился в 1,4 раза или на 47,5%, сальпингитами и оофоритами - на 4,7%, патологией шейки матки - на 51,2% (табл. 3).
В структуре онкологической заболеваемости рак молочной железы в 2007 году занял второе место и составил 11,2% (в 2006 г. - 10,7%). Вызывает тревогу запущенность процесса при видимой локализации злокачественного новообразования. На низком уровне остаётся диагностика видимых локализаций злокачественных новообразований. Так, рак молочной железы в I-II стадиях выявляется в 52,4%, рак шейки матки в 59,8% случаев.
Остается высокой гинекологическая заболеваемость жительниц сельской местности, в структуре которой ведущее место занимают воспалительные заболевания гениталий и опущения половых органов.
Значительное повышение показателей гинекологической заболеваемости в некоторой степени связано с внедрением современных медицинских технологий и, как следствие, улучшением диагностики гинекологических заболеваний. Дополнительная диспансеризация работающих граждан, а также дополнительные медицинские осмотры работников, занятых на производстве с вредными и опасными факторами, также улучшили диагностику заболеваний женских половых органов. Раннее выявление и лечение начальных форм гинекологической патологии привели к сокращению числа женщин с расстройствами менструации на 19,8%. Таким образом, резервом снижения гинекологической заболеваемости является широкий охват женского населения профилактическими осмотрами, раннее выявление и эффективное лечение начальных форм гинекологической патологии. Поэтапное развитие репродуктивных технологий на базе краевых и муниципальных лечебных учреждений, оснащение эндоскопическим оборудованием, осуществление санаторно-курортного лечения гинекологических больных позволят снизить гинекологическую заболеваемость женского населения. Гинекологическая заболеваемость у детей и подростков на фоне увеличения соматической патологии также имеет тенденцию к росту, что создает неблагоприятный фон для реализации в дальнейшем репродуктивной функции. Ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости этой группы занимают расстройства менструации, прирост которых по отношению к 2003 году у девочек 10-14 лет составил 4,6% (табл. 4). Особое беспокойство вызывает высокая заболеваемость воспалительными заболеваниями половой системы, прирост которой к 2003 году составил 13,5%, что связано с распространением ЗППП среди молодого поколения. Лидирующее положение занимает трихомониаз (236,5 на 100 000 населения), на втором месте -урогенитальный кандидоз (119,8), на третьем - хламидийная инфекция (79,7).
В крае сохраняется неблагоприятная эпидемиологическая ситуация, обусловленная инфекциями, передаваемыми половым путем, что оказывает серьезное влияние на репродуктивное здоровье будущих поколений и отрицательное воздействие на демографическую ситуацию.
В 2007 году сохраняется снижение заболеваемости гонореей, которая в 2007 г. составила 70,7 на 100 тысяч населения (снижение на 26,3% по сравнению с 2003 годом). Показатель заболеваемости сифилисом в 2007 г. составил 70,0 на 100 тысяч населения (снижение на 35,8% по сравнению с 2003 годом). Проблема заключается в том, что среди больных, у которых впервые выявлен сифилис, отмечается высокая доля беременных (18% из числа больных женщин), инфекция протекает латентно, высока вероятность врожденного сифилиса (в структуре детского сифилиса доля врожденной патологии в 2007 году - 79,5%).
В Красноярском крае сохраняется неблагоприятная ситуация по ВИЧ-инфекции. Число беременных с ВИЧ-инфекцией от общего числа беременных в течение 2006 - 2007 гг. стабилизировалось на уровне 0,9%, в предыдущие 3 года их доля составляла 1,0 - 1,1%.
Реализация федеральной и краевой программ «Планирование семьи», а также проводимая в крае работа по охране репродуктивного здоровья обеспечили стойкую тенденцию к снижению абсолютного числа абортов во всех возрастных группах. Тем не менее, проблема абортов остается актуальной для Красноярского края. За период с 2003 по 2007 год общее число абортов снизилось на 11206 или на 23,9%. Отмечается положительная динамика в сокращении числа абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми (107,9 в 2007 году и 153,9 - в 2003). Распространенность абортов на 1 000 женщин фертильного возраста за данный период уменьшилась с 55,0 до 43,0. Однако, несмотря на ежегодное снижение абсолютного числа абортов, показатель их распространенности на 1 000 женщин фертильного возраста превышает таковой по Российской Федерации (РФ 2007 г. - 35,6) (табл. 5).
Социально-гигиеническая характеристика женщин исследуемых групп
Из 33 (100%) женщин, имевших в анамнезе аборты, аднексит наблюдался у 18 (54,5%). В то же время, воспалительные заболевания женских половых органов наблюдались в 100% случаев среди женщин, имевших более 3 абортов в анамнезе.
Отсутствовали медицинские аборты в анамнезе у 26 (44,1%) женщин (табл. 20). Достоверно установлено, что беременные, вставшие на учет до 12 недель, имели в анамнезе достоверно меньше абортов 1,7±0,2, чем не состоящие на учете (3,0±0,4) (р 0,05).
Выявлена сильная прямая корреляционная связь между уровнем абортов и паритетом родов (г = 0,99; t 3).
Важной характеристикой социального благополучия является количество детей в семье. При хороших материальных условиях и благоприятном психологическом климате есть все условия для рождения большего количества детей. Однако в наше время сложилась парадоксальная ситуация: женщины, имеющие хороший достаток и возможности, не рожают детей из соображений карьерного роста и других причин, а многодетность чаще ассоциируется с бедностью и неблагополучием. В нашем исследовании повторнородящие и многорожавшие составили 35 (59,3%), первородящие - 24 (40,7%) женщин (табл. 21). В этих группах нами не выявлено различий по месту жительства. Однако достоверно установлено, что многорожавшие женщины чаще, чем первородящие, имели неполное среднее образование - 5 (26,3%) против 1 (4,17%) соответственно, в то время как первородящие были либо учащимися, либо имели высшее образование в отличие от многорожавших - 6 (25,0%) против 1 (5,3%) соответственно (р 0,05).
В ходе исследования выявлено, что среди первородящих женщин чаще наблюдались заболевания мочеполовой системы - 8 (33,3%), чем среди многорожавших - 2 (10,5%), а последние страдали заболеваниями верхних дыхательных путей - 8 (42,1%) и туберкулезом - 2 (13,3%) чаще, чем повторнородящие - 2 (10,5%) и 0 (0,0%) соответственно (р 0,05).
Среди многорожавших женщин был выше удельный вес курящих - 12 (63,2%), чем среди первородящих - 7 (29,2%) (р 0,05), а злоупотребляющих алкоголем - 8 (42,1%) против 1 (4,2%) среди первородящих, что в 10 раз выше (Р 0,01).
Из 34 (100%) рожавших женщин, у 23 (67,6%) - настоящая беременность не была желанной, на диспансерном учете не состояли 20 (58,8%) беременных. Многорожавшие среди нежелающих вынашивать беременность составили 8 (34,8%), повторнородящие - 15 (65,2%) человек. Сельскими жительницами были 12 (52,2%) беременных. Эти данные говорят о низком качестве работы по контрацепции с данной категорией женщин.
Таким образом, социально-гигиенические характеристики у женщин групп материнской и поздней материнской смертности не имеют отличий. Женщина раннего репродуктивного возраста, с низким уровнем образования, безработная, не состоящая в браке, имеющая вредные привычки, и, как следствие, низкий уровень соматического и репродуктивного здоровья - таков медико-социальный портрет женщин исследуемых групп.
Важным моментом, определяющим течение беременности, родов и послеродового периода, является срок взятия на диспансерный учет по беременности и качество антенатального наблюдения (табл. 22).
На диспансерном учете не состояла 31 (50,0%) беременная. Наибольший удельный вес среди них составили многорожавшие - 15 (48,4%) человек. Большинство женщин имели среднее специальное образование - 17 (58,62%), состояли в незарегистрированном браке - 15 (50,0%), были безработными — 16 (55,2%) человек. У 16 (51,6%) женщин причиной летального исхода явились септические осложнения, 13 (81,3%)) из которых - вследствие криминального аборта. Декомпенсированное течение экстрагенитальной патологии стало причиной смерти 10 (32,3%) женщин, эмболия околоплодными водами - 1 (3,2%), кровотечение - 2 (6,5% ), внематочная беременность - 2 (6,5%) женщин. Летальные исходы беременных, не состоящих на учете, в 20 (64,5% ) случаях были от прямых причин.
Наибольший удельный вес беременных, вставших на «Д» учет в сроке до 12 недель беременности, составили первородящие - 12 (63,2% ) человек (р 0,05). Замужними были 10 (52,6%) женщин (р 0,05). Большинство имели среднее специальное образование - 11 (57,9%о), работали 12 (63,2% ) женщин (р 0,05). Среди беременных, вставших на «Д» учет по беременности до 12 недель, от гестоза умерли 5 (26,3%), кровотечения - 2 (10,5%), ТЭЛА - 2 (10,5%) женщины, т.е. летальные исходы от прямых причин наступили в 7 (36,8%о) случаях. Экстрагенитальная патология стала причиной смерти 10 (52,6%о) женщин, из которых 8 (80,0%о) относились к группе ПМС (р 0,05). Причиной смерти 4 (40,0%) женщин явился злокачественный процесс. Все они вошли в группу ПМС (р 0,05). Таким образом, среди женщин, вставших на учет по беременности до 12 недель, преобладали умершие от косвенных причин. Наибольший удельный вес среди косвенных причин заняла экстрагенитальная патология. Это обстоятельство свидетельствует о низком качестве диспансерного наблюдения: неполный объем диагностических мероприятий, недооценка тяжести состояния - основные упущения, приведшие к неэффективности лечебных мероприятий и ошибочным тактическим действиям, предопределившим исход для женщин. Женщины, вставшие на «Д» учет по беременности до 12 недель, имели высокую степень риска материнской смертности и должны были быть родоразрешены в ЛПУ третьего уровня.
Показатели для оценки социально-экономических потерь от материнской смертности
В своей работе мы использовали показатель ПГПЖ и индекс DALY для оценки потерь репродуктивного здоровья в результате преждевременной материнской смерти. Для сопоставления и оценки показателей в различные моменты времени считаем целесообразным абсолютные значения показателей преобразовать в относительные величины и рассчитывать ПГПЖ и индекс DALY на 100 родившихся живыми.
Финансовый макроанализ эффективности деятельности здравоохранения по оказанию медицинской помощи женщинам в период беременности и родов в Красноярском крае
Основная цель, которая стоит перед здравоохранением по сохранению репродуктивного здоровья женщин на современном этапе, может быть сформулирована как поиск таких средств и способов развития, которые обеспечили бы улучшение основных показателей, характеризующих здоровье населения. Эта цель может быть достигнута посредством внедрения новых современных организационных технологий, профилактическими и лечебными мероприятиями. В условиях ограниченных финансовых ресурсов первоочередной задачей является выбор приоритетов, который должен осуществляться с использованием медико-демографических данных о социальных потерях населения вследствие преждевременной смертности [16].
Сопоставление затрат на предотвращение социальных потерь общества от преждевременной материнской смертности с собственно величинами социальных потерь от смертности может быть выполнен с помощью финансового макроанализа.
В строгом смысле слова финансовый макроанализ заключается в сопоставлении расходов на деятельность здравоохранения с социальным эффектом от этой деятельности (снижение преждевременной смертности).
В 2006 - 2007 годах 87 учреждений здравоохранения края участвовали в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» по оказанию медицинской помощи женщинам в период беременности и родов. Одной из главных целей проекта является снижение материнской смертности. С целью оценки эффективности приоритетного национального проекта по оказанию медицинской помощи женщинам в период беременности и родов по достижению цели, направленной на сохранение репродуктивного здоровья женщин в Красноярском крае, нами выполнен финансовый макроанализ. В 2006 - 2007 годах служба родовспоможения Красноярского края дополнительно получила финансовые средства в размере 464 887 тыс. рублей, в том числе в 2006 году 181 801 тыс. рублей дополнительных средств, а в 2007 -283 086 тыс. рублей. Дополнительные денежные средства позволили муниципальным учреждениям здравоохранения края в 2006 - 2007 годах: - повысить заработную плату медицинским работникам женских консультаций на 17,08% в 2006 году и на 14% в 2007, родильных домов (отделений) - на 35% в 2006 году и 26% - в 2007; - приобрести лекарственные препараты на сумму 42 182 тыс. рублей, изделия медицинского предназначения - на сумму 28 004 тыс. рублей, мягкий инвентарь - 18 573 тыс. рублей. С 2006 года муниципальные учреждения здравоохранения службы родовспоможения приобрели оборудование на сумму 106 491 тыс. рублей, в том числе: аппараты искусственной вентиляции легких для взрослых (8), аппараты искусственной вентиляции легких для новорожденных (2), инкубаторы для выхаживания новорожденных (7), аппараты ультразвукового исследования (7), монитор фетальный (38), монитор многофункциональный взрослый (8), стерилизатор газовый (10), стерилизатор кварцевый (5), автоклавы (20), стерилизатор сухожаровой (48). С 2007 года женщины в период беременности в женских консультациях обеспечены лекарственными средствами (препараты железа, витамины, мультиминералы, фолиевая кислота, калий йодид, витамин Е) на сумму 15 556 тыс. рублей, в родильных домах (отделениях) дополнительным питанием - на сумму 1 866 тыс. рублей. Дополнительное финансирование службы родовспоможения должно, прежде всего, обеспечивать социальную эффективность вложений. В качестве критерия социальной эффективности мы использовали показатели: индекс DALY и ПГПЖ в результате смерти женщин групп МС и ПМС в 2005 - 2007 годах. Для вычисления ПГПЖ и индекса DALY в качестве базового уровня продолжительности жизни был выбран возраст 65 лет, рекомендованный ВОЗ. В таблицах 26-29 представлены значения показателей экономических потерь в результате смерти женщин групп МС и ПМС в 2005 - 2007 годах.
